Рак толстой и прямой кишки не зря называют «тихим убийцей»: опухоль растет медленно и не дает о себе знать, пока значительно не увеличится в размерах. Проявление симптомов заболевания, увы, говорит о том, что оно достигло последних стадий, когда вылечиться либо уже невозможно, либо это будет стоить огромных денег.
Но встречи со смертельным врагом можно избежать, если поставить диагноз на ранней стадии. Об информативном скрининге колоректального рака, продуктах-провокаторах этого онкозаболевания, отличиях российской и зарубежной методик лечения, недостатках отечественных лекарств и способах ранней диагностики смертельно опасного недуга журналисту ИА «Пенза-Пресс» Анне Балашовой рассказал столичный колопрокторог Бадма Башанкаев — один из самых активных российских врачей, участвующих в просветительских кампаниях о колоректальном раке.
— Бадма Николаевич, в чем принципиальное отличие развития колоректального рака от остальных онкозаболеваний? Правда ли, что ранняя диагностика и адекватное лечение могут служить почти стопроцентной гарантией выздоровления?
— К сожалению, колоректальный рак является одним из самых грозных убийц в современном мире. По структуре смертности от онкозаболеваний у него – заслуженное второе место, только за год в России выявляют около 70 тысяч новообразований. Практически 50% больных погибают в течение первого же года. Причина тому – поздняя диагностика: от 30 до 60% заболеваний диагностируется в запущенной форме.
Это очень обидно и неправильно, потому что печальный исход можно предотвратить: в отличие от других видов рака, колоректальный развивается из полипа, и его можно поймать в той фазе, когда он еще вообще не рак. Отрезав полип, мы на 90 с лишним процентов гарантируем, что пациент никогда не попадет к нам на операционный стол.
Вся борьба с колоректальным раком основана на ранней его диагностике.
Как только врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи перестанут стесняться и будут чаще назначать колоноскопию, мы с вами через 10-20 лет увидим колоссальное снижение.
Например, в 80-е годы в Америке начали активно внедрять колоноскопию, и колоректальный рак упал. Стали убирать полипы – и его стало меньше. Каждый год снижение заболеваемости идет от 1 до 3%.
А у нас, к сожалению, идет рост. И худшее – что рост во всем мире идет у молодых. Раньше колоректальный рак до 45-50 лет был неожиданностью, сейчас у меня каждую неделю по одному-два случая людей младше 45 лет.
— Ранний рак связан с наследственным фактором?
— Если рак развился у родителя до 40 лет, тогда, скорее всего, уместно это предполагать. Но если в 70 лет, то это не сильно наследственный фактор. Если колоректальный рак был у родственников, мы обычно предлагаем начать проходить колоноскопию в возрасте на 10-15 лет младше, чем у родственника, когда у того диагностировали рак.
— Бадма Николаевич, вы четыре года стажировались у главного проктолога США, являетесь членом Американского общества колоректальных хирургов. Если сравнивать российских пациентов и зарубежных, кто придает большее значение профилактике колоректального рака, больше замотивирован государством на то, чтобы следить за своим здоровьем?
— У нас люди, к сожалению, по большей части за свое здоровье не отвечают, им глубоко наплевать. Они считают, что врач все сделает, а если что-то случилось, то он и виноват. За границей, если мужчина или женщина в 50 лет не сделали колоноскопию, то у них будет повышение суммы страховки.
Либо, как в Корее, если случился колоректальный рак, а в 50 лет колоноскопию не делали, то лечение придется оплачивать из своего кармана. Если делали, но он все равно случился, — тогда государство оплачивает. А у нас глубоко наплевать, люди не хотят собой заниматься.
Когда ко мне приходят на консультации, я их спрашиваю: «Где вы были в 45-50 лет?» Отвечают: «А нам не сказали».
Поэтому цель врачей – активно рассказывать, показывать. И наши просветительские конференции, и работа СМИ направлены на то, чтобы улучшить информированность населения о том, что колоноскопию надо делать, это не сложно и не так больно. А что делать дальше с этой информацией – человек уже решает сам.
— Одним из методов диагностики колоректального рака является колоноскопия [безопасный и высокоинформативный метод исследования прямой и толстой кишки при помощи эндоскопа – прим. ред.]. Как часто ее нужно делать, с какого возраста? И какие еще методы диагностики этого онкозаболевания информативны?
— В Америке колоноскопию делают с 45 лет, в России – с 49-50, каждые 5-10 лет. Но если в 75 лет у вас ничего не нашли, то, наверное, можно уже ничего не делать, потому что полипы растут с определенной скоростью. Чтобы он перерос в рак, ему нужно размер иметь крупный – более 2 см, и он растет до этого состояния около 5-8 лет. С этим и связана наша кратность колоноскопии.
Есть анализ кала на скрытую кровь, разновидностей исследований море. Например, если в диспансеризацию входит иммунохимический тест, то это прекрасно.
Но если просто проба Грегерсена, то это, к сожалению, просто «филькина грамота» и фикция.
В Пензенской области, как подсказали коллеги, все поликлиники закупили иммунохроматографические тесты, а иммунохимический двухдневный тест доступен в онкодиспансере.
— Считается, что развитие колоректального рака во многом определяет образ жизни, который ведет человек: в частности, наличие вредных привычек и неправильное питание. Действительно ли некоторых продуктов следует избегать?
