Зачем нужна заместительная гормональная терапия женщине после 50 лет — риски и эффекты

Гормонозаместительная терапия (HRT) – применение фармакологических препаратов, восполняющих недостаток гормонов в организме женщины. ГЗТ может проводиться с использованием только эстрогена или комбинации эстрогена и прогестерона. ЗГТ назначается, когда яичники больше не производят адекватное количество этих гормонов (например, в менопаузе).

Что такое эстроген и прогестерон?

Эстроген и прогестерон – это гормоны, которые в основном вырабатываются яичниками.

Эстроген вызывает утолщение слизистой оболочки матки, подготавливая ее к возможной имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Также гормон влияет на усвоение кальция, стимулирует образование костной ткани и уменьшает ее резорбцию и помогает поддерживать нормальный уровень холестерина в крови. Кроме этого, гормон вызывает утолщение стенки влагалища и увеличение выработки вагинальной смазки.

По мере приближения менопаузы выработка яичниками эстрогена уменьшается. Пониженные или изменяющиеся уровни эстрогена вызывают симптомы менопаузы – приливы жар, сухость влагалища и связанную с этим болезненность при половом акте. Также развиваются остеопороз и атеросклероз.

Зачем принимают прогестерон?

При помощи гормонозаместительной терапии в организм доставляется эстроген, который ослабляет некоторые симптомы менопаузы и помогает предотвратить остеопороз и другие патологии. Гормон назначают женщинам, у которых сохранена матка.

Вместе с эстрогеном прогестерон используется для защиты слизистой оболочки матки. Если эстроген применять без прогестерона – это увеличивает риск развития у женщины рака эндометрия.

В период фертильности женщины клетки эндометрия отмирают, отлущиваются и выводятся с кровью во время менструации. Когда эндометрий больше не слущивается, эстроген может вызвать чрезмерный рост клеток в матке, состояние, которое может привести к раку. Прогестерон вызывает истончение слизистого слоя матки, за счет чего снижает риск рака эндометрия. 

У женщин, принимающих прогестерон, могут возникать ежемесячные кровотечения, или их вообще не будет, все зависит от того, какая гормонозаместительная терапия применяется. Непрерывный совместный прием эстрогена и прогестина приводит к уменьшению ежемесячных кровотечений или отсутствию.

Женщинам, перенесшим гистерэктомию (удаление матки с помощью хирургической операции), как правило, прогестерон не назначается. Это важный момент, потому что монотерапия эстрогенами имеет меньше долгосрочных рисков, чем комбинированная, которая использует сочетание эстрогена и прогестерона.

Виды гормонозаместительной терапии (ЗГТ)

Существует два основных типа HRT:

• Монотерапия эстрогенами (ET). Применяются только препараты эстрогенов. Гинеколог чаще всего назначает низкую дозу эстрогенов, которую женщина получает при ежедневном приеме таблеток или использовании пластыря. Существуют формы выпуска эстрогена в виде вагинального крема, кольца, геля, спрея суппозиториев. Гинеколог назначает препарат с минимальной дозировкой эстрогена, но достаточной для облегчения всех симптомов менопаузы и/или профилактики остеопороза. Этот тип ЗГТ используется, если женщина перенесла гистерэктомию.
• Эстроген/прогестерон гормональная заместительная терапия. Эта форма ЗГТ сочетает в себе комбинацию эстрогена и прогестина (прогестин – синтетическая форма прогестерона). Этот тип HRT используется, если у женщины сохранена матка.

Половые гормоны

К другим типам ЗГТ относятся:

• Применение препаратов, содержащих комбинацию эстрогенов и андрогенов.
• Монотерапия прогестинами.
• Применение только андрогенов.

В России гормонозаместительная терапия с применением андрогенов не используется, так как пока не зарегистрировано ни одного препарата, содержащего андрогены, разрешенного к применению для женщин.

Наиболее часто используемые при гормонозаместительной терапии препараты

Ниже перечислены названия некоторых, но не всех, препаратов заместительной гормонотерапии.

Форма выпуска	Наименование	Действующее вещество	Дозировка
Таблетки для приема внутрь	Овестин	эстриол (естественный женских половой гормон)	2мг № 30.
Ливиал

• По фармакотерапевтической группе относится к эстрогенам
  тиболон – анаболический стероид с эстрогенной, гестагенной, андрогенной (слабой) активностью
  2,5мг №28.
  Ледибон
  тиболон
  2,5мг №28

  Прогинова
  эстрадиола валерат
  2мг №21

  Вагинальный крем
  Овестин
  эстриол
  1мг/1г, туба 15г с аппликатором

  Орниона

• (производство РФ)
  эстриол
  0,1%, туба 15г с аппликатором
  Вагинальные суппозитории
  Овестин
  эстриол
  0,5мг №15

  Овипол Клио

• (производство РФ)
  эстриол
  0,5мг №15
  Ованелия
• (производство РФ)
  эстриол
  0,5мг №15
  Эстровагин

(производство РФ)
эстриол
500мкг №10
Трансдермальный гель
Дивигель
аналог эндогенного эстрадиола
0,5 мг пакеты №28, №91 и 1 мг пакеты №28, №91

Эстрожель
активное вещество эстрадиола гемигидрат
600 мкг/г, в 1 дозе геля (2,5г) содержится 1,5 мг эстрадиола, выпускается в тубах по 80 г или флаконах с дозатором 80г

Трансдермальная терапевтическая система
Климара (Climara®)
эстрадиол
дозировка 3.8 мг/12.5 см 2 и 7.6 мг/25 см2, пластырь, в упаковке 4 патча.

