Тревожный результат применения антибиотиков

Немедикаментозная и медикаментозная профилактика заболеваний внутренних органов является неотъемлемой частью клинической медицины. Однако вопрос о том, возможно ли использование антибиотиков с профилактической целью и если да, то когда именно и как долго, по-прежнему остается предметом оживленных дискуссий.

Принципиальным отличием антибиотиков от медикаментов других классов является то, что они действуют не на рецепторы клеток человека, а на микроорганизмы.

При этом каждый антибиотик уничтожает все чувствительные к нему бактерии или тормозит их рост и размножение вне зависимости от того, повинны они в возникновении заболевания у пациента или нет.

Поэтому формирование и совершенствование разнообразных и эффективных механизмов резистентности (устойчивости) к антибиотикам стало условием выживания микроорганизмов в изменившейся окружающей среде.

Появление и распространение антибиотикорезистентности среди возбудителей заболеваний привело (и будет приводить) к утрате клинической значимости некоторых антибиотиков и стимулировало поиск путей преодоления возникших трудностей. Наконец, изменение с течением времени распространенности и выраженности резистентности к отдельным препаратам и классам антибиотиков обусловливает необходимость периодического пересмотра стандартов их клинического использования.

В широком смысле профилактика инфекций не может ограничиваться одним лишь использованием медикаментов (не только антибиотиков!), а включает в себя комплекс мер: осуществление противоэпидемических мероприятий, соблюдение гигиенических рекомендаций, вакцинацию и т.д. В данной работе речь пойдет исключительно об использовании антибиотиков с профилактической целью.

• При обсуждении данной проблемы следует проанализировать:
  1) возможные показания к профилактическому использованию антибиотиков;
  2) доказательства эффективности/нецелесообразности антибиотикопрофилактики (АБП), в том числе:
  — стоимость;
  — переносимость;
  — связь с распространением резистентности;
  3) группы риска, в которых оправданно использование антибиотиков с профилактической целью;
  4) длительность АБП;
• 5) путь введения и дозы антибиотиков.
• Традиционно различают первичную и вторичную профилактику заболеваний. В инфектологии к первичной профилактике можно отнести:
  1) предупреждение бактериальных инфекций у здоровых людей и у больных с сопутствующими заболеваниями, в том числе у пациентов с болезнями вирусной этиологии;
  2) недопущение развития ряда системных заболеваний, связанных с определенными патогенами (например, острой ревматической лихорадки);
  3) предупреждение инфекционных осложнений после травм, установки приспособлений, инвазивных диагностических или лечебных вмешательств; 4) предупреждение бактериальных инфекций по эпидемическим показаниям, к которому примыкает постэкспозиционная профилактика;
• 5) профилактику нозокомиальных инфекций у госпитализированных больных.
• Вторичная профилактика предполагает недопущение (или значительное уменьшение случаев) повторных заболеваний/атак/рецидивов инфекционного/постинфекционного заболевания, которое пациент перенес ранее.

Одним из примеров использования антибиотиков с профилактической целью для предупреждения бактериальных инфекций у здоровых людей является применение азитромицина у военнослужащих [1].

Здоровые молодые люди, призванные на военную службу, входят в группу повышенного риска заболеваний инфекциями дыхательных путей, в частности внебольничными пневмониями (ВП).

Одними только гигиеническими мероприятиями удается снизить заболеваемость, однако эффективность подобных вмешательств недостаточна.

Вакцинация против гриппа или пневмококков также не позволяет устранить проблему, поскольку, например, трудно предугадать штамм вируса гриппа, который будет доминировать в предстоящем холодном сезоне, а возбудителями ВП нередко оказываются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и другие микроорганизмы, эффективных вакцин против которых в настоящее время нет.

В исследование по профилактике ВП включали новобранцев, призванных осенью на военную службу и находившихся в учебном центре в центральном регионе европейской части России.

Военнослужащие были рандомизированы в 3 группы: в 1-й группе азитромицин назначали по 500 мг в неделю на протяжении 8 недель (в окончательный анализ вошли 508 человек), во 2-й — 1500 мг азитромицина однократно во время включения в исследование (507 человек), в 3-й группе (678 человек) лекарства не назначались. За всеми включенными в исследование военнослужащими наблюдали на протяжении 22 недель. Заболеваемость ВП за указанный период времени представлена на рис. 1. Различия между группами АБП и группой без антибиотиков (3-я) достигли статистической значимости. Количество больных, которым следует назначить азитромицин для предупреждения одного случая ВП, в обеих группах вмешательства незначительно превышало 8 человек.

Наряду со снижением заболеваемости ВП в группах назначения азитромицина с профилактической целью уменьшилась заболеваемость простудой и острым бронхитом, причем в обоих случаях это снижение оказалось статистически значимым.