— К факторам риска, которые влияют на развитие рака толстой кишки, относят курение, гиподинамию [малоподвижный образ жизни – прим.ред.] или потребление малого количества пищевой клетчатки. Возможно, алкоголь сильно влияет на развитие рака.
Красное мясо, особенно переработанное – колбаса, ветчина, сосиски, буженина, это четко определенный фактор, который развивает риск колоректального рака. Это даже отмечено Всемирной организацией здравоохранения.
Употребление всего 50 граммов колбасы в день увеличивает ваши риски почти на 17%.
— Вы упомянули о том, что, к сожалению, 30-60% случаев колоректального рака диагностируется в запущенной форме. Если на раннем этапе достаточно удаления полипа, то на позднем речь – о более сложных схемах лечения. Каковы шансы на выздоровление у таких больных?
— Если это третья стадия заболевания, то опухоль уже вырастает неплохо. Пять и более лет проживают 30-70% людей.
Если четвертая стадия, то, конечно, о полном излечении говорить уже нельзя, потому что есть метастазы в печени, легких. Но продлить жизнь можно значительно.
Раньше только 6% людей переживало трехлетний барьер, сейчас это более 20-30%. И у меня в практике есть люди, которые живут долго и счастливо.
— Есть мнение, что если колоректальный рак выявлен на поздней стадии, то лучше лучиться за рубежом: в России и методы, и препараты более агрессивные…
— Если лечение на поздних стадиях, то здесь, наверное, имеет смысл говорить о сложных схемах, которые можно использовать за границей. Но у нас тоже хорошо лечат. Просто химиотерапия — более агрессивная и интенсивная.
У нас единственная проблема, что некоторые препараты – еще в регистрации. Но обычно это около 5-10% от того, что за границей. Все остальное у нас уже есть давно.
Препараты безумно дорогие, курс химиотерапии может стоить от 50 до 180 тысяч рублей.
Я считаю, что бессмысленно и смешно ехать за границу лечиться, потому что мы уже давно великолепно оперируем, у нас классные результаты. Не понимаю. Мои иностранные коллеги хлопают тому, как я оперирую. А я – спокойный, крепкий хирург, у нас таких сотни.
— Где в России – лучшие клиники, где оперируют больных с колоректальным раком?
— В Москве это, естественно, научно-исследовательский институт (НИИ) им. Герцена, Блохина, Московский клинический научный центр, больница №62 очень сильная. В Санкт-Петербурге – НИИ им. Петрова, больница №40, в Уфе – уфимский онкологический диспансер, казанцы тоже молодцы.
Где встречается сильный колопроктолог, это сразу заметно: больше мастер-классов, лапароскопическая операция чаще встречается. У нас привыкли больше открыто оперировать, но с 1991 года идет тихая эволюция метода – мы из открытого доступа перешли на маленький, через дырочки.
У нас, может быть, не скоординирована работа общей хирургии и онкологической, но глобально руками мы очень неплохо работаем. У нас очень хорошие результаты, и наши коллеги публикуют обучающие видео за границей. Раньше мы их видео смотрели, а теперь они учатся по нашим. Это очень хорошо.
— Многие онкобольные сталкиваются с тем, что по полису ОМС им выдают отечественные препараты – они дешевле западных аналогов, но подчас имеют много побочных эффектов…
— Тут ничего не сделаешь, такая судьба. Государство поступает так, потому что защищает свой рынок. Это недобросовестные производители фармпрепаратов. Бывает машина «Тойота Камри», а бывает такая же, только «Лада Жигули». Ездит же, катает? Но автомобили совершенно разные по качеству. С этим ничего не сделаешь.
— То есть остается только вернуть отечественные препараты и искать деньги на зарубежные, которые стоят десятки тысяч рублей?
— Это неправильно, и не у всех есть такие деньги. Надо просто с доктором разговаривать, пусть объяснит преимущества и минусы данного препарата. И дальше уже принимать решение.
Как дело обстоит в Пензенской области?
По словам заведующего отделением абдоминальной онкологии областного онкодиспансера Вячеслава Гудошникова, 13,5% всех смертей в Пензенской области в 2018 году, связанных с онкозаболеваниями, приходится на колоректальный рак. После постановки такого диагноза пять и более лет проживают 51,9% пензенцев.
Если анализировать возрастную структуру заболеваемости колоректальным раком в регионе, то больше всего онкозаболеванию подвержены люди 65-69 лет (12,2 на 100 тыс. населения).
Судя по графикам, подготовленным областным онкодиспансером, диагноз «рак ободочной кишки» в Пензенской области в 2018 году на первой стадии ставили в 22,2% случаев (в РФ — 12,3%), на второй – в 39,6% (в РФ — 39,4%), на третьей – в 16,8% (в РФ — 24%), на последней – в 20,7% (22,4%).
«За прошлый год в Пензенской области выявили 7109 случаев злокачественных новообразований. За последние 10 лет заболеваемость колоректальным раком по региону увеличилась на 50%. Если в 2009 году было 99,8%, то в 2018 году – 161%. Рост показателя обусловлен как ростом заболеваемости и выявляемости, так и увеличением продолжительности жизни онкологических больных», — отметил онколог.
