Патологии развития нервной трубки у плода, видимые на УЗИ

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

О.В.ШЕРСТНЕВА, кафедра акушерства и гинекологии, Нижегородская ГМА

За последние годы отмечается рост врожденных пороков развития (ВПР) в структуре заболеваемости новорожденных. Аномалии развития головного и спинного мозга составляют 10–30% от всех пороков развития.

Основные усилия современной перинатологии должны быть направлены на предупреждение рождения детей с ВПР. Эхография является ведущим методом в пренатальной диагностике пороков развития центральной нервной системы. Многие ВПР плода могут быть выявлены уже в первом триместре беременности.

Часто разные аномалии центральной нервной системы сочетаются у одного плода.

Введение По данным ВОЗ, 20% детской заболеваемости и инвалидности, а также 15–20% детской смертности вызваны ВПР, среди которых пороки центральной нервной системы (ЦНС) занимают 2-е место (В.А.Бахарев, Ю.И.Барашнев, 2001; Ю.И.Барашнев, А.В.Розанов, А.И.Волобуев, В.О.Панов, 2005; М.С.Голод, О.В.Удалова, 2005), уступая ВПР системы кровообращения. ВПР ЦНС составляют около 30% от всех врожденных пороков у детей (Л.А.Бокерия, И.Н.Ступаков, Н.М.Зайченко, 2003; J.Banovic, V.Banovic, D.Roje, 2001). Прогноз при врожденных аномалиях ЦНС в первую очередь зависит от вида порока, наличия сочетанных аномалий и хромосомных дефектов. Прогноз сложен из-за трудности коррекции и реабилитации новорожденного, особенно при пороках, сопровождающихся умственной отсталостью, где любое лечение малоперспективно. Исходя из вышесказанного очевидно, что основные усилия современной перинатологии должны быть направлены на предупреждение рождения детей с ВПР. Истинная частота пороков развития, в т.ч. ЦНС, остается неуточненной, это связано с трудностями диагностики и различными подходами к их регистрации. Поэтому одной из важных задач медицины является объективизация сбора, учета сведений и верификация полученных данных. Точность ультразвукового сканирования в диагностике пороков ЦНС, по данным разных авторов, составляет от 77 до 89% [1, 2]. При проведении эхографии плода пороки развития ЦНС составляют в среднем до 26% всей выявляемой патологии [3]. Многие ВПР плода могут быть выявлены уже в первом триместре беременности, что позволяет рано, с меньшими потерями, как моральными, так и материальными, прервать беременность.

Цель исследования
Материалы и методы
Результаты и их обсуждение
1-я группа – дефекты невральной трубки (анэнцефалия/акрания, иниоэнцефалия, черепно-мозговые грыжи (цефалоцеле) и спинномозговые грыжи (spina bifida), мальформация Арнольда – Киари);

Анализ точности ультразвуковой пренатальной диагностики, частоты и структуры выявляемой врожденной патологии ЦНС. С целью оценки точности пренатальной диагностики ВПР ЦНС проведен анализ историй родов, прерываний беременности, историй болезни новорожденных и протоколов патолого-анатомического вскрытия за период с января 2004 г. по декабрь 2008 г. Прерывание беременности производилось областным пациентам либо на базе перинатального центра, либо на базе гинекологического отделения областной клинической больницы им. Н.А.Семашко. Вскрытие абортусов проводилось в патолого-анатомическом отделении детской областной клинической больницы. В случае пренатальной диагностики порока женщины родоразрешались в перинатальном центре. В тех случаях, когда порок не был диагностирован, роды происходили в родильных домах города или области по месту жительства матери. Обследование детей проводилось, как правило, в детской областной клинической больнице и детской городской клинической больнице №1. За период с января 2004 г. по декабрь 2008 г. было выявлено всего 236 случаев ВПР ЦНС. Среди пороков ЦНС были выделены основные группы наиболее часто встречающихся аномалий: 2-я группа – пороки развития вентрикулярной системы и субарахноидального пространства (гидроцефалия, арахноидальные кисты, мальформация Денди – Уокера); 3-я группа – пороки развития конечного мозга в результате его неразделения (голопрозэнцефалия и агенезия мозолистого тела); 4-я группа – пороки развития конечного мозга вследствие нарушения миграции и дифференцировки нервных клеток (микроцефалия и шизэнцефалия). Пороки развития, относящиеся к 4-й группе, в нашем исследовании встретились в единичных случаях: микроцефалия и шизэнцефалия – по 2 случая (0,8%). Средний возраст обследованных женщин с пороками ЦНС у плода составил 25,4 года с индивидуальными колебаниями от 15 до 41 года. Женщины в возрасте старше 35 лет составили 13,5%. Женщины моложе 20 лет составили 7,2 %. Проведенный анализ акушерского анамнеза показал, что среди обследованных пациенток 38,1% были первобеременными, 22,9% – повторнобеременными, но первородящими. Не состояли на учете в женской консультации 12 (5,0%) женщин. Женщины, проживающие в городе, составили 51,3%, жительницы области – 48,7% . Cредний возраст беременных не отличался в зависимости от формы порока и составил 24,9 года. Проведенный анализ структуры врожденных пороков ЦНС выявил самую большую группу аномалий – дефекты невральной трубки. Все пороки невральной трубки составили 87 случаев (37%) (табл. 1). Средний срок ультразвуковой диагностики всех основных пороков невральной трубки, по данным нашего исследования, – до 24 недель (21,3 недели), но выявлены в эти сроки далеко не все случаи. По данным литературы, аномалии невральной трубки хорошо визуализируются при первом скрининговом ультразвуковом исследовании после 11 недель, когда завершается оссификация костей [4]. Поэтому показатель выявляемости данной патологии в первом триместре характеризует организацию ультразвукового скрининга.

В нашем исследовании анэнцефалия только в 56,5% (26/46) выявлена в сроки 12–16 недель, иниоэнцефалия – в двух случаях из шести (33%). Случаи поздней диагностики пороков связаны с отсутствием первого скринингового обследования или пропуском порока при проведении обследования врачами первого уровня диагностики.