С другой стороны, нетяжелые побочные эффекты, лишь единожды повлекшие за собой досрочное прекращение приема азитромицина, несколько чаще регистрировались в группах АБП. Более того, до начала исследования все пневмококки, выделенные из носоглоток военнослужащих, были чувствительными к азитромицину («день 0»).

Чувствительность пневмококков к этому антибиотику резко снижалась в группах АБП через 10 недель от начала вмешательства (рис. 2). Хотя при повторном определении спустя 21 неделю от начала исследования было отмечено улучшение показателей антибиотикочувствительности, она не вернулась к исходному уровню.

Особую тревогу вызывает тот факт, что в 1-й группе (длительная АБП азитромицином) существенная часть резистентных штаммов обладала MLSb-фенотипом резистентности, придающим высокую устойчивость ко всем макролидам и линкосамидам [1].

Подобные результаты (подтверждение эффективности профилактики азитромицином и появление резистентных к нему штаммов пневмококков после завершения АБП) были получены ранее в исследовании у военнослужащих, проведенном в США [2].

Справедливости ради следует отметить, что во многих исследованиях не было выявлено селекции резистентных к макролидам пневмококков в ходе АБП азитромицином [3, 4].

Более того, ни в одной из упомянутых работ не сообщалось о повышении заболеваемости и смертности как следствиях АБП [1–4].

Таким образом, польза от АБП инфекций дыхательных путей у военнослужащих сравнительно невелика [5]. Кроме того, возможные преимущества АБП следует рассматривать вместе с негативными последствиями, а именно возрастанием риска нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ) и возникновением резистентности к используемым антибиотикам в процессе АБП у клинически важных патогенов.

Предупреждение бактериальных инфекций у людей с сопутствующими заболеваниями можно рассмотреть на примере профилактики микобактериозов у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

В исследование были включены 694 ВИЧ-инфицированных человека с количеством CD4 лимфоцитов > лицо), наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет > отсутствие диабета), а также то, представитель какого именно вида млекопитающих укусил пострадавшего (человек > кошки >> собаки) [68].

В Кокрейновском обзоре проанализированы результаты 8 РКИ (всего 674 пациента) [69]. Полученные данные не позволяют говорить о превосходстве АБП над плацебо при укусах млекопитающих, хотя эффективность АБП была продемонстрирована при укусах человека (в 1 РКИ), а также при укусах млекопитающими за руку (рис. 12).

В частности, для предупреждения 1 случая инфекции при укусах млекопитающими за руку следует провести АБП у 4 человек. С другой стороны, авторы систематического обзора высказали предположение, что постэкспозиционная АБП не снижает частоту инфекций после укусов кошек и собак, однако сделать окончательное заключение не представлялось возможным из-за малого количества больных в РКИ.

Тип раны (рваная, колотая) не влиял на эффективность постэкспозиционной профилактики.

Следует отметить, что в проанализированных РКИ тестировались различные антибиотики: пенициллин, оксациллин, диклоксациллин, ко-тримоксазол, эритромицин, цефалексин, цефазолин, цефаклор. Такое разнообразие могло негативно сказаться на результатах анализа.

• В настоящее время постэкспозиционная АБП обычно рекомендуется:
  — при укусах человека (если прокушена кожа); — пациентам группы высокого риска при укусах животными (повреждения рук, ног, лица; колотые раны (особенно характерны для укусов кошек); потребность в хирургической обработке раны; раны с вовлечением суставов, сухожилий, связок; подозрение на переломы);
  — при ушитых ранах;
  — пациентам группы риска тяжелых осложнений раневой инфекции (сахарный диабет, цирроз печени, аспления, иммуносупрессия);
• — больным с протезированными клапанами сердца либо при укусах, проксимальных к протезированному суставу.
• АБП обычно не нужна, если со времени укуса прошло более 2 суток, а признаки местной или системной инфекции отсутствуют.

Несмотря на ограниченность данных об эффективности АБП вообще и отдельных антибиотиков в частности, кандидатами на АБП будут все пострадавшие от укусов человека и часть пациентов, которых покусали собаки или кошки (прежде всего те, кого укусили за руку).

Большинство врачей, скорее всего, предпочтет назначить АБП и при укусах кошек, поскольку частота возникновения инфекций в таких случаях выше, чем при укусах собак, а в одном небольшом РКИ при укусах кошек (12 человек) различия в частоте инфекций у больных, получавших и не получавших антибиотики, едва не достигли статистической значимости (p 

11 правил как правильно принимать антибиотики

Основное правило — использовать антибиотики только в тех случаях, когда без них невозможно обойтись.

Показания к применению антибиотиков – появление признаков острой бактериальной инфекции, с которой организм не справляется самостоятельно:

• Стойкое и длительное повышение температуры
• Гнойные выделения
• Изменения состава крови – увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличения палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов), повышенная СОЭ
• После периода улучшения повторное ухудшение состояния больного. Известно, что перед вирусами антибиотики бессильны.