О том, почему человеческий организм год от года становится все уязвимее перед раком, что такое «пятилетняя» и «годичная выживаемость», как профилактика может спасти жизнь и почему россияне нередко предпочитают лечиться за границей, ИА «Пенза-Пресс» в интервью рассказал заместитель главврача областного онкодиспансера Дмитрий Чичеватов.
О подходе пензенских врачей к лечению рака молочной железы и тревожных признаках, с которыми нужно немедленно идти в больницу, можно узнать из интервью с заведующим хирургическим отделением № 1 областного онкодиспансера Михаилом Серкиным.
Источник фотографии: Скриншот: https://pixabay.com/ru/photos/%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D0%B8-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B8%D1%86%D0%B0-%D0%B2%D1%80%D0%B0%D1%87-%D1%83%D1%85%D0%BE%D0%B4-1807541/, https://pixabay.com/ru/photos/боль-в-животе-боль-слепая-кишка-2821941/, https://pixabay.com/ru/illustrations/блюда-из-субпродуктов-маркировка-1463369/, https://pixabay.com/ru/photos/кавитационные-lipolaser-cosmeatria-2894835/, фото Анны Балашовой
Рак кишечника: лечение у ведущих специалистов • Русский Доктор
На сегодняшний день рак толстого кишечника не является приговором. Лечение заболевания в России не только доступно, в плане ценовой политики, но и высокоэффективно.
Использование современных методов диагностики, усовершенствование стандартов терапии, согласно мировым протоколам, внедрение в практику российских специалистов экспериментальных методов, делает отечественную онкологию еще более привлекательной для россиян и жителей стран бывшего СНГ.
Рак кишечника представляет главную опасность в том, что симптомы заболевания начинают беспокоить уже на поздней стадии онкопроцесса. Опухоль значительных размеров препятствует нормальному функционированию кишки.
По статистике, в России зафиксировано около 300 тысяч человек с подобным диагнозом. В 60% случаев опухоль находится в прямой кишке, в 25% – в сигмовидной, 15% пациентов – в слепой кишке.
Как правило, это одиночные образования, и лишь в 3% больных встречаются множественные поражения кишечника.
Симптомы
Главное в лечении онкопроцесса в кишечнике своевременно распознать проявления заболевания, поставить верный диагноз и незамедлительно приступать противораковой терапии.
Поводом для обращения к специалисту является возникновение:
Диагностика
Для постановки правильного диагноза для лечения рака кишечника, кроме жалоб больного и ректального осмотра в зеркалах, учитываются результаты инструментальных и лабораторных исследований.
Ректороманоскопия – осмотр полости и внутренней стенки прямой кишки, с помощью оптического прибора ректороманоскопа, который вводится через анальное отверстие.
Ирригография – в просвет прямой кишки вводится сульфат бария, что является рентгенконтрастным веществом, после чего выполняются рентгеновские снимки в разных проекциях. Ирригография позволяет определять объемные образования, так как контраст обтекает его и образуется так называемый «дефект наполнения».
- Ультразвуковое исследование – визуализирует локализацию распространения злокачественной опухоли в соседние анатомические структуры, ее размеры, наличие метастазов в близлежащих лимфатических узлах.
- Компьютерная томография – является дополнительным методом диагностики, в результате которого получают снимки послойных срезов кишечника.
- Фиброколоноскопия – метод диагностики с применением длинного эндоскопа, что передает изображение внутренней стенки сигмовидной и ободочной кишки на экран компьютера.
Радиоизотопное сканирование печени – выполняется только в случае подозрения на метастатическое поражение печени. Лекарственный препарат с частицами изотопа вводится внутривенно и с кровотоком поступает к печени, где захватывается раковыми клетками. Данное скопление регистрируется с помощью гамма-камеры.
Биопсия – гистологическое исследование патологического участка ткани опухоли позволяет установить диагноз рак кишечника и подобрать оптимальные методы лечения.
Лечение рака толстого кишечника
Лечение рака кишечника в Москве и в других крупных онкологических центрах начинается с оперативного вмешательства.
Выбор хирургического метода зависит от:
Рак кишечника, при котором симптомы указывают на кишечную непроходимость, требует лечения с проведением радикальных методов. Удаление опухоли должно сопровождаться резекцией значительной части кишки.
Рак толстого кишечника: лечение после операции
Лучевая терапия – проводится как в предоперационном периоде, так и после удаления опухоли. Количество курсов и очередность облучения остаточных раковых клеток зависит от стадии заболевания.
Химиотерапия – дополнительный метод, что проводится только в послеоперационном периоде. Как правило, лечение рака кишечника 4 стадии с метастазамитребует сочетания нескольких химиотерапевтических лекарственных средств, а начальные стадии – лишь курса 5-фторурацила или фторафура.
Как правильно подобрать врача и клинику для лечения рака кишечника?
Лечение рака кишечника весьма непростой процесс, как для больных, так и для их родственников. Но, компания «Русский Доктор» помогает в выборе лучшего онкологического центра с высококвалифицированными специалистами и полным диагностическим оснащением.
Колоректальный рак. По итогам конгресса ASCO 2018
Новости онкологии
13.06.2018
Трякин Алексей Александрович Заместитель директора по научной работе, заведующий онкологическим отделением лекарственных методов лечения (химиотерапевтическое) №2 НИИ клинической онкологии им. акад. РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления RUSSCO, доктор медицинских наук, Москва
Федянин Михаил Юрьевич Старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель рабочей группы по разработке Практических рекомендаций RUSSCO, доктор медицинских наук, Москва
На ежегодном конгрессе ASCO 2018, прошедшем 1-5 июня в Чикаго (США), как обычно, значительная часть научных работ была посвящена различным аспектам диагностики, лечения и молекулярной биологии колоректального рака. В данной публикации мы представили показавшиеся нам наиболее интересными исследования.
