Портал «Про паллиатив» провел третий вебинар цикла «Врачи – врачам: основы паллиативной помощи» по теме «Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентов. Техника постановки назогастрального зонда». По его материалам мы подготовили статью, в которой постарались описать все проблемы с нарушением глотания у тяжелобольных пациентов.
Еще вчера вы с удовольствием ели на обед наваристый борщ и ужинали поджаристой мясной запеканкой, а сегодня у вас в буквальном смысле кусок в горло не лезет. Тело как будто «забыло» как глотать, и это ощущение вызывает сначала растерянность, а потом страх и, возможно, боль.
Вам никогда не приходило в голову, что естественное умение проглотить пищу или жидкость может куда-то деться. Вы старательно пережевываете еду, бесконечно ворочаете ее во рту в надежде, что все наладится само собой.
Но время идет, ваших близких начинает раздражать затянувшаяся трапеза, им кажется, что вы специально испытываете их терпение, а вы с ужасом понимаете, что процесс потребления пищи из привычного удовольствия стремительно превращается в неотвратимую пытку.
Это — дисфагия. Нарушение глотания. Синдром, известный практически каждому врачу еще с ординатуры. К счастью, большинство из них никогда не испытывали его на себе, а потому не всегда представляет, что чувствует пациент.
Но дисфагия — это колоссальная психологическая травма для человека, ведь нарушаются «базовые», естественные функции, а значит от врача он ждет не только избавления от дискомфорта, но и человеческой поддержки и понимания.
Ключевые принципы и технологии нутритивной поддержки в паллиативной медицинеВрач Илья Лейдерман о том, кому необходимо проводить нутритивную поддержку, какие могут быть показания и когда стоит использовать парентеральное питание
Довольно часто дисфагия встречается у паллиативных пациентов. На фоне общего тяжелого состояния таких больных, и зачастую угнетенного состояния духа, этот симптом люди переживают особенно трудно. А значит, от врача требуются не только профессиональная помощь, но и чуткое, доброжелательное отношение, внимание к деталям, которые могут сделать жизнь пациентов немного комфортней и легче.
Об особенностях нарушения глотания у паллиативных пациентов, о том, как провести скрининг, что делать если у пациента высокий риск аспирации и как правильно ставить назогастральный зонд и зачем его нужно предварительно класть в морозилку, рассказала Варвара Николаевна Брусницына, заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач реабилитолог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ.
Степени дисфагии
Прежде всего, нужно определить, какая степень дисфагии у пациента. Различается четыре степени. Если при первой и второй пациенту может помочь правильно подобранная диета, то в случае третьей, и особенно, четвертой степени, есть уже существенный риск для жизни, а значит процесс питания должен быть организован совсем по-другому.
Схема определения риска дисфагии
1 степень — пациент испытывает трудности с глотанием только отдельных видов твердой пищи. Обычно, это замечает он сам и сам же переходит на пищу более мягкой консистенции. Например, вместо жаренной картошки или твердых овощей выбирает пюре.
При 2 степени появляется градация между мягкой и твердой пищей. Пациент совсем не может глотать твердое, даже основательно его разжевав. При попытке сделать это — поперхивается.
При 3 степени «не заходит» даже жидкая и мягкая пища. От привычного пюре пациент закашливается, ему становится тяжело дышать, иногда его лицо даже может посинеть.
4 степень — пациент не может проглотить даже собственную слюну.
Определить наличие дисфагии и ее степень можно разными способами. Во-первых, если состояние пациента позволяет, просто спросить его об этом.
Обычный, человеческий разговор о том, что человек ел, произошли ли какие-то изменения в его вкусовых предпочтениях в последнее время, не только поможет быстро выявить возможные проблемы, но и улучшит психологическое состояние пациента — всем нам приятно, когда нами интересуются.
Во-вторых, будьте внимательны. За постоянной текучкой срочных дел врачу бывает сложно заметить какие-то незначительные изменения, поэтому тут основная нагрузка ложится на младший медперсонал и медсестер.
Именно они замечают мельчайшие нюансы в состоянии и поведении пациентов. Например, могут отметить, что пару дней назад на кормление одного пациента уходило полчаса, а сейчас — почти два, потому что он стал слишком долго держать во рту пищу.
Или обратить внимание, что другой пациент начал слишком часто закашливаться и иногда при этом синеть.
Конечно, каждый может закашляться, когда кусочек еды попадает в трахею — “не в то горло” как говорят в народе, но когда одна ложка — кашель, вторая, третья… Это уже симптомы нарушения глотания.