Применение гормонозаместительной терапии позволяет устранить:

• Приливы жара.
• Сухость влагалища, которая может привести к болезненным интиным отношениям.
• Остальные симптомы менопаузы, такие как ночное потоотделение и сухая, зудящая кожа.

Другие преимущества применения HRT включают:

• Снижение риска развития остеопороза и снижение риска переломов костей.
• Улучшение настроения и общего самочувствия у некоторых женщин.
• Снижение риска потери зубов.
• Снижение риска развития рака толстой кишки.
• Уменьшение риска развития сахарного диабета.
• Умеренное улучшение болей в суставах.
• Более низкий уровень смертности для женщин, которые принимают гормонозаместительную терапию в возрасте 50 лет.

Каковы риски приема гормонов при гормонозаместительной терапии?

ЗГТ помогает женщинам легче пройти через менопаузу и предотвратить развитие многих заболеваний, однако, лечение гормонами, как и любыми рецептурными или даже безрецептурными лекарствами, не всегда безопасно. 

Известные риски для здоровья при применении ЗГТ включают:

• • Повышенный риск рака эндометрия. Если у женщины сохранена матка и она не принимает прогестин совместно с эстрогеном.
  • Повышенный риск тромбообразования и инсульта (условно). По результатам исследований, у женщин, применяющих ЗГТ в течение 5 лет, в период постменопаузы статистически значимого повышения риска развития инсульта не установлено. Также некоторые исследования показывают, что применение местных препаратов эстрогена в виде вагинального крема и пластыря, может уменьшить риск тромбообразования. 

• Повышенная вероятность развития заболеваний желчного пузыря/желчнокаменной болезни.

• Повышенный риск развития деменции. Если применение гормонозаместительной терапии начинается после того, как женщина находится в менопаузе в течение 10 лет. 

Большая часть представленной ниже информации о пользе и рисках гормонозаместительной терапии для сердца и молочной железы основана на исследованиях WHI – одного из крупнейших исследований, проведенных в области гормональной терапии.

Инициатива по охране здоровья женщин (WHI) – это долгосрочное национальное исследование в области здравоохранения, посвященное стратегиям профилактики заболеваний сердца, рака груди, колоректального рака, а также переломов, связанных с остеопорозом у женщин в постменопаузе. 

Исследование тестировало влияние гормональной терапии, диетической модификации (DM) и/или добавок кальция и витамина D на здоровье (CaD) женщин. Оно началось в 1993 г., в нем приняло участие 161808 женщин в возрасте 50-79 лет. Начальный период исследования закончился в 2005 году, затем продолжились расширенные исследования WHI (2005-2010, 2010-2020).

Згт и сердце

Недавний анализ результатов исследований WHI фактически показывает, что риск заболеваний сердца в менопаузе связан в большей степени с преклонным возрастом участников эксперимента, чем с применением гормонотерапии. Исследование также показало, что ЗГТ, назначаемая более молодым женщинам в начале менопаузы, снижает у них риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. 

Повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний наблюдается только у женщин, принимающих длительную комбинированную терапию эстроген-прогестином, если они начинают прием препаратов в возрасте 63-65 лет (то есть через 10 лет после наступления менопаузы). 

У женщин, которые начинают EPT в возрасте 50 лет (или в течение первых 5-10 лет менопаузы), риск ССЗ не увеличивается. 

Доказательств того, что монотерапия эстрогенами (ET) увеличивает риск заболеваний сердца, не получено. Анализ возраста с момента наступления менопаузы фактически показывает более низкий риск развития ССЗ у тех женщин, которые начали прием эстрогенов с появлением первых симптомов менопаузы.

В настоящее время не рекомендуется применять ЗГТ исключительно с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, все эти исследования подтверждают, что женщинам, приближающимся к менопаузе, необходимо назначать ЗГТ в течение короткого промежутка времени, поскольку применение ЗГТ безопасно и позволяет уменьшить долгосрочный риск развития сердечно-сосудистых патологий.

ЗГТ

Гормонозаместительная терапия и рак груди у женщин в менопаузе

Диагноз рака груди увеличивается, когда комбинация EPT (эстрогена и прогестина) используется в течение 3-5 лет.

Это означает, что из 10000 женщин, которые используют комбинированную ЗГТ более 5 лет, развиваются 8 дополнительных случаев диагностированного рака молочных желез.