Поэтому при гриппе, ОРВИ, некоторых острых кишечных инфекциях их применение бессмысленно и не безопасно.

Что еще нужно знать каждому, чтобы правильно принимать антибиотики?

Правило 2: Записывайте всю информацию о приеме антибиотиков вами ранее. 

Когда, какие антибиотики, каким курсом, при каких заболеваниях — записывайте. Особенно это касается приема препаратов детьми. Во время применения антибиотиков важно обращать внимание на то, какие были побочные действия или проявления аллергии и записывать это.

Врач не сможет адекватно подобрать вам антибиотик, в случае, когда не владеет информацией — какие, в каких дозах принимали антибиотики вы или ваш ребенок до этого. Также стоит сообщить врачу о других препаратах, которые вы принимаете (постоянно или непосредственно сейчас).

Правило 3: Никогда не выпрашивайте у врача назначение антибиотиков.

Врач может и назначить вам антимикробные средства без особых показаний, если вы будете настаивать. Применение антибиотиков значительно ускоряет выздоровление, но это не всегда оправдано. Тем более не просите в аптеке «что-нибудь» посильнее.

Сильнее – не значит эффективнее.

Иногда в аптеке могут предложить заменить один  препарат аналогичным, в данном случае лучше согласовать подобную замену с врачом или уточнить у фармацевта состав и действующее вещество, дабы не нарушить дозировку, назначенную врачом.

Правило 4: Сдайте анализ на бактериальный посев для выбора «лучшего» антибиотика.

При некоторых заболеваниях идеально, когда есть возможность сдать анализы на бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам. Когда есть лабораторные данные, подбор антибиотика упрощается и в этом случае лечение получается со снайперской точностью. Недостатком этого анализа является то, что ожидание результата занимает от 2 до 7 дней. 

Правило 5: Строго соблюдать время и кратность приема

Всегда выдерживайте равные промежутки времени между приемами антибиотика. Это надо для поддержания постоянной концентрации препарата в крови.

Многие ошибочно воспринимают информацию о кратности приема, если рекомендовано принимать 3 раза в день, это не значит, что прием должен быть на завтрак, обед и ужин.

Это означает, что прием осуществляется через 8 часов. Если 2 раза в день, то точно через 12 часов.

Правило 6: Сколько дней принимать антибиотики?

Обычно достаточно 5-7 дней, иногда срок приема антибиотика составляет 10-14 дней. Мощные антибиотики пролонгированного действия принимают один раз в сутки 3 дня или 5 дней, в тяжелых случаях врач может назначить такую схему: 3 дня пить, 3 дня перерыв — и так 3 приема. Продолжительность приема антибиотиков устанавливает врач.

Правило 7:  Непрерывность курса лечения

Если начат курс антибиотика, ни в коем случае нельзя прекращать лечение, как только почувствуете улучшение. Стоит продолжать лечение спустя 2-3 дня после улучшения, выздоровления. Также следует следить за эффектом от антибиотика. Если в течение 72 часов улучшения не наблюдается, значит возбудитель к этому антибиотику устойчив и его следует заменить.

Правило 8: Никогда не пытайтесь корректировать дозировку антибиотика

Применение препаратов в малых дозах очень опасно, так как повышается вероятность возникновения устойчивых бактерий. Увеличение дозы тоже не безопасно, поскольку приводит к передозировке и побочным эффектам.

Правило 9: Чем запивать и когда пить антибиотик?

Четко следуйте инструкции по правильному приему конкретного лекарственного препарата, поскольку у различных антибиотиков различная зависимость от приема пищи: одни — следует принимать во время еды другие — выпивать за час до еды или спустя 1-2 часа после еды рекомендуется запивать любые лекарства только водой, чистой, негазированной не рекомендуется запивать антибиотики молоком и кисломолочными продуктами, а также чаем, кофе и соками (но есть исключения, внимательно читайте инструкции).

Правило 10: Принимайте пробиотики

Во время лечения стоит принимать препараты, которые восстанавливают естественную микрофлору кишечника. Поскольку антибактериальные средства уничтожают полезные бактерии в организме, надо принимать пробиотики, употреблять кисломолочные продукты (отдельно от приема антибиотиков). Лучше эти препараты принимать в перерывах между приемом антимикробных средств.

Правило 11: При лечении антибиотиками соблюдайте специальную диету

Стоит отказаться от жирных продуктов, жареных, копченостей и консервированных продуктов, исключить алкоголь и кислые фрукты. Прием антибиотиков угнетают работу печени, следовательно, пища не должна слишком нагружать печень. В рацион включайте больше овощей, сладких фруктов, белый хлеб.  