Хирургические аспекты при раке толстой кишки
Объем лимфодиссекции при раке прямой кишки продолжает оставаться дискутабельным. Расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия, называемая в настоящее время латеральной лимфодиссекцией, была предложена для лечения рака прямой кишки еще несколько десятилетий назад.
Поражение лимфоузлов латеральной группы (вдоль общих, внутренних и наружных подвздошных сосудов, обтураторной ямки) может достигать 18% при II-III стадии рака прямой кишки. Однако ее повсеместное применение было ограничено большим числом непосредственных и отдаленных осложнений, включая расстройство мочеиспускания.
В 2016 году на ASCO были доложены первые отдаленные результаты рандомизированного исследования III фазы JCOG0212, выполненного в Японии. В исследовании принимали участие пациенты с раком прямой кишки II-III стадии, не получавшие предоперационной химио- или химиолучевой терапии.
Дизайн исследования предполагал демонстрацию не меньшей безрецидивной выживаемости (БРВ) после обычной тотальной мезоректумэктомии (TME) по сравнению с TME + латеральная лимфодиссекция. В этом году были доложены отдаленные результаты данного исследования.
Расширение объемов лимфодиссекции позволило снизить частоту местных рецидивов с 12,9% до 7,9% (р=0,03), а также погранично достоверно повысить БРВ (7 лет, с 70,7% до 71,1%; р=0,06; ОР 1,09; 95% ДИ 0,84-1,42) [1].
Учитывая, что верхняя граница доверительного интервала ОР превысила запланированную границу в 1,34, нельзя сделать вывод о не меньшей эффективности обычной TME по сравнению с TME + латеральная лимфодиссекция. Поданализ показал, что выигрыш от расширения объема лимфодиссекции наблюдался при клинической III стадии, опухолях, расположенных проксимальнее 5 см от анального канала. Остается неизвестной роль латеральной лимфодиссекции у больных раком прямой кишки после предоперационной химиолучевой терапии.
Также исследователями из Японии было проведено сравнение американского и японского подхода в лечении местно-распространенного рака прямой кишки (≥T3). В анализ было включено 836 больных из США, которым проводилась химиолучевая терапия с последующей TME, и 761 пациентов из Японии, которым выполнялась только TME с латеральной лимфодиссекцией.
Пятилетний кумулятивный риск развития локального рецидива составил 4,6% в клинике США и 6,7% в клиниках Японии (ОРadjusted 0,58; 95% ДИ 0,30-1,13). При распределении больных по стадиям не обнаружено различий в БРВ ни при cII ни при (y)pII.
Однако при стадии cIII БРВ была значимо выше при реализации подхода сочетания химиолучевой терапии и ТМЕ (ОРadjusted 2,54 [1,79-3,61]), но не при (y)pIII стадии (ОРadjusted 0,86 [0,61-1,21]) [2].
Также в хирургии рака ободочной кишки остается нерешенным вопрос о необходимости удаления апикальных лимфатических узлов в рамках выполнения тотальной мезоколической эксцизии (CME). Разработчики данного метода хирургии провели ретроспективный анализ результатов выполнения данной операции у 843 пациентов раком ободочной кишки.
В зависимости от локализации лимфоузлы были разделены на 3 группы: L1 – параколические, L2 – промежуточные и L3 – вдоль основного сосудистого ствола. Из 843 пациентов метастазы в лимфоузлах были выявлены у 446 (52,9%), при этом поражение L3 уровня отмечено только у 25 больных (2,9%, или 5,6% от всех пациентов с N+).
И если при однофакторном анализе БРВ была значимо ниже среди пациентов с L3 против L2 (ОР 2,00; 95% ДИ 1,05-3,75; p=0,034) и L1 (ОР 2,62 [1,45-4,71]; p=0,001), то при многофакторном анализе прогностическое значение уровня поражения лимфоузлов теряло свое независимое значение (p=0,42).
Авторы пришли к выводу об отсутствии необходимости выполнения такой экстенсивной лимфодиссекции при раке ободочной кишки [3].
Предоперационная химио- или химиолучевая терапия при раке прямой кишки?
В настоящее время стандартным режимом ХЛТ остается монотерапия фторпиримидинами.
По данным 4 из 5 рандомизированных исследований добавление оксалиплатина к фторпиримидинам во время лучевой терапии приводило лишь к усилению токсичности, не влияя на показатели БРВ.
В этом году китайские ученые доложили обновленные результаты оригинального исследования FOWARC [4]. В нем пациенты c II-III стадиями резектабельного рака прямой кишки были рандомизированы на три группы предоперационного лечения:
- комбинация FOLFOX (4-6 курсов);
- комбинация FOLFOX (5 курсов) + одновременная лучевая терапия 46-50 Гр;
- комбинация DeGramont (лейковорин с 46-часовой инфузией 5-фторурацила, 5 курсов).
