Сужение и стриктура шейки матки

Анатомически узкий таз — таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5–2 см. Функционально узкий таз (клинически узкий таз) — таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы.

Этиология: инфантилизм, задержка развития организма, рахит, туберкулёз костей и суставов, переломы костей таза, деформации таза, позвоночника, нижних конечностей, акселерация и т.д.

Классификация
По особенностям строения • Гинекоидный таз — нормальный таз женского типа •• Андроидный таз — женский таз мужского или воронкообразного типа •• Антропоидный таз — таз с удлинённым переднезадним размером и укороченным поперечным диаметром •• Платипелоидный таз — плоский узкий таз.

По форме сужения • Общеравномерносуженный таз — все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1,5–2 см • Поперечносуженный таз — уменьшение поперечных размеров при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты • Плоский таз — укорочение прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров •• Простой плоский таз — укорочены все прямые размеры •• Плоскорахитический таз — укорочение только прямого размера входа (истинной конъюгаты). Признаки: изменение формы крестца и других костей таза, уменьшение истинной конъюгаты, почкообразная форма входа в таз, размеры входа в таз меньше размеров выхода • Общесуженный плоский таз — уменьшение всех размеров, но прямые укорочены больше всех остальных • Кососуженный (асимметричный) таз возникает после перенесённого рахита, вывиха тазобедренного сустава, сколиоза. Причина — вдавление вертлужной впадины на одной стороне • Лордозный таз наблюдают при лордозе в пояснично-крестцовом отделе; прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий • Воронкообразный таз — таз, у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или поперечном и переднезаднем направлениях. Крестец удлинён, лобковая дуга узкая • Кифотический таз — кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковый угол острый, полость таза воронкообразная • Спондилолистический таз — анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа из-за соскальзывания пятого поясничного позвонка с основания крестца • Остеомалятический таз — таз, деформированный в результате остеомаляции; давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации тазовой апертуры; апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму • Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
По степени сужения •• I степень. Истинная конъюгата составляет 9–11 см. В большинстве случаев роды проходят без осложнений •• II степень. Истинная конъюгата составляет 7,5–9 см. Возможны роды через естественные пути, но часто возникают осложнения •• III степень. Истинная конъюгата составляет 6,5–7,5 см. Роды доношенным плодом через естественные пути невозможны. При влагалищном родоразрешении показана плодоразрушающая операция •• IV степень. Истинная конъюгата меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже с применением плодоразрушающей операции.
Диагностика • Анамнез: инфантилизм, перенесённые заболевания и травмы, акушерский анамнез • Объективное исследование: общий осмотр, рост 150 см и ниже, оценка ромба Михаэлиса, искривления позвоночника, подвижности суставов; отвислый живот у повторнородящих и остроконечный — у первородящих. Кроме общепринятой наружной пельвиометрии, необходимо измерение расстояния между передневерхней и задневерхней остями одной стороны (14–15 см), высоты лонного сочленения (4–5 см). Для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава — индекс Соловьёва (14–15 см). Влагалищное исследование: рельеф внутренней поверхности таза, истинная конъюгата.
Течение беременности • Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость • Во второй половине беременности нередко бывают гестозы • Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние. Часто наблюдают неправильное положение плода, тазовое предлежание.
Течение родов. При I и II степенях сужения таза течение родов зависит от многих факторов, например от размеров головки плода, интенсивности родовой деятельности, предлежания плода и др. При III и IV степенях сужения таза показано кесарево сечение.
Осложнения в родах • Раннее излитие околоплодных вод с выпадением петли пуповины или ручки плода • Аномалии родовой деятельности • Асинклитическое вставление, разгибательное предлежание головки • Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки • Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей • Нарушение маточно-плацентарного кровообращения • Кровотечение в последовом и послеродовом периодах • Осложнения со стороны плода: гипоксия плода кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и конечностей • Гибель роженицы и плода.

Механизм родов • Общеравномерносуженный таз •• Максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза •• Сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз, соответственно большим поперечным размером головка также проходит через косой размер •• Область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы. • Поперечносуженный таз. Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза, затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и роды проходят как при переднем виде затылочного предлежания. Когда затылок плода обращён кзади, возможен поворот головки на 180°, таким образом роды проходят в переднем или заднем виде. При поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее кесарева сечения. • Плоскорахитический таз •• Продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза •• Небольшое разгибание головки, в результате которого через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером •• Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя постепенно опускается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и асинклитизм исчезает.

• Простой плоский таз. Нередко не происходит внутреннего поворота головки, т.к. прямые размеры таза уменьшены; сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза (низкое поперечное стояние головки). Если не произойдёт самостоятельного поворота головки, необходимо оперативное родоразрешение.

Ведение родов • При III и IV степенях сужения показано кесарево сечение • Роды ведут выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки или при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство • Признаки соответствия головки и таза •• Признак Цангемайстера — измеряют степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. Тазомером измеряют наружную конъюгату, затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находившуюся на симфизе) помещают на выдающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от головки до надкрестцовой ямки должно быть на 3–4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный •• Признак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный) •• УЗИ • Тщательный контроль за состоянием плода • Профилактика осложнений, их выявление и своевременное лечение.

МКБ-10 • O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода

Гистерорезектоскопия, цена в СПб | Гинекология в СПб | ЦПС Медика

Гистерорезектоскопия — это методика выполнения операции в полости матки. Исследование ведется особыми инструментами, которые вводятся в матку через цервикальный канал.

В каких целях используется гистерорезектоскопия?

Гистерорезектоскопия (иногда используется название «резектоскопия») может проводиться в диагностических и лечебных целях.

