Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Цирроз печени: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Цирроз печени — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов и являющийся финальной стадией ряда ее хронических заболеваний. По данным ВОЗ на 2020 год, цирроз печени находится на 8-ом месте в структуре причин смертности для стран с уровнем дохода ниже среднего. В 2017 году заболевание стало причиной 1.32 миллиона смертей среди женщин и 883 тысяч смертей среди мужчин в мире.
Причины возникновения цирроза печени
Основные причины возникновения цирроза печени – вирусные гепатиты B, C, D и алкогольные поражения печени (особенно тяжело протекают сочетанные алкогольно-вирусные циррозы).
Кроме того, цирроз может развиваться в результате воздействия промышленных ядов и лекарственных средств, стать исходом неалкогольной жировой болезни печени, возникать при поражении желчных протоков (первичного билиарного цирроза, муковисцидоза), при иммунных нарушениях (аутоиммунном гепатите, первичном склерозирующем холангите), быть следствием наследственных заболеваний (гемохроматоза, болезни Вильсона–Коновалова, недостаточности альфа-1антитрипсина), болезни Банти, застойной сердечной недостаточности. К циррозу могут приводить инфекционные заболевания (например, шистосомоз, сифилис, эхинококкоз).
Под воздействием повреждающего фактора клетки печени (гепатоциты) разрушаются и гибнут. Их гибель запускает воспалительный процесс, в условиях которого на месте погибших клеток формируется соединительная ткань, что приводит к структурной деформации печени. Из-за разрастания соединительной ткани нарушается внутрипеченочный кровоток, а в ткани печени формируются узлы, что в конечном итоге обуславливает печеночную недостаточность. 
Классификация заболевания
По размерам узлов:
- мелкоузловой цирроз (с узлами диаметром до 3-5 мм) — развивается, например, при алкогольном поражении печени;
- крупноузловой цирроз (с узлами до 2-3 см) – развивается при вирусных гепатитах В и С.;
- смешанный цирроз.
По степени активности:
- активный, или прогрессирующий,
- неактивный.
По степени печеночно-клеточной недостаточности:
- компенсированный цирроз,
- субкомпенсированный цирроз,
- декомпенсированный цирроз.
Для оценки степени тяжести цирроза и прогноза выживаемости пациента широко используется классификация по Чайлд-Пью, согласно которой тяжесть цирроза определяется по системе баллов:
- класс А (Child A) — 5–6 баллов,
- класс B (Child B) — 7–9 баллов,
- класс C (Child C) — 10–15 баллов.
| Оцениваемые параметры | Число баллов, в зависимости от значения параметра | ||
| 1 балл | 2 балла | 3 балла | |
| Асцит | отсутствует | мягкий, легко поддается лечению | напряженный, плохо контролируемый |
| Общий билирубин плазмы, мкмоль/л (мг/дл) | 3) | ||
| Альбумин плазмы, г | >3,5 | 2,8–3,5 | 60 или 1–4 или 2,20 |
Симптомы цирроза печени Проявления цирроза печени очень многообразны. У 60% пациентов отмечаются неспецифические симптомы: слабость, похудание вплоть до истощения, тошнота, снижение аппетита, утомляемость и раздражительность. Самыми специфичными симптомами при поражениях печени являются: окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет (желтуха), портальная гипертензия, асцит, печеночная энцефалопатия. Желтый оттенок кожи и слизистых возникает, когда в крови накапливается слишком много билирубина – пигмента, входящего в состав желчи. При циррозе желтуха связана с повреждением гепатоцитов — так называемая паренхиматозная желтуха. При такой желтухе поврежденные клетки печени не могу захватывать из крови билирубин, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять в желчные пути, вследствие чего в крови повышается уровень непрямого билирубина. Возможно и обратное всасывание билирубина в кровеносные сосуды из желчных протоков с повышением в крови уровня прямого билирубина. При повышении содержания желчных кислот в крови нервные окончания раздражаются, и больных беспокоит сильный зуд. Пигмент выводится из организма почками, поэтому моча приобретает темный цвет. Разрастающаяся соединительная ткань механически сдавливает венозные сосуды печени, в том числе крупную воротную (портальную) вену, которая собирает кровь от органов брюшной полости и несет в печень, где гепатоциты очищают кровь от токсичных веществ. Повышение давления в системе портальной вены называется портальной гипертензией. Это состояние является опасным осложнением многих заболеваний печени, в том числе цирроза. К признакам портальной гипертензии относят варикозное расширение вен пищевода и желудка с высоким риском кровотечений, появление извитых расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке (так называемая «голова медузы»), расширенные геморроидальные узлы, увеличение живота из-за асцита. Асцит (патологическое накопление жидкости в брюшной полости) — обязательный симптом декомпенсированного цирроза. 
При печеночной недостаточности орган не может выполнять свою дезинтоксикационную функцию, и накапливающиеся токсины начинают оказывать неблагоприятное воздействие на мозг. Кроме того, могут формироваться функциональные или органические шунты между системами портального и общего кровообращения, что ведет к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг. В результате возникают различные нервно-психические расстройства — печеночная энцефалопатия. Развитие печеночной энцефалопатии при циррозе печени — наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное осложнение. Врачи называют четыре стадии печеночной энцефалопатии:
- на 1-й стадии нарушается сон (появляется сонливость днем и бессонница ночью, кроме того, могут наблюдаться депрессия, раздражительность, эйфория, беспокойство, снижается способность к логическому мышлению, счету);
- на 2-й стадии сонливость нарастает и переходит в летаргию, наблюдается апатия, агрессия;
- на 3-й стадии присоединяется дезориентация во времени и пространстве, нарастает спутанность сознания;
- стадия 4 – кома: характеризуется отсутствием сознания и реакции на болевые раздражители.
Кроме того, выделяют латентную форму, как предстадию клинически выраженной печеночной энцефалопатии. При латентной форме отмечается снижение быстроты познавательной деятельности и точности тонкой моторики. Большинство клинических вариантов печеночной энцефалопатии потенциально обратимы – после трансплантации печени признаки энцефалопатии не рецидивируют. Кроме того, при циррозе могут наблюдаться следующие симптомы:
- утолщение дистальных фаланг пальцев;
- изменение оттенка ногтевой пластины с ее помутнением;
- покраснение ладонной поверхности кистей, реже — стоп;
- расширение капилляров в области лица или тела;
- увеличение размеров молочных желез у лиц мужского пола с одновременным уменьшением яичек.
Диагностика цирроза печени Лабораторная диагностика цирроза печени может включать:
- общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов;
Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с обязательной «ручной» микроскопией мазка крови )
Клинический анализ крови – одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови.
Включает цитологическое исследование мазка крови с подсчетом процентного содержания разновидностей лейкоцитов (определение общего количества лейкоцитов и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов) и определение скорости оседания эритроцитов.
Билирубин общий (Bilirubin total)
Определение уровня билирубина в сыворотке крови используют для выявления поражений печени различного происхождения, закупорки желчных путей, гемолитической анемии, желтухи новорожденных.
Альбумин (в крови) (Albumin)
Альбумин – преобладающий белок плазмы, анализ которого применяют в скрининговых биохимических исследованиях, в частности, в целях диагностики болезней почек, печени, оценки адекватности питания и пр.
Железо сыворотки (Iron, serum; Fe)
Определение концентрации железа в сыворотке крови в комплексе с другими тестами (см. белки, участвующие в обмене железа) используют в диагностике железодефицитных анемий и контроле применения препаратов железа.
Холестерин общий (холестерин, Cholesterol total)
Оценку уровня холестерина в сыворотке крови используют для оценкисердечно-сосудистых рисков, в диагностике нарушений обмена липидов, а также в комплексных обследованиях пациентов с патологией почек, печени, эндокринной системы.
Креатинин (в крови) (Creatinine)
Креатинин – продукт метаболизма мышечных клеток, удаляется из крови почками. Тест используют в качестве маркера функции почек для диагностики и мониторинга острых и хронических болезней почек, а также в скрининговых обследованиях.
Глюкоза (в крови) (Glucose)
Глюкоза – основной источник энергии для метаболических процессов в организме человека, является обязательным компонентом большинства внутриклеточных структур, участвует в синтезе нуклеиновых кислот (рибоза, дезоксирибоза), образует соединения с белками (гликопротеиды, протеогликаны) и липидами (гликолипиды).
Ферритин (Ferritin)
Ферритин – белковый комплекс, выполняющий роль основного внутриклеточного депо железа. Тест используют в дифференциальной диагностике анемий, оценке состояний, связанных с дефицитом или перегрузкой железом.
Церулоплазмин (Coeruloplasmin)
Исследование церулоплазмина в сыворотке крови используют в диагностике болезни Коновалова-Вильсона, болезни Менкеса и других состояний, связанных с нарушением обмена меди, а также для углубленной оценки сердечно-сосудистых рисков.
Альфа-фетопротеин (АФП, alfa-Fetoprotein)
Исследование АФП в сыворотке крови используют в диагностике гепатоцеллюлярного рака печени, герминогенных опухолей яичек или яичников. В рамках скрининга 2-го триместра беременности тест назначают для выявления некоторых видов патологии плода.
УЗИ печени
Ультразвуковое сканирование печени, позволяющее оценить структуру органа, выявить изменения паренхимы (ткани органа) и другие патологические изменения.
К каким врачам обращаться Заболевания печени лечат врачи-гастроэнтерологи.
- Лечение цирроза печени
- Тактику лечения определяют, принимая во внимание этиологию (причину) цирроза и наличие осложнений.
- Осложнения
Основные задачи лечения цирроза печени — устранение фактора, вызвавшего цирроз, достижения регресса или приостановки прогрессирования заболевания; предупреждение осложнений или коррекция уже имеющихся; повышение качества и продолжительности жизни пациента; подготовка к трансплантации печени. Большинство осложнений цирроза печени развивается вследствие прогрессирующей печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Максимально продолжительный и надежный эффект снижения давления в портальной вене достигается хирургическими методами. В настоящее время в России, как и во всем мире, проводятся операции трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования, или ТИПС (TIPS). В ходе операции создается искусственный канал в печени, который обеспечивает отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя пораженную печеночную ткань. Такие операции не лечат цирроз печени, но устраняют опасные для жизни осложнения. Прогноз жизни пациентов с циррозом во многом зависит от развития осложнений, среди которых к наиболее грозным относятся следующие:
- печеночная энцефалопатия,
- кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка,
- асцит (с инфицированием или без инфицирования асцитической жидкости),
- гепаторенальный синдром (состояние, характеризующееся развитием почечной недостаточности у пациентов с заболеваниями печени на продвинутых стадиях),
- гипонатриемия,
- инфекционные осложнения,
- гепатоцеллюлярная карцинома.
Профилактика цирроза печени В качестве профилактики рекомендовано устранение или ограничение действия факторов, вызывающих цирроз печени, – отказ от употребления высоких доз алкоголя, своевременное лечение гепатитов и других заболеваний печени и желчевыводящих путей, вакцинация против гепатита В, снижение веса при ожирении в целях лечения жирового гепатоза.
Источники:
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Первичный рак печени
Термином первичный рак печени называют злокачественную опухоль, которая формируется из печеночных клеток (гепатоцитов), которые в силу различных причин трансформируются в опухолевые. Другие названия патологии – гепатоцеллюлярная карцинома, рак печеночно-клеточный либо гепатоцеллюлярный рак.
Злокачественные опухоли печени в структуре онкологической заболеваемости занимают шестое место. Однако, по смертности от рака они стоят на третьем месте, а у пациентов с цирротическими повреждениями онкология печени выходит на первое место по причине неблагоприятных исходов.
Каждый год по всему миру регистрируется до 780 тысяч пациентов с впервые выявленным раковым поражением ткани печени. Этот вид онкологии имеет агрессивное течение с крайне неблагоприятными прогнозами.
Если не начать своевременное лечение, то длительность жизни обычно не превышает двух лет.
Этот тип опухоли примерно три раза чаще регистрируется среди мужчин, чем женщин. За последние 10 лет наблюдается рост числа заболевших. Средний возраст пациентов от 50 до 65 лет.
Тип опухоли зависит от клеток, из которых он развивается: гепатоцеллюлярная карцинома берет начало в области клеток печеночной паренхимы, в то время как холангиокарцинома возникает в области клеток, формирующих желчные протоки. Тип опухоли устанавливается по данным гистологического исследования.
Причины и факторы риска
Точные причины рака печени еще не установлены. Чаще всего злокачественное поражение возникает на фоне длительно протекающего воспалительного процесса в печеночной ткани. Наиболее часто первые признаки рака печени обнаруживаются на фоне цирроза.
В тех регионах, где широко распространен вирусный гепатит, случаи рака печени выявляются значительно чаще.
Так, примерно у 25% всех пациентов, с признаками онкологии печени, определяется вирусный гепатит С, а примерно у 40% – хроническое носительство вируса гепатита В.
Среди других факторов риска, повышающих риск развития рака печени, можно выделить:
- нерациональное питание, ведущее к ожирению;
- прием большого количества алкоголя;
- длительный прием препаратов, обладающих гепатотоксичностью (включая стероидные средства, оральные контрацептивы);
- влияние внешних факторов – токсинов, поражающих печеночные клетки (винилхлорид, афлотоксины);
- длительный стаж сахарного диабета;
- синдром Бадда-Киари (это эпизоды тромбоза в области печеночных вен);
- наследственные патологии – болезнь Вильсона, гемохроматоз, тирозинемия, гликогенозы, дефицит альфа-трипсина, полипоз кишечника.
В некоторых случаях определить причины рака печени не удается, тогда случаи считаются идиопатическими.
Симптомы рака печени
Первые признаки рака печени не имеют специфичности, они возможны и при многих других патологиях органа (острые и хронические гепатиты, альвеококкоз, цирроз, поражение желчных протоков или метастазы в печень).
На ранних стадиях патология может никак себя не проявлять, поскольку орган обладает высоким резервом. Поэтому нередко впервые рак печени выявляется на УЗИ, которое проводится по поводу различных патологий внутренних органов, расположенных около печени.
Если опухоль имеет значительный размер, у пациентов могут появляться следующие жалобы и проявления:
- снижение или полное отсутствие аппетита (анорексия);
- уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов;
- неприятные ощущения, болезненность в области подреберья, ближе к правой стороне или в верхних отделах живота;
- тошнота, приступы рвоты с примесью желчи или пищи;
- увеличение размеров живота за счет роста опухолевого образования, которое можно прощупать через брюшную стенку;
- асцит (рост живота за счет скопления в нем жидкости);
- потеря веса, порой очень значительная (до нескольких килограммов за пару месяцев);
- пожелтение кожи и области белков глаз (развитие желтухи);
- выраженный кожный зуд;
- носовое кровотечение;
- нарушения стула – чередование запоров или поносов;
- изменение окраски мочи (темная) и стула (обесцвечивание);
- расширение мелких капилляров под кожей (формирование телеангиоэктазий).
На фоне роста и распада опухоли возможно общее недомогание, повышение температуры, слабость.
Разновидности первичного рака печени
Существует несколько вариантов классификации для первичного рака печени. Выделяют различные типы опухоли, которые различаются по течению и прогнозу. Эксперты выделяют несколько наиболее типичных видов первичного печеночного рака (опухоль образуется из клеток органа).
Гепатоцеллюлярный рак – это наиболее часто возникающая опухоль (карцинома) в области печени. Как понятно из названия, эти опухоли формируются в гепатоцитах, образующих основу печеночной ткани.
Течение гепатоцеллюлярного рака возможно в двух клинических формах – диффузная (когда поражается обширная часть печени) или узловая (образуется один очаг – узел или несколько участков).
- Возможен более благоприятный вариант этого рака – фиброламеллярная карцинома, при ней есть возможности более активного лечения.
- Холангиокарцинома – это опухоль злокачественного типа, которая берет начало в области желчных протоков.
- Холангиогепатома – это смешанный вариант опухоли, при которой раковые клетки зарождаются как в области гепатоцитов, так и в области эпителиальных клеток в желчных протоках.
- Также возможны такие варианты опухолей как ангиосаркомы, мезодермальные образования – это поражения, которые растут из лимфатических капилляров, кровеносных сосудов или клеток соединительной ткани.
У детей возможна гепатобластома, также выделяется и цистаденокарцинома. Она возникает в результате перерождения доброкачественной опухоли.
Стадии рака печени
Основу клинической классификации составляет система TNM. Она базируется на патологических особенностях новообразования, и в зависимости от стадии рака печени зависит ее прогноз. Каждый критерий классификации будет указывать на присутствие или отсутствие определенных изменений.
- T — это рост и распространение опухоли, наличие нескольких опухолевых узлов, размеры самого большого их них, а также прорастание опухолевого очага в соседние области.
- N — отражает метастазирование опухоли в близлежащие (регионарные) или отдаленные лимфоузлы;
- М — показатель отражает метастазирование рака печени в другие органы.
Помимо этих критериев на течение болезни, особенности ее лечения и прогноз рака печени влияют наличие фиброза и степень дифференцирования опухолевых клеток. Чем ниже степень дифференцировки, тем сильнее раковые клетки отличаются от здоровых и тем агрессивнее рак. Эти показатели крайне негативно влияют на выживаемость вне зависимости от стадии по ТNM.
Один из вариантов классификации базируется на показателях крови при раке печени. Они определяют функциональную активность печени и выраженность цирроза. Оценку проводят по уровням общего билирубина, сывороточного креатинина, показателей свертывания крови.
Первичный рак печени: диагностика
Всем людям, которые относятся к группе высокого риска по развитию рака печени, проводится регулярное обследование. Прежде всего, врачи смотрят УЗИ-признаки рака печени у лиц, страдающих хроническими воспалительными процессами органа, имеют разные степени цирроза. Им показано выполнение ультразвукового исследования каждые полгода, даже при отсутствии жалоб.
Кроме того, им показано выполнение лабораторных исследований крови на определение онкомаркер первичного рака печени – АФП (расшифровывается как альфа-фетопротеин). При таком варианте наблюдения можно выявить опухолевые поражения в ранней стадии (еще нет симптомов и жалоб), когда рак можно радикально излечить. Изменения в анализах при раке печени с ростом АФП типично до 50-90% пациентов. Повышение уровня более 400 нг/мл возможно у лиц с большим размером опухоли или быстро растущими опухолями. Но временное повышение показателя возможно на фоне цирроза или воспаления гепатоцитов. Однако, высокий АФП в комбинации с данными УЗИ, МРТ печени подтверждает диагноз почти у 100% пациентов.
Выполнение КТ или МРТ с контрастом помогает в выявлении опухоли и уточнении ее размеров и локализации, что важно для составления плана лечения онкологии печени.
Если всех этих данных недостаточно для постановки диагноза, выполняют чрезкожную биопсию (пункционную либо аспирационную) под контролем ультразвука. Риск осложнений при таких методах диагностики минимальный.
Методы лечения рака печени
При подтверждении диагноза рака печени необходимо немедленно начать лечение. Оно будет длительным и включает несколько этапов. Кроме того, в зависимости от типа опухоли, ее размеров и локализации, сочетают несколько методов. Основной метод – хирургическое удаление рака – резекция части печени или полное ее удаление с трансплантацией донорского органа.
Если резекция невозможна, а подходящих доноров для трансплантации нет, врачи могут применять нерезекционную терапию – чрезкожные введения этанола, проведение радиочастотной абляционной терапии, эмболизация артерий или химиоэмболизация сосудов опухоли.
Также возможно и традиционное лечение первичного рака печени – химиопрепараты, применение рентгенотерапии, таргетных препаратов или сочетания нескольких методик.
В начальной стадии рака печени основным методом терапии будет операция. Проводится резекция опухоли в пределах здоровых тканей. Возможна одномоментная резекция и двухэтапная операция с предварительной перевязкой или эмболизацией портальной вены.
Среди противопоказаний к подобному вмешательству выделяют поражение отдаленных лимфоузлов и метастазирование рака.
Однако, если остающегося участка печени недостаточно для полноценного ее функционирования, если функции органа существенно нарушены, есть признаки печеночной недостаточности, опухоль проросла в печеночную вену, поражает портальную систему, врачи прибегают к альтернативным методам терапии.
Если опухоль развивается на фоне цирроза – единственный радикальный метод лечения – это трансплантация органа. Однако критерии для пересадки очень жесткие, поэтому подобная операция выполняется нечасто.
Химиотерапия при раке печени применяется нечасто в виду ее малой активности в отношении раковых клеток. Ее проводят с использованием цитостатических препаратов, но эффективность не превышает 20%.
При комбинации химиопрепаратов с иммунотерапией при раке печени возможно развитие токсических побочных эффектов (понижение уровня тромбоцитов, лейкоцитов). Но опухоль можно уменьшить до тех размеров, когда она может быть удалена.
Исследования в области применения новых иммунотерапевтических препаратов еще ведутся, но они показали определенные успехи.
Лучевая терапия при раке печени применяется ограниченно, так как возможно развитие лучевого гепатита и недостаточности органа. Ее используют при неоперабельных новообразованиях в области портальной вены, ворот печени. Используется современное оборудование, которое минимизирует повреждение окружающих здоровых тканей.
Одним из перспективных направлений является таргетная терапия в онкологии при раке печени. Это направленное влияние на раковые клетки без влияния на здоровые ткани. Ее используют в стадиях, когда операция опасна или невозможна, препараты помогают сократить размеры образования.
Прогноз заболевания
При раннем выявлении рака печени выживаемость за пять лет составляет от 60% и выше, при позднем диагнозе не превышает 1-2 лет. Прогноз наиболее благоприятен при раке без признаков цирроза и выявленной фиброламеллярной карциноме.
Профилактика рака печени
Среди основных профилактических мероприятий можно выделить отказ от приема алкоголя, проведение вакцинации против вирусного гепатита В, а также защита от заражения другими типами инфекции. Кроме того, важно своевременное распознавание и лечение патологий печени, лечение жирового гепатоза и цирроза.
Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Гепатоцеллюлярная карцинома – пятая по частоте встречаемости и третья среди причин смерти от онкологических заболеваний опухоль с распространенностью около 1 млн случаев в год [19]. Заболеваемость колеблется от 2/100 000 человек в год в Европе и до 30/100 000 человек в год в эндемичных по вирусным гепатитам В и С регионах (Юго-Восточная Азия и Африка) [1].
Мужчины страдают в 4–10 раз чаще женщин. Самой частой причиной ГЦК в западных странах, наряду с хроническими вирусными гепатитами B, C и D, врожденными заболеваниями печени (гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина и др.) и химическими канцерогенами (афлатоксин B1 и др.), является алкогольная гепатопатия [22, 26].
К факторам риска развития ГЦК также относят состояние инсулинрезистентности (сахарный диабет), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и избыточный вес у мужчин (табл. 1) [23]. Следует отметить, что вероятность ГЦК на фоне НАСГ повышена вне зависимости от наличия цирроза печени [9].
Любой пациент с хронической гепатопатией или циррозом печени находится в группе высокого риска ГЦК. При циррозе печени ГЦК выявляют у 2–60% пациентов.
- Молекулярный патогенез гепатоцеллюлярной карциномы
- При циррозе печени ГЦК выявляют у 2–60% пациентов.
- Специфичность АФП зависит от причины гепатопатии и у HBsАг-позитивных пациентов выше (78%), чем у HBsАГ-негативных лиц (50%).
Определения опухолевых маркеров, согласно международным рекомендациям, не требуется ни при наблюдении пациентов высокого риска, ни при уточнении диагноза ГЦК [3]. Альфа-фетопротеин (АФП), широко распространенный в клинической практике по всему миру, имеет ограниченную чувствительность и специфичность ГЦК (39–64% и 76–91%). АФП > 50–100 нг/мл или более низкий, но медленно растущий его уровень крайне подозрительны в отношении наличия ГЦК. Значения > 100 нг/мл свидетельствуют о высокой вероятности и при соответствующих результатах визуализирующих исследований подтверждают ГЦК. Специфичность АФП зависит от причины гепатопатии и у HBsАг-позитивных пациентов выше (78%), чем у HBsАГ-негативных лиц (50%). Уровень АФП тесно коррелирует с размерами ГЦК. В качестве онкомаркеров можно использовать фракцию АФП – „АФП-L3“ и дез-гамма-карбоксипротромбин, более чувствительные и специфичные, чем АФП, но пока не вошедшие в практику [25].
- Скрининг
- Хирургическое лечение
- Нехирургические методы лечения
Скрининг ГЦК базируется исключительно на визуализирующих методах. У пациентов высокого риска скрининг-стратегия предусматривает УЗИ печени каждые 6 месяцев. Определение АФП не рекомендуется [3]. Классификация гепатоцеллюлярной карциномы В настоящее время не существует единой международной классификации ГЦК. Используемая большинством онкологов TNM-классификация обладает при ГЦК низкой клинической релевантностью. В 1985 г. Okuda предложил разделение ГЦК на стадии, помимо распространенности опухоли учитывающее и печеночную функцию [18]. Llovett и соавт. из Барселоны в конце 1990-х гг. разработали так называемую BCLC-классификацию (табл. 2) [13], с помощью которой можно оценивать прогноз и проводить постадийное лечение ГЦК (рис. 2). Данная классификация имеет международную валидизацию, и предпочтительнее использовать именно ее (Okuda, CLIP, TNM) [16]. Оперативное лечение показано лишь 10–30% больных ГЦК. Индивидуальные границы резектабельности складываются из необходимой радикальности вмешательства и достаточной послеоперационной функции печени, обеспечиваемой остатком паренхимы. В связи с этим ключевым моментом при определении тактики лечения служит степень цирротического поражения печени. При циррозе Child-A-стадии рекомендована резекция не более 50%, а при Child-B-циррозе – до 25% паренхимы. Даже в случае гистологически верифицированной R0-резекции вероятность рецидива у пациентов с циррозом чрезвычайно высока – 62–100% в течение 5 лет. Самой частой причиной ранних рецидивов является наличие внутрипеченочных метастазов, а поздних – мультицентричность опухоли, т.е. синхронное или последовательное возникновение нескольких опухолей [20]. Трансплантация печени позитивно влияет на прогноз пациентов с циррозом и небольшой ГЦК. Отбор кандидатов осуществляют по так называемым миланским критериям [17]. Основным условием является наличие единственной опухоли размером до 5 см или до 3 очагов не более 3 см. Расширенные показания Калифорнийского университета (UCSF) включают единичные опухоли до 6,5 см или множественные до 4,5 см. Использование миланских критериев сопряжено с лучшими отдаленными результатами (5-летняя выживаемость, 70%). При несоблюдении требований к размерам опухоли 5-летняя выживаемость составляет < 35% [7]. Вынос 3. Оперативное лечение показано лишь 10–30% больных ГЦК. Локальная абляция Методы чрескожной абляции предназначены для пациентов с ГЦК на ранней стадии по классификации BCLC [3]. Помимо алкоголизации (PEI) в ГЦК может вводиться уксусная кислота или горячий раствор поваренной соли. В течение последнего десятилетия в качестве альтернативы химическому некрозу разработаны различные методики термического воздействия: радиочастотная абляция (РЧА), высокочастотная термотерапия (HiTT), а также лазерная термотерапия (LiTT). Все эти чрескожные манипуляции высокоэффективны, технически просты и сопровождаются низким риском осложнений. Как правило, для полной абляции ГЦК достаточно одного вмешательства. При небольших размерах опухоли (до 3 очагов < 3 см) вероятность успеха составляет 80%, а 5-летняя выживаемость – 40–70%. При более крупных опухолях (3–5 см) ремиссии добиваются примерно у 50% пациентов. Метаанализ результатов нескольких рандомизированных исследований показал, что 3-летняя выживаемость после РЧА лучше, чем после PEI [6]. Оба метода сравнимы лишь в отношении ГЦК < 2 см, причем размер зоны некроза легче прогнозировать при РЧА. В связи с этим стандартом локальной интервенции признана РЧА. При маленьких опухолях локальная абляция по эффективности сопоставима с хирургической резекцией [24]. Трансплантация печени – один из лучших методов лечения ГЦК, т.к. одновременно решается проблема и с опухолью, и с фоновым предраковым состоянием, таким как цирроз. Прогноз больных зависит от времени нахождения в листе ожидания. При прогредиентном течении ГЦК к моменту подхода очереди на пересадку она зачастую уже не может быть выполнена. Различные исследования указывают на то, что с помощью чрескожной абляции период ожидания может быть увеличен без негативного влияния на прогноз после трансплантации.
Трансартериальная интервенция Трансартериальная химиоэмболизация (TAE, TACE) или трансартериальная гемоперфузия (TAC) даже в случае превосходных результатов однократных или повторных TACE являются паллиативной мерой.
Через катетер в снабжающую опухоль ветвь печеночной артерии вводят смесь раствора химиопрепарата с эмульсией липиодола, которая вследствие преходящей окклюзии сосуда задерживается преимущественно раковыми клетками. На эффективность терапии не влияет выбор химиопрепарата (митомицин, доксорубицин или эпирубицин) и окклюзирующего вещества.
Успех TACE зависит от печеночной функции [Child A], отсутствия инвазии в сосуды и экстрапеченочных метастазов [14]. Новую эру трансартериальной интервенции открывает использование «выделяющих лекарственные средства шариков» („drug-eluting-beads“, DEB-TACE) – нерассасывающихся нагруженных химиотерапевтическим препаратом гидрогелевых сфер.
Преимущество перед классической TACE заключается в замедленном высвобождении и более высокой внутриопухолевой концентрации цитостатика. В рандомизированном контролируемом исследовании 2 фазы через 6 месяцев от начала лечения (первичная конечная точка) не было обнаружено достоверных различий между классической TACE и DEB-TACE.
Тем не менее в группе пациентов, которым назначались „drug-eluting-beads“, зафиксировано больше случаев ответа опухоли на лечение (63 vs 52%), а также отмечена менее выраженная гепатотоксичность [11]. В ряде исследований изучалась комбинация TACE с локальной абляцией. Есть данные, что предшествующая абляции TACE увеличивает объем и полноту некроза опухоли.
Недавно проведенный метаанализ 10 рандомизированных контролируемых исследований подтвердил снижение частоты рецидивов через 1, 2 и 3 года после комбинированной терапии [27]. В отдельных случаях, особенно пациентам с ГЦК > 3 см, такие результаты позволяют рекомендовать комбинацию TACE с абляцией.
Согласно данным, полученным на 83 пациентах с ГЦК, комбинация TACE с правастатином увеличивает продолжительность жизни больных с 9 до 18 месяцев [10]. Однако этот факт до сих пор не подтвержден ни в одном другом крупном исследовании. Еще одна перспективная комбинация – TACE и сорафениб – в настоящее время проходит испытания 3 фазы.
Трансартериальная лучевая терапия
Особым вариантом трансартериальной интервенции является введение 131йод-липиодола или микросфер с 90иттрием (селективная внутренняя лучевая терапия — SIRT).
Источник α1-излучения 90иттрий наносится на микросферы из искусственной смолы (SIR-Spheres®) или стеклянные микросферы (TeraSpheres®), причем последние, ввиду низкого эмболического эффекта, могут использоваться и при тромбозе воротной вены.
SIRT ведет к уменьшению размеров опухоли и в ряде случаев делает возможным проведение вторичного хирургического лечения (резекции или трансплантации) [12].
Данный метод по сравнению с классической TACE отличается лучшей стабилизацией состояния и меньшей токсичностью [21]. Так как доказательная база по SIRT базируется на данных ретроспективных исследований, ее место в терапии ГЦК точно не установлено.
Медикаментозная терапия Для большинства системных химио- и антигормональных препаратов (октреотид, тамоксифен, интерферон) не выявлено значимого влияния на продолжительность жизни. Достоверное улучшение прогноза при метастатической ГЦК (выживаемость 10,7 vs 7,9 месяца) впервые продемонстрировано на 602 пациентах с циррозом печени (Child-A) для сорафениба [15]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании сорафениб назначался в дозе 800 мг/сут. Побочные явления были переносимыми. У 71% пациентов на сорафенибе по сравнению с 61% больных, получавших плацебо, была отмечена стабилизация роста опухоли. Результаты данного исследования подтверждены азиатским исследованием 3 фазы [5]. Все это позволило отнести сорафениб к препаратам выбора при метастатической ГЦК (стадия С по BCLC).
Литература
1. Bosch Fx., Ribes J., Diaz M. et al. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends. Gastroenterology 2004; 127: S. 5–16. 2. Bruix J., Llovet Jm. Major achievements in hepatocellular carcinoma. Lancet 2009; 373: 614–616. 3. Bruix J., Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42:1208-1236. 4. Bruix J., Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 53:1020-1022. 5. Cheng Al., Kang Yk., Chen Z. et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 2009; 10:25-34. 6. Cho Yk., Kim Jk., Kim My. et al. Systematic review of randomized trials for hepatocellular carcinoma treated with percutaneous ablation therapies. Hepatology 2009; 49:453-459. 7. Decaens T., Roudot-Thoraval F., Hadni-Bresson S. et al. Impact of UCSF criteria according to pre- and post-OLT tumor features: analysis of 479 patients listed for HCC with a short waiting time. Liver Transpl 2006; 12:1761-1769. 8. El-Serag Hb., Rudolph Kl. Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis. Gastroenterology 2007; 132:2557-2576. 9. Ertle J., Dechene A., Sowa Jp. et al. Non-alcoholic fatty liver disease progresses to hepatocellular carcinoma in the absence of apparent cirrhosis. Int J Cancer 128:2436-2443. 10. Kawata S., Yamasaki E., Nagase T. et al. Effect of pravastatin on survival in patients with advanced hepatocellular carcinoma. A randomized controlled trial. Br J Cancer 2001; 84:886-891. 11. Lammer J., Malagari K., Vogl T. et al. Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study. Cardiovasc Intervent Radiol 33:41-52. 12. Lewandowski Rj., Kulik Lm., Riaz A. et al. A comparative analysis of transarterial downstaging for hepatocellular carcinoma: chemoembolization versus radioembolization. Am J Transplant 2009; 9:1920-1928. 13. Llovet Jm., Bru C., Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 1999; 19:329-338. 14. Llovet Jm., Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 2003; 37:429-442. 15. Llovet Jm., Ricci S., Mazzaferro V. et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2008; 359:378-390. 16. Marrero Ja., Kudo M., Bronowicki Jp. The challenge of prognosis and staging for hepatocellular carcinoma. Oncologist 15 Suppl 4:23-33. 17. Mazzaferro V., Regalia E., Doci R. et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334:693-699. 18. Okuda K., Ohtsuki T., Obata H. et al. Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment. Study of 850 patients. Cancer 1985; 56:918-928. 19. Parkin Dm., Bray F., Ferlay J. et al. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 2001; 94:153-156. 20. Rahbari Nn., Mehrabi A., Mollberg Nm. et al. Hepatocellular carcinoma: current management and perspectives for the future. Ann Surg 253:453-469. 21. Salem R., Lewandowski Rj., Kulik L. et al. Radioembolization results in longer time-to-progression and reduced toxicity compared with chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 140:497-507 e492. 22. Sanyal Aj., Yoon Sk., Lencioni R. The etiology of hepatocellular carcinoma and consequences for treatment. Oncologist 15 Suppl 4:14-22. 23. Siddique A., Kowdley Kv. Insulin resistance and other metabolic risk factors in the pathogenesis of hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis 15:281-296. 24. Spangenberg Hc., Mohr L., Blum He. [Regional therapy of liver tumors]. Internist (Berl) 2007; 48:40-45. 25. Spangenberg Hc., Thimme R., Blum He. Serum markers of hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis 2006; 26:385-390. 26. Venook Ap., Papandreou C., Furuse J. et al. The incidence and epidemiology of hepatocellular carcinoma: a global and regional perspective. Oncologist 15 Suppl 4:5-13. 27. Wang W., Shi J., Xie Wf. Transarterial chemoembolization in combination with percutaneous ablation therapy in unresectable hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. Liver Int 30: 741–749.
Рисунки — в прикрепленном файле
Загрузка...