Как и булькающие звуки в глотке, которые иногда ошибочно принимают чуть ли не за отек легких, на самом деле свидетельствуют о тяжелой степени дисфагии.
В-третьи, существует метод определения дисфагии — скрининг. Его можно проводить не только в стационаре, но и дома у пациента. Инструкция по скринингу разработана Федеральным центром цереброваскулярной патологии и инсульта.
Она автоматически вкладывается в истории болезни всех пациентов, которые поступают в неврологический стационар. Скрининг обязательно проводится врачом либо медсестрой в приемных отделениях в городских больницах и в реанимациях.
Он неотъемлемая часть обследования в центре паллиативной помощи.
Когда можно делать скрининг?
Скрининг проводится в два этапа. Первый этап состоит из предварительных вопросов, отвечая на которые, медицинский работник понимает, можно ли приступать непосредственно к тесту или состояние пациента этого не допускает.
Схема скринингового тестирования глотания. Шаг 1.
Эти вопросы разработаны для городских больниц. Скрининг проводится если все ответы на них положительные (кроме последнего). Однако, для паллиативных пациентов это не так.
Например, вопрос: пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует ли он на обращение? Паллиативные пациенты с нейромышечной патологией не всегда могут ответить голосом, но будучи в ясном сознании, могут отреагировать альтернативно.
Второй вопрос также не относится к паллиативным пациентам. Многие из них слишком ослаблены и не могут самостоятельно сидеть.
Паллиативная медицинская помощь пациентам с БАСНарушения дыхания и глотания, трудности коммуникации и другие симптомы при боковом амиотрофическом склерозе
Далее: может ли пациент покашлять, если его попросить об этом? Но пациенты с нейромышечными заболеваниями очень часто имеют сниженный кашлевой толчок. Они пытаются кашлять, но не могут и начинают нервничать.
Это не означает в данном случае, что скрининг делать нельзя.
То же самое касается и способности контролировать слюну: у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом бывает очень сильное слюнотечение, но это не значит, что они не могут глотать.
Однако если пациент совсем не может проглотить свою слюну, что соответствует 4 стадии дисфагии, скрининг проводить нельзя.
Вопрос о дыхании тоже не всегда правомерен для паллиативных пациентов. Иногда они могут находиться на аппарате искусственной вентиляции легких, но при этом не теряют способность глотать.
Важно
По сути единственным критерием для скрининга дисфагии у паллиативных пациентов является ясное сознание и способность проглотить свою слюну.
Как провести скрининг?
Все, что нужно для скрининга (его еще называют «трехглотковая проба») — это ложка, вода и обычный стакан.
Сначала пациенту предлагается сделать последовательно три глотка из ложки, а потом выпить полстакана воды. Согласно исследованиям нейрофизиологов, если человек справляется именно с такой нагрузкой (нет поперхивания, удушья, клокочущего дыхания), это означает, что проблем с глотанием у него нет.
Если на каком-то этапе возникает затруднение, это означает, что у пациента дисфагия 1 или 2 степени. Если же пациент не может сделать ни одного глотка (хотя слюну при этом глотает) — это уже 3 степень, а значит в карте нужно сделать пометку НЧР (ничего через рот) и строго следить, чтобы пациент не получал питания обычным путем.
Важно
Кашель, удушье, одышка, хриплый голос — предикторы дисфагии у пациента.
Схема скринингового тестирования глотания. Шаг 2.
Как помочь?
При дисфагии 1 и 2 степени, при сохранении ясного сознания, а также когда у пациента функция пищеварительной трубки абсолютно состоятельна, то есть все нормально с всасыванием, с пищеварением, нет обструкций, непроходимости и прочих противопоказаний, можно использовать смеси для сипинга разной степени сгущения. Сипинг — это способ принимать смесь маленькими глотками, а поскольку удобнее это сделать через соломинку, то смеси для сипинга обычно выпускаются в бутылочках с соломинкой. Либо же можно использовать ОВД (основной вариант диеты) тоже с загустителем.
Загуститель — это порошок без цвета и запаха, который при добавлении в любую жидкую пищу или воду, превращает ее в густой кисель. Бывают загустители с различными вкусами — ванильные, фруктовые. К сожалению, не всем пациентам они нравятся, поэтому количество загустителя нужно в каждом случае регулировать индивидуально.
При дисфагии 3 и 4 степени, при сохраненной функции ЖКТ и отсутствии противопоказаний (при это сознание не обязательно должно быть ясным), рекомендуется зондовое питание — через назогастральный зонд, назоинтестинальный зонд, гастростому или еюностому.