Она выполняется с использованием особого электронного хирургического инструмента — гистерорезектоскопа (резектоскопа).

Инструмент снабжен оптической системой, позволяющей получать изображение тканей шейки и матки, а также набором электродов для удаления (резекции) образований в органе.

Показания к выполнению диагностики методом гистерорезектоскопии:

Подозрение на:

• субмукозную (подслизистую) миому;
• полипоз;
• эндометриоз;
• гиперплазию эндометрия;
• спайки (синехии)

Выяснение причин:

• бесплодия;
• маточного кровотечения.

Подготовка к ЭКО.

Контрольное исследование после:

• кесарева сечения;
• искусственного прерывания беременности;
• удаления миомы (миомэктомии).

Показания к проведению хирургической гистерорезектоскопии:

• Удаление образований в полости матки (полипов, миом, спаек);
• Удаление остатков плодного яйца и хориона после выкидыша;
• Иссечение синехий;
• Прижигание очагов эндометриоза.

Одновременно с удалением образований врач выполняет прижигание раневой поверхности, а это обеззараживает ее, предупреждает риск кровотечения и помогает тканям быстрее заживать.

Степени сложности

Операции методом гистерорезектоскопия могут быть разной степени сложности. К какой из них будет отнесено вмешательство, определяет врач, опираясь на данные УЗИ-исследования и, при необходимости, гистеросальпингографии.

На гистерорезектоскопии 1-й степени сложности могут быть удалены:

• полипы матки размером до 2 см;
• субмукозная миома на ножке типа 0, диаметром до 2 см, полностью располагающийся в полости матки;
• синехии 1-3 степени по европейской классификации (представляют собой соединительнотканные тяжи между стенками полости матки, которые, в частности, могут быть причиной бесплодия и неудач с ЭКО). 

На гистерорезектоскопии 2-й степени сложности могут быть удалены:

• полипы размером более 2 см;
• миоматозные подслизистые узлы типа 0, не более 3 см в диаметре; одиночные узлы типа 1 (большей частью располагающиеся в полости матки), не более 2 см. в диаметре;
• синехии 4 степени (плотные синехии, частично перекрывающие полость матки и устья маточных труб);
• рассечение аномальной внутриматочной перегородки (делит полость матки надвое).

На гистерорезектоскопии 3-й (высшей) степени сложности могут быть удалены:

• миоматозные подслизистые узлы любого типа, в том числе множественные;
• полипы и внутриматочные перегородки;
• синехии любой степени, включая 5-ю, при которой происходят рубцовые изменения эндометрия.

Противопоказания:

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к проведению манипуляции.

Абсолютные противопоказания:

• Некомпенсированные заболевания сердца, легких, почек;
• Подслизистая миома с узлом более 3 см;
• Сужение (стеноз) шейки матки;
• Беременность;
• Воспалительные процессы в органах малого таза в острой стадии, в том числе цервицит, вагинит, сальпингит (воспаление придатков) и др.;
• Рак шейки матки;
• Нарушение свертываемости крови.

Относительные противопоказания:

К ним относят неудовлетворительный мазок на микрофлору влагалища (в этом случае гистерорезектоскопию выполняют после нормализации мазка) и воспалительные и инфекционные заболевания (сначала их нужно вылечить, а потом делать операцию).

Подготовка к гистерорезектоскопии

Плановые операции методом хирургической гистерорезектоскопии назначают на 5-9 день цикла. Перед процедурой нужно сдать анализы и пройти УЗИ органов малого таза. Обследование позволит оценить объем предстоящей операции и выявить противопоказания.

Список анализов, которые нужно сделать перед гистерорезектоскопией — такой же, как перед любой другой хирургической операцией.

В перечень входят:

• Анализ на определение группы крови и резус-фактор;
• Общий анализ крови;
• Анализ крови на биохимию;
• Анализ крови на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• Общий анализ мочи;
• Коагулограмма (определение свертываемости крови);
• ЭКГ;
• Мазок на микрофлору влагалища.

Кроме того, нужно рассказать лечащему врачу обо всех принимаемых медицинских препаратах, включая влагалищные свечи и таблетки. Врач может на время отменить кроворазжижающие и некоторые другие лекарства.

За два дня до операции следует отказаться от половых контактов; утром в день операции — от завтрака и питья, поскольку гистерорезектоскопию делают под общим наркозом.

Как проходит операция методом гистерорезектоскопии?

Операция гистерорезектоскопии всегда проводится под общим наркозом. Пока пациентка спокойно спит в гинекологическом кресле, врач выполняет обработку шейки матки антисептическими средствами, фиксирует ее гинекологическими зеркалами и подает внутрь матки расширяющую жидкость или газ. Затем в матку вводится гистерорезектоскоп.

Изображение с камеры инструмента появляется на экране компьютера в увеличенном виде.

От опытного глаза врача не укроется ни одно патологическое изменение тканей матки: полипы, миоматозные узлы, спайки фиксируются и тут же иссекаются электронным ножом-гистерорезектоскопом. В рамках одной операции можно удалить несколько новообразований.

Вмешательство длится 20-30 минут. После этого все, что было удалено, врач отправляет в лабораторию на гистологическое исследование, чтобы исключить онкологию, а также составляет заключение о сделанной операции.

Восстановительный период

После операции пациентка должна провести от 2 до 5 часов в постели, оставаясь под наблюдением врача в палате стационара. В течение нескольких дней после операции лучше всего максимально ограничить двигательную активность, чтобы избежать осложнений и дать организму восстановиться.

В это время могут ощущаться тянущие боли внизу живота, обнаруживаться кровянистые выделения. Нужно обязательно пропить курс антибиотиков, назначенных врачом, и выполнять все его рекомендации.