Профилактическое применение антибиотиков

Антибактериальные средства (АБС) потому и названы антибактериальными, что они действуют именно на бактерии!

АБС не оказывают совершенно никакого влияния на вирусы, поэтому, с точки зрения современной науки, они не имеют никакого отношения к лечению вирусных инфекций. Никаких вирусных инфекций! Ни у кого! Никогда!

Тем не менее общеизвестно, что при вирусных инфекциях возможны осложнения, вызванные бактериями,— нагноение пузырьков на коже при ветряной оспе, пневмония при ОРВИ и т. д.

Отсюда резонная, на первый взгляд, мысль: зачем ждать развития воспаления легких — давайте сразу назначим что-нибудь антибактериальное, сразу не позволим бактериям размножаться — и не будет никаких воспалений!

Сформулированная мысль, собственно, и лежит в основе массового и чрезвычайно опасного явления под названием «профилактическая антибиотикотерапия».

Профилактическая антибиотикотерапия обязана своей массовостью прежде всего ОРВИ.

Именно при ОРВИ антибиотики — как по назначению врачей, так и в порядке самолечения — используются чаще всего, иногда, как это ни парадоксально, даже чаще, чем при бактериальных инфекциях.

На первый взгляд, все более чем логично: насморк, кашель, повышенная температура тела, детский организм ослаблен борьбой с вирусом, поднимают голову до поры до времени мирно дремавшие бактерии.

Вот-вот начнутся осложнения, инфекция, как это принято говорить, «опустится вниз»… Поэтому мы бросимся к врачам и в аптеку, добудем лекарство и дадим его для профилактики — т. е.

до того, как возникнут проблемы, до того, как опустится вниз, до того, как станет совсем плохо.

И что, действительно не возникнут проблемы? Не опустится? Не станет плохо? Если бы всё было так просто. На самом деле ни логики, ни здравомыслия в подобных рассуждениях нет нисколечко. Но всё это требует аргументации. Поэтому приступим к разъяснениям.

В условиях полного здоровья дыхательные пути — особенно верхние дыхательные пути — далеко не стерильны. Их заселяет множество самых разнообразных микроорганизмов, которые мирно сосуществуют как с организмом человека, так и друг с другом.

Это мирное сосуществование обеспечивается двумя основными факторами:

системой иммунитета, прежде всего местного иммунитета (местный иммунитет — это способность организма не пускать микробы внутрь и обезвреживать их непосредственно в месте контакта с кожей или слизистыми оболочками);
конкуренцией между микроорганизмами. Каждый микроб имеет своих соперников (антагонистов) и находится с ними в состоянии вооруженного нейтралитета.

ОРВИ приводит к тому, что сдерживающее влияние системы иммунитета ослабевает. Рост бактерий активизируется.

Что произойдет, если в это время появится АБС, которое уничтожит некоторых членов микробного сообщества? Понятно что: уцелевшие бактерии, лишившись своих естественных конкурентов, начнут активно размножаться.

Как следствие — вероятность бактериальных осложнений не только не уменьшится, но и возрастет!

Более того, это уже будет не просто бактериальное осложнение, а осложнение, вызванное бактериями, устойчивыми к ранее назначенному АБС. Лечить такое осложнение будет многократно сложнее, ведь понадобится препарат более активный и с более широким спектром действия, нежели назначенный профилактически.

И еще несколько фактов, в качестве информации к размышлению.

Дыхательные пути заселены. Заселены хорошими микробами, которые организму привычны, которые не выделяют токсинов, живут себе и живут, дружат с системой местного иммунитета и тренируют ее. А самое главное — не пускают чужаков на пригодные для жизни места. Эти хорошие микробы являются, по сути, биологическим механизмом местного иммунитета.

Что произойдет в ситуации, когда АБС, назначенное якобы для профилактики внутренней угрозы, для защиты от своих, мирных и привычных, бактерий, фактически отключит один из важнейших механизмов местного иммунитета и оставит организм беззащитным перед угрозой внешней? Разумеется, возрастет риск вторжения, и этот риск будет тем выше, чем больше вокруг вероятных источников заражения, например других людей. Неудивительно, что профилактическое антибактериальное лечение, нежелательное в домашней обстановке, становится особо опасным в условиях стационара, где и народу больше, и вероятность встречи с госпитальной флорой выше.

***

Резюме:

применение антибактериальных препаратов при вирусных инфекциях якобы с целью профилактики, чтобы упредить развитие осложнений, недопустимо. Профилактика никогда не удается, наоборот — становится только хуже.

Во-первых, потому, что всегда найдется микроб, который уцелеет.

Во-вторых, потому, что, уничтожая одни бактерии, мы создаем условия для размножения других, увеличивая, а не уменьшая при этом вероятность все тех же осложнений.