Важно
Попытка кормления пациента с 3 или 4 степенью дисфагии через рот может привести к аспирации!
Аспирация — это проникновение в дыхательные пути жидких или твердых веществ (остатков пищи, слюны, кусочков ткани, крови, искусственных зубов и других предметов, которых там быть не должно).
Аспирация опасна для жизни человека и крайне болезненна. Слизистая трахеи и бронхов очень богато иннервирована. Пища из желудка, перемешанная с соляной кислотой, буквально сжигает ее, причиняя пациенту сильнейшую боль.
Как оценить риск аспирации?
Теоретически, риск аспирации есть у любого человека. Торопясь поскорее съесть что-то вкусное, особенно когда голодны, мы рискуем поперхнуться, и это может привести к аспирации. Мы также обязательно поперхнемся, если будем есть лежа, не поднимая головы. Но в этих случаях, если речь идет о здоровом человеке, риск аспирации оценивается как низкий.
В центре паллиативной помощи риск аспирации разделили на три группы: низкий, средний и высокий.
Риск аспирации низкий если:
- пациент в ясном сознании и адекватен,
- он успешно прошел трехглотковую пробу, то есть у него нет дисфагии,
- все в порядке с пищеварительной трубкой и прохождением пищевых масс.
Признаки низкого риска аспирации. Меры профилактики.
Средний риск аспирации присутствует, если у пациента установлен зонд, гастростома либо трахеостомическая трубка, но при этом нет нарушения прохождения пищевых масс, и человек в ясном сознании и адекватен.
Дело в том, что установленный зонд держит кардию всегда открытой. Если при кормлении пациент лежит неправильно, пища может протечь мимо зонда и попасть в трахею. Особенно если у пациента дисфагия 1 степени. При гастростоме кардия тоже не может закрываться после каждого приема пищи, потому что пищевой комок попросту через нее не проходит, а следует непосредственно в желудок.
Признаки среднего риска аспирации. Меры профилактики.
Высокий риск аспирации присутствует, когда у пациента есть нарушение сознания, трехглотковая проба отрицательна либо по каким-то причинам пробу провести не удается, а также имеется назогастральный зонд, трахеостомическая трубка.
Признаки высокого риска аспирации. Меры профилактики.
Важно
Степень риска аспирации у пациентов может меняться. Поэтому скрининг на дисфагию нужно проводить с определенной периодичностью в зависимости от состояния пациента.
Обязательное правило для кормления всех пациентов: поднять головной конец кровати (по возможности посадить пациента) и не опускать в течение 40 минут после окончания кормления.
Уход за гастростомойОсновные правила и алгоритмы ухода за гастростомической трубкой, кожей вокруг стомы и полостью рта
Распространенные заблуждения
Трехглотковую пробу достаточно сделать один раз. Вовсе нет. Динамика у пациентов бывает разная. Видя улучшения по сознанию, нужно обязательно делать скриннинг столько раз, сколько требуется.
Пациента не нужно кормить через рот, если у него стоит зонд. Нужно, если у него появился глотательный рефлекс. Если пациент быстро устает глотать, и вы понимаете, что он не в силах доесть свою суточную норму, его следует докормить через зонд. Но «тренировать» глотание надо даже с зондом при малейшей возможности.
Наличие гастростомы исключает питание через рот. Это далеко не всегда так. Гастростомы ставятся по разным показаниям.
Иногда превентивно — то есть у пациента дисфагии пока нет, но, учитывая диагноз, врачи понимают, что она появится. Если у пациента глотание сохранено, либо дисфагия при нормальном ППЖ, его можно кормить через рот.
Это особенно важно с психологической точки зрения. Ведь еда — одно из самых больших удовольствий, а их у тяжелобольного человека и так не много.
https://www.youtube.com/watch?v=Id8l5B4s474\u0026t=81s
О постановке назогастрального зонда, правилах кормления через зонд и профилактике осложнений — читайте во второй части статьи, уже скоро!
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.
Дисфагия
Дисфагия — это патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. Проявляется затруднением проглатывания твердой пищи, жидкостей, слюны, их попаданием в органы дыхания, усиленным образованием слюны, болевыми ощущениями за грудиной, осиплостью голоса, першением в горле. Диагностируется с помощью фарингоскопии, рентгенографии пищевода, эзофагогастроскопии, pH-метрии, эзофагеальной манометрии. Лечение предполагает назначение этиопатогенетической терапии заболевания, осложнившегося дисфагией. При возникновении расстройства на фоне тяжелых органических изменений глотки, пищевода, смежных органов осуществляются хирургические вмешательства.