На срок, определенный лечащим врачом, должны быть исключены:

• баня, сауна, бассейн, горячие ванны, купания в открытых водоемах;
• нахождение на жарком солнце;
• интенсивные аэробные нагрузки и занятия в тренажерном зале;
• половые контакты;
• применение вагинальных тампонов, свечей, таблеток;
• спринцевания. 

По статистике примерно в 1% случаев после операции могут возникнуть осложнения, в числе которых:

• кровотечение;
• травмы соседних с маткой органов;
• попадание инфекции в рану. 

В таких случаях нужно срочно обратиться к врачу.

Преимущества выполнения гистерорезктоскопии в Центре репродукции и планирования семьи «МЕДИКА»:

• Гистерорезектоскопия проводится с использованием суперсовременного оборудования;
• Мы используем самые лучшие, высокотехнологичные инструменты и самые эффективные, безопасные и зарекомендовавшие себя материалы и медикаменты;
• Опыт и знания наших специалистов — гарантия выполнения диагностических и хирургических манипуляций с высоким качеством;
• Все процедуры в клинике проводятся в комфортных условиях; у нас есть современный стационар с уютными и светлыми палатами, где пациенты находятся под наблюдением заботливого медперсонала.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ НА НОВЕЙШЕМ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОМ ОБОРУДОВАНИИ

Наши преимущества:

• наши специалисты – кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории, постоянные участники российских и зарубежных конгрессов и конференций с многолетним опытом работы;
• мы используем только рекомендации ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения), современные научно доказанные подходы и методики;  
• мы обеспечиваем полную анонимность и соблюдение врачебной тайны;
• обследование и лечение проводится на новейшем высокотехнологичном оборудовании;
• наши пациенты полностью информированы о ходе лечебно-диагностических процессов;
• мы гарантируем индивидуальный подход к каждому пациенту и обеспечиваем ему комфорт.

Главный врач Центра репродукции и планирования семьи «Медика» Наши специалисты — кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории, постоянные участники российских и зарубежных конгрессов и конференций с многолетним опытом работы. Мы используем только рекомендации ВОЗ, современные научно доказанные подходы и методики

Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564

1

Петров Ю.А. 1
1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Отмечено, что такое тяжелое осложнение, как перфорация матки, при применении внутриматочных контрацептивов, наблюдается у 0,003–0,8 % пациенток.

Показано, что частота перфораций зависит от разновидности контрацептива, материала, из которого он изготовлен, а также анатомических особенностей матки (ретрофлексия матки, рубцовое сужение и деформация шеечного канала, узость наружного зева после диатермокоагуляции шейки матки и др.).

По данным ВОЗ перфорация матки обычно происходит в трех местах: в дне матки, в углу между шейкой и телом матки и в самой стенке шейки матки. Обнаружено, что иногда перфорация отмечается при удалении контрацептива ввиду неправильного введения и положения его в матке или в случае использования инструментов (расширители, кюретки, аборцанги) для извлечения контрацептива.

Доказано, что перфорация чаще происходит, если внутриматочное средство вводят в период от 48 часов до 6 недель после родов. Это случается вследствие ретракции и инволюции матки. Возможно, что в данном случае меняется положение контрацептива в полости матки.

Частота перфорации снижается, если внутриматочное противозачаточное средство вводят сразу после отделения плаценты или в раннем послеродовом периоде.

внутриматочная контрацепцияосложнения внутриматочной контрацепции

1. Алипов В.И., Корхов В.В. Противозачаточные средства. – Л., 1995.
2. Гуртовой Б.Л. Внутриматочная контрацепция // Акушерство и гинекология. – 1991. – №2. – С.

54–58.
3. Кошкин Б.М., Барышкина Р.С. Современные аспекты длительного применения внутриматочных контрацептивов // Казанский медицинский журнал. – 1996. – №2. – С. 111–113.
4. Петров ЮА. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета // Валеология. – 2016. – №2. – С. 31–34
5. Петров Ю.А.

Онкологический риск при использовании внутриматочных противозачаточных средств // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №3. – С. 131.
6. Петров Ю.А. Современные контрацептивные средства. Учебно-методическое пособие для студентов. – Ростов-на-Дону: издат. РостГМУ, 2016. – 98 с.
7. Петров ЮА.

Нюансы митотического режима эндометрия при использовании внутриматочных противозачаточных средств // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016 – №4–5. – С. 922–925.
8. Петров Ю.А. Воздействие продолжительной внутриматочной контрацепции на эндометрий // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №5. – С.6.
9. Петров Ю.А.

Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016 – №5–5. – С. 751–753.
10. Петров Ю.А. Состояние эндо- и эктоцервикса женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – №6. – С. 7.
11. Петров Ю.А.

О механизме противозачаточного действия внутриматочных средств // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – №8–5. – С.724–726.
12. Петров Ю.А, Лалаян Р.С., Арндт И.Г. Состояние гениталий при длительной внутриматочной контрацепции // Молодой ученый. – 2017. – №3–3 (137). – С.39–42.
13. Петров Ю.А., Лалаян Р.С., Галущенко Е.М.

Митотический режим эндометрия как тест для оценки безвредности внутриматочной контрацепции // Молодой ученый. – 2017. – №3. — 3(137). – С.42–45.
14. Субботин В.М. Редкие осложнения внутриматочной контрацепции с формированием инородных тел брюшной полости и мочевого пузыря / В.М. Субботин, М.И. Давидов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2004. – № 4. – С. 86–88.
15.