В-третьих, потому, что, уничтожая естественную микрофлору, мы таким образом увеличиваем вероятность заселения дыхательных путей микробами однозначно патогенными, вредными, нежелательными.

Сформулированные положения легко объясняют результаты сотен научных исследований, которые убедительно доказывают, что профилактическая антибиотикотерапия на фоне вирусных инфекций не только не приводит к уменьшению числа бактериальных осложнений, но, напротив, в несколько раз увеличивает их вероятность!

Главный итог, собственно, и заключается в том, что совершенно неправильно относиться к профилактическому применению антибактериальных средств при вирусных инфекциях как к явлению лишь бесполезному. Это совершенно очевидное ЗЛО. Зло биологическое, зло социальное, зло экономическое.

• Профилактическое применение АБС при вирусных инфекциях — это:
• увеличение частоты и тяжести бактериальных осложнений;
  бесполезные материальные затраты как на само лечение, так и на ликвидацию его нежелательных последствий;
  поглощение ненужных и далеко не безопасных лекарств, сопровождаемое необоснованным и неоправданным риском побочных реакций и осложнений;
• постоянная селекция микроорганизмов, приводящая к стремительному росту числа бактерий, устойчивых ко многим АБС.
• ***
• Очень важно не путать профилактическое применение АБС при вирусных инфекциях и профилактическое их применение вообще.

С вирусными инфекциями все понятно: профилактика бактериальных осложнений антибактериальными средствами опасна и бесперспективна. Всегда! Никакие ссылки на тяжесть вирусной инфекции, на возраст, на факт госпитализации эту позицию изменить не в состоянии.

Но профилактическое применение АБС — зло не всегда. После многих операций, особенно на органах брюшной полости, профилактика АБС жизненно необходима. Во время эпидемии чумы массовый прием тетрациклина способен защитить от заражения, при угрозе применения спор сибирской язвы как бактериологического оружия антибактериальный препарат ципрофлоксацин может спасти миллионы человеческих жизней.

Главное: показания к профилактическому применению АБС возникают тогда, когда имеет место реальный (!) контакт с опасными бактериями.

Факт заболевания одного из членов семьи коклюшем — реальный повод незамедлительно назначить антибактериальное средство всем контактным детям. Чем ребенок младше, т. е.

чем опаснее для него коклюш, тем больше необходима подобная профилактика.

Похожая ситуация и показания к профилактической антибактериальной терапии возникают при контакте с больными менингитом, сифилисом, гонореей и некоторыми другими заразными бактериальными инфекциями.

(Данная публикация представляет собой адаптированный к формату статьи фрагмент книги Е. О. Комаровского «Справочник здравомыслящих родителей. Часть третья. Лекарства».)

Медицинский центр! ДОКТОР ПРОФИ!

Если вам понравился данный материал,расскажите друзьям:

Уз «могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

Открытие Александром Флемингом первого антибиотика пенициллина в далеком 1928 г. изменило дальнейший ход истории и развитие медицины. Пенициллин спас жизни многих людей во время Второй мировой войны. Мы используем антибиотики уже почти на протяжении века.

На своем пике эти препараты были панацеей от многих заболеваний. В свое время, именно антибиотики позволили развиваться хирургическим видам лечения и благодаря им, сейчас возможны такие высокие достижения медицины, как операции на открытом сердце и химиотерапия.

Однако, несмотря на все достижения техники и медицины, существует реальная угроза вернуться во времена Средневековья, когда люди умирали от самых простых инфекций и болезней. Причина этому — стремительно распространяющаяся антибиотикорезистентность (устойчивость к антибиотикам).

Она возникает, когда микроорганизмы развиваются/мутируют таким образом, что могут противостоять лекарствам, которые использовали для борьбы с ними.

Бесконечная война антибиотиков и антимикробной резистентности не утихает ни на один день. И множество экспертов считает, что в нынешних условиях человечество проигрывает эту войну. Мы ускоряем свое поражение безответственными использованием антибиотиков.

Заблуждения антибиотикотерапии:

1. Действуют на вирусы. При вирусных инфекциях антибиотики не действуют, не помогают и не улучшают ничего, кроме материального благополучия производителей и продавцов антибактериальных средств.
2. Обладают профилактическим эффектом при вирусных инфекциях. Антибиотикотерапия не способна уменьшить вероятность бактериальных осложнений. Осложнения все равно возникают, но связаны они с бактериями, которые уцелели после напрасно назначенного антибиотика.
3. Бывают сильными и слабыми. Людям очень хочется верить в тот факт, что если антибиотик «А» в сто раз дороже, чем антибиотик «Б», то он и в сто раз эффективнее
4. «Садят» иммунитет. Ни одно из современных антибактериальных средств не обладает угнетающим действием на иммунную систему. Здесь, как сплошь и рядом у нас, путаются причина и следствие. В угнетении иммунитета виновата болезнь, которая и послужила поводом для назначения антибиотикотерапии.
5. Вместе с антибиотиками надо принимать противогрибковые препараты. Кандидоз — как специфический побочный эффект антибиотикотерапии — вполне возможен, и его развитие действительно подлежит лечению с использованием противогрибковых средств. Но никаких доказательств того, что противогрибковые препараты оказывают профилактическое действие и уменьшают вероятность кандидоза, не существует.
6. При приеме антибиотиков надо принимать лекарства «для кишечника». Угнетение кишечной флоры, выраженное настолько, что это требует лечения, встречается при длительном применении антибиотиков широкого спектра действия. Диета, в сочетании с прекращением антибиотикотерапии, — вполне достаточное лечение в большинстве случаев. Неудивительно, что большинство капсул с «волшебными бактериями» — это лекарства с недоказанной эффективностью.
7. Противоаллергические средства обязательны при антибиотикотерапии. Аллергия, связанная с приемом антибиотиков, действительно не редкость. Отсюда важное правило — препарат, вызывающий аллергическую реакцию, должен быть незамедлительно отменен и заменен препаратом другой группы.
8. Если после приема антибиотика стало хуже — его следует немедленно отменить и заменить. Под действием антибиотиков бактерии могут разрушаться, и это сопровождается выбросом в кровь эндотоксинов. На выброс эндотоксинов организм реагирует ознобом, повышением температуры тела — все это в первые сутки лечения проявляется как реальное ухудшение состояния. Такое развитие событий получило название «эндотоксическая реакция», и врачей специально учат тому, как отличать эндотоксические реакции от неэффективности препарата. Если после проглоченной таблетки или инъекции антибиотика повысилась температура и начался озноб, то это вовсе не означает, что данный препарат не подходит и надо бежать в аптеку за другим. Это означает, что надо посоветоваться с доктором

Правила приема антибиотиков

Если лечащий врач посчитал назначение антибиотиков оправданным и целесообразным, самое важное – позаботиться о том, чтобы их прием принес максимум пользы и минимум вреда. Для этого, независимо от вида назначенных антибактериальных препаратов, желательно соблюдать следующие рекомендации:

• Один и тот же антибиотик может выпускаться в низких и высоких дозах, поэтому при покупке лекарства следует быть внимательным и приобретать препарат в строго назначенных врачом дозах.
• Перед применением обязательно изучить инструкцию: при наличии заболеваний, указанных в списке противопоказаний, следует обратиться к врачу за консультацией.
• Не принимать средство на голодный желудок, чтобы не усиливать раздражение слизистой.
• Обязательно запивать антибиотики водой.
• Исключить употребление алкоголя, прием абсорбирующих и разжижающих кровь препаратов.
• Даже если состояние улучшилось сразу, завершить курс приема необходимо: не подавленные до конца бактерии формируют устойчивость к антибиотику, и в дальнейшем лечение окажется неэффективным.

При условиях правильного приема и соблюдения всех предписаний лечение антибиотиками, скорее всего, окажется эффективным. Самостоятельно назначать себе антибактериальные препараты нельзя. Своевременная вакцинация позволяет избежать инфекционных заболеваний и необходимости их лечения.

Врач-терапевт Батовкина Н.В.

Заболевания, обусловленные воздействием антибиотиков в условиях современного производства

Полученные результаты. АБ — вещества, вырабатываемые микроорганизмами, высшими растениями и животными тканями в процессе жизнедеятельности и обладающие бактерицидным или бактериостатическим действием. В настоящее время насчитывают около 400 АБ, принадлежащих к разнообразным классам химических соединений.

АБ следует отнести к группе так называемых аллергенов, обладающих сенсибилизирующим действием.