Однако, результаты исследований WHI показали, что у женщин, принимавших только препараты эстрогена, не увеличивался риск рака молочной железы даже после 11 лет использования. 

Когда женщина прекращает прием ЗГТ, любое потенциальное увеличение у нее риска рака молочной железы быстро возвращается к обычному среднестатистическому показателю среди женщин ее возраста.

Исходя из этого, ЗГТ может быть безопасным вариантом, для практически всех (за исключением противопоказаний) женщин в возрасте 50 лет (поскольку они, как правило, имеют более низкий риск развития рака груди по сравнению с пожилыми женщинами).

Насколько безопасно раннее начало приема ЗГТ?

Одна из проблем всех исследований, в том числе WHI, относительно пользы и рисков применения ЗГТ заключается в том, что большинство женщин, участвующих в эксперименте, начинали принимать гормоны после 60-63 лет. А женщины, как правило, нуждаются в ЗГТ в начале менопаузы, около 50 лет.

Исходя из этого, проводятся новые исследования, цель которых: выявить риски и преимущества лечения гормонами у женщин в возрасте 50 лет.

Согласно одному из таких последних исследований, применение ЗГТ у женщин в самом начале постменопаузы, значительно снижает смертность, сердечные приступы и сердечную недостаточность.

Прием ЗГТ у этих женщин в течение 10 лет не увеличил у них риск рака молочной железы.

Кто не должен принимать гормонозаместительную терапию (ЗГТ)?

ЗГТ обычно не рекомендуется для следующих групп женщин:

• Злокачественная опухоль в настоящий момент или перенесенный рак молочной железы.
• Рак эндометрия, в том числе в анамнезе.
• Влагалищное кровотечение неустановленной этиологии.
• Внутриматочные периодические кровотечения до выяснения причины кровотечений и ее устранения.
• Перенесенный инсульт.
• Беременность или подозрение на нее.

Каковы побочные эффекты ЗГТ?

Наиболее распространенными побочными эффектами ЗГТ являются:

• Ежемесячное кровотечение (если прогестин дается циклически).
• Нерегулярные кровянистые выделения.
• Повышенная чувствительность молочных желез. 
• Менее распространенные побочные эффекты ЗГТ.
• Задержка жидкости, отеки.
• Головные боли (включая мигрень).
• Пигментация кожи (коричневые или черные пятна).
• Повышенная плотность груди, что усложняет интерпретацию маммограммы.
• Раздражение кожи при применении трансдермальной терапевтической системы (гормонального пластыря).

Как можно уменьшить побочные эффекты ЗГТ?

Побочные эффекты от приема препаратов с гормонами можно уменьшить, регулируя дозировку или форму принимаемого препарата. Этим занимается гинеколог.

Самостоятельно вносить изменения в ЗГТ или прекращать применение гормональных препаратов без предварительной консультации с гинекологом нельзя.

Можно ли принимать гормоны самостоятельно?

Гинеколог определит преимущества и риски использования ЗГТ, основываясь на индивидуальном течении менопаузы и состоянии организма.  Самостоятельная терапия гормонами не допускается ни в каких случаях.

Есть ли альтернатива?

Для предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний можно проконсультироваться с гинекологом и кардиологом о других методах профилактики ССЗ. Например, снижение артериального давления и холестерина возможно при помощи доступных лекарственных препаратов.

Для профилактики остеопороза доступны альтернативные методы лечения – прием бисфосфонатов, препаратов кальция и витамина D).

Как долго можно принимать ЗГТ?

Поскольку исследования по применению заместительной терапии продолжаются, женщинам следует ежегодно пересматривать план лечения с гинекологом. Гинеколог может порекомендовать прекратить прием препаратов, если у пациентки подозревается развитие какой-либо патологии (связанной с ЗГТ или нет) до получения результатов обследования.

Как узнать, подходит ли женщине заместительная гормонотерапия?

Баланс потенциальных рисков и неоспоримых преимуществ ЗГТ различается для женщины индивидуально, в зависимости от ее возраста, семейного и собственного анамнеза, а также присутствующих патологий. 

Чтобы применение ЗГТ приносило пользу для здоровья и имело минимум побочных эффектов, вопрос приема препаратов необходимо согласовать с гинекологом, принимать только назначенные им препараты и под периодическим контролем состояния организма.

Самое полезное о ЗГТ – заместительной гормональной терапии

Приходит время, и каждая женщина сталкивается с климаксом. Активность гормонального фона снижается, а гормональный фон заметно меняется. Подобные изменения отражаются на здоровье женщины, при этом всегда индивидуально.

Одни женщины легко переступают данный порог жизни, другие страдают от слишком ярких проявлений климактерического периода.

Если патологические нарушения из-за климакса влияют на уровень жизни женщины, то, вероятно, врач будет предлагать заместительную гормональную терапию или просто ЗГТ.

Суть заместительной гормональной терапии при климаксе заключается в восполнении недостатка половых гормонов. Тем самым снижается выраженность неприятных симптомов, а качество жизни растет.