После операции все пациенты получали адъювантную терапию режимом FOLFOX. Все группы продемонстрировали хорошую переносимость, свыше 90% пациентов смогли завершить весь запланированный предоперационный этап. Комбинация FOLFOX с лучевой терапией достоверно увеличила частоту полных лечебных патоморфозов (pCR), не оказав никакого влияния на БРВ и ОВ.
| FOLFOX | 6,9% | 8,7% | 75% | 92% |
| FOLFOX + ЛТ | 29,1% | 8,0% | 77% | 93% |
| DeGramont + ЛТ | 13,1% | 10,3% | 76% | 92% |
Данное исследование, таким образом, лишний раз подтвердило отсутствие целесообразности в добавлении оксалиплатина к фторпиримидинам в режимах ХЛТ.
Больший интерес, на наш взгляд, представляет возможность отказа у части пациентов от проведения лучевой терапии, что приведет к уменьшению острых и отсроченных постлучевых осложнений.
Данный подход в настоящее время тестируется в большом рандомизированном исследовании PROSPECT, результаты которого, надеемся, подтвердят вышеуказанные находки исследования FOWARC.
Адъювантная химиотерапия
Роль адъювантной химиотерапии в лечении рака ободочной кишки хорошо известна.
На прошедшем конгрессе подтвердились результаты исследования IDEA по сравнению 3 и 6 месяцев адъювантной терапии режимами FOFOX/XELOX при III стадии рака ободочной кишки независимо от пола, возраста и функционального статуса пациентов.
Тем не менее, отмечены следующие наблюдения: не меньшая эффективность 3 месяцев режимом XELOX доказана в группе моложе 70 лет (HR 0,9), 6 месяцев терапии режимом FOLFOX, по-видимому, являются оптимальным подходом у пациентов в возрасте старше 70 лет (p=0,068; 3-wayinteractions), 3 месяца адъювантной химиотерапии являются достаточной опцией в группе благоприятного прогноза у мужчин (HR 0,94), но данный вывод не столь однозначен у женщин (HR 1,09). Тем не менее, как замечают авторы исследования, необходимо дальнейшее изучение выявленных тенденций [5].
Схожую эффективность демонстрирует химиотерапия на основе оксалиплатина и фторпиримидинов и у пациентов c раком прямой кишки, не получавших предоперационной химиолучевой терапии (ХЛТ). В то же время до сих пор оставалось неопределенным место адъювантной химиотерапии в лечении больных раком прямой кишки после неоадъювантной ХЛТ.
Адъювантная терапия фторпиримидинами не улучшает показатели выживаемости, а единственное рандомизированное исследование с добавлением оксалиплатина было досрочно закрыто в связи с плохим набором (подробнее см. обзор [6]).
При отсутствии достаточной доказательной базы клинические рекомендации предлагают экстраполировать подходы с опухолей ободочной кишки. В этом году были представлены обновленные результаты рандомизированного исследования II фазы из Южной Кореи ADORE.
В нем больные раком прямой кишки на первом этапе получали предоперационную ХЛТ на основе фторпиримидинов, далее проводилось хирургическое лечение. 321 пациент с послеоперационной стадией ypT3-4N0M0 или ypTлюбоеN1-2M0 был рандомизирован на 8 курсов по программе FOLFOX или 4 курса режима Мейо.
Добавление оксалиплатина привело к повышению 6-летней БРВ с 56,8% до 68,2% (HR 0,563; р=0,02) и снижению вдвое частоты местных рецидивов – с 9,3% до 4,4% [7]. Наибольший эффект отмечался у пациентов с отсутствием выраженного лечебного патоморфоза и поражением лимфоузлов >ypN1a.
Таким образом, исследование ADORE явилось первым полноценным исследованием, показавшим, что пациенты c местнораспространенным раком прямой кишки, не достигшие существенного регресса опухоли на предоперационной ХЛТ (ypIII стадия), нуждаются в проведении адъювантной химиотерапии режимом с включением оксалиплатина.
В этой связи для полноценного стадирования следует подчеркнуть и необходимость тщательного изучения состояния лимфатических лимфоузлов в патоморфологическом препарате даже после предоперационной химиолучевой терапии. По результатам исследования китайских авторов только изучение не менее 12 лимфоузлов оказалось независимым позитивным прогностическим фактором в данной популяции пациентов [8].
Продолжают изучаться и биомаркеры прогрессирования болезни после радикального лечения ранних стадий как рака прямой кишки, так и рака ободочной кишки.
К настоящему времени мы знаем о роли циркулирующей опухолевой ДНК при раке толстой кишки II стадии, определение которой в крови пациентов после оперативного лечения определяло увеличение риска прогрессирования болезни более чем в 18 раз.
Эта же группа авторов представила работу по изучению прогностической роли цДНК при III стадии рака толстой кишки. Среди 98 пациентов, включенных в исследование, которым проводилась адъювантная химиотерапия, у 20% развилось прогрессирование заболевания при медиане наблюдения 21,1 месяца.
Также у 20% больных после хирургического лечения цДНК продолжала определяться в крови, выживаемость таких пациентов была значимо хуже (ОР 3,52; p=0,004). В случае если после завершения адъювантной химиотерапии в крови пациентов определялась цДНК, риск прогрессирования болезни был в 7 раз выше в сравнении с пациентами с отрицательной цДНК (ОР 7,14; p
Колоректальный рак: высокая летальность и полная излечиваемость
В России ежегодно регистрируются более 60 тыс. новых случаев заболевания колоректальным раком. Этот вид рака вышел в нашей стране на второе место по уровню смертности от онкологических заболеваний.