Основными неблагоприятными факторами биотехнологических производств, особенно предприятий по выпуску белкововитаминного концентрата и ферментных препаратов, являются живые и мертвые микроорганизмы (дрожжеподобные грибы рода Candida, Aspergillus), продукты их жизнедеятельности, пыль белка, а также химически активные вещества, поступающие в органы дыхания в виде аэрозолей, либо загрязняющие открытые участки тела. Профессиональными вредностями при дроблении, размоле и разделении исходных продуктов лекарственных средств явля­ются пыль, интенсивный шум и общая вибрация. В формировании возможной патологии определенное значение имеет наследственная или приобретенная предрасположенность. В ряде исследований показано, что в группу риска развития заболеваний от воздействия АБ входят работники фабрик биопрепаратов, аптечных и медицинских учреждений, бактериологических лабораторий, провизоры, фармацевты-технологи, процедурные медицинские сестры. В организм работающих АБ попадают через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и неповрежденную кожу. По данным гигиенистов технологический процесс получения АБ состоит из нескольких стадий, осуществляемых в определенной последовательности и на соответствующем оборудовании: а) выращивание посевного материала и биосинтез АБ  (ферментация); б) предварительная обработка культуральной жидкости; в) фильтрация; г) выделение и химическая очистка (метод экстракции, ионообменный метод, метод осаждения); д) изготовление готовых лекарственных форм; е) фасовка и упаковка. Условия труда в производстве АБ характеризуются возможным поступлением в воздух высокодисперсной пыли антибиотиков, паров и газов, химических веществ, применяемых в технологическом процессе, и выделением избыточного тепла. Пыль выде­ляется в месте поступления лекарственного сырья или готового продукта в дробилки, на мельницы и в месте выхода измель­ченного вещества. На этапах ферментации работающие могут подвергаться воздействию паров фенола и формальдегида, используемых для стерилизации помещений и оборудования, а также пыли продуцента. На этапах предварительной обработки и фильтрации работники контактируют с парами щавелевой и уксусной кислот, при транспортировке — с жидкими и сыпучими вредными веществами. В ряде случаев еще применяются ручная транспор­тировка, загрузка и выгрузка лекарственного сырья. Некоторые ученые указывают, что несовершенная в гигиениче­ском отношении транспортировка жидких продуктов при помощи насосов, является дополнительным фактором, спо­собствующим загрязнению воздуха химическими веществами. При недостаточной теплоизоляции нагретых поверхностей аппаратов и коммуникационных тепловых сетей возможно воздействие на трудящихся одновременно с химическим фактором и микро­климата (повышенная температура). Источником производственного шума на рабочих мес­тах при изготовлении лекарственных препаратов являются мно­гие технологические аппараты. Уровень шума может превышать допустимый. Наиболее неблагоприятными участками являются ма­шинные отделения, где суммарный уровень высокочастотного шума нередко превышает допустимые величины на 20-25 дБ. Производственный шум даже на уровне допустимого может усугублять неблагоприятное дейст­вие химических веществ. Так, стрептомицин чаще оказывает токсическое действие на вестибулярный аппарат. Ручные операции нередко приводят к загрязнению кожи и спецодежды культуральной жидкостью и нативным раствором АБ. Загрязнение АБ открытых частей тела наиболее вероятно в цехах ферментации и химической очистки, а также при взятии проб на анализ и чистке аппаратуры. Основными причинами загрязнения воздуха рабочей зоны вредными веществами являются недостаточная герметичность аппаратуры, наличие ручных операций, низкая эффективность вентиляционных устройств и другие. Многие авторы отмечают, что на заключительных этапах процессы сушки, просеивания, таблетирования, фасовки и упаковки АБ могут сопровождаться значительным загрязнением окружающей среды мелкодисперсной пылью готовой продукции.

Встречаются сведения о том, что клинические проявления заболеваний от воздействия АБ зависят от условий труда, массивности воздействующего биологического фактора и длительности контакта работающих с ним, а также от индивидуальных особенностей организма. Чаще всего изменения регистрируются у работающих со стажем свыше 5 лет.

У лиц, имеющих контакт с АБ, аллергические заболевания чаще проявляются в виде поражения кожи и органов дыхания. Могут наблюдаться эпидермиты, экземы в виде очаговых и диффузных форм, аллергические дерматозы и поверхностные кандидозы, кандидозоносительство.

Возможно развитие острых бронхитов, экзогенных аллергических альвеолитов, аллергических риносинусопатий, бронхиальной астмы, ХОБЛ и проявлений аллергии (крапивница, отек Квинке).

Для бронхиальной астмы в начальном периоде очень характерно улучшение самочувствия больных при выезде за пределы регионов, загрязненных белковой пылью, или при отстранении их от работы (феномен элиминации) и возобновление приступов астмы после возвращения к работе (феномен реэкспозиции). Могут выявляться аллергический конъюнктивит и блефароконъюнктивит.

Большинство клиницистов подчеркивают, что токсическое действие АБ проявляется в основном поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Изменения сердечно-сосудистой системы бывают чаще всего функциональными и развиваются по типу нейроциркуляторной дистонии, хотя при высокой сенсибилизации к двум-трем аллергенам (пенициллин, стрептомицин, кандидозный антиген) может развиться токсико-аллергический миокардит с характерными клинико-электрокардиографическими симптомами.