Чурилов А.В. Внутриматочная контрацепция в развитии абсцедирующих заболеваний придатков матки / А.В. Чурилов, С.В. Кушнир, А.Ф. Махмуд // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2006. – № 4. – С. 663–665.
16. Шестакова И.Г. Дифференцированный подход к назначению левоноргестрел выделяющей внутриматочной системы / И.Г. Шестакова, М.Б. Хамошина, Л.А.

Кайгородова // Доктор.Ру. – 2014. – № 8–2 (96). – С. 5–11.
17. Baue S. Zervikale Perforation und intrauterine iraviditat bei liegendem Kupfer-T. // Ieburtsh. u. Frauenheilk. – 2009. – №4. – P. 298–299.
18. Berendes H. Contraceptive Evalution // Contracept. – 2009. – № 4. – P. 409–414. 19. Brooks P. eta I.

Removal of intra-abdominal intraterine contraceptive devices through a peritoneoscope with the use of intraoperative fluoroscopy to aid localization//Amer. J. Obstet. Gynec. -2012. – № E – P. 104–106.
20. Jessen D. Intrauterine foreign body // Amer. J. Obstet. Gynec. 1999. – P. 1023–1032. 21. Lippes J. Contraception with intrauterine plastic loops // Amer. J. Obstet. Gynec.

– 2009. -№7. – Р.1024–1034. 22. Marshall B. etal. Fatal streptococcus pyogenes septicemia associated with an IUDs // Obstet. and Gynec. – 2013. – № 1. – P. 83–87.
23. M i s h e 11 P. Intrauterine Devices // Clin. Obstet. Gynec. 2009. – № 1. -P. 27–37.
24. Mitchel IR.el a I.//J. Clin. Pathol. 1997. № 11. P. 1021 – 1024. 25. Potts D. et al.

Effectiveness and Risks of Birth-control Methods // Brit. med. Bull. – 2100. – №1. – С.26–37.
26. Rosenfield A. G., Gastadot R. G. Early Postpartum Imediate Postabortion Intrauterine Contraceptive Device Insertion // Amer. S. Obstet. Gynec. -2004. -№ 8. P. 1104–1114.
27. Snowdon R. et al. The United Kingdom Daikon Shield Trial: Two Years of ODservation // Contracept. – 2005.

– № 1. – P. 1 –14.
28. Tatum H., Schmidt F. Contraception and sterilization practicies and extra- uterine pregnancy: a realistic perspective // Fertil. Steril. – 2007. – V. 28. – P. 407 –421. 29. Tietze C., Lewit A. Use-effectiveness of oral and intrauterine contraception // Fertil. and Steril. 2007. – №8. – P. 508–513. 30.Zakin D. etal. Complete and partial uterine perforation following insertion IUD // Obstet. and Gynec. Survey. – 2001. – № 7. – P. 33.

Каждый метод контрацепции кроме высокой эффективности [4, 12, 9 ], должен быть безвреден для организма женщины [ 5, 14] . В литературе обсуждаются многие нюансы внутриматочной контрацепции [11, 10, 7, 8], в том числе ее побочные эффекты и осложнения [15, 16,13, 6].

Самое грозное осложнение при применении внутриматочных противозачаточных средств – это перфорация матки, которая наблюдается у 0,003–0,8 % женщин [28,23, 18 и др.]. По данным экспертной группы ВОЗ, перфорация матки при ношении контрацептива встречается с большими колебаниями (один случай на 150– 9000 введений).

Это осложнение при внутриматочной контрацепции чаще наблюдали иностранные ученые – 1:350–1:2500 [24], реже – отечественные авторы – 1:5000.

Лишь три случая перфорации тела матки из 30000 (1:10000), состоящих на диспансерном учете в связи с введением внутриматочных контрацептивов, наблюдали Б.М. Кошкин и соавт. [3].

У всех трех женщин перфорация тела матки и проникновение контрацептива в брюшную полость протекали бессимптомно. У одной перфорация была выявлена через неделю после введения контрацептива, у двух других – через 6 лет эксплуатации внутриматочного средства.

В двух последних случаях женщины обратились для удаления контрацептивов, которых не оказалось в полости матки. На обзорных рентгенограммах они были обнаружены в брюшной полости. Два контрацептива удалены хирургическим путем.

Частота перфораций зависит от вида контрацептива, материала, из которого он изготовлен, а также анатомических особенностей матки (ретрофлексия матки, рубцовое сужение и деформация шеечного канала, узость наружного зева после диатермокоагуляции шейки матки и др.).

Установлена разная встречаемость перфораций при применении различных типов внутриматочных средств: петли, кольца – 1:1000, банты – 12:1000 [29], щит Далкона – 0,4:1000, петля Липпса – 1,1:1000 [ 27].

Исследователи [29] пришли к выводу, что перфорация чаще встречается при применении контрацептивов в виде банта или дуги, наиболее редко – при использовании петли Липпса.

В нашей стране чаще других вызывали перфорацию матки «зонтики» , что привело к отказу от этой разновидности контрацептивов.

Перфорация матки обычно происходит в трех местах: в дне матки, в углу между шейкой и телом матки и в самой стенке шейки матки (данные ВОЗ, 2005). В первом или втором месте – обычно во время введения внутриматочного средства, в третьей локализации перфорация может произойти в любое время, так как данное средство способно иногда проникать в стенку шейки или тела матки (траслокация).

Иногда перфорация отмечается при удалении контрацептива ввиду неправильного введения и положения его в матке или в случае использования инструментов (расширители, кюретки, аборцанги) для извлечения контрацептива. Было описано даже трехкратное прободение стенки матки металлическим кольцом при его извлечении [20].