Дисфагия является вторичным патологическим процессом и развивается на фоне других заболеваний. Расстройства глотания выявляются во всех возрастных группах, однако с возрастом заболеваемость увеличивается. По результатам наблюдений, распространенность патологии составляет 11% в целом по популяции и достигает 13% у пациентов старше 65 лет.
В молодом возрасте дисфагия чаще осложняет течение травм, злокачественных неоплазий головы и шеи.
У пожилых больных ведущими причинами нарушенного глотания являются расстройства мозгового кровообращения, нейродегенеративные болезни.
Актуальность своевременной диагностики дисфагического синдрома обусловлена существенным ухудшением качества жизни больных и высоким риском смертности при возникновении осложнений.
Дисфагия
Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии отдельно рассматривают этиологические факторы, приводящие к развитию орофарингеальных («высоких») и пищеводных («нижних») расстройств глотания, хотя некоторые из них выявляются при обоих типах патологии. Прохождение пищевого комка через глотку и проксимальный отдел пищевода нарушается под влиянием таких причин, как:
- Механическая обструкция. Нарушение орофарингеальной фазы глотания может быть вызвано воспалительными процессами (заглоточным абсцессом, тонзиллитом), гиперплазией щитовидной железы, увеличением лимфоузлов, гипофарингеальным дивертикулом, шейными остеофитами, фиброзом мышц, перстневидно-глоточной спайкой. Сужение верхних отделов пищеварительного тракта также наблюдается при злокачественных неоплазиях ротовой полости, глотки, гортани, последствиях их хирургического лечения и лучевой терапии.
- Нервно-мышечные расстройства. Ротоглоточная дисфагия развивается в острой фазе мозгового инсульта у 42-67% пациентов, ее выраженность напрямую коррелирует с тяжестью расстройств церебрального кровообращения. У половины больных с паркинсонизмом наблюдаются клинические симптомы нарушенного орофарингеального глотания, еще у 45% пациентов латентные признаки расстройства выявляются инструментально. Дисфагией осложняется рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, псевдопаралитическая миастения.
Пищеводные нарушения глотания зачастую обусловлены эзофагеальной патологией, хроническими заболеваниями органов ЖКТ, средостения. Острые формы дисфагии возникают при аллергическом отеке Квинке, внезапной обструкции тела пищевода и гастроэзофагеального перехода инородными телами. Нормальному прохождению твердой и жидкой пищи по пищеводу в желудок могут мешать:
- Сужение пищевода. Просвет органа уменьшается при эозинофильном фарингите, злокачественных опухолях пищевода, раке желудка с поражением кардиального отдела, осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рубцовый стеноз развивается после радиотерапии торакальных онкозаболеваний, химических ожогов едкими соединениями, хлористым калием, салицилатами, некоторыми другими препаратами. Признаки дисфагии отмечаются при сужении просвета органа менее 12 мм.
- Сдавление пищевода извне. Прохождению пищи препятствуют объемные образования, оказывающие давление на эзофагеальную стенку. Пищеводная дисфагия часто обнаруживается при опухолях (раке легкого, бронхов, тимоме), увеличении средостенных лимфоузлов, загрудинном зобе, инфекционных заболеваниях (туберкулезе, гистоплазмозе), параэзофагеальной грыже. Затруднения глотания выявляются при кардиопатологии — пороках митрального клапана, сосудистой компрессии.
- Нарушения сократительной активности пищевода. Эзофагеальные расстройства глотания осложняют ахалазию, диффузный спазм пищевода, штопорообразную деформацию органа. Патологические изменения моторики отмечаются у больных системной склеродермией, болезнью Шагаса, сахарным диабетом. Нарушения сокращений пищеводной мускулатуры, препятствующие процессу глотания, возникают при приеме нитратов, эстрогенов, метилксантинов, блокаторов кальциевых каналов.
Существует два ключевых механизма развития дисфагии — обструктивный и дизрегуляторный, которые при некоторых патологических состояниях могут сочетаться.
При обструктивных расстройствах глотания прохождение пищи нарушается из-за существования механического препятствия — воспалительных, гранулематозных процессов, рубцовых изменений, объемных образований, выступающих в просвет пищеварительных органов или сжимающих их извне. В ряде случаев ситуация усугубляется болевым синдромом, особенно выраженным при воспалении.
Основу патогенеза дизрегуляторной дисфагии составляют расстройства иннервации вследствие поражения глотательного центра продолговатого мозга, энтеральной нервной системы, патологические изменения на уровне эзофагеального мускульного слоя. В результате сокращения мышц мягкого неба, глотки становятся дискоординированными, нарушается пищеводный перистальтический рефлекс, что приводит к изменению процесса естественного пассажа пищи.