О том, как обнаружить заболевание и что ему готова противопоставить современная медицина, «МВ» рассказал руководитель отдела развития колопроктологической службы РФ Государственного научного центра колопроктологии имени А.Н.
Рыжих, ответственный секретарь Ассоциации колопроктологов России Алексей Веселов.
— Алексей Викторович, кто и почему заболевает колоректальным раком?
— Этимология данного вида рака, как и многих других онкозаболеваний, до сих пор неясна. Есть предрасполагающие факторы, или факторы риска. Это прежде всего наличие в анамнезе пациента доброкачественного образования толстой кишки (есть такое понятие, как трансформация или перерождение доброкачественного образования в злокачественное).
В зоне риска также пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона. Чаще других подвержены заболеванию и те, у кого в анамнезе у родственников есть подобные новообразования. Существует фактор генетической предрасположенности, виды наследственного колоректального рака — это семейный аденоматоз толстой кишки и синдром Линча.
Эти заболевания передаются по наследству от родителей детям, и пациенты составляют особую группу, поскольку заболевание развивается у них еще в подростковом и даже детском возрасте. В меньшей мере, но тоже играют роль экологические факторы, факторы питания.
По данным мультицентрового исследования, проведенного в США, доказано, что курение — один из предрасполагающих факторов к развитию не только рака легких и желудка, но и кишечника.
Основную группу наших пациентов составляют граждане от 60 лет и старше, еще недавно на них приходилось до 95% случаев заболеваний. Но сейчас колоректальный рак стал молодеть, это тренд последнего десятилетия, появляются пациенты от 40 до 50 лет, их где-то 10%.
— Как проявляется заболевание и как ставится диагноз?
— Ранних клинических проявлений колоректальный рак практически не имеет, чем он и коварен, чем и обусловлена его поздняя диагностика. Начальные проявления заболевания дают о себя знать чаще всего болью в животе, появлением крови в кале, отмечается чередование поносов и запоров.
На поздних стадиях появляются анемия, потеря массы тела. Онконастороженность у наших пациентов немного притуплена, из-за чего болезнь часто выявляется на 3-й и 4-й стадиях, когда уже проявляются первые симптомы.
Поздние симптомы – это кишечная непроходимость, сопровождающаяся отсутствием самостоятельного стула, выраженным дефицитом веса, кахексией.
В диагностике колоректального рака золотым стандартом признана колоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки при помощи специального гибкого эндоскопа.
Только она дает возможность при малейших подозрениях взять у пациента биопсию для верификации выявленных образований. А вспомогательными методами могут быть компьютерная и магнитнорезонансная томография, ирригоскопия и ультразвуковое исследование.
В качестве скрининга может использоваться исследование кала на скрытую кровь. Есть еще онкомаркеры — раково-эмбриональный антиген (РЭА) и СА19.9. Но они не всегда коррелируют с наличием опухоли, то есть могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты.
Поэтому онкомаркеры обычно используются для диагностики возможного рецидива у пациентов, которым уже был установлен диагноз и проведено комплексное лечение.
— Каковы показатели смертности и выживаемости от колоректального рака?
— Если лечение включено на ранней стадии, то полное излечение достигается в 97-99% случаев, если больной обращается на 2-й стадии, то в 90-95%.
На 3-й стадии результат будет значительно хуже: в зависимости от вида опухоли и ее гистологического строения – около 60-70%, и уже высока частота рецидивов заболевания.
При 4-й стадии прогноз еще хуже, выживаемость невысокая и зависит от количества метастазов, характера течения заболевания, характера опухоли.
В нашей стране годичная летальность от колоректального рака все еще высока — в некоторых субъектах достигает 60-65%. И смертность от заболевания высока. Если в год у нас регистрируется около 60 тыс.
случаев, то и смертность составляет где-то 50-60 тыс. случаев. Но это не годичная летальность.
Половину составляют люди, которым поставили диагноз меньше года назад, а вторая половина — это те, у кого рецидивы возникли на поздних стадиях, они прожили больше года, но все равно пополнили этот список.
— Как лечат этих больных? Какие новые методики применяются?
— Лечение колоректального рака прежде всего хирургическое. Хирургический этап лечения может выполняться врачами-онкологами или колопроктологами. Есть комплексное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию, которая особенно актуальна при лечении рака прямой кишки.
Есть и комплексная дооперационная и послеоперационная химиотерапия. Дооперационная используется для уменьшения объемов самой опухоли или метастазов.
Чаще всего опухоль метастазирует в печень и легкие, и химиотерапия позволяет уменьшить размеры поражения этих органов и открывает возможность радикального удаления метастазов.
Что касается послеоперационной комплексной химиотерапии, ее используют при метастатическом колоректальном раке у пациентов с 3-й и 4-й стадиями или когда есть риск развития метастазов.
В последние годы активно применяется персонифицированный индивидуальный подход, исследуется эпителиально-мезенхиальный переход, иммуногистохимическое типирование опухоли, по которому с применением четких прогнозирующих критериев определяется, будет опухоль метастазировать или нет. При средних и высоких рисках метастазирования проводится послеоперационная химиотерапия. Если же риск низкий, ее не применяют, поскольку химиотерапия сама по себе токсична, не говоря уже о том, что стоит недешево.