В особых случаях назначение заместительной гормональной терапии для женщин старше 40 лет необходимо по конкретным медицинским показаниям – климактерический синдром, профилактика менопаузального остеопороза, патология мочеполовой системы, развитие метаболического синдрома и многое другое1.

Немного о климаксе

Прежде чем начинать лечение и корректировку уровней гормонов, необходимо понять, что представляет собой Климакс и какие процессы в организме он запускает. Климакс, климактерий или климактерический период – это особый физиологический этап в жизни каждой взрослой женщины.

Весь процесс завязан на снижении и полном отключении функций яичников, которые вырабатывают известные всем женские гормоны – эстрогены, прогестероны и андрогены.

При этом увеличивается выработка гонадотропных гормонов гипофиза — лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Сбои в выработке всех типов гормонов ведут к переменам во всем организме, меняется вегетативная нервная система, прекращаются менструации, снижается возможность зачатия, изменяется структура центральной нервной системы, и в итоге прогрессирует старение организма2.

Климакс делится на три основных стадии, и каждая стадия начинается в свой промежуток времени. Иногда ошибочно говорят про менопаузу, имея в виду климакс и наоборот – подобное не редкость. Следует запомнить, что менопауза — лишь один из этапов большого жизненного периода, именуемого климаксом. Более подробно об этапах климакса2:

• Пременопауза – знаменует начало климакса. Средний возраст 45-50 лет. Уровень женских гормонов начинает падать, что отражается нарушением привычного менструального цикла. Большинство женщин сразу ощущают изменения в организме, но случается, что данная стадия протекает практически незаметно. Итогом является полная остановка менструального цикла и следующий этап.
• Менопауза — это последняя менструация в жизни женщины. Это не стадия, а точка в конце периода ее репродуктивной (детородной) функции. Менопауза устанавливается ретроспективно, через 12 месяцев стойкого отсутствия менструаций. Менопауза это естественное и неизбежное событие, которое возникает в возрасте 50-51 год для женщин европеоидной расы. Однако возраст наступления менопаузы может варьировать. 
• Постменопауза является завершающей стадией, она наступает через 1 год после последней менструации, и срок пребывания в ней продолжается до конца жизни женщины.

Симптомы и признаки климактерических расстройств

Весь климактерический период женщину могут сопровождать сопутствующие симптомы, которые далеко не всегда воспринимаются легко и непринужденно. Могут возникать осложнения и различные заболевания. Существует особая градация симптомов, учитывая которую врач определяет необходимость заместительной гормональной терапии при климаксе1:

• 1-я группа или ранние симптомы. Сюда относятся вазомоторные признаки – частое сердцебиение, головные и мышечные боли, несвойственная потливость, гипертензия (повышение артериального давления), озноб и знаменитые приливы жара. Также, ранним симптомам свойственны эмоциональные и вегетативные признаки – слабость, раздражительность, бессонница и сонливость, депрессия, проблемы с концентрацией, снижение сексуального влечения (либидо).
• 2-я группа или средневременные симптомы. К первой группе добавляются урогенитальные симптомы – болевые ощущения во время секса, сухость влагалища, цисталгия (боли в области мочевого пузыря, в т.ч. и вне акта мочесипускания) и недержание мочи. Также климакс начинает отражаться на внешности, резко образуются морщины, ногти становятся более ломкими, отмечается повышенная склонность к выпадению волос.
• 3-я группа или поздние симптомы. Предыдущие признаки дополняются нарушениями обменных процессов – сердечно-сосудистые патологии, деменция, артрозы и артриты, остеопороз.

Если даже один из вышеперечисленных признаков ярко выражен, то заместительная гормональная терапия при климаксе считается уже оправданной.

Только примерно у 20% женщин в возрасте старше 40 лет имеются противовпоказания для назначения заместительной гормональной терапии, остальным терапия может рекомендоваться без ограничений.

В последние годы гормонально-заместительная терапия при климаксе используется все чаще и является обоснованным способом избавления от многих симптомов и осложнений климактерического периода3.

Важно понимать, что заместительная гормональная терапия это на сегодняшний день самый эффективный способ борьбы с симптомами климакса. Другие гормоны, например в составе оральных контрацептивов, не могут решать весь тот спектр проблем, которые возникают. Более того, назначение контрацептивов в возрасте после 40 лет сопряжено с большими рисками побочных эффектов.

Это связано с тем, что в составе комбинированных контрацептивов содержатся синтетические гормоны, которые чаще вызывают нежелательные эффекты, чем аналоги натуральных гормонов.

Заместительная гормональная терапия это особый класс терапии, обеспечивающий не только эффективное устранение симптомов, но и профилактику таких серьезных осложнений как остеопороз, заболевания сердца и сосудов. 

Заместительная гормональная терапия при климаксе – лечение или профилактика

Итак, как проходит заместительная гормональная терапия при климаксе? Основным способом является употребление медицинских препаратов, которые содержат недостающие гормоны, обычно используют форму таблеток.