Существующая систематизация клинических форм дисфагии учитывает как анатомический уровень расстройств глотания, так и степень их выраженности. Такой подход облегчает выявление первопричины нарушений, позволяет оценить прогноз и выработать оптимальную тактику ведения пациента. Гастроэнтерологи различают следующие виды заболевания:
- По анатомическому уровню: орофарингеальная (ротоглоточная) и пищеводная дисфагия. В первом случае нарушается формирование пищевого комка, его перемещение в направлении горла, начальные глотательные движения. Во втором – затрудняется прохождение продуктов по пищеводу и их попадание в желудок.
- По выраженности: выделяют 4 степени дисфагии. При I степени пациент испытывает сложности с проглатыванием твердых продуктов, при II — проглатывается только жидкая пища. У больных с дисфагией III степени нарушено глотание не только твердой еды, но жидкостей, слюны. При IV степени становится невозможным проглатывание любой пищи.
На начальной стадии заболевания больные обычно предъявляют жалобы на трудности при глотании твердой пищи, сопровождающиеся дискомфортом в области глотки и пищевода. Также могут появляться болезненные ощущения по ходу пищевода, усиленное слюноотделение, чувство распирания за грудиной.
Характерные симптомы болезни — охриплость голоса, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, першение в горле. Прогрессирование дисфагии приводит к нарушениям проглатывания жидкой пищи, ее попаданию в дыхательные органы больного. Иногда заболевание сопровождается изжогой.
При длительном течении отмечается ухудшение общего состояния пациента, значительная потеря массы тела вследствие нехватки пищи.
При дисфагии зачастую наблюдается эзофагит, который при хроническом течении повышает риск метаплазии эпителия эзофагеальной слизистой с развитием опухоли. Постоянный заброс частиц еды в дыхательные пути вызывает аспирационную пневмонию, отличающуюся тяжелым течением и резистентностью к проводимой терапии.
Постоянный дефицит питательных веществ обусловливает резкое похудение пациента вплоть до кахексии, которая сопровождается дистрофическими изменениями внутренних органов.
При сдавлении трахеи опухолями пищевода наблюдается острое нарушение дыхания (асфиксия), угрожающее жизни больного и требующее мер неотложной помощи.
Выявление нарушений глотания обычно не представляет затруднений вследствие типичной клинической картины патологического состояния. Однако ключевой задачей диагностического поиска при дисфагии является диагностика заболеваний, которые могли стать причиной расстройства. Обследование пациента проводится комплексно и включает следующие методы:
- Осмотр глотки. В ходе фарингоскопии обнаруживаются причины ротоглоточной дисфагии: тонзиллиты, глосситы, новообразования, инородные тела. Метод дополняют проведением непрямой ларингоскопии, позволяющей диагностировать патологию надгортанника.
- Эзофагография. Рентгенография пищевода с пероральным приемом контрастного вещества выявляет характерные для дисфагии нарушения непроизвольной фазы глотания и изменения эзофагеальной моторики. Рентгенологически также можно определить наличие дивертикулов.
- Эзофагогастроскопия. При ЭГДС хорошо визуализируется слизистая пищевода, кардии желудка, что помогает обнаружить макроскопические изменения в эпителии, служащие причиной дисфагии. Одновременно производится биопсия ткани для гистологического исследования.
- Определение водородного показателя. Суточная рН-метрия является наиболее точным исследованием для диагностики рефлюкс-эзофагита с целью подтверждения органической природы дисфагии. Дополнительно может выполняться манометрия пищевода для выявления нарушений работы нижнего гастроэзофагеального сфинктера.
Изменения в клиническом анализе крови при дисфагии неспецифичны и соответствуют основному заболеванию. Может определяться анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови обнаруживается снижение уровня общего белка, диспротеинемия, возможно повышение содержания печеночных ферментов.
Для оценки состояния пищеварительного тракта осуществляют УЗИ брюшной полости. С целью исключения патологии нервной системы проводят комплексное неврологическое обследование, по показаниям назначают МРТ головы, КТ головного мозга, ЭЭГ.
Для исключения возможной пульмонологической и кардиологической патологии рекомендована рентгенография грудной клетки, эхокардиография, ЭКГ.
Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии производится между заболеваниями, которые способны вызывать это патологическое состояние.
Болезнь дифференцируют с одинофагией, истерическим «комком в горле» (globus pharyngeus), диспноэ, фагофобией.