В последние годы в практику широко внедряются лапароскопические технологии. Вместе с лапароскопией стали применяться люминесцентные методы. Это специальное свечение в узком спектре света, при котором видна зона анастомоза, а также метастазы, которые могут быть не обнаружены на глаз и пропущены хирургом.
Очень важно их увидеть, потому что увеличивается радикализм операции и снижается риск возможного рецидива. Среди эндоскопических технологий – трансанальная эндомикрохирургия и радикальное удаление опухоли через гибкий эндоскоп, которое можно делать, не совершая разрезы, а внутрипросветно.
Но такая технология чаще применяется для колоректального рака на первой стадии.
— Как финансируется лечение и какова его стоимость?
— Общая стоимость лечения колоректального рака на 1-2 стадиях колеблется от 80 до 200 тысяч рублей. Лечение на 3-й стадии дороже — 300-500 тысяч, а на 4-й сумма достигает уже от 500 тысяч до 1,5 миллиона рублей. Названные цифры – это то, во сколько обходится государству лечение каждого пациента.
Практически 100% больных получают необходимое лечение в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Часть средств получаем по программам ВМП из ОМС, часть идет по программе дополнительного лекарственного обеспечения, которое закупается за бюджетные средства.
— Дайте, пожалуйста, рекомендации: что должно насторожить врача первичного звена при осмотре пациента с колоректальным раком? И каким должно быть взаимодействие врачей разных специальностей в борьбе против этого заболевания?
— На самом деле на данный момент уже выстроена система организации такой помощи, включающая врачей-онкологов, колопроктологов, радиологов, эндоскопистов, химиотерапевтов, ну и в меньшей степени врачей общей практики и некоторых других специальностей.
Мультидисциплинарный подход – ключевой момент в успешности диагностики и лечения рака толстой кишки.
По хирургии колоректального рака мы проводили пять лет назад исследование и выяснили, что органосохраняющие операции при раке прямой кишки в основном делают как раз специалисты-колопроктологи, а не онкологи.
Последние делают в основном радикальную операцию с удалением сфинктерного аппарата без дальнейшей возможности реконструктивно-восстановительных операций. Поэтому такое взаимодействие очень важно.
Что касается ранней диагностики, то врача общей практики должны насторожить следующие симптомы: беспричинное похудение, анемия неясного генеза, чередование поносов и запоров, выделения крови в кале. Очень важен наследственный анамнез.
Если есть доброкачественные образования, необходимо, чтобы пациента наблюдали и вовремя направляли на колоноскопию. Об этом мы неустанно говорим, бывая в регионах. Некоторые врачи возражают: «Да что вы! Зачем нужна колоноскопия, мы его так полечим». Поэтому так много пропущенных случаев.
Отсутствие осведомленности о проблеме приводит к тому, что пациенты приходят на обследование уже на запущенных стадиях, когда им сложно помочь.
Лечение рака кишечника
Основным методом лечения рака кишечника является хурургическая операция, которую часто комбинируют с химиотерапией и новой таргетной (с англ. target – цель) терапией при помощи антител.
Лучевую терапию при раке кишечника используют значительно реже, чем при других видах рака. Лучевую терапию используют в случаях, когда пучок лучей можно очень точно сфокусировать на место локализации уничтожаемых клеток.
Но кишечник является подвижным, поэтому этот метод терапии в основном используют при раке прямой кишки.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является наиболее часто применяемым методом лечения на всех стадиях рака кишечника.
Существует три основных вида хирургической помощи при лечении колоректального рака:
- Локальная эксцизия (удаление небольшого участка кишечника):
Если рак удаётся диагностировать на очень ранней стадии, его можно удалить во время колоноскопии через колоноскоп без вскрытия брюшной полости. Если рак находится в полипе, производят полипэктомию или удаление полипа.
Если опухоль большая – производят удаление части кишечника. Это включает удаление самой опухоли и части окружающих здоровых тканей, затем соединяют оба края кишечнка (т.е.образуют анастомоз). Обычно также удаляются ближайшие лимфатические узлы и проверяются на наличие раковых клеток.
Если соединение оставшихся частей кишечника является затруднительным, приводящий край кишечника выводят на переднюю стенку живота, где образуют искуственное отверстие (стому), через которое в специальный мешочек выводятся испражнения. Эта процедура называется колостомия.
Чаще всего колостому делают только на время, пока достаточно заживут стенки оперированного кишечника, после этого при повторной операции края кишечника сшивают и искуственное отверстие закрывают.
Однако, если соединение кишечника не является возможным, отверстие на передней стенке живота останется постоянным.
Иногда сразу после хирургической операции назначают профилактическую химиотерапию, чтобы уничтожить возможно оставшиеся в организме раковые клетки.
Медикаментозная терапия
Химиотерапия
Древнейшим химиотерапевтическим препаратом, до сих пор применяемым для лечения рака кишечника, является фторурацил (5-ФУ). Это — вводимое в вену производное фторпиримидина, которое с момента его синтезирования в 1957. году используется для лечения рака, в т.ч. рака груди и кишечника.
Во вспомогательной терапии его часто назначают совместно с другим медикаментом – лейковорином, усиливающим действие фторурацила. Обычно комбинация 5-ФУ/лейковорин применяется 6‑8 месяцев.
Фактически в последнии годы существенно увеличилось применение не только этих средств, но и комбинированной терапии вообще.