Основной целью лечения является замещение недостающего количества эстрогена и прогестерона.

Тем самым контролируется выработка ФСГ, ЛГ, а патологическое влияние признаков климактерического периода на организм уменьшается.

Принято разделять ЗГТ на два вида4:

• Кратковременная заместительная гормонотерапия, при которой медицинские препараты используются определенное время для избавления от особо ярких симптомов климакса, без тяжелых осложнений. Кратковременное — не значит недельное, и подобное лечение может занять до двух лет. Но оптимальной длительностью в соответствии с международными рекомендациями экспертов, является длительность не менее 5 лет.
• Длительная заместительная гормонотерапия назначается при серьезных осложнениях. Если климакс задел функционирование центральной нервной системы или отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему, в этих случаях оптимальным будет лечение не менее 5 лет. По современным рекомендациям, длительность ЗГТ не ограничена. По желанию женщины, для поддержания хорошего качества жизни и профилактитки поздних осложнений (остеопороза и связанных с ним опасных переломов) терапия может быть продолжена так долго, как этого хочет женщина, при отсутствии у нее противопоказаний для дальнейшего приема.

Последние десятилетия в медицинских кругах продолжаются споры на тему необходимости и безопасности гормональной терапии. Противники данного способа оперируют возможными «побочными эффектами» – развитием опухолей, сердечно-сосудистых заболеваний и тромбозов.

Также, противники ЗГТ напоминают о недопустимости вмешательства в естественные процессы старения и невозможности точности дозирования необходимых организму гормонов.

В большей степени эта позиция связана с недостаточными знаниями, касающимися назначения менопаузальной гормональной терапии.

В настоящее время известно, что современная менопаузальная гормональная терапия, назначенная своевременно (в возрасте до 60 лет) и содержащая натуральные аналоги эстрогенов и прогестерона, не только эффективно устраняет приливы и оказывает профилактику остеопороза, но у уменьшает общую смертность1.

Однако необходимо учитывать, что только врач после многочисленных диагностических исследований может назначить гормональную терапию с соответствующей каждому конкретному клиническому случаю дозировкой. Подобный способ терапии полностью исключает вариант самолечения.

Если следовать рекомендациям врача, заместительная гормональная терапия при климаксе позволит значительно улучшить состояние женщины.

Современные препараты для ЗГТ учитывают период жизни женщины и имеют специальные дозировки нужных гормонов, что повзоляет врачу начать терапию с появлением первых симптомов и далее продолжать терапию с учётом персональных потребностей женщины.

Длительная гормонотерапия помимо прямого действия на климактерические симптомы способна не только повлиять на качество жизни женщины, но и профилактировать поздние обменные нарушения.1,4.

Как готовиться к заместительной гормональной терапии при климаксе

Важным этапом при планировании ЗГТ является тщательная подготовка и диагностика. Необходимо четко выявить все последствия климакса, возникшие или вероятные осложнения.

Уже на основании лабораторных и инструментальных обследований подбирается количество, а также тип медицинских гормональных препаратов.

Обследование всех женщин в возрасте 40 лет, независимо от того, планирует она прием гормональных препаратов или нет, должно включать3:

• Ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза, щитовидной железы. Привычное многим УЗИ дает хорошую диагностическую картину.
• Взятие мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала с последующим морфологическим исследованием
• Осмотр молочных желез, включающий в себя внешний осмотр, пальпацию и инструментальное обследование – УЗИ и маммографию
• Общий и биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы и липидного спектра
• Исследование функций сердечно-сосудистой системы
• Общий осмотр, выявление сопутсвующих нарушений и заболеваний, не связанных с климаксом, но влияющих на возможность проведения гормональной терапии.

Данный минимум обследований позволит определить текущее состояние здоровья женщины и выявить у нее наличие или отсутствие противопоказаний для начала гормональной терапии.4.

• Зайдиева, Я. Гормональная терапия в климактерии: рекомендации для клинической практики / Я.З. Зайдиева // Гинекология – 2011 г. – Т. 13. – №. 3. – С. 8-12.
• Дё, Н. Современные подходы к диагностике, прогнозированию течения и лечению климактерического синдрома у женщин / Н.В. Дё, Г.И. Хрипунова // Саратовский научно-медицинский журнал – 2008 г. – № 3 (21) – С. 125-130.
• Кузнецова, И. Заместительная гормональная терапия как средство первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний? / И.В. Кузнецова, В.Б. Мычка, М.Ю. Кириллова, Н.А. Войченко, Р.Г. Оганов и др. // Эффективная фармакотерапия – 2012 г. – №. 49. – С. 12-19.
• Иловайская, И. Прекращение менструальной функции в репродуктивном возрасте и преждевременное старение / И.А. Иловайская // Доктор – 2015 г. – № 1 – С. 52-54.

RUFMS182379 от 10.08.2018

Проблемы старения и заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе

Статьи Опубликовано в журнале:
«Российский вестник акушера-гинеколога»; 2; 2013; стр. 42-47.