Точность ультразвуковой диагностики spina bifida в нашем исследовании невысока. Результаты нашего анализа подтвердили тот факт, что наличие сопутствующей патологии (анэнцефалии/акрании) повысили точность эхографии в выявлении spina bifida до 92%, при изолированной патологии порок диагностируется только в 54% случаев.

Следующая большая группа ВПР ЦНС плода включает в себя пороки развития вентрикулярной системы и субарахноидального пространства. Мальформацию Денди – Уокера чаще относят к порокам развития мозжечка. Однако существует теория эмбриогенеза данной патологии, выдвинутая Gardner и соавт., которая позволяет отнести эту аномалию к группе пороков развития вентрикулярной системы и субарахноидального пространства. Согласно этой теории заболевание обусловлено дисбалансом между продукцией спинномозговой жидкости в боковом, третьем и четвертом желудочках мозга. Ее избыточная продукция приводит к расширению четвертого желудочка, что сопровождается сдавлением и вторичной гипоплазией червя мозжечка, результатом чего является появление кисты в задней черепной ямке [5]. Эта группа пороков составляет около одной трети всех встречающихся пороков развития ЦНС плода. Большинство случаев диагностируется в конце второго и в третьем триместре беременности (табл. 2). Полученные нами данные совпадают с результатами зарубежных исследований, по итогам которых пороки этой группы выявляются в сроке после 24 недель в 75–80% случаев, что объясняется их поздней манифестацией [2]. К группе пороков развития конечного мозга в результате его неразделения относится голопрозэнцефалия и агенезия мозолистого тела. В ходе исследования мы получили следующие данные. Наиболее сложно при ультразвуковом исследовании плода диагностируется агенезия мозолистого тела (табл. 3). Актуальность диагностики голопрозэнцефалии связана с тяжестью данного порока развития и с тем, что не все формы порока оказываются летальными. Так, при умеренных поражениях (лобарной форме) диагноз может быть поставлен в период новорожденности. Но, по данным литературы, задержка психомоторного развития отмечена у всех детей с голопрозэнцефалией [6, 7]. В нашем исследовании одна беременность завершилась срочными родами. Случай пропущенного порока развития плода наблюдался у областной женщины, которой проведены все ультразвуковые скрининговые исследования по месту жительства.

Выводы
Литература

По данным проведенного нами исследования, точность эхографического диагноза ВПР ЦНС у плода достаточно велика (82%). При пренатальном ультразвуковом исследовании хорошо диагностируются пороки невральной трубки, гидроцефалия, голопрозэнцефалия. Более сложными для диагностики являются такие пороки, как агенезия мозолистого тела и изолированная форма spina bifida. Наличие сочетанной патологии в этих случаях повышает точность эхографического анализа. Дефекты невральной трубки и голопрозэнцефалия выявляются в более ранние сроки (до 24 недель беременности). Сроки диагностики таких пороков, как гидроцефалия, агенезия мозолистого тела, мальформация Денди – Уокера, арахноидальные кисты, приближаются к концу второго – началу третьего триместра беременности, что свидетельствует о поздней манифестации этих пороков. Несмотря на высокую точность и относительную простоту ультразвуковой диагностики таких абсолютно летальных пороков, как акрания и анэнцефалия, некоторые из них выявляются после 24 недель беременности, что свидетельствует о недостаточно высокой квалификации врачей, несоблюдении скрининговых сроков и методики обследования, необходимости направления женщин на второй уровень обследования (в региональные центры пренатальной диагностики или перинатальный центр). 1. Carroll S.G.M., Porter H., Abdel-Fattah S. et al. Correlation of prenatal ultrasound diagnosis and pathologic findings in fetal brain abnormalities // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. Vol.16. №2. p. 149–153. 2. Kari C., Deole N., editors. Prenatally diagnosed anomalies of the central nervous system: the experience of ten years. Abstracts of the 20th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,Volume 36, Issue S1, pp. 224–225, October 2010. 3. Кусова С.О. Ультразвуковая пренатальная диагностика врожденных пороков центральной нервной системы: автореферат. – М., 2005. 4. Медведев М.В. Пренатальная эхография, дифференциальный диагноз и прогноз. – М.: Реал Тайм, 2009. 5. Gardner E., O'Rahilly R., Prolo D. The Dandy-Walker and Arnold-Chiary malformations- Arch.Neurol., 1975, 32:393. 6. Pilu G., Sandri F., Perolo A. et al. Prenatal diagnosis of lobar holoprosencephaly // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. Vol.2. №2. p. 88–94. 7. Geipel A., Xing F., Knoepfle G. et al. Fruit of holoprosencefaly — associated malformations and chromosomal abnormalities. Abstracts of the 16th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2006.

Фарматека » принципы профилактики развития дефектов нервной трубки плода

Несмотря на значительные успехи современной пренатальной диагностики, дефекты нервной трубки (ДНТ) плода по-прежнему остаются одним из самых распространенных врожденных пороков развития.

Ежегодно в США регистрируется 1 случай ДНТ на 1000 беременностей, при этом 4000 беременностей в год прерываются, включая самопроизвольный выкидыш и искусственный аборт, из-за нарушений развития ЦНС плода.

Ежегодно частота выявления ДНТ в России составляет 0,45 %; смертность вследствие ДНТ – 300 новорожденных (2 % общей детской смертности).

ДНТ, или spina bifida, являются существенным фактором инвалидизации, хотя в настоящее время некоторые формы этой патологии поддаются хирургической коррекции.

В большинстве случаев ДНТ возникают в результате нарушения закрытия концов нервной трубки или их повторного открытия. У человека нервная трубка формируется из эктодермы, ее замыкание происходит на 21–28-й день после зачатия.

При нарушении процессов формирования нервной трубки в зависимости от места появления дефекта образуется либо анэнцефалия, либо spina bifida.

Клинически spina bifida может проявляться параличом нижних конечностей, мочевого пузыря, прямой кишки и т. д.