В литературе приводятся случаи внедрения в шейку матки или в стенку влагалища конца стержня спирали Маргулиса и отрыва части контрацептива с перфорацией матки в момент его извлечения [ 29]. Самопроизвольная перфорация матки может быть также следствием выталкивания внутриматочного средства по мере роста и развития плодного яйца [17].

Считается, что перфорация тела матки контрацептивом возникает вследствие неправильного подбора его по размеру. Под давлением контрацептива на стенку матки с усилием, обусловленным его упругостью, нарушается кровообращение и образуется изъязвление.

Когда базальный слой эндометрия в месте давления исчезает, контрацептив проникает через мышечный слой матки из-за наличия отрицательного давления в брюшной полости.

Безболезненное проникновение внутриматочного средства объясняется, во-первых, длительностью данного процесса, во-вторых, отсутствием в матке большого количества нервных окончаний [3]. Врачи советуют производить тщательный подбор контрацептива по размеру.

Перфорация чаще происходит, если внутриматочное средство вводят в период от 48 часов до 6 недель после родов. Это случается вследствие ретракции и инволюции матки. Возможно, что в данном случае меняется положение контрацептива в полости матки.

Частота перфорации снижается, если внутриматочное средство вводят сразу после отделения плаценты или в раннем послеродовом периоде (данные ВОЗ, 2005 ). Перфорация наблюдается гораздо чаще при введении жестких внутриматочных средств со свободными концами, а также таких средств, конфигурация которых не соответствует форме полости матки.

Замечено также, что угроза перфорации стенки матки возрастает при введении контрацептива сразу после аборта или в послеродовой период [ 19, 26].

Если во время процедуры введения у женщины возникает острая боль или если при очередном осмотре нитей не видно, а женщина не отмечает выпадения контрацептива, следует заподозрить перфорацию.

Если значительные схваткообразные боли держатся непрерывно, в течение нескольких дней после введения контрацептива, то можно думать либо о большом растяжении полости матки, либо о частичной или полной перфорации [1].

Для уточнения диагноза перфорации матки внутриматочным контрацептивом женщину рекомендуется направить в стационар, где можно прибегнуть к рентгенографии (рентгеноскопии), ультразвуковому исследованию и др.

Было изучено 356 случаев перфорации матки, приведенных в литературе, и предложена их классификация и тактика действий при этом осложнении внутриматочной контрацепции [30].

1 степень перфорации – внутриматочное средство частично проникает в маточную мышцу (возможно его извлечение вагинальным путем). II степень перфорации – контрацептив полностью располагается в мышце матки (рекомендуется его удаление абдоминальным путем).

III степень перфорации – частичное или полное попадание внутриматочного средства в брюшную полость.

Большинство авторов рекомендует при выходе контрацептива в брюшную полость произвести лапаротомию и удалить его.

Особенно это относится к медьсодержащим внутриматочным средствам, которые вскоре после попадания в брюшную полость вызывают воспалительную реакцию органов брюшной полости и приводят к спаечным процессам [28].

Но часть исследователей [21] считает возможным оставлять контрацептивы открытого типа (петли и др.) в брюшной полости, прибегая к их извлечению лишь при клинической симптоматике. И только внутриматочные средства закрытого типа (кольца, дуги) рекомендуют обязательно удалять.

• Для профилактики перфорации матки необходимо соблюдать следующие условия [2]:
• • перед введением контрацептива произвести тщательное двуручное исследование и осторожное зондирование полости матки;
• • обратить внимание на положение (антеверзия, ретроверзия) и выправить неправильное положение с помощью щипцов, накладываемых на переднюю или заднюю губу шейки матки;
• • подобрать размер внутриматочного средства, соответствующий величине полости матки;
• • пользоваться шприцем-проводником, изготовленным только из пластика; проводить индуктор соответственно направлению шеечного канала;
• • проявлять особую осторожность при введении внутриматочных контрацептивов в период лактации, а также женщинам, подвергавшимся ранее оперативным вмешательствам на матке;
• • при надобности произвести расширение цервикального канала до 5–6 номеров расширителей Гегара перед введением внутриматочного средства;
• • не фиксировать введение контрацептива из шприца-проводника.
• Таким образом, при соблюдении всех условий и правил введения внутриматочного противозачаточного средства перфорация стенки матки контрацептивом встречается крайне редко или не наблюдается вообще.

Библиографическая ссылка

Петров Ю.А. ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫХ СРЕДСТВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 3-1. – С. 69-71;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=11401 (дата обращения: 04.01.2022).

Рак шейки матки – диагностика и лечение

Благодаря программе раннего выявления онкологических заболеваний частота заболеваемости раком шейки матки снижается. Каждая женщина в возрасте старше 20 лет один раз в год может воспользоваться данной программой, которая включает в себя различные обследования.

В случае наличия подозрения на злокачественное заболевание необходимо предпринять дальнейшие шаги по диагностике и разработать план лечения, который адаптирован для каждой конкретной пациентки.

Благодаря этой статье Вы узнаете, как можно безопасно диагностировать рак шейки матки и предпринять правильные шаги относительно терапии.

Диагностика рака шейки матки

Анамнез и клиническая картина при раке шейки матки:

• при сборе анамнеза речь идет о том, чтобы узнать у пациентки о симптомах. Так как предшествующие и ранние стадии рака шейки матки, как правило, протекают бессимптомно, в большинстве случаев они обнаруживаются случайно. Карциномы на поздних стадиях, напротив, в 90 % случаев проявляются в виде контактных кровотечений, лимфедемы нижних конечностей, стеноза мочеточников, симптомов непроходимости кишечника или болей в спине.

• Гинекологическое обследование при раке шейки матки
• Каждая женщина в возрасте после 20 лет 1 раз в год может воспользоваться услугами программы раннего распознавания рака (скрининговое исследование) в рамках законодательного медицинского страхования, которая включает в себя обследование при помощи гинекологического зеркала для оценки атипий эпителия на поверхности влагалищной части шейки матки или в цервикальном канале, а также цитологическую диагностику мазка.
• При этом берутся мазки из эндоцервикса и эктоцервикса, а затем, после окрашивания по методу Папаниколау («ПАП-мазок»), проводится их микроскопическое исследование.

Дополнительно может быть проведена колоноскопия, при которой влагалищная часть шейки матки осматривается при помощи колоноскопа с увеличением в 6-40 раз.

В качестве дополнения в ходе исследования на влагалищную часть шейки матки может быть нанесена уксусная кислота или йодный раствор люголя (йодная проба по Шиллеру).

При проведении такой пробы в нормальных случаях эпителий окрашивается в коричневый цвет, а атипично измененный эпителий остается светлым.

1. Следующие обнаруженные отклонения от нормы указывают на имеющиеся атипии:
2. Метод диагностики/Обнаруженные отклонения
3. Цитологический мазок / Изменение ядра (например, полиморфные, многоядерные), изменения плазмы, смещение соотношения ядро-плазма в пользу размера ядра
4. Колоноскопия / Ацетобелый эпителий, мозаичность, крапинки, кровоточащая узелковая поверхность влагалищной шейки матки, язва, экзофитная / эндофитная опухоль
5. Дополнительные методы обследования при раке шейки матки:

• диагностика на вирус папилломы человека (ВПЧ);
• при помощи исследования ПЦР можно обнаружить инфекцию ВПЧ. Так как в 98% инвазивных карцином обнаруживается вирус папилломы человека, то отрицательный результат анализа практически полностью исключает опасность развития онкологического заболевания. Однако положительный результат теста указывает лишь на потенциальный риск заболевания. Таким образом, диагностика ВПЧ подходит в качестве дополнительного обследования при обнаружении подозрительных изменений, однако не является самостоятельным методом скрининга.

Гистологическое исследование

При обнаружении подозрительных изменений необходимо подтвердить их в рамках гистологического исследования:

• для этого берется ткань из подозрительных участков;забор ткани может осуществляться в рамках прицельной биопсии под колоноскопическим контролем или в ходе
• цервикального выскабливания;
• конизация: в этом случае патологическая ткань, которую может содержать как эндоцервикс, так и экзоцервикс, удаляется либо при помощи скальпеля (ножевая конизация) либо с использованием электрической петли (петлевая конизация, петлевая электроэксцизия шейки матки (LEEP));
• по причине типичной локализации опухоли (половозрелые женщины: поверхность влагалищной части шейки матки, женщины старшего возраста: цервикальный канал) удаленный конус у женщин в возрасте перед менопаузой должен быть плоским, а у женщин в возрасте после менопаузы – высоким, с узким основанием. Недостатком данного метода является опасность возникновения кровотечений или отсроченных осложнений, таких как стеноз и недостаточность шейки матки.

Определение стадии заболевания перед лечением

В качестве дополнения к обследованию при помощи гинекологического зеркала и пальпации при карциноме, подтвержденной в рамках гистологического исследования, проводится еще оценка распространения опухоли. Для этого проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование и УЗИ почек.

• Также может применяться исследование МРТ: «Пациенткам с раком шейки матки, подтвержденным по результатам гистологического исследования, на стадии по классификации FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) от IB2 до III включительно необходимо проводить МРТ таза для оценки местно-регионарного распространения опухоли».
• При необходимости также может быть проведена ректоскопия или цистоскопия, а при стадии FIGO IB2 также КТ органов грудной клетки и брюшной полости с целью оценки распространения опухоли во внетазовой области.
• Лечение рака шейки матки

Терапия рака шейки матки заключается в планировании комплексного индивидуального лечения, которое является подходящим для каждого конкретного случая. Наряду с определением стадии большую роль играют, в том числе, такие факторы как желание иметь детей, возраст пациентки и факторы риска.

Запомните: Лечение рака шейки матки должно разрабатываться индивидуально для каждой пациентки!

Лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)

Процент спонтанного регресса цервикальной интраэпителиальной неоплазии на стадиях I и II является высоким, поэтому в этих случаях контрольное цитологическое исследование для начала проводится через три месяца.

Если изменения сохраняются в течение 12 месяцев или же имеет место цервикальная интраэпителиальная неоплазия на стадии III, то в этом случае необходимо рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения.

Чаще всего проводится конизация (см. выше). После этого проводится гистологическое исследование краев резекции: Если они не содержат атипий, то вероятность повторного развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии составляет 1-2%, если же атипии все еще обнаруживаются, то в этом случае вероятность составляет 15-20%.

Еще одним методом является лазерная хирургия, при которой патологическая ткань разрушается при помощи лазерного луча, глубина поражения составляет от 5 до 7 мм. Данный метод является малоинвазивным, однако при этом невозможно провести гистологическое исследование.

В случае с женщинами в возрасте после менопаузы, с завершенным планированием семьи или имеющими другие заболевания матки в качестве метода лечения рассматривается гистерэктомия.

Лечение рака шейки матки на ранних стадиях

Карцинома с ранней инвазией стромы излечима на 100% при помощи гистерэктомии. При микрокарциноме (стадия FIGO IA2) дополнительно рассматривается необходимость удаления тазовых лимфатических узлов. Если же пациентка планирует иметь детей, то в этом случае достаточно проведения конизации.

Хирургическое лечение инвазивной карциномы шейки матки

Радикальная абдоминальная операция

Хирургическая терапия при стадиях согласно классификации FIGO IB-IIB является «терапией выбора». Стандартно здесь применяется радикальная гистерэктомия (радикальная абдоминальная операция).В зависимости от имеющейся опухоли может отличаться радикальность операции. Согласно классификации Пивера и др. (см. Положения рекомендательного характера) выделяются следующие стадии:

1. Стадия I
2. Стадия II

Ограниченная радикальность: Экстрафасциальная гистерэктомия без полной мобилизации мочеточников

Модифицированная радикальная гистерэктомия = экстрафасциальная гистерэктомия с резекцией параметриев медиальнее мочеточников: Отсечение маточной артерии в месте пересечения мочеточника и маточно-крестцовых / кардинальных связок на полпути к крестцу / стенке таза. Резекция верхней трети влагалища и препарирование мочеточников (без извлечения лобково-пузырной связки).

• Стадия III
• Стадия IV
• Стадия V
• Резекция частей мочевого пузыря или дистального мочеточника с реимплантацией мочеточника.

«Классическая» радикальная гистерэктомия (соответствует операции Вертгейма-Мейгса): Отсечение маточной артерии в месте выхода, а также маточно-крестцовых / кардинальных связок вблизи их начала (крестец, стенка таза). Резекция верхней трети влагалища (до половины влагалища) и препарирование мочеточников (до места впадения в мочевой пузырь с сохранением небольшой латеральной части лобково-пузырной связки). Операция как и при стадии III, дополнительно полное извлечение мочеточников из лобково-пузырной связки (а). Резекция верхней пузырной артерии (b) и до 3/4 влагалища (с).

Удаление матки вместе с параметриями и влагалищной манжетой в сочетании с тазовой лимфаденэктомией обозначается как операция Вертгейма-Мейгса, данная операция выполняется в Германии чаще всего.

Если срочное гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов показывает положительный результат, а также при более крупных карциномах, дополнительно необходимо выполнение парааортальной лимфаденэктомии.

В случае с плоскоклеточной карциномой у женщин в предклимактерическом возрасте необходимости в удалении придатков нет. Однако при аденокарциноме необходимо задуматься о проведении данной процедуры. Причиной здесь является более высокая вероятность метастазирования.

1. Запомните: Аднексэктомия не является обязательной!
2. После радикальной гистерэктомии возможно развитие следующих осложнений: свищи (мочевой пузырь-влагалище, мочеточник-влагалище), лимфедемы, лимфоцеле, нарушения механизма опорожнения мочевого пузыря и стенозы мочеточников.
3. Альтернативные методы хирургического лечения
4. Менее инвазивную альтернативу представляет собой лапароскопическая лимфаденэктомия с последующей радикальной вагинальной гистерэктомией.

При небольших опухолях (менее 2 см), при лимфатических узлах без признаков злокачественности и при таком виде опухоли как плоскоклеточная карцинома для сохранения способности к деторождению может проводиться трахелэктомия. При этом матка и часть шейки матки оставляются и прикрепляются к влагалищу. Удаление лимфатических узлов выполняется лапароскопическим методом.

При стадии IV по классификации FIGO может рассматриваться возможность проведения экзентерации. При данной операции в зависимости от поражения органов удаляются влагалище, мочевой пузырь и матка (передняя экзентерация) или влагалище, прямая кишка, матка (задняя экзентерация) и устанавливается стома.

Лучевая терапия при раке шейки матки

При распространении опухоли за границы шейки матки (стадия FIGO III) целью не является первичная хирургическая терапия. В этом случае первоочередным методом лечения («средством выбора») является первичная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией препаратами платины (Цисплатин). Такое лечение может быть показано уже начиная со стадии IIB.

Оптимальный эффект от лучевой терапии достигается при его комбинировании с телетерапией (чреcкожное облучение) и брахитерапией (контактной терапией).

При брахитерапии радионуклидный источник методом «афтерлодинг» (afterloading) вводится в полость матки. Это позволяет избежать поражения окружающих структур – мочевого пузыря и прямой кишки.

• В случае с пациентками с неоперабельными опухолями или если пациентка не стремится сохранить функцию яичников, первичная лучевая терапия может проводиться и при карциномах меньшего размера, так как это равнозначно операции.
• Проведение послеоперационного облучения показано в тех случаях, когда карцинома не была удалена полностью в ходе операции.
• При лучевой терапии могут возникать, в том числе, следующие осложнения: кольпит, цистит, проктит, диспареуния, свищи (влагалище — мочевой пузырь, влагалище — прямая кишка) и потеря функции яичников.
• Химиотерапия при раке шейки матки

Рак шейки матки в отличие от других карцином половых органов (например, карциномы яичников) менее хорошо реагирует на химиотерапию. На стадии IVB «средством выбора» является паллиативная системная терапия.

1. Для уменьшения размеров опухоли (снижения стадии заболевания (Down-Staging)) перед проведением операции или лучевой терапии может применяться неоадъювантная химиотерапия.
2. Последующее наблюдение и прогноз
3. Диспансерное наблюдение онкологических больных при раке шейки матки

В отношении последующего наблюдения онкологических больных Положения рекомендательного характера S3 рекомендуют следующее: «Обязательные обследования необходимо проводить каждые 3 месяца в первые три года, затем каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет. Объем обследования включает в себя сбор анамнеза, ректовагинальное обследование, обследование при помощи гинекологического зеркала и цитологическое исследование».

К необязательным обследованиям относятся

• кольпоскопия;
• вагинальное ультразвуковое исследование;
• ультразвуковое исследование мочевыводящей системы;
• анализ на ВПЧ;
• контроль онкомаркеров (антиген плоскоклеточной карциномы, раковый эмбриональный антиген) не рекомендован по причине отсутствия доказательств его эффективности.

Прогноз при раке шейки матки

Прогноз при раке шейки матки зависит от различных факторов, к таким относятся стадия опухоли, поражение лимфатических узлов, края резекции и размер опухоли. Таким образом, показатели средней 5-летней выживаемости в зависимости от стадии опухоли можно распределить следующим образом:

• Стадия I: 80 %
• Стадия II: 70 %
• Стадия III: 45 %
• Стадия IV: 15 %

Если же имеет место инвазия в кровеносные сосуды, то показатели 5-летней выживаемости снижаются с 80 % до 30 %, а при метастазировании в лимфатические узлы – с 85 % до 50 %. Юный возраст заболевшего также считается отрицательным фактором при прогнозировании.

Профилактика

Первичная профилактика рака шейки матки

Первичная профилактика рака шейки матки включает в себя предотвращение факторов риска (промискуитет, курение, инфекции) и возможность вакцинации против вирусов папилломы человека.

Вакцинация должна быть проведена как можно раньше и до момента начала половой активности. Она показана в одинаковой степени девочкам и мальчикам.

В возрасте от 12 до 17 лет расходы на вакцинацию берут на себя больничные кассы в системе законодательно установленного страхования на случай болезни.

На данный момент в распоряжении имеются следующие вакцины:

1. Гардасил: Против ВПЧ 6, 11, 16, 18
2. Церварикс: Против ВПЧ 16, 18

Вторичная профилактика рака шейки матки

Вторичная профилактика предназначена для распознавания уже имеющихся атипий. Сюда относится скрининговое обследование, которое 1 раз в год могут проходить женщины в возрасте после 20 лет и которое включает в себя, в том числе, цитологическое исследование мазка (см. выше).

Свяжитесь с нами

Для диагностики и лечения рака шейки матки в Германии обращайтесь в нашу Клинику. Записаться на консультацию вы можете по телефонам отдела интернациональных пациентов: Email: kontakt@international-office-solingen.deTel.

: +49 212 5476913Viber | WhatsApp: +49 173-2034066 | +49 177-5404270Для вашего удобства, пожалуйста, сохраните телефонный номер в записную книгу телефона и позвоните или напишите нам бесплатно в WhatsApp, Viber или Telegram.

Заявки, сделанные в выходные или праздничные дни, будут обработаны в первый рабочий день. При срочных случаях обработка запроса проводиться по выходным и праздничным дням.

Источник — https://www.lecturio.de

Предотвращение преждевременных родов. Цервикальный серкляж при истмико-цервикальной недостаточности

содержание

Цервикальный серкляж – это процедура, при которой накладываются швы на шейку матки, чтобы держать её закрытой. К рождению недоношенного ребёнка может привести истмико-цервикальная недостаточность (слабая шейка матки). Цервикальный серкляж проводится для того, чтобы предотвратить преждевременные роды.

Серкляж шейки матки может иметь превентивный характер и делаться на 12-14 неделе беременности, или проводиться в чрезвычайных случаях, когда обнаруживается истмико-цервикальная недостаточность. Цервикальный серкляж обычно не делают после 24 недель беременности.

Серкляж шейки матки делают под общей или местной анестезией. Доктор получает доступ к матке через влагалище. Для этого во влагалище вставляют вагинальный расширитель – инструмент, похожий на ложку, – который раздвигает стенки влагалища и обеспечивает доступ к шейке матки.

Сам цервикальный серкляж может делаться несколькими способами:

• Наложение швов снаружи шейки матки;
• Оборачивание шейки матки специальной лентой и наложение швов;
• Небольшой надрез на шейке матки с последующим наложением ленты и швов.

Если истмико-цервикальная недостаточность обнаруживается на позднем этапе беременности, то амнион (зародышевая оболочка) начнёт выходить через шейку матки. В таких случаях в шейку матки вставляется катетер, на конце которого надувают пузырь. Этот пузырь помогает удержать амнион на месте. После этого проводят цервикальный серкляж.

Запись на консультацию

2.Зачем делается цервикальный серкляж и что ждать после?

Зачем делается цервикальный серкляж?

Серкляж шейки матки делается в следующих случаях:

• Истмико-цервикальная недостаточность;
• Преждевременные роды или выкидыш уже были ранее в силу аномальной формы матки или повреждения её шейки. Повреждённая шейка матки может быть ослаблена и не оставаться закрытой во время беременности;
• Прошлые роды женщины проходили почти без схваток. Это может означать, что у женщины слабая шейка матки.

Что ждать после цервикального серкляжа?

Время необходимое для восcтановления после цервикального серкляжа зависит от способа, которым его делали. После процедуры вам могут назначить антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию.

3.Как это работает и каковы риски?

Как это работает?

Цервикальный серкляж помог многим женщинам перенести беременность и родить здоровых детей. В общем серкляж – это хорошая операция для предотвращения преждевременных родов, однако, она имеет свои риски.

Каковы риски цервикального серкляжа?

Осложнения после серкляжа шейки матки довольно редки. Они включают в себя:

• Инфекцию;
• Повреждения шейки матки во время операции;
• Потеря крови;
• Преждевременный разрыв плодных оболочек;
• Цервикальный стеноз – постоянное сужение или закрытие шейки матки;
• Разрыв матки.

4.О чём стоит знать?

Цервикальный серкляж:

• Не используется, когда у женщины наблюдается вагинальное кровотечение, сокращение матки или разрыв плодных оболочек;
• Требует удаления швов перед родоразрешением;
• Может потребовать кесарево сечение для родоразрешения.

После серкляжа шейки матки проконсультируйтесь с доктором на счёт возможности заниматься сексом.

Запись на консультацию