К.м.н. В.Н. Шишкова Центр патологии речи и нейрореабилитации, Москва
Ключевые слова: постменопауза, сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, заместительная гормональная терапия, фитоэстрогены, иноклим.

Aging Problems And Hormone Replacement Therapy In Postmenopausal Women

V.N. Shishkova Center for Speech Pathology and Neurorehabilitation, Moscow
Key words: postmenopause, cardiovascular diseases, osteoporosis, hormone replacement therapy, phytoestrogens, inoclim.

Процесс старения населения многих стран мира сегодня не имеет аналогов в истории человечества.

Увеличение доли пожилых людей (60 лет и старше) сопровождается снижением таковой молодых людей в возрасте до 15 лет, т.е. детей.

Согласно данным доклада «Народонаселение мира—2007», подготовленного Фондом ООН, к 2050 г. число пожилых людей во всем мире впервые в истории человечества превысит число детей.

И это предсказуемый момент, так как человечество шло к этому моменту на протяжении последних 100 лет. Процент пожилых людей продолжал расти в течение всего XX столетия, и эта тенденция продолжится и в XXI веке. В 1950 г. пожилые люди составляли только 8%, в 2000 г. их число составило 10%, а к 2050 г., по прогнозам, достигнет 21%. Если в 2002 г.

число людей старше 60 составляло 629 млн, то к 2050 г. оно предположительно вырастет почти до 2 млрд, когда доля пожилых людей впервые в истории человечества превысит долю детей (0—14 лет).

Самое большое число пожилых людей мира — 54% — живут в Азии, Европа находится на втором месте — 24%, в России сегодня треть населения — это люди старше 50-летнего возраста [18].

Темпы прироста пожилого населения. Пожилое население мира в настоящем веке ежегодно увеличивается на 2%, что существенно опережает темпы роста населения в целом.

Пожилое население, как ожидается, будет продолжать прирастать более высокими темпами по сравнению с другими возрастными группами, по крайней мере, в течение следующих 25 лет. Темпы прироста числа тех, кому за 60, достигнут 2,8% в год в 2025—2030 гг.

Такой быстрый рост потребует перспективного экономического и социального регулирования в большинстве стран, включая разработку методов профилактики и лечения многих хронических заболеваний, которые раньше ассоциировались со старением (cердечно-сосудистые заболевания, остеопороз или деменция) и не занимали такой значимой доли в общем бремени заболеваемости и смертности человечества.

Продолжительность жизни у лиц старше 60 лет. Мир претерпел кардинальное улучшение в вопросах долголетия. Среди тех, кто сегодня доживает до 60 лет, мужчины могут рассчитывать прожить еще 17 лет, а женщины —20 лет.

Однако между странами по-прежнему сохраняются большие различия в уровнях смертности. В экономически наименее развитых странах эти показатели снижаются до 15 лет для 60-летних мужчин и до 16 лет — для женщин.

В индустриально более развитых регионах продолжительность жизни 60-летних составляет 18 лет для мужчин и 23 года для женщин.

Но, что наиболее интересно, самая быстро растущая возрастная группа в мире является и самой старой — это те, кому за 80. В настоящее время эта группа ежегодно прирастает на 3,8% и составляет 12% от общего числа пожилых людей в мире.

К середине столетия 1/5 пожилых людей будут в возрасте 80 лет и старше.

Это, конечно, внушает определенный оптимизм относительно тех лечебных и профилактических программ, которые уже внедрены и проводятся во многих странах в течение последних десятилетий [18].

Соотношение между полами. Среди лиц пожилого возраста, безусловно, преобладают женщины, поскольку у них продолжительность жизни значимо больше, чем у мужчин. В настоящее время среди населения в возрасте 60 лет и старше женщин примерно на 70 млн больше, чем мужчин.

Среди лиц в возрасте 80 лет и старше их почти в 2 раза больше, чем мужчин, а среди лиц в возрасте 100 лет и старше — в 4—5 раз.

Соотношение между мужчинами и женщинам в преклонном возрасте ниже в экономически более развитых регионах (соотношение: 71 мужчина на 100 женщин), нежели в менее развитых регионах (88 мужчин на 100 женщин), поскольку в более развитых регионах между полами имеются большие различия в продолжительности жизни [18].

Здоровье и социальная нагрузка. Здоровье пожилых лиц с возрастом, как правило, ухудшается и по мере увеличения их численности увеличиваются и потребности в услугах по долгосрочному уходу за престарелыми. Коэффициент поддержки родителей, т.е.

соотношение лиц в возрасте 85 лет и старше, и лиц в возрасте от 50 до 64 лет, позволяет оценивать масштабы потенциальной поддержки, которую могут оказывать пожилым членам семьи их родственники. В 1950 г.

в мире насчитывалось менее 2 человек в возрасте 85 лет и старше на каждые 100 человек в возрасте от 50 до 64 лет. Сейчас этот показатель составляет чуть больше 4:100, а к 2050 г. он, по прогнозам, достигнет 12:100.