Возникновение ДНТ обусловлено как наследственными факторами, так и воздействием факторов внешней среды. Среди наследственных особенностей можно выделить половые и этнические различия, повышенную степень конкордантности у монозиготных близнецов, мутации генов и хромосомные нарушения (незначительное количество ДНТ).

Необходимо учитывать факт рождения детей с ДНТ в анамнезе и наследственном анамнезе. Повышать риск появления ДНТ могут лекарственные средства, нарушающие обмен фолатов (триметоприм, сульфасалазин, карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота и другие противосудорожные средства и т. д.), злоупотребление алкоголем, метанол.

К приобретенным факторам, способным приводить к возникновению ДНТ, относят сахарный диабет, гипертермию, курение и т. д.

Определенную роль в развитии патологии могут, кроме того, играть такие факторы, как место проживания, время года, в которое произошло зачатие, возраст матери, социально-экономические условия, а также алиментарный фактор.

Частота возникновения ДНТ варьируется от 2 на 1000 новорожденных в Мексике и Ирландии до 0,2 на 1000 таковых в Финляндии и Японии, а частота рецидивов при последующих беременностях составляет 2 %. Несмотря на невысокую распространенность, spina bifida является наиболее частым врожденным дефектом и приводит к потере трудоспособности.

ДНТ были описаны еще древними египтянами, а в 1641 г. Tulp N. впервые изобразил spina bifida. Алиментарный фактор одним из первых был признан фактором риска развития spina bifida. Stein и соавт.

отметили высокую частоту spina bifida у 18-летних юношей, поступающих на военную службу, которые были рождены во время голода в конце Второй мировой войны. В дальнейшем Hibbard и Smithells показали, что женщины, родившие детей с ДНТ, во время беременности испытывали дефицит витаминов.

По их наблюдениям, в результате приема мультивитаминных комплексов частота рецидивов этой патологии в последующие беременности резко сократилась.

Steegers-Theunissen R.P. и соавт. впервые предположили наличие связи между нарушением фолатзависимых процессов обмена гомоцистеина (ГЦ) и развитием ДНТ (коэффициент несогласия – 6,8; 95 % доверительный интервал).

В дальнейшем они показали, что риск формирования spina bifida возрастает при повышении концентрации ГЦ в крови, а прием фолиевой кислоты в свою очередь снижает содержание ГЦ в плазме крови беременных.

Концентрация ГЦ в амниотической жидкости у новорожденных, родившихся с ДНТ, была выше, чем у таковых контрольной группы.

При изучении обмена метионина в экстраэмбриональной и амниотической жидкостях было показано, что концентрация общего ГЦ в эмбриональной жидкости значительно ниже, чем в плазме крови матери, а концентрация метионина в четыре раза выше в экстраэмбриональной целомической жидкости и в два раза – в амниотической жидкости по сравнению с плазмой крови матери.

В Дании van der Put N.M. и соавт. выявили повышенную частоту полиморфизма С677Т гена фермента метилентетрагидрофолат редуктазы (МTHFR) у членов семей, в которых имелись дети с ДНТ.

Мутация гена выявлена у 16 % матерей, 10 % отцов и 13 % новорожденных со spina bifida по сравнению с 5 % в контрольной группе. Подобные результаты были получены и в других странах.

В данном исследовании показано, что риск развития spina bifida повышается в семь раз при сочетании гомозиготной мутации у матери и у плода. Это доказывает влияние нарушений обмена ГЦ у плода на развитие ДНТ.

Степень тяжести spina bifida может быть различной – от стертых форм до грубых дефектов с расщеплением позвоночника в сочетании с миелошизисом.
По степени тяжести spina bifida различают:

позвоночный дермальный синус

скрытое незаращение дужки позвонка

пузырное незаращение дужки

расщепление позвоночника в сочетании с миелошизисом

Несмотря на то что ДНТ известны человеку с древних времен, все механизмы развития этого дефекта до сих пор неясны, хотя не вызывает сомнений, что большое значение имеют генетические факторы, несбалансированное питание (дефицит фолатов и витаминов группы В), гипергомоцистеинемия (ГГЦ), факторы окружающей среды (радиоактивное излучение и др.).

Большинство исследований последних лет демонстрируют влияние нарушений в обмене фолатов и метиониновом цикле на патогенез ДНТ.

Поскольку эти процессы неразрывно связаны друг с другом, дефицит или дефекты любого кофактора (витаминов группы В, фолатов) и ферментов, которые могут быть как приобретенными, так и генетически обусловленными, ведут либо к ГГЦ, либо к стертым или выраженным формам фолатдефицитных состояний.

Многие патологические эффекты дефицита фолатов связаны с повышением в плазме крови уровня ГЦ. Роль фолатов в развитии ДНТ известна уже более 40 лет, а роль витаминов В12 и В6 установлена значительно позже.

Внутриклеточный витамин В12 действует как фактор реметилирования ГЦ в метионин при участии фермента метионин-синтетазы (MS). Дефицит витамина В12, таким образом, может стать причиной ГГЦ, хотя концентрация фолатов в крови может быть нормальной или даже повышенной.

Такой феномен известен как “ловушка метил-фолатов”.

Следует подчеркнуть, что сочетание ГГЦ и дефицита фолатов, в т. ч.

при нехватке витаминов группы В, особенно витамина В6, – мощный фактор риска развития не только ДНТ, но и сосудистых осложнений: венозных и артериальных тромбозов, гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода, антенатальной гибели плода, ранних и поздних выкидышей. Витамин В6 в форме пиридоксоль-5-фосфата участвует в транссульфации ГЦ в цистеин с помощью фермента цистатионин-бета-синтетазы (СВS).

Метаболизм ГЦ неразрывно связан с метиониновым циклом. Синтез ГЦ (в больших концентрациях цитотоксичной аминокислоты) является результатом образования лабильных метильных групп в результате химических процессов метионинового цикла.

Образование ГЦ происходит во всех клетках, однако пути его утилизации различаются. Большинство клеток и тканей способно реметилировать ГЦ (с участием фолатов, витамина В12), и только некоторые клетки могут осуществлять процессы транссульфации.

Этим, по-видимому, можно объяснить высокую эффективность фолиевой кислоты и витаминов группы В в снижении уровня ГЦ в плазме крови.