При использовании новейших комбинаций увеличивается частота успешной терапии, основным показателем которой является увеличение продолжительности жизни.
В последнее десятилетие значительое место занимает капецитабин, который имеет ряд преимуществ: он более прост в применении, так как выпускается в виде таблеток; имеет меньше побочных эффектов., часто применятся в комбинации с другими химиотерапевтическими препаратами.
- Иринотекан является химиотерапевтическим препаратом, широко используемым для лечения рака кишечника в комбинации с другими медикаментами.
- Ещё одним препаратом, используемым в комбинированной терапии колоректального рака является оксилиплатин.
- Большинство химиотерапевтических препаратов вводят в вену, но есть также и перорально применяемые средства.
- Восемь из десяти пациентов отдают предпочтение пероральной химиотерапии.*
В исследованиях обнаружено, что 8 из 10 пациентов предпочли бы получать химиотерапевтические препараты в виде таблеток, а не в виде внутривенных инъекций. Основной причиной такого выбора является возможность получения такого лечения дома.
Пероральная химиотерапия позволяет пациентам намного больше времени проводить дома – совместно с семьёй и друзьями — а не в больнице. В одном из исследований 9 из 10 пациентов предпочли бы принимать таблетки вместо внутривенной инфузии, если бы была возможность выбора.
В другом исследовании обнаружено, что 84% пациентов, получавших оба вида лечения, лучшим признали употребление таблеток.
Эти исследования подтверждают как то, насколько необходимы эффективные пероральные химиотерапевтические средства, так и то, насколько важным является такой способ получение химиотерапевтических средств, которой существенно улучшает качество жизни.
*1) Patient Preferences for Oral versus Intravenous Palliative Chemotherapy. Liu G, Franssen E, Fitch M, Warner E. J Clin Oncol 1997; 15: 110–115. 2) Patient preference and pharmacokinetics of oral modulated UFT versus intravenous fluorouracil and leucovorin: a randomised crossover trial in advanced colorectal cancer. Borner M, Schöffski P, de Wit R et al. J Clin Oncol 1997;15:110–115
Несколько общих рекомендаций при употреблении химиотерапевтических препаратов:
- Есть ситуации, при которых может снизиться эффективность применяемой терапии и/или увеличиться риск появления нежелательных побочных эффектов
Очень важно информировать врачей и медсестёр, вовлечённых в ваше лечение, о любых других, употребляемых параллельно с химиотерапией, средствах, не зависимо от того, являются ли они лечебными растениями, пищевыми добавками, витаминами или даже – особенностями диеты. Не зависимо от того, разделяет ли ваше мнение врач, пожалуйста, информируйте его о вашем решении или привычках! Это может повлиять на действие химиотерапевтических препаратов или других медикаментов, применяемых для вашего лечения. Вы же не хотите снизить эффективность лечения или увеличить частоту побочных эффектов по незнанию!
- Достаточно много жидкости
Клетки не могут нормально и достаточно эффективно воспринимать химиотерапевтические средства, если им не хватает воды. Не снижайте эффективность терапии из-за недостаточного употребления жидкости!
Проконсультируйтесь у своего стоматолога перед началом химиотерапии! Зубы рекомендуется покрыть специальным, защитным средством. Усиленное образование кариеса вызывает сухость ротовой полости. В свою очередь, одним из самых частых побочных эффектов большинства химиотерапевтических препаратов является сухость во рту.
- Самые частые побочные эффекты химиотерапии.
Эрозии в ротовой полости, язвенный стоматит, изменения вкуса, металлический привкус, понос, тошнота, рвота, жжение в глазах, затуманивание взора, повышенный риск развития инфекции (которую вызывает нейтропения или пониженное количество лейкоцитов), пониженное количество тромбоцитов, анемия, слабость, выпадение волос, ломкость ногтей, чувствительность к свету, зуд кожи, оттёк стоп и кистей и/или покраснение (так наз. Синдром стоп и кистей), слезоточивость глаз.
- Обязательными являются контрацептивные мероприятия для избежания беременности во время приёма средств химиотерапии, независимо от того, кто из партнёров получает лечение.
Моноклональные антитела — специальные вещества, полученные методом генной инженерии, специально предназначенные для лечения рака.
Ангиогенез – образование новых кровеносных сосудов в организме. Быстро растущие опухоли выделяют особые вещества, вызывающие рост новых кровеносных сосудов, для того, чтобы обеспечить себя необходимыми питательными веществами и кислородом.
Новейшим достижением науки, которое в лечении рака дошло до практического применения, является, созданное методом генной инженерии, антитело, которое присоединяется к рецептору фактора роста, расположенному на внутренней стенке или эндотелия кровеносного сосуда ( Vascular Endothelial Growth Factor Receptor- VEGFR), и тормозит его биологическую активность, т.е. не позволяет расти новым кровеносным сосудам. Рост и деление раковых клеток значительно замедляется, если они не получают питательные вещества и кислород. На зрелые кровеносные сосуды антитела не влияют, поэтому нормальное кровообращение организма не нарушается. Поэтому антитела применяют совместно с химиотерапевтическими препаратами.
В Латвии такие антитела зарегистрированы для применения в комбинации с химиотерапией, содержащей5-фторурацил для лечения рака ободочной и прямой кишки.
Подробнее
Загрузка...