Могут обнаруживаться диффузное поражение центральной (синдром хронического менингоэнцефаломиелополирадикулоневрита с симптомами поражения ствола мозга, реже – подкорковых образований и коры) и периферической нервной систем (сенсорная полиневропатия, неврит слуховых и бедренных нервов), очаговое поражения головного мозга (у людей с острыми нарушениями мозгового кровообращения, имеющими преходящий или стойкий характер), рассеянная церебральная микросимптоматика и вегетативно-сосудистая дистония. Психоорганический синдром с неврозоподобной клиникой сочетается с признаками эмоциональной неустойчивости и астенодепрессивным синдромом. В некоторых случаях развивается аллергический васкулит, проявляющийся в виде петехий на коже и слизистых оболочках. При действии АБ могут наблюдаться изменения иммунологической реактивности организма. У рабочих производства АБ снижены показатели местного иммунитета и антиоксидантной системы с одновременным ростом “окислительного стресса” в полости рта, что ведёт к росту кариесогенной микрофлоры и способствует развитию кариеса зубов. Дисбактериоз приводит к формированию распространенного кандидоза кожи и слизистых оболочек. Кандидомикоз — поражение слизистых оболочек, кожи (так называемый поверхностный кандидоз) и внутренних органов (висцеральный кандидоз), в том числе дыхательных путей, пищеварительного тракта, мочевыделительной системы, может развиваться как профессиональное заболевание у медицинских работников и работников медицинской промышленности при контакте с АБ или грибами-продуцентами. При профессиональных кандидозах чаще страдает правая рука, но поражение кожи и ногтей может быть и двусторонним. Наиболее тяжело протекает грибковое поражение кишечника по типу энтероколита или проктосигмоидита с эндоскопической картиной катарально-экссудативного или эрозивно-язвенного процесса. Грибковый дисбактериоз кишечника при длительном течении и неадекватном лечении может перейти в генерализованную форму, кандидомикозный сепсис. Среди других клинических проявлений кандидоза у женщин, занятых на фармацевтическом производстве, значительная часть приходится на вагинальный кандидоз. Сам по себе он  не опасен для жизни, однако установлено, что этот синдром может приводить к тяжелым инфекционным осложнениям, таким, как послеродовой эндометрит, сальпингит, преждевременные роды, снижение массы тела новорожденных, маточные кровотечения, послеоперационные  нагноения. Многими авторами отмечено влияние АБ на систему крови: угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов, развитие лейкопении, анемии, агранулоцитоза, увеличение содержания в крови лимфоцитов, эозинофилов и базофилов, нарушение обмена витаминов. Некоторыми исследователями предприняты попытки выявить взаимосвязь влияния различных физических, химических, биологических факторов и частоты возникновения хронического лимфолейкоза. У работающих производства АБ выявляются повышенная заболеваемость гриппом, ОРВИ, болезни женской половой сферы, поражение печени.

Профилактика на биотехнологических предприятиях должна быть комплексной, включать совершенствование технологического обо­рудования, обеспечение герметичности оборудования, эффективную работу производственной вентиляции, предусматривать автоматизацию и механизацию технологических процессов, внедрение безотходной технологии производства, замену в технологической рецептуре вредных ингредиентов на новые, менее токсичные соединения. В профилактике вредного действия химических факторов важен лабораторный контроль за содержанием в воздухе рабочей зоны вредных веществ, количество которых не должно превышать установленных норм. Особое место занимает борьба с шумом и вибрацией. Целесообразно исполь­зовать противошумные, виброгасящие устройства и материа­лы, правильно планировать производственные помещения с использованием шумопоглощающих строительных материалов. Несомненна роль лечебно-профилактических мероприятий — проведение предварительных и периодических медицинских осмотров работников для выявления отягощенного аллергологического анамнеза, заболеваний, являющихся противопоказанием к работе в контакте с АБ, ранних признаков профессиональной патологии. Под качеством проводимых медицинских осмотров следует понимать соответствие используемых технологий (лабораторно-диагностической базы, уровня подготовки специалистов). Периодические медицинские осмотры согласно Приказу МЗ и СР РФ от 12.04.2011 года №302н «Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных  предварительных  и периодических медицинских осмотров (обследований)  работников, занятых  на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда» проводятся 1 раз в 2 года с обязательным участием профпатолога, терапевта, дерматовенеролога, оториноларинголога, применением рентгенологического и спирометрического исследований. Предупредить вредное влияние производственных факторов помогают индивидуальные средства защиты (респираторы, беруши, антифоны, защитные очки, перчатки, шапочки, обувь). При воздействии живой культуры рабочие обеспечиваются хлопчатобумажными костюмами, медицинские работники — соответствующей спецодеждой (халаты, шапочки). Также важны грамотная организация труда и отдыха, обеспечение и строгое соблюдение правил личной гигиены, применение иммуномодуляторов, способствующих нормализации клинико-иммунологических показателей и повышающих неспецифическую резистентность организма, особенно у рабочих группы риска, обогащение пищевых рационов витаминами А, В, С, РР, физическое закаливание.

Выводы.

Изучение материалов литературы и исследований позволяют заключить, что в производстве АБ под воздействием профессиональных вредностей возможны нарушения функционального состояния организма, развитие профессионально обусловленных и профессиональных заболеваний, что является показанием для разработки профилактических мероприятий, направленных на охрану здоровья трудящихся биотехнологической промышленности.