Это значит, что вероятность того, что нагрузка на людей, которые сами уже перешагнули рубеж среднего возраста, по выполнению дополнительных обязанностей по уходу за своими престарелыми родственниками увеличится ровно в 3 раза [18].

Итак, в результате снижения рождаемости и сохраняющейся тенденции к сокращению показателей смертности среди взрослого населения в большинстве стран мира наблюдается процесс демографического старения.

Старение населения — глобальное явление, которое затронуло или затронет каждого мужчину, женщину и ребенка в любой точке мира. Устойчивое увеличение возрастных групп пожилых людей в составе населения стран уже сейчас имеет большое значение и кардинальным образом сказывается во всех областях повседневной человеческой жизни, и так будет и в дальнейшем.

В России доля людей пожилого (60—75 лет) и старческого (75—85 лет) возраста близка к показателям Западной Европы и США и суммарно составляет около 30 млн, что превышает 20% всего населения страны [18].

Таким образом, мы входим в эпоху долгожителей, когда активность всякого рода от интеллектуальной, социальной до политической будет осуществляться в основном лицами, перешагнувшими порог «среднего возраста».

Готовы ли мы к этому? Безусловно, хочется сказать — да, но с пониманием того, что это потребует дополнительных вложений в развитие здравоохранения для создания программ, направленных как на решение вопросов, касающихся текущего состояния здоровья населения среднего возраста и молодежи, для подготовки их «здорового потенциала» для осуществления таких широких полномочий в будущем, так и на пересмотр отношения к здоровью нынешнего поколения пожилых людей и всех приближающихся к этому возрастному рубежу.

«Лекарство от старости». Современная тенденция к старению человечества, с одной стороны, и появление средств, потенциально замедляющих старение, с другой, делает вопрос о профилактике или «лечения» старения весьма актуальным. Список таких средств растет с каждым днем.

Одними из главных претендентов на роль «спасителей от старения» сегодня провозглашены препараты заместительной гормональной терапии (ЗГТ) для женщин в постменопаузе. Если верить рекламным слоганам, используемым сегодня для продвижения препаратов ЗГТ, то эти препараты фактически могут все.

Они устраняют сухость и дряблость кожи, повышают ее упругость, благотворно влияют и на волосяные фолликулы, замедляют старение, предотвращают развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), остеопороза и даже болезни Альцгеймера.

Сколько правды в этих утверждениях или мы часто принимаем желаемое за действительное?

Безусловно, за последние 10—15 лет проведена большая работа по внедрению в сознание и практику гинекологов необходимости, пользы и возможностей использования ЗГТ у женщин в пери- и постменопаузе.

Большинство специалистов (из узкого круга), профессионально занимающихся проблемой гормональной коррекции возрастных нарушений в репродуктивной системе, осведомлены об основных принципах ЗГТ: применяемых препаратах, дозах и способах введения, противопоказаниях, необходимом наборе обследования до терапии и во время нее. Но тотальная настойчивая пропаганда пользы ЗГТ «для всех женщин» имеет и свои отрицательные стороны.

В настоящее время многие врачи, не вдаваясь в сложности и тонкости периода, переходного от репродуктивного к постменопаузальному, уже при первых признаках изменения менструального цикла, а иногда и без этих изменений, руководствуясь только возрастом женщины (40—45 и старше) рекомендуют начинать ЗГТ с целью профилактики еще несуществующих климактерических нарушений. При этом они забывают, что раннее начало ЗГТ автоматически приведет к большей ее продолжительности, а это чревато увеличением риска заболевания раком молочной железы или другими «долгосрочными» осложнениями ЗГТ. Этому, а также, возможно, и увеличению риска развития рака эндометрия, может способствовать назначение ЗГТ в пременопаузе и при той разновидности перименопаузы, когда имеется относительная гиперэстрогения, и введение дополнительных экзогенных эстрогенов, даже в сочетании с прогестагенами, является нежелательным [5].

«Жертвы» активной агитации сами часто являются на прием к специалисту с желанием или даже требованием назначить им гормональную терапию, так как им уже больше 40—45 лет, или у них стало повышаться артериальное давление, уровень холестерина или глюкозы в крови, или снизилось либидо, или появились какие-то другие симптомы или ухудшилось самочувствие. Стоп.

Теперь давайте разберемся, что же все-таки служит проявлением истинного эстрогенного дефицита, а что — клинической картиной запущенных (не диагностированных или проигнорированных) других соматических заболеваний.

Сердечно-сосудистые заболевания у женщин и ЗГТ.Возраст 40—45 лет даже для женщин в нашей стране ассоциируется, к сожалению, с ростом числа таких заболеваний, как ожирение, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, атеросклероз и два его грозных осложнения — инсульт и инфаркт [7].

И все эти заболевания, как мы видим, могут выявляться у женщин еще до развития менопаузы. Вопрос, который сам возникает как продолжение данной мысли: что из выше перечисленных болезней является истинным эстрогендефицитным состоянием? Ответ очевиден.

Атеросклероз на сегодняшний день является одной из наиболее серьезных проблем современной медицины, и его клинические проявления, такие как инфаркт, инсульт, ишемическая болезнь сердца, занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности [16].

В последние годы интенсивные профилактические и лечебные мероприятия, включая хирургическое лечение, способствовали снижению частоты сердечно-сосудистых атеросклеротических осложнений у мужчин, однако у женщин эта положительная тенденция не прослеживается.

По-видимому, это связано не только с увеличением числа женщин старшего возраста, но и с недостаточной оценкой остроты этой проблемы клиницистами и исследователями [16].

Атеросклероз — заболевание, которое характеризуется развитием дегенеративных изменений в стенках крупных артерий с последующей окклюзией просвета сосудов и ограничением кровоснабжения таких жизненно важных органов, как сердце, головной мозг, почки, причем развитие таких изменений может начаться и в детстве.

Субклинический (бессимптомный) атеросклероз является наиболее широко распространенной патологией; атеросклеротические поражения артерий выявляются уже у молодых лиц и неуклонно прогрессируют в течение десятилетий, прежде чем приводят к развитию клинических проявлений.

Уже в среднем возрасте у лиц без клинических проявлений атеросклероза частота выявления атеросклеротических поражений сосудов приближается к 23% [13]. До недавнего времени проблема ССЗ считалась приоритетной только для мужчин, во многом вследствие более позднего их развития у женщин.

ССЗ, особенно ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются основной причиной смертности не только мужчин, но и женщин (табл. 1).

Таблица 1

Причины смертности женщин в странах Европейского сообщества (S. Peterson и соавт., 2005)

Причина смерти	Число, %
Ишемическая болезнь сердца	24
Инсульт	18
Другие сердечно-сосудистые заболевания	15
Рак
молочных желез	2
легких	2
колоректальный	1
желудка	9
Другие формы рака	6
Легочные заболевания	6
Травмы и отравления	4
Другие	16

В Европе за последние 40 лет смертность от ИБС среди мужчин в возрасте до 65 лет снизилась примерно на 50%, особенно в остром периоде инфаркта миокарда, за счет эффективного проведения операций по реваскуляризации, активной антигипертензивной терапии, приема статинов и других терапевтических агентов. К сожалению, у женщин положительные сдвиги в структуре смертности от ССЗ не отмечены [17].

В недавно проведенном в Германии крупном исследовании было показано, что врачи различных специальностей уделяют недостаточно внимания оценке факторов риска развития ССЗ у женщин и, следовательно, не проводят их адекватную терапию [14].

В последние годы во всем мире активно разрабатывается программа по предупреждению ССЗ у женщин.

Согласно современным рекомендациям по предупреждению ССЗ, необходимо оценивать степень риска развития фатальных осложнений в течение последующих 10 лет на основании специально разработанной системы подсчета SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), разработанной Европейским обществом кардиологов на основе данных 12 европейских когортных исследований с участием 93 298 женщин, у которых определяли уровень систолического артериального давления (АД) и концентрацию общего холестерина, а также учитывали возраст и продолжительность курения, в 2012 г. к этим факторам добавился еще уровень холестерина липопротеидов высокой плотности [17]. Подсчет показателя SCORE был произведен отдельно для стран Европы с низким и для стран с более высоким исходным риском развития ССЗ, к которым относится Россия. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, лечение дислипидемии должно осуществляться в зависимости от величины риска, выявленного с помощью показателя SCORE, и лечение статинами показано всем женщинам с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых причин.

К сожалению, только в последние несколько лет стал подниматься вопрос о существенной роли, которую может играть гинеколог, нередко являющийся единственным врачом, которого женщина посещает в переходный период, в сохранении ее здоровья на долгую перспективу.

Гинекологи должны активно участвовать в первичной профилактике ССЗ и быть в курсе современных рекомендаций, касающихся контроля АД, дислипидемии и других метаболических параметров, способствующих увеличению риска развития ССЗ (табл.

2), и каждый раз в случае необходимости направлять пациенток на консультацию к кардиологу или терапевту или самим назначить необходимую терапию [5, 17].

Ключевые практические выводы по этому вопросу, разработанные на основе доказательных данных, представлены в практических рекомендациях Российской ассоциации по менопаузе [5].

Таблица 2

Факторы риска развития атеросклероза

Показатель	Характеристика фактора риска
Возраст	Мужчины >40 лет, женщины >50 лет и с ранней менопаузой
Курение	Вне зависимости от количества
Артериальная гипертензия	АД ≥140/90 мм рт.ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов
Сахарный диабет 2-го типа	Глюкоза натощак >6,0 ммоль/л (110 мг/дл)
Раннее начало ИБС у ближайших родственников (отягощенная наследственность)	Инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте 80 см или индекс массы тела ≥ 30 кг/м2
Хроническое заболевание почек*	ХПН со снижением СКФ