Адреногенитальный синдром (синонимы: АГС, врожденная дисфункция коры надпочечников или врожденная надпочечниковая гиперплазия) представляет собой заболевание, в основе которого лежит наследственное нарушение биосинтеза стероидных гормонов.
Надпочечники и их функция
Надпочечники представляют собой парные органы, которые находятся на верхних полюсах почек. Каждую железу покрывает плотная оболочка (капсула), которая проникает внутрь и делит орган на два слоя: корковое вещество (наружный слой) и мозговое вещество (внутренний слой). Корковое вещество синтезирует кортикостероиды:
- глюкокортикоиды (кортикостерон, кортизон) – регулируют все обменные процессы;
- минералокортикоиды (альдостерон) – регулирует калиево-натриевый баланс;
- половые гормоны.
Мозговое вещество отвечает за выработку катехоламинов (адреналин и норадреналин). Адреналин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений. Норадреналин поддерживает тонус сосудов.
Механизм развития
Возникновение врожденной надпочечниковой гиперплазии связано с угнетением продукции (выработки) одних кортикостероидных гормонов при одновременной активации выработки других. Это происходит из-за нехватки того или иного фермента, который участвует в стероидогенезе (продуцировании кортикостероидов). Основной патогенетический механизм АГС – врожденный дефицит фермента С 21-гидроксилазы.
В зависимости от степени дефицита фермента развивается недостаточность альдостерона и кортизола.
Нехватка последнего по типу отрицательной обратной связи стимулирует выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ), который воздействует на кору надпочечников и приводит к ее гиперплазии.
В результате этого кортикостероиды синтезируются выше нормы, т. е. стероидогенез сдвигается в сторону избыточности андрогенов.
В механизме развития заболевания лежит избыточная выработка одних кортикостероидных гормонов при снижении продукции других
В организме развивается гиперандрогения надпочечникового происхождения. Повышенная выработка андрогенов оказывает вирилизирующее (лат. «вирилис» – мужской, «вирилизация» – маскулинизация) действие на ребенка еще во внутриутробном периоде.
Впоследствии развивается классическая (врожденная) форма заболевания. Клинические проявления зависят от степени активности мутированного гена СУР21-В.
При полном отсутствии активности формируется сольтеряющая форма синдрома, при которой нарушается выработка и минералокортикоидов, и глюкокортикоидов.
Распространенность заболевания
Распространенность АГС варьируется среди различных национальностей. Среди европеоидов классические варианты врожденной надпочечниковой гиперплазии составляют один случай на 14000 новорожденных детей (1 к 9800 – в Швеции, 1 к 11000 – в США).
В Японии заболеваемость составляет 1 случай на 18000 новорожденных. Среди изолированных популяций распространенность АГС превышает средние показатели в 5–10 раз.
Так, у эскимосов Аляски распространенность классических вариантов заболевания составляет примерно один случай на 282 новорожденного.
Формы и проявления
Врожденная надпочечниковая гиперплазия очень разнообразна по клиническим проявлениям. Выделяют две классические формы заболевания:
- сольтеряющая;
- простая вирильная форма.
Для сольтеряющей формы характерно полное отсутствие фермента, что проявляется в виде нарушения солевого обмена (недостаточность минералокортикоидов). В патологический процесс вовлекается ренинальдостероновая система.
Симптомы появляются в первые дни после рождения младенца.
Адреногенитальный синдром у новорожденных по типу надпочечниковой недостаточности (нехватка альдостерона и кортизона) сопровождается следующими признаками:
- срыгивания;
- рвота;
- плохое периферическое кровообращение;
- снижение массы;
- сонливость.
Обезвоживание организма вызывает жажду, из-за чего наблюдается активное сосание. Перечисленные симптомы возникают на второй–третьей неделе после рождения. О дефиците глюкокортикоидов свидетельствует прогрессирующая гиперпигментация.
Надпочечниковая недостаточность сопровождается признаками обезвоживания и недостаточности кровообращения
В биохимическом анализе крови присутствуют гипонатриемия (недостаток натрия), гиперкалиемия (избыток калия), ацидоз («закисление» организма).
При избытке андрогенов с ранних стадий внутриутробного развития у новорожденных девочек отмечается женский псевдогермафродизм.
Изменения варьируются от обычной гипертрофии клитора до полной вирилизации наружных половых органов (пенисообразный клитор с вытягиванием уретрального отверстия на головку).
У мальчиков наблюдается увеличение пениса с гиперпигментацией мошонки. При отсутствии адекватного лечения в постнатальном периоде вирилизация быстро прогрессирует.
Зоны роста костей закрываются раньше времени, из-за чего взрослые пациенты отличаются низкорослостью.
У девочек отсутствие лечения приводит к первичной аменорее, связанной с угнетением гипофизарно-яичниковой системы гиперпродукцией мужских половых гормонов.
Вирильная форма характеризуется прогрессирующей маскулинизацией, быстрым формированием органов, повышенным выделением гормонов коры надпочечников.
У родившихся девочек с кариотипом 46,ХХ присутствует маскулинизация различной выраженности – от умеренно гипертрофированного клитора до абсолютного сращивания губных складок с образованием пениса и мошонки.
Внутренняя половая система сформирована без особенностей – по женскому типу.
У мальчиков вирильный АГС сразу после появления на свет обычно не диагностируется, так как гениталии визуально обычные. Диагноз ставят на пятом-седьмом году жизни при появлении признаков раннего полового созревания. Выделяют также неклассическую (позднюю) форму дефицита 21-гидроксилазы, которая обусловлена снижением активности фермента на 40–80% по сравнению с нормальными показателями.
Клинически заболевание проявляется в подростковом возрасте
У девочек присутствует умеренное увеличение клитора, уменьшение размеров матки, раннее формирование груди, преждевременное закрытие зон роста скелета, нарушения менструации, гирсутизм (рост волос по мужскому типу). Первая менструация случается в 15–16 лет, далее цикл сбивается, имеется тенденция к олигоменорее (большие промежутки между месячными).
Влияние мужских гормонов сказывается на комплекции: больше мужские пропорции туловища, размашистые плечи, суженый таз, укороченные конечности. Нередко у пациенток в дальнейшем развивается бесплодие, часто беременность прерывается на ранних сроках. У мальчиков признаком избыточности андрогенов является раннее закрытие зон роста костей, уменьшение яичек.
У всех детей независимо от пола наиболее частый симптом неклассической формы АГС – преждевременное лобковое и подмышечное оволосение. Латентно протекающая врожденная надпочечниковая гиперплазия не имеет клинических признаков, однако в крови можно обнаружить умеренно повышенный уровень предшественников кортизола. Далеко не все авторы выделяют такое состояние в отдельную форму заболевания.
Диагностика
Ведущее место в диагностике заболевания отводится гормональным анализам. Для определения генезиса андрогенов гормональные тесты проводятся до и после дексаметазоновой пробы. Понижение уровня ДГЭА и ДГЭАС в крови после приема специальных средств, затормаживающих экскрецию АКТГ, свидетельствует о надпочечниковом происхождении мужских гормонов.
Исследование крови на гормоны – основной метод диагностики
При сольтеряющей форме болезни наблюдается повышение уровня ренина в плазме, что отражает недостаток альдостерона и обезвоживание. При классической форме вместе с этим увеличивается уровень АКТГ.
При поздних формах заболевания устанавливают в семейном анамнезе случаи сбоев цикла у родственниц по обеим линиям.
На запущенные формы указывают типичные признаки: преждевременное оволосение у девочек по мужскому типу, поздние месячные, «спортивное» телосложение и др.
С помощью УЗИ яичников можно установить ановуляцию (отсутствие овуляции): присутствие фолликулов разной степени зрелости, но не достигших преовуляторного диаметра. У девочек наблюдается базальная температура с растянувшейся первой фазой и короткой второй. Это указывает на недостаточность желтого тела. Также отмечается андрогенный тип мазков из влагалища.
АГС, наряду с галактоземией, относится к заболеваниям, подлежащим просеивающей диагностике у новорожденных, однако это не совсем оправдано. Ранний неонатальный скрининг не помогает корректировке нарушений у девочек. Лучше проводить пренатальную диагностику и пренатальное лечение недостаточности фермента в семьях, где оба родителя гетерозиготные и уже имеют больное потомство.
Это позволяет принять решение в отношении сохранения беременности. В случае сохранения проводится внутриутробная терапия гормонами, что избавляет девочку от необходимости корректировать половые органы хирургическим путем.
Исследование мочи для выявления сольтеряющей формы заболевания
У мальчиков своевременно диагностируют сольтеряющую форму, выявление которой в постнатальном периоде нередко задерживается.
Дифференциальная диагностика адреногенитального синдрома проводится с андрогенпродуцирующими опухолями надпочечников и половых желез, идиопатическим ранним половым созреванием у мальчиков. Сольтеряющую форму следует отличать от редких вариантов врожденной дисфункции коры надпочечников, псевдогиперальдостеронизма и некоторых других нарушений.
Лечение
При классической форме детям назначаются Гидрокортизон в таблетках (суточная доза 15–20 мг/м2 поверхности тела) или Преднизолон в дозировке 5мг/м2.
Суточную дозировку разбивают на два приема: треть дозы утром и две трети перед сном. Это позволяет максимально подавить выработку АКТГ гипофизом.
При неполноценной второй фазе цикла требуется стимуляция овуляции с пятого по девятый день цикла, что значительно повышает шансы на беременность.
Если беременность наступила, прием глюкокортикостероидов следует продолжить во избежание самопроизвольного выкидыша. При сольтеряющем АГС назначают флудрокортизон (от 50 до 200 мкг/сутки).
Если имеются тяжелые сопутствующие болезни или проведена операция, дозу глюкокортикоидов увеличивают.
При запоздалой постановке диагноза вирильной формы АГС у пациентов с генетически женским полом проводят хирургическое вмешательство, направленное на пластику наружных половых органов.
Неклассическая форма заболевания требует лечения только при выраженных внешних проблемах (угри, гирсутизм) или снижении фертильности. В этом случае назначают 0,25-0,5 мг дексаметазона или до 5 мг преднизолона перед сном.
Гормонотерапия занимает основное место в лечении
Угри и гирсутизм эффективно корректируются с помощью антиандрогенов (ципротерон) вместе с эстрогенами (в составе средств оральной контрацепции). Антиандрогенным действием обладает спиронолактон. Препарат принимают по 25 мг два раза в сутки. Использование спиронолактона в течение полугода снижает уровень тестостерона на 80%.
Гипертрихоз уменьшают также синтетические прогестины, однако женщинам с врожденной надпочечниковой гиперплазией длительно применять их не следует (в соответствии с рекомендациями врачей, подавление гонадотропинов нежелательно при угнетенной функции яичников). Мужчины с неклассическим типом заболевания лечение не проходят.
Прогноз
При классической форме прогноз зависит от своевременной постановки диагноза (предотвращение выраженных нарушений строения наружных половых органов у девочек), качества назначенного лечения и своевременности проведения хирургического вмешательства на гениталиях. Сохранение гиперандрогении или перенасыщенность кортикостероидами приводят к тому, что пациенты остаются низкого роста.
Это вкупе с косметическими дефектами значительно нарушает психосоциальную адаптацию. При адекватном и своевременном лечении у женщин с классической формой АГС возможно благополучное наступление и вынашивание беременности.
Отзывы
Светлана: Дочери поставили диагноз ВДКН. Сейчас ей три года. Заместительная терапия – постоянный и важнейший этап в лечении. Пока все антропометрические критерии в норме. Эндокринолог говорит, что дозу гормонов пока повышать не стоит, а при стрессовых ситуациях сказал вводить гидрокортизон внутримышечно.
Мария: У ребенка еще внутриутробно диагностировали АГС, лечение начали вовремя. Сразу после рождения обратились в платную клинику, сделали операцию, принимаем теперь назначенные препараты. Врачи говорят, все будет в норме, беременность в дальнейшем возможна.
Адреногенитальный синдром
Адреногенитальный синдром
Оглавление
Надпочечники выделяют в кровь множество гормонов, регулирующих рост и развитие организма. Адреногенитальный синдром – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением этой функции. При классическом течении болезни избыточный синтез андрогенов в надпочечниках начинается еще на 9 – 10 неделе беременности, что приводит к неправильному формированию половых органов.
Адреногенитальный синдром и его формы
В 90% случаев развитие болезни связано с отсутствием фермента гидроксилазы. Это ведет к тяжелым нарушениям синтеза гормонов. Врожденный адреногенитальный синдром встречается у 1 из 5000 новорожденных. Заболевание сопровождается усилением активности коры надпочечников и увеличением концентрации в крови мужских половых гормонов – андрогенов.
Кроме ферментативных нарушений, в развитии патологии может иметь значение опухоль надпочечников. Она ведет к развитию приобретенного варианта заболевания.
Формы адреногенитального синдрома:
- Сольтеряющая характеризуется полным отсутствием у детей 21-гидроксилазы и выраженными нарушениями солевого обмена. Уже в первые дни жизни у новорожденного наблюдается обильная рвота, недостаточность кровообращения, потеря веса тела. Последующее обезвоживание приводит к серьезным нарушениям обмена калия и натрия, кислотно-щелочного равновесия.
- Вирильная форма сопровождается развитием мужских половых признаков у девочек. Несмотря на «женский» генетический набор наружные половые органы родившихся девочек в той или иной мере напоминают мужские. Это так называемый ложный женский гермафродитизм.
- Вирильная форма у мальчиков сразу после рождения не распознается, их гениталии имеют соответствующий полу вид. К 5 – 7 годам у них появляются признаки полового созревания, на основании чего и предполагают этот диагноз.
- Пубертатная форма проявляется у подростков. У девочек отмечается недоразвитие молочных желез, увеличение клитора, позднее наступление первой менструации, удлинение менструального цикла, гирсутизм, угревая сыпь. У мальчиков идет процесс преждевременного физического и полового развития.
- Постпубертатная форма развивается у женщин, нередко после прервавшейся беременности. Менструальный цикл удлиняется, месячные становятся скудными. Гирсутизм слабо выражен.
В классификации также представлены более редкие гипертензивная форма с задержкой в организме воды и солей и развитием стойкой гипертензии, липидная и гипертермическая формы.
Причины
Причины адреногенитального синдрома связаны с генетическим нарушением – дефектом одного из генов 6-1 пары хромосом. Этот ген рецессивный, и проявляется только в случае рождения ребенка с обеими измененными хромосомами. Его родители обязательно должны быть либо носителями патологического гена, либо страдать этим заболеванием.
Этот ген отвечает за синтез фермента 21-гидроксилазы. Ее недостаток или отсутствие приводят к компенсаторному усиленному синтезу гормона гипофиза АКТГ, что ведет к гипертрофии надпочечников и к усилению выработки андрогенов. Они подавляют функцию яичников и образование женских половых гормонов – эстрогенов.
Почему происходит мутация этого гена, неизвестно. Носителями измененного гена с равной частотой могут быть и мальчики, и девочки. Клиническое развитие заболевания тоже не зависит ни от пола ребенка, ни от того, кто из родителей болен, а кто лишь передал патологический ген.
Симптомы и диагностика заболевания
Симптомы адреногенитального синдрома:
- быстрый рост в подростковом возрасте;
- возникновение у девушек явлений гирсутизма – волос на верхней губе, внутренней поверхности бедер, по белой линии живота, вокруг сосков;
- выраженная угревая сыпь;
- нарушения менструального цикла, бесплодие.
Внешние признаки адреногенитального синдрома наиболее заметны у девушек:
- мужской тип телосложения – высокий рост, узкий таз, недоразвитые молочные железы, широкие плечи; вес в пределах нормы;
- нарушение строения наружных половых органов при нормально сформированной матке и естественной для женщины сексуальной ориентации;
- при наступлении беременности частое осложнение – прерывание в 1-м триместре.
Диагностика адреногенитального синдрома проводится с помощью таких исследований:
- определение уровня гормонов: тестостерона, ДЭА, ДЭА-С, 17-ОНП, ЛГ, ФСГ, показывающих степень нарушения функций надпочечников и яичников;
- пробы с дексаметазоном и АКТГ, необходимые для дифференциальной диагностики с синдромом поликистозных яичников;
- УЗИ яичников;
- определение длительности фаз цикла путем составления графика базальной температуры.
Диагностику адреногенитального синдрома необходимо доверить квалифицированному специалисту. Обязательное условие – наличие современной лаборатории для гормональных исследований. Все эти услуги предлагает своим пациентам клиника «Мама Папа Я».
Лечение
При сольтеряющей форме заболевания лечение начинают сразу после рождения ребенка, как только появились первые симптомы. Оно включает интенсивную терапию с введением жидкости, солей, гормональных препаратов.
Лечение адреногенитального синдрома включает:
- длительный прием гормонов надпочечников – глюкокортикоидов, который должен начинаться в раннем детстве (до 7 лет);
- по показаниям – назначение женских половых гормонов, особенно при подготовке к беременности;
- при необходимости еще в детском возрасте пациенткам проводят хирургическую пластику наружных половых органов.
Значительную трудность вызывает сохранение беременности у больных женщин. Однако грамотный гинеколог-эндокринолог способен подобрать необходимые лекарственные препараты, чтобы пациентка смогла родить здорового ребенка.
Профилактика
Единственный способ профилактики адреногенитального синдрома – генетическая консультация будущих родителей с определением у них мутированного гена. Если хотя бы у одного из родителей такой мутации нет, то у пары родится клинически здоровый ребенок.
Почему необходимо обратиться в клинику «Мама Папа Я»
Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» расположена в Москве и других городах. При адреногенитальном синдроме оказываются такие медицинские услуги по доступной цене:
- лабораторная диагностика гормональных нарушений на современном оборудовании;
- прием профильных специалистов – педиатра, гинеколога, эндокринолога;
- последовательное наблюдение за ребенком, преемственность в лечении у докторов разного профиля;
- современные методы лечения при вынашивании беременности;
- назначение лекарственной терапии по современным методикам.
Врачи нашей клиники проводят раннюю диагностику и назначают грамотное лечение при любой форме заболевания. В таких условиях проявления адреногенитального синдрома хорошо корректируются. Записывайтесь на прием прямо сейчас!
Хорошая клиника, хороший врач! Раиса Васильевна может понятно и доступно объяснить, в чем суть проблемы. Если что-то не так, она обо всем говорить прямо, не завуалированно, как это порой делают другие врачи. Не жалею, что попала именно к ней.
Анна
Хочу выразить благодарность работникам клиники Мама, Папа, я. В клинике очень дружелюбная атмосфера, очень приветливый и веселый коллектив и высококвалифицированные специалисты. Спасибо вам большое! Желаю процветания вашей клинике.
Анонимный пользователь
Сегодня удаляла родинку на лице у дерматолога Кодаревой И.А. Доктор очень аккуратная! Корректная! Спасибо большое! Администратор Борщевская Юлия доброжелательна, четко выполняет свои обязанности.
Белова Е.М.
Сегодня обслуживалась в клинике, осталась довольна персоналом, а также врачом гинекологом. Все относятся к пациентам с уважением и вниманием. Спасибо им большое и дальнейшего процветания.
Анонимный пользователь
Клиника «Мама Папа Я» в Люберцах очень хорошая. Коллектив дружелюбный, отзывчивый. Советую данную клинику всем своим знакомым. Спасибо всем врачам и администраторам. Клинике желаю процветания и много адекватных клиентов.
Иратьев В.В.
Посетили с ребенком Клинику «Мама Папа Я». Нужна была консультация детского кардиолога. Клиника понравилась. Хороший сервис, врачи. В очереди не стояли, по стоимости все совпало.
Евгения
Первое посещение понравилось. Меня внимательно осмотрели, назначили дополнительные обследования, дали хорошие рекомендации. Буду продолжать лечение и дальше, условия в клинике мне понравились.
Кристина
Доктор внимательно осмотрела моего мужа, назначила ЭКГ и поставили предварительный диагноз. Дала рекомендации по нашей ситуации и назначила дополнительное обследование. Пока замечаний нет. Финансовые договоренности соблюдены.
Марина Петровна
Очень понравилась клиника. Обходительный персонал. Была на приеме у гинеколога Михайловой Е.А. осталась довольна, побольше таких врачей. Спасибо!!!
Ольга
Рекомендовано к прочтению:
Адреногенитальный синдром | Диагностика и лечение детей в Израиле
Адреногенитальный синдром представляет собой группу наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с гиперплазией коры надпочечников. В их основе лежит недостаточность ферментов, которые необходимы для синтеза гормонов коры надпочечников (стероидных: кортизол и альдостерон).
Классификация адреногенитального синдрома
- Врождённый адреногенитальный синдром (95% случаев). Заболевание наследуется аутосомно-рецессивным путем. Частота встречаемости в популяции 1 : 5000 – 1 : 6500.
- Неосложнённая (простая) вирилизирующая форма (вирильная).
- Вирилизм с гипертензивным синдромом (гипертензивная форма).
- Вирилизм с гипотензивным синдромом (форма сольтеряющая).
- Приобретённый адреногенитальный синдром (в 5% случаев)
Причины возникновения адреногенитального синдрома
Причины возникновения адреногенитального синдрома различны и имеют свои особенности, что зависит от формы синдрома.
- Врожденная форма адреногенитального синдрома возникает в результате аутосомно-рецессивного наследования заболевания.
- Приобретенная форма адреногенитального синдрома может возникать в результате андростеромы, которая представляет собой доброкачественную опухоль (легко озлокачествляется). Она развивается из аденоцитов коры надпочечника (сетчатой зоны). При возникновении опухоли происходит синтез избыточного количества андрогенов. Андростерома развивается в любом возрасте в любом возрасте.
Механизм возникновения адреногенитального синдрома
Адреногенитальный синдром возникает в результате наследования «патологических» генов, которые обуславливают дефекты в ферментативных системах (чаще других возникает недостаточность или дефицит 21-гидроксилазы, а также недостаточность 11-гидроксилазы; дефицит 18- и дефицит 77-гидроксилаз, недостаточность 20-22-десмолаз, дефицит 3-бета-ол-дегидрогеназы и другие встречаются реже) – все это приводит к уменьшению содержания кортизола и альдостерона в крови. При этом образование половых гормонов в надпочечниках не нарушается. Снижение уровня кортизола в крови стимулирует гипоталамо-гипофизарную систему по принципу обратной связи, вследствие чего происходит повышение секреции АКТГ. Высокий уровень АКТГ, в свою очередь, способствует гиперплазии коры надпочечников, причем гиперплазия появляется в зоне, в которой синтез гормонов (преимущественно андрогенов) не нарушен. Вместе с андрогенами происходит образование промежуточных продуктов синтеза кортизола.
Клинические признаки адреногенитального синдрома
Вирильная форма обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы. При этом происходит нарушение синтеза только глюкокортикоидов, компенсация вирильной формы происходит благодаря гиперплазии надпочечников, в результате возникает латентная надпочечниковая недостаточность.
Гиперпродукция андрогенов, возникающая в период внутриутробного развития ребенка, ведет к андрогенизации половых признаков (вторичных) плода, вследствие чего рождаются девочки, у которых обнаруживаются признаки ложного женского гермафродитизма (мошонкообразные большие половые губы, пенисообразный клитор), однако изменения внутренних половых органов под влиянием андрогенов не происходит: яичники и матка, как правило, развиваются в соответственно возрастной норме. Мальчики рождаются с увеличенным половым членом. Кроме того, появляется гиперпигментация наружных половых органов, ареол вокруг сосков, кожных складок, анального отверстия.
Заболевание также проявляется макросомией, которая возникает из-за анаболического действия избытка андрогенов и проявляется увеличением массы тела и роста новорождённых. Ее можно наблюдать у представителей обоих полов.
Больные дети с первых лет жизни растут быстрее сверстников.
Однако, начиная с 12—14 лет рост костей (трубчатых) заканчивается, поэтому дети остаются низкорослыми, телосложение непропорционально, сильно развита мускулатура (ребенок-«Геркулес»).
Ранним проявлением адреногенитального синдрома является гирсутизм — избыточный рост волос на теле ребенка по мужскому типу (появляется в возрасте от двух до пяти лет), имеет вид чрезмерного оволосения лица (борода, усы), лобовой области, подмышечных впадина, груди, спины, конечностей. Данное проявление возникает в результате гиперпродукции андрогенов с реализацией их эффектов.
Еще одним признаком данной патологии является маскулинизация, которая возникает в результате действия избыточного количества андрогенов, циркулирующих в крови, на ткани-мишени и клетки – мишени. Вследствие этого мужские вторичные половые признаки развиваются у особи генетически женского пола.
Проявляется маскулинизация гипотрофией или полной атрофией матки и молочных желез, нарушениями менструального цикла или полным отсутствием менструаций (аменорея), телосложением мужского типа, изменением поведения (стремления к лидерству, появление властолюбия, увлечение техникой, мужскими хобби и так далее), низким тембром голоса.
Для сольтеряющей формы характерна стойкое снижение АД (артериальная гипотензия) вплоть до развития коллапса. Причинами ее возникновения являются гиповолемия, гипогидратация, гипонатриемия, гиперкалиемия – все это возникает вследствие дефицита альдостерона, из-за чего происходит нарушение водно-обменных функций.
Для гипертензивной формы характерностойкое увеличение АД (артериальная гипертензия). Оно обусловлено избытком в крови минералокортикоидов.
Важно отметить, что зачастую люди с таким диагнозом бесплодны.
Диагностика адреногенитального синдрома в Израиле
- Сбор анамнестических данных
- Клиническое обследование
- Рентгенологическое исследование
- УЗИ
- Определение полового хроматина
- Анализ мочи на 17-кетостероиды (повышенное их выделение с мочой)
- Осмотр эндокринолога
- Осмотр гинеколога
- Осмотр уролога
- Осмотр онколога и врачей других специальностей при необходимости
Лечение адреногенитального синдрома в Израиле
Лечение адреногенитального синдрома включает в себя пожизненную заместительную терапию глюкокортикоидами. Доза препаратов подбирается индивидуально под контролем в суточной моче 17-кетостероидов. При сольтеряющей форме в дополнение назначают минералокортикоиды, а также хлорид натрия.
При гипертонической форме в рационе ограничивают хлорид натрия (не более 3 грамм в сутки). При желании родителей или больного проводится пластика наружных половых органов – клиторэктомия, пластика влагалища. Огромное значение в лечении адреногенитального синдрома имеет психотерапия.
Если начать лечение своевременно – для жизни прогноз благоприятный.
Внимание! Все поля формы обязательны. Иначе мы не получим Вашу информацию. Альтернативно пользуйтесь [email protected]
Врожденная дисфункция коры надпочечников | #04/98 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи
| Адреногенитальный синдром |
Hадпочечники секретируют кортикостероиды, которые по биологическим свойствам можно разделить на 4 группы: глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогены и эстрогены.
Синтез кортизола в надпочечниках плода под влиянием адренокортикотропного гормона (АКТГ) начинается рано, в связи с этим дефект ферментных систем приводит к вирилизации до рождения ребенка. Так как к этому сроку формирование внутренних половых органов заканчивается, вирилизация затрагивает наружные половые органы.
Из различных ферментных дефектов недостаточность 21-гидроксилазы встречается наиболее часто и протекает в виде двух клинических форм: вирильного и сольтеряющего синдромов.
Вирильная форма связана с частичной недостаточностью 21-гидроксилазы. Как правило, при этом наблюдается компенсация функции коры надпочечников в результате повышенной секреции АКТГ, то есть уровень кортизола определяется на нижней границе нормы.
Компенсаторное выделение АКТГ приводит к образованию значительного количества андрогенов, прогестерона, 17-гидроксипрогестерона, которые угнетают сользадерживающую активность на уровне канальцев почек, что ведет к значительному увеличению продукции альдостерона. У девочек с вирильной формой с рождения имеются признаки ложного гермафродитизма.
Клитор гипертрофирован, напоминает по строению половой член, имеющий единое мочеполовое отверстие — урогенитальный синус, открывающийся у корня клитора, мошонкообразные большие половые губы.
| Врожденная дисфункция коры надпочечников является наследственным заболеванием, характеризующимся нарушением синтеза кортикостероидов, в основном кортизола, в результате дефицита ферментных систем коры надпочечников с одновременной избыточной продукцией андрогенов в надпочечниках |
У мальчиков с рождения отмечается увеличение полового члена, кожа мошонки морщинистая, выражена пигментация шва полового члена, кожи мошонки, передней линии живота, ареолы сосков.
В постнатальном периоде продолжается избыточная секреция андрогенов, усиливаются явления вирилизации. Дети быстрее растут, имеют развитую мускулатуру. Вначале больные обгоняют в росте сверстников, в дальнейшем же, после 9-10 лет, в связи с закрытием зон роста остаются низкорослыми. В возрасте 2–4 лет появляется преждевременное оволосение на лобке, подмышках, туловище, лице.
У некоторых мальчиков значительно увеличивается половой член и появляются эрекции. Телосложение девочек мускулинного типа. В пубертатный период менструации не наступают, молочные железы не развиваются, так как повышенная секреция андрогенов надпочечниками по принципу обратной связи тормозит образование и выделение гонадотропинов.
У мальчиков по этой причине угнетается развитие яичек — они остаются маленькими.
При сольтеряющей форме дефицит 21-гидроксилазы более глубокий, поэтому наряду с дефицитом образования кортизола происходит резкое снижение биосинтеза альдостерона.
Если при вирильной форме потеря натрия, обусловленная избыточной продукцией прогестерона, 17-гидроксипрогестерона, компенсируется избыточной секрецией альдостерона, то при сольтеряющей форме снижено образование альдостерона.
Результатом такого комбинированного действия является развитие клинической картины по типу острой надпочечниковой недостаточности.
| Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется в гомозиготном состоянии. Распространенность составляет в среднем 1:4000-5000, а гетерозиготное носительство — 1:35-40 человек |
У новорожденных при этом синдроме резко выражены симптомы вирилизации, особенно у детей женского пола — полное заращение половой щели и появление мошоночноподобного образования.
На 5–10-й день наступает быстрое ухудшение состояния, связанное с частой рвотой, жидким стулом. Развивается дегидратация, ребенок становится вялым, снижается масса тела.
В сыворотке крови нарастает уровень кальция и снижается содержание натрия и хлора.
Гипертоническая форма дисфункции коры надпочечников, связанная с дефицитом 11b-гидроксилазы, встречается реже. В клинической картине, помимо признаков андрогенизации в раннем возрасте, характерно повышение артериального давления. При этой патологии отсутствует гиперплазия юкстагломерулярного аппарата почки и уровень ренина в плазме не повышен.
Дифференциальный диагноз врожденной дисфункции коры надпочечников у девочек первых лет жизни следует проводить с дисгенезией гонад, анорхизмом, истинным гермафродитизмом; у мальчиков — с преждевременным половым развитием различного генеза, в том числе с опухолью яичка, с андрогенпродуцирующей опухолью надпочечника (андростерома). Сольтеряющую форму у новорожденных дифференцируют с пилороспазмом и пилоростенозом.
У девочек старшего возраста при подозрении на врожденную дисфункцию коры надпочечников требуется исключить такие заболевания, как андрогенпродуцирующая опухоль яичника, стромальный текоматоз, поликистоз яичников.
Наиболее приемлемым средством заместительной терапии является преднизолон, который в течение длительного срока сохраняет достаточную концентрацию и обладает некоторым минералокортикоидным действием. Суточная доза его подбирается индивидуально и колеблется в зависимости от возраста: от 1,5–3 мг (для детей младше 3 лет) до 5 мг для детей старшего возраста.
Реже применяют преднизолон, кортизон, дексаметазон. Соответственно суточному физиологическому ритму 17-гидроксипрогестерона принимать преднизолон рекомендуется рано утром, в 6-7 часов (причем в это время следует принять 2/3–1/2 дозы) и поздно вечером (23–24 часа).
Глюкокортикоиды больные должны получать постоянно, так как отмена препарата ведет к декомпенсации заболевания.
При лечении больных с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников к кортикостероидам добавляют минералкортикоиды. Это либо масляный раствор дезоксикортикостерона ацетата (ДОКА), либо таблетированный препарат кортинеф (0,1 мг), который в 5–10 раз активнее первого.
Препараты назначаются в течение 1–2 недель ежедневно (ДОКА по 1–2 мл, кортинеф по 1 таб.) с последующим постепенным снижением дозы до оптимальной. Возможно поддерживающую терапию проводить через каждые 1–2 дня. У некоторых больных дефицит минералкортикоидов можно компенсировать добавлением в пищу поваренной соли.
Обязательный контроль за весом, артериальным давлением, калием, натрием, ЭКГ.
Начальные дозы кортикостероидов должны быть в два раза выше физиологических.
При адекватном лечении у детей уменьшается мышечная гипертрофия, перераспределяется подкожножировая клетчатка, половое оволосение не прогрессирует. Если лечение начинают до закрытия ядер окостенения, то увеличивается темп роста. В случаях же поздней терапии эти дети так и остаются низкорослыми.
Гипертоническая форма заболевания лечится аналогично вирильной.
При присоединении интеркуррентных заболеваний дозу глюкокортикоидов увеличивают в 1,5–2 раза.
В случае развития острого криза недостаточности коры надпочечников показано внутривенное капельное введение жидкости (физиологический раствор и 5%-ный раствор глюкозы 100-200 мл/кг массы тела в сутки) в 4 приема, ДОКА 2–3 мг/кг массы тела в сутки. В последующие дни доза глюкокортикоидов быстро снижается и больной переводится на пероральный прием преднизолона.
Важное место в лечении врожденной дисфункции коры надпочечников занимает психотерапия, особенно в случае необходимости перемены пола ребенка.
Большинство девочек с этим заболеванием нуждается в проведении феминизирующей пластики наружных гениталий, удалении клитора и формировании малых половых губ после вскрытия урогенитального синуса. Коррекцию наружных гениталий рекомендуется проводить через год после назначения кортикостероидной терапии.
Адреногенитальный синдром
содержание
Как и большинство эндокринных желез, надпочечники продуцируют несколько гормонов, каждый из которых участвует в регуляции множества взаимосвязанных процессов. Так, в мозговом веществе вырабатываются адреналин, норадреналин, соматостатин и другие биоактивные вещества; кора надпочечников продуцирует глюкокортикоиды, альдостерон, андрогены (половые гормоны – тестостерон, андростерон и т.д.).
Любая диспропорция в естественной гормональной формуле крови, т.е.
недостаточная концентрация одних гормонов и аномально высокая концентрация других, приводит к «цепной реакции» эндокринных нарушений и очень серьезным последствиям в функционировании всех систем организма.
Особую группу эндокринных расстройств составляют врожденные, чаще всего наследственные тяжелые заболевания, при которых гормональный дисбаланс возникает еще на этапе внутриутробного развития и обнаруживается с момента рождения.
Адреногенитальный синдром принадлежит именно к таким наследственным заболеваниям.
Собирательный диагноз «врождённая гиперплазия коры надпочечников» включает несколько наследственных болезней, обусловленных неправильным кодированием ферментов, необходимых для секреции кортизола и альдостерона (недостаточное содержание 21-гидроксилазы). Адреногенитальный синдром развивается вследствие дефицита кортизола и повышенной продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ), «отвечающего» за рост и функционирование коры надпочечников.
Гиперплазия (аномальное увеличение) и гиперпродукция кортикостероидов приводит к избытку андрогенов, – мужских половых гормонов, – или гиперандрогении.
Синонимическое название адреногенитального синдрома – вирилизирующая гиперплазия надпочечниковых желез; «вирилизация» означает приобретение организмом утрированных мужских черт (иногда термин употребляется в более широком смысле: приобретение внешних черт и признаков, характерных для противоположного пола).
Распространенность адреногенитального синдрома находится в тесной зависимости от расового и национального состава обследуемых выборок. Среди европеоидов частота встречаемости составляет примерно 1:14 000, тогда как в некоторых семитских популяциях этот показатель достигает 17-19%, а у аборигенов Аляски – 1:286 в выборках новорожденных.
2.Причины
Как указано выше, непосредственной причиной развития адреногенитального синдрома является обусловленный генетической мутацией дефицит белка 21-гидроксилазы. Различают три основные формы:
- с сольтеряющим синдромом (полное отсутствие фермента);
- простая вирильная форма (частичный дефицит 21-гидроксилазы);
- неклассическая постпубертатная форма.
- Первый вариант встречается наиболее часто; его доля в общем объеме случаев адреногенитального синдрома достигает 75%.
- Приобретенная постпубертатная форма, развивающаяся уже в зрелом возрасте, чаще всего обусловлена онкопроцессом в коре надпочечников.
3.Симптомы и диагностика
Клиническая картина кардинальным образом зависит от того, в каком возрасте развивается синдром, является ли он врожденным или приобретенным.
Типичными проявлениями считают увеличение размеров полового члена или клитора (в зависимости от пола), гиперпигментацию кожи, особенно на гениталиях, повышенную обволошенность, бесплодие, аменорею или олигоменорею, склонность к гипертонии (во многих источниках выделяется гипертоническая форма адреногенитального синдрома), невысокий рост с развитой по мужскому типу мускулатурой (у женщин) и относительно короткими конечностями.
Сольтеряющая форма опасна для жизни: дефицит альдостерона нарушает солевой метаболизм в почках, что может вызывать фонтанирующую рвоту независимо от приема пищи, нарушения сердечной деятельности и т.п. В дальнейшем сохраняется предрасположенность к геморрагическим инсультам, почечной недостаточности, офтальмопатологии и пр.
В наиболее выраженных случаях адреногенитального синдрома наблюдается гирсутизм, гермафродитизм и другие грубые аномалии развития.
Диагноз устанавливают на основании имеющей клиники, внешнего осмотра, инструментального исследования строения внутренних половых органов (УЗИ, при подозрении на опухоль надпочечников или сопутствующий поликистоз яичников – КТ, МРТ, рентгенография для исследования костных структур и т.д.). Обязательным является развернутый анализ крови на содержание гормонов и консультация медицинского генетика (а также других профильных специалистов в зависимости от конкретной формы и выраженности синдрома).
4.Лечение
Проводится заместительная гормональная терапия, целью которой является восстановление естественного баланса гормонов в организме. В случае выраженных аномалий в строении гениталий прибегают к различным вариантам пластико-хирургической коррекции.
Загрузка...