Нервная ткань использует следующие механизмы для поддержания концентрации ГЦ на должном уровне:

реметилирование с участием метионин-синтетазы при нормальном содержании витамина В12 и фолатов

переход ГЦ под действием фермента цистатионин-бета-синтетазы в цистатионин, который является менее токсичным продуктом для мозга и в дальнейшем используется для синтеза цистеина

экспорт ГЦ в кровь (см. рисунок)

В нервной системе, как и в других органах, нарушение обмена ГЦ может возникать в результате генетических нарушений, после приема различных лекарственных средств и под влиянием других приобретенных факторов.

Концентрация ГЦ в крови беременных на 50–60 % ниже, чем вне беременности.

Беременность характеризуется изменением гормонального профиля, повышением объема циркулирующей крови, сердечного выброса, периферической вазодилатацией, изменением функции почек и увеличением массы тела.

Возможными причинами снижения концентрации ГЦ являются гемодилюция, повышение синтеза стероидов, а также потребление метионина и ГЦ растущим плодом.

Ряд исследований показал, что оральные контрацептивы (ОК), содержащие даже менее 50 мкг эстрогенов (все современные препараты содержат их не больше 35 мкг), нарушают кинетику фолатов и в крови женщин, использующих ОК, повышено содержание витамина А, а также снижены концентрации витамина В

Пороки нервной трубки. Полное Описание

Количество просмотров: 10446

Увлечение посещениями сауны на первых неделях беременности, когда женщина еще и не подозревает о своем «интересном положении», чрезмерное потребление продуктов, содержащих каротиноиды — моркови, мандарин, апельсинов, соков из них, плюс целый ряд тератогенов могут вызвать пороки развития нервной трубки.

Преимущественное большинство пороков спинного мозга возникает вследствие нарушений слияния нервных складок на протяжении третьей и четвертой недели развития. Эти аномалии имеют название пороков нервной трубки. Они часто соединяются с дефектами других тканей — мозговых оболочек, позвонков, мышц, кожи.

Щель позвоночника

Обусловливается нарушениями формирования дуг позвонков. Этот порок может быть дефектом лишь костной ткани или же сочетаться с повреждениями нервной ткани. Щели позвоночника со значительными повреждениями нервной трубки встречаются приблизительно в 1 случае на 1000 новорожденных, однако этот показатель колеблется среди разных групп населения.

Закрытая щель позвоночника

Ограничивается только дефектом дуг позвонков. Участок дефекта в этом случае покрыт кожей, и нервные ткани не повреждены. Порок чаще всего возникает в поперечно-крестцовом отделе.

И, как правило, характеризуется более интенсивным волосяным покрытием над поврежденным участком.

Аномалию вызывает нарушение процесса формирования дуг позвонков и встречается она с частотой приблизительно 10% у практически здоровых людей.

Кистозная щель позвоночника

Тяжелая патология нервной трубки, при которой нервные ткани, или мозговые оболочки выпирают сквозь дефект в дугах позвонков и коже с формированием пузыреподобного образования.

Чаще всего порок возникает в поперечно-крестцовом отделе и сопровождается симптомами неврологических нарушений. Иногда выпирают лишь наполненные жидкостью мозговые оболочки (щель позвоночника с грыжей мозговых оболочек, менингоцеле).

В других случаях грыжевой мешок содержит и нервную ткань (щель позвоночника с грыжей мозга и мозговых оболочек, менингомиелоцеле).

Иногда из-за нарушения процессов формирования и слияния нервных складок спинной мозг в этом участке остается в виде нервной пластинки (щель позвоночника со щелью спинного мозга, миелошиз, или рахишиз).

Практически в каждом случае кистозной щели позвоночника развивается гидроцефалия, поскольку спинной мозг приросший к позвоночнике. При удлинении позвоночника приросший к нему спинной мозг втягивается в большое отверстие основы черепа, перекрывая путь оттока спинномозговой жидкости.

Кистозная щель позвоночника может быть диагностирована пренатально с помощью ультразвукового исследования и определения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери или в амниотической жидкости. Позвонки на ультрасонограмме визуально прослеживаются начиная с 12 недели беременности, поэтому уже на этом этапе эмбриогенеза можно определить дефект закрытия дуг позвонков.

Новейшим способом устранения порока есть проведение хирургического вмешательства у плода приблизительно на 28 неделе беременности. После кесаревого сечения плод вынимают, дефект у него устраняют и опять помещают в матку.

Такой подход позволяет уменьшить количество случаев гидроцефалии, улучшить деятельность мочевого пузыря и кишечника, а также моторное развитие нижних конечностей.

Употребление фолиевой кислоты в дозе 400 мг ежедневно, за два месяца перед зачатием и на протяжении всей беременности, позволяет на 70% снизить частоту возникновения пороков развития неровной трубки.

Врожденные пороки ЦНС

Врожденные пороки развития ЦНС занимают второе место после пороков развития опорно-двигательного аппарата. По статистике, из двух тысяч зарегистрированных новорожденных трое рождаются с врожденными аномалиями нервной системы.

Среди врожденных пороков ЦНС можно выделить часто встречающиеся в генетической и гинекологической практике группы с аномалиями различных участков центральной нервной системы.

Пороки развития головного мозга

К врожденным аномалиям внутриутробного формирования головного мозга, которые приводят к гибели плода или инвалидности новорожденного, относятся:

гидроцефалия открытая и закрытая – характеризуется увеличением мозговой части черепа вследствие накопления избыточного количества цереброспинальной жидкости, уменьшением объема мозгового вещества, по причине чего задерживается моторное и интеллектуальное развитие ребенка;
арахноидальные кисты – бессимптомны или проявляются как объемные новообразования, сдавливающие мозг;
синдром Денди-Уокера – вызывает дисфункцию мозжечка (атаксию, дизартрию, спонтанный нистагм), паралич черепных нервов, повышенное внутричерепное давление, часто – задержку интеллектуального развития.

Сочетанные аномалии развития головного мозга и черепа

Взаимосвязанность формирования черепной коробки и развития мозга приводят к различным сочетанным дефектам:

энцефалоцеле (цефалоцеле) – грыжевые выпячивания вследствие незаращения костей черепа различной локализации;
платибазия и базиллярная импрессия – приводит к сдавливанию стволовых отделов черепа, выражается в деформации задней черепной ямки, может проявиться нарушением дыхания, глотания, парезом рук или ног не только в детском, но и зрелом возрасте с ослаблением иммунитета;
краниопагия – срастание близнецов головами.

Пороки развития позвоночника и спинного мозга

Среди врожденных аномалий нервной системы человека значительное место занимают патологии, вызванные пороками развития позвоночного столба и спинного мозга.

Чаще всего причиной этих пороков становятся нарушения закрытия заднего конца нервной трубки, которое происходит на 4-й неделе формирования плода.

Общее для всех этих аномалий – незаращение дуги позвонков, или spina bifida, что становится причиной спинномозговых грыж с различным содержимым грыжевого выпячивания:

менингоцеле – грыжа содержит спинномозговую жидкость;
менингомиелоцеле – в грыжевой полости кроме спинномозговой жидкости имеются ткани спинальных корешков и спинного мозга.

Это далеко не полный список пороков развития ЦНС, которые приводят к мертворождению, гибели новорожденного в первые месяцы жизни или тяжелым уродствам.

Генетическая диагностика нарушений ЦНС в НИАРМЕДИК

В генетических отделениях многопрофильной медицинской сети НИАРМЕДИК проводится эффективное генетическое обследование в рамках подготовки к зачатию и пренатальный скрининг – в разные периоды беременности, которые позволяют с большой точностью выявить пороки в развитии органов и систем плода.

Показаниями для консультации у врача-генетика являются:

случаи пороков развития и мертворождений у пары или в родовом анамнезе;
наличие родственников, страдающих дегенеративными заболеваниями ЦНС;
возраст будущей матери старше 35 лет;
близкородственная связь пары;
перенесенные до зачатия или на ранних сроках беременности вирусные инфекции (токсоплазмоза, краснухи, гепатита В и С и др.);
ненормированное ионизирующее облучение кого-либо из супругов до зачатия.

Центральные и районные генетические отделения и лаборатории сети предоставляют пациентам пройти полный цикл аппаратного обследования и лабораторного молекулярно-генетического исследования.

Виды пренатального скрининга в НИАРМЕДИК

На первую медико-генетическую консультацию к врачу-генетику рекомендуется приходить парой, поскольку проблемы аномалий развития ЦНС могут присутствовать в семьях мужчины и женщины или в роду обоих супругов. На основании тщательного сбора анамнеза и предварительного диагноза врач назначает дородовую диагностику будущей мамы и плода.

Обследование беременной относится к непрямым методам, куда кроме уже упомянутой медико-генетической консультации входят сбор и изучение акушерского и гинекологического анамнезов, бактериологические и серологические исследования в Центре лабораторной диагностики НИАРМЕДИК.

Пациентка проходит биохимические скрининговые тесты, которые определяют содержание эстриола, фетопротеина, хорионического гонадотропина и других белков, и гормонов в организме беременной, которые способствуют определению группы риска по порокам развития плода, но 100 % гарантии их наличия не дают.

Исследование плода проводится инвазивными и неинвазивными методами. Основной неинвазивный метод обследования – ультразвуковая или эхографическая диагностика.

УЗИ-диагностика центральной нервной системы и спинного мозга плода проводится в каждом триместре беременности. Конкретные сроки обследования связаны со сроками проявления различных патологий ЦНС при формировании органов и систем. По итогам эхографической диагностики врач-генетик оценивает:

структуру головного мозга;
кости свода черепа;
глазные орбиты;
кости носа;
воротниковое пространство;
ориентацию внутренних органов;
состояние позвоночника;
ориентацию конечностей.

Для изучения состояния сосудов головного мозга плода применяются технологии цветового допплеровского картирования (ЦДК).
Такое обследование плода в сочетании с результатами биохимических скрининговых тестов женщины повышают точность диагностики при наличии пороков до 90%, поскольку в сети клиник НИАРМЕДИК применяются инновационные ультразвуковые сканеры экспертного класса и трансвагинальная эхография с трехмерным и четырехмерным режимами изображения.
Для подтверждения диагноза применяются инвазивные методики генетического исследования околоплодных вод (амниоцентез), пуповинной крови (кордоцентез), ворсин хориона.

Забор амниотической жидкости (околоплодных вод) и пуповинной крови производится специальной иглой под видеоконтролем. Прокол при амниоцентезе проводится на 8-14 неделе беременности через брюшную стенку, при кордоцентезе – на 22-24 неделе, когда кровеносные сосуды достаточно развиты для инъекции. В этом случае забор крови берется через брюшную стенку или шейку матки.

Биопсия ворсин хориона (наружной оболочки эмбриона) проводится биопсийной иглой через брюшную стенку или с помощью гибкого зонда – через шейку матки на 10-12 неделе.

В пуповинной крови и околоплодных водах содержатся клетки плода, а клетки ворсинок наружной оболочки зародыша аналогичны его собственным клеткам. Генетическое исследование этих клеток дает возможность диагностировать пороки ЦНС с уровнем точности, достигающим 99%.

Записаться на прием к врачу-генетику многопрофильной сети клиник НИАРМЕДИК можно, позвонив по единому номеру телефона контакт-центра или отправив заявку на запись через обратную форму связи на сайте.

Патологии плода при беременности – НИПТ Пренетикс

Внутриутробное формирование плода может происходить с отклонениями, обнаруживаемыми на разных сроках беременности с помощью скрининговых и диагностических процедур, разработанных для каждого срока и учитывающих множество клинических вариантов.

Хромосомные аномалии занимают одно из важных мест в структуре врождённой и наследственной заболеваемости человека. Эти расстройства обусловлены изменением числа хромосом, либо структурными перестройками хромосом, большинство из которых приводит к летальным исходам.

Лишь сравнительно немногие варианты нарушений кариотипа (изменение числа хромосом) совместимы с развитием организма после рождения и ведут к хромосомным болезням.

Наиболее распространёнными хромосомными болезнями являются синдром Дауна (лишняя 21 хромосома), синдром Эдвардса (лишняя 18 хромосома), синдром Патау (лишняя 13 хромосома), а также аномалии числа половых хромосом (синдром Шерешевского-Тёрнера и синдром Клайнфельтера) Учитывая относительно высокую частоту, именно эти синдромы включены в пренатальный скрининг первого триместра.

Считается, что вероятность рождения детей с хромосомными аномалиями в значительной степени зависит от возраста матери. Так, например, риск рождения ребёнка с синдромом Дауна у матери в 30 лет может составить 1:1000, в 35 лет – 1:300, а в 45 лет – 1:30.

Но существуют показатели, указывающие на увеличение частоты рождения детей с синдромом Дауна матерями моложе 30 лет, поскольку число беременностей в этой группе больше, чем в группах женщин более старшего возраста.

При этом существуют хромосомные синдромы, такие как моносомия Х0 (синдром Шерешевского-Тёрнера) и увеличение количества половых X хромосом (синдром Клейнфельтера), формирование которых не зависит от возраста матери.

Большинство случаев анеуплоидий (нарушений численности или структуры хромосом) фатальны, то есть приводят к самопроизвольному прерыванию беременности, иногда на очень маленьком сроке. Далеко не всегда исследуется генетический материал в таких ситуациях, а значит, такие случаи не учитываются, то есть их число несколько недооценивается.

Встречаются так называемые мозаичные формы болезней, когда возникновение анеуплоидий развивается на ранних стадиях деления оплодотворенной яйцеклетки, но не при первом делении.

Итогом становится сочетание клеток с нормальным набором хромосом и с изменённым набором.

Чем позже произошла мутация, тем большее число нормальных клеток в организме и следовательно, тем менее выражены клинические и фенотипические проявления.

Своевременное, на ранних сроках беременности, точное и достоверное выявление различных аномалий развития плода является важной задачей ведения беременности, так как даёт возможность женщине принять решение относительно её сохранения.

Если достоверно подтвержден факт будущего рождения ребёнка с хромосомной патологией, то риски для матери, психологическая травма и стресс, низкая выживаемость таких детей и другие факторы значительно более негативны, нежели решение о прерывании на малых сроках.

Неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) Prenetix, дополняющий традиционный скрининг на хромосомные патологии плода, имеет выгодно отличающие его аналитические характеристики (чувствительность и специфичность), и кроме того клинически валидирован (опубликованы результаты клинических исследований на более чем 23 тысячах женщин всех возрастов и групп риска). Его выполнение возможно начиная с 10-й недели беременности. К другим особенностям теста относятся следующие —

Фетальная фракция обратно коррелирует с индексом массы тела матери, при избытке веса количества ДНК плода может быть недостаточно для получения информативных результатов.
Выполнение теста невозможно для многоплодной беременности (более чем двумя плодами).
Тестирование только по хромосомам 21, 18, 13 и половым хромосомам.
Не заменяет инвазивные диагностические процедуры (биопсию ворсин хориона или амниоцентез) для верификации диагноза.
Не выявляет дефекты нервной трубки, этой цели служит ультразвуковое исследование второго триместра
В первом триместре до выполнения НИПТ проводится ультразвуковое исследование.
Всем пациенткам, проходящим НИПТ, должна быть предоставлена консультация врача

Данные, полученные при традиционном скрининге первого триместра и последующем неинвазивном пренатальном тестировании Prenetix, позволяют специалисту, наблюдающему течение беременности, сделать вывод о рисках присутствия наиболее распространённых хромосомных патологий у плода и принять клинически взвешенное решение о дальнейшей тактике ведения беременности.

Патологии развития нервной трубки у плода, видимые на УЗИ * Клиника Диана в Санкт-Петербурге

Патологии формирования и развития нервной трубки закладываются на сроке 2-4 недели, когда женщина даже не знает, что беременна. Среди причин, приводящих к нарушению формирования нервной трубки отмечают внешние факторы: алкогольное отравление, курение, болезни матери, приём лекарственных препаратов, неправильное питание.

Пороки этого органа настолько тяжелы, что часто несовместимы с жизнью. И невооружённым глазом определить аномалию невозможно. Выявить патологию формирования нервной трубки можно только на скрининговом УЗИ плода, поэтому это исследование нельзя игнорировать.

Цена скринингового УЗИ в нашей клинике
Запись исследования на видеоноситель DVD + ФОТО — В ПОДАРОК !
1 триместр: УЗИ при беременности с ранней диагностикой ВПР и расчетом риска болезни Дауна (11 недель 6 дней – 13 недель и 6 дней), один плод, c использованием 3D/4D реконструкции	2000
1 триместр: комбинированный тест с расчетом риска болезни Дауна + взятие крови на биохимический скрининг (РАРР-А и свободн. бета-ХГ) и УЗИ плода (11 недель 6 дней – 13 недель и 6 дней), один плод c использованием 3D/4D реконструкции	3300
2 триместр: УЗИ при беременности (18 недель 0 дней – 21 неделя и 6 дней), один плод, c использованием 3D/4D реконструкции	3100
3 триместр: УЗИ при беременности (30 недель 0 дней – 34 неделя и 6 дней), один плод, c использованием 3D/4D реконструкции + доплерометрия	3600

Анэнцефалия

Содержание статьи

Анэнцефалия — это полное или частичное отсутствие больших полушарий головного мозга, а в некоторых случаях костей черепа и мягких тканей. Встречается в 1 случае из 10 000, аномалия сопровождается другими нарушениями — незаращением верхней губы или твёрдого нёба, отсутствием гипофиза, спинномозговой грыжей.

Такое происходит, если по каким-то причинам на 3-4 неделе беременности не закрывается передний нейропор. Из-за этого не развиваются фронтальные расширения нервной трубки, из которых позже начали бы развиваться большие полушария.

Вместо богатого нейронами «серого вещества» формируется фиброзная ткань, в которой присутствуют единичные нервные клетки, кистозные образования и кровеносные сосуды. В 71% случаев у плода отсутствует лобно-затылочная зона и позвоночный столб, в 24% — затылочная доля с позвоночным столбом и в 5% — височно-теменная зона. Тело малыша при этом не имеет никаких отклонений.

На УЗИ анэнцефалия диагностируется на 11-12 неделях беременности, достоверность составляет 96%.

Для патологии характерны следующие эхопризнаки:

не визуализируются кости черепа;
мягкие ткани головного мозга анэхогенные;
в сосудистой системе головного мозга наблюдается мальформация – неправильное соединение сосудов, вен и артерий;
многоводие у матери (переизбыток амниотической жидкости).

Одним только ультразвуковым обследованием диагностика анэнцефалии не ограничивается. При дефекте нервной трубки в крови женщины повышается гормон альфа-фетопротеин. При подтверждении диагноза ей рекомендуется остановить беременность, потому что при отсутствии головного мозга у новорождённого через некоторое время откажут лёгкие, сердце, почки.

УЗИ-диагностика является первичным, но не основным методом постановки диагноза. Если патология нервной трубки будет обнаружена на УЗИ-обследовании, женщине назначают амниоцентез — взятие под контролем трансабдоминального датчика амниотической жидкости из околоплодного пузыря с целью лабораторного исследования.

При обнаружении высокой концентрации альфа-фетопротеина и фермента ацетилхолинэстеразы беременную отправляют на МРТ (магнитно-резонансную томографию). В отличие от УЗИ, этот метод позволяет увидеть головной мозг плода в 4D проекции, увеличив изображение в несколько раз.

Чем раньше будет поставлен диагноз, тем быстрее женщина сможет прервать беременность. Сохранять её при таком диагнозе не имеет смысла, потому что малыш проживёт максимум неделю.

Причины и последствия неправильного развития нервной трубки у плода

Формирование трубки у плода представляет собой сложный и многогранный процесс, сбой хотя бы в одном элементе приводит к тяжелым дефектам развития органа. Они поражают мозг ребенка и его позвоночник, ведь связь нервной трубки и хорды очень плотная.

Образуются дефекты в ситуациях, когда закладка нервной трубки происходит не полностью либо она не закрывается. При этом может возникать:

Расщепление позвоночника. Оно формируется у основания столба, там образуется отверстие, через которое спинной мозг будет выходить наружу.
Анэнцефалия образуется в верхнем отделе нервной трубки и приводит к несформированности некоторых элементов головного мозга и развития черепа зародыша.
Мальформация Киари проявляется «протеканием» мозговой ткани в канал позвоночника.
Энцефалоцеле проявляется в частичном выходе мозга и мембран сквозь черепные кости.

Причины образования подобных дефектов пока точно не установлены. В какой-то момент онтогенез дает сбой, что в дальнейшем приводит к нарушению всей системы. Поскольку закладывается трубка в поздней гаструле и завершается этот этап на 25 день, механизм его толком не изучен.

Известно, что на вероятность появления дефектов влияют наследственные факторы и заболевания, затрагивающие нервную систему.

Влияет на формирование проблемы и условия окружающей обстановки, а также состояния матери. К негативным моментам, повышающим риск возникновения дефектов нервной трубки можно отнести:

радиационное облучение;
отравление мышьяком или свинцом;
длительная лихорадка у женщины на начальных стадиях беременности;
недостаток питания;
вирусные инфекции;
гипервитаминоз витамина А;
лишний вес или диабет у матери;
недостаток фолиевой кислоты у беременной женщины;
прием женщиной некоторых препаратов.

Состояние матери – первый фактор, который влияет на закладку у плода трубки. Если женщина находится в экологически неблагоприятном районе, где в воздух и воду могут поступать вредные вещества (пестициды, выхлопные газы, нефтепродукты и прочее), она вдыхает их, а вместе с кровью эти продукты попадают в организм младенца.

Для взрослого человека риск меньше, поскольку его организм уже сформирован и способен переработать большинство опасных веществ. В организме зародыша механизмы защиты еще не работают и любое вредное воздействие способно нарушить течение процессов и привести к развитию патологии, в том числе изменению состояния трубки.

Почему по утрам могут болеть глаза?

Неправильное питание также сказывается отрицательно. Недостаток питательных веществ приводит к нарушению процессов формирования органов, так же как и переизбыток биологически активных компонентов вроде витаминов.

Гидроцефалия

Гидроцефалия — это аномалия развития плода, при которой увеличивается количество желудочков головного мозга. В норме их должно быть четыре, и через них происходит циркуляция ликвора — спинномозговой жидкости. При нарушении выработки или всасывания ликвора в кровеносную систему жидкость скапливается в желудочках, расширяя их.

Причиной патологии служит неправильное развитие нервной трубки эмбриона. Это случается на ранних сроках до 4 недель, и в 20% случаев причиной служат внутриутробные инфекции.

При гидроцефалии, скапливающаяся спинномозговая жидкость растягивает желудочки, они давят на головной мозг. Вследствие этого черепная коробка расширяется, голова обретает неправильную форму.

На ранних сроках порок сложно заметить, он выявляется, начиная с 10 недели беременности. На УЗИ заметно расширение лобных долей, родничок становится более выпуклым, а голова непропорционально большой.

Гинеколог, проводя скрининговое УЗИ, делает замеры между висками по надбровной линии (БПР) и, начиная с 16 недели, измеряет расстояние между лбом и затылком (ЛЗР). Сравнивая результаты с нормальными показателями, характерными для данного срока беременности, врач делает и другие замеры.

Увеличение показателей БПР и ЛЗР не всегда указывает на патологии. Вполне возможно, что малыш сам по себе крупный, если остальные замеры его тела также превышают норму. Только если параметры головы значительно увеличены при нормальных параметрах тела, врач диагностирует «гидроцефалию».

Именно замеры головы позволяют отличать гидроцефалию от врождённого увеличения размеров мозговых желудочков. При этом заболевании внутричерепного давления нет, поэтому размеры черепа соответствуют норме.

Часто гидроцефалия сопровождается другими пороками развития. На УЗИ заметно сглаживание извилин головного мозга, неправильное формирование сосудов, аномалия различных отделов спинного мозга, увеличение полушарной щели.

Ещё один признак гидроцефалии у плода — гипертонус матки на протяжении всей беременности. Если причиной развития патологии является инфекция, то женщину будет беспокоить плохое самочувствие.

Специалист оценивает степень развития гидроцефалии и даёт рекомендации и прогнозы относительно будущего малыша. В некоторых случаях аномалия нервной трубки у плода настолько выражена, что лечение ребёнка окажется малоэффективным. В этом случае женщине предлагается аборт. Однако бывает противоположная ситуация, и после лечения малыш будет вести полноценный образ жизни.

Микроцефалия

Микроцефалия — это сложнейшая патология головного мозга, выраженная в уменьшении размеров органа у плода. Причиной недоразвития головного мозга служит нарушение деления нервных клеток на стадии формирования нервной трубки эмбриона.

Патология провоцируется несколькими факторами: в 40% она развивается на фоне цитомегаловируса у матери, также существует наследственная форма болезни Джакомини-Пенроуза-Бека.

Микроцефалия встречается редко: 1 случай на 5 000, и часто сопровождается другими нарушениями ЦНС Ч лисэнцефалией (нарушением формирования коры головного мозга), микрогирией (малыми размерами мозговых извилин), аномалией мозжечка, недоразвитостью спинного мозга.

Эйдетическая память в психологии: что это такое, определение

В плане диагностики микроцефалия — самый сложный порок.

За основу УЗИ-исследования взят критерий соотношения длины бедренной кости и окружности головы плода, который не должен быть меньше 2,5. Однако интерпретация затрудняется тем, что не всегда известен точный срок беременности.

Ложноположительный и ложноотрицательный результат может быть из-за небольших размеров плода или нарушения роста костей при других патологиях.

Точность УЗИ-диагностики при микроцефалии составляет 67,4%, причём в 85% случаев диагноз ставится позже 22 недель беременности. Начиная с 2 недели на УЗИ легко прослеживается строение черепа. При микроцефалии он имеет неправильную форму, лоб скошен, ушные раковины расположены низко, челюсти недоразвиты. Также имеется расширение мозговых желудочков.

Дополнительно в 60% у плода диагностируются другие нарушения ЦНС, болезни почек, сердца и других внутренних органов.

Диагностика микроцефалии всегда комплексная. При подозрении на патологию у женщины берут анализ амниотической жидкости, проводят кариотипирование плода. Только после тщательного обследования женщине говорят о диагнозе, и она сама решает, что делать дальше.

Виды патологии

Расщепление позвоночника

Наиболее распространенный вид дефекта. У основания позвоночника, в этой области наблюдается частичное выпячивание спинного мозга. При обширном незаращении со временем возникают проблемы с трофикой и чувствительностью кожи, неправильное формирование стоп, патология осанки, нарушение функций органов малого таза.

Спинномозговые кисты и грыжи

Менингоцеле – поражение оболочек, выпячивание твердой мозговой оболочки.
Менингорадикулоцеле – в отверстие входят мозговые оболочки и спинномозговые нервы.

Развивается парез или паралич.
Менингомиелоцеле – в грыжу выходит спинной мозг вместе с корешками и оболочками.

Состояние ребенка тяжелое, отсутствуют двигательные функции, нарушается работа тазовых органов.

Анэнцефалия

Развивается в верхней части трубки, отделы мозга сформированы не полностью. Аномалия чаще встречается у девочек. Патология несовместима с жизнью.

Энцефалоцеле

Наблюдается частичное выпячивание мозга и мембран через кости черепа. Встречается редко.

Мальформация Киари

Самое редкое нарушение, при котором мозговая ткань протекает в позвоночный канал.

Основные симптомы нарушений – физиологическая деформация, паралич, судороги, отставание в развитии.

Энцефалоцеле

Энцефалоцеле — это разновидность мозговой грыжи, при которой мозговые оболочки выходят за пределы черепа через черепные дефекты. Патология возникает из-за неразделения конца нервной трубки на 4-й неделе беременности. В результате у плода образуется полиповидная масса: в 75% случаев она локализуется на затылке или своде черепа, а в 25% выступает через лицевую область.

На УЗИ энцефалоцеле диагностируется на 11-12-й неделе беременности, когда происходит окостенение костей черепа. На экране монитора видно низкоэхогенное образование за пределами свода черепа. Оно состоит из мозгового вещества, а при менингоцеле виден ещё и ликвор.

В некоторых случаях (при энцефалоцистоменингоцеле) внутри грыжи визуализируется часть мозгового желудочка. Помимо этого, у плода имеются микроцефалия, гидроцефалия и другие внутриутробные пороки. Обычно при энцефалоцеле у женщины наблюдается маловодие, затрудняющее диагностику.

К другим признакам энцефалоцеле у плода относятся:

широкая переносица;
ассиметрично расположенные глазницы;
деформация черепа.

На ранних сроках беременности наблюдается повышение альфа- фетопротеина.

Ультразвуковая диагностика на сроке до 24-х недели беременности имеет эффективность 87%, однако при базальной форме патологии постановка диагноза будет затруднена. В большинстве случаев женщине рекомендуют прервать беременность в связи с тяжёлыми пороками у ребёнка и невозможностью его реабилитации в будущем.

Среди причин, вызывающих мозговую грыжу, можно выделить:

токсическое воздействие на плод (курение, алкоголь, наркотики);
приём сильнодействующих лекарственных препаратов;
инфекции, в основном скрытые;
вирусы (грипп, краснуха, гепатит) у матери;
работа на тяжёлом производстве;
генетический фактор.

В некоторых случаях при небольшом размере грыжи малышу в течение первых 3-х лет жизни делают операцию. Но даже при благоприятном исходе он будет несколько отставать в психо-эмоциональном развитии от своих сверстников. Если полипообразный нарост не удалять, он будет притягивать инфекции и вызывать дискомфорт. Малыш в таком случае погибает в течении 1 года жизни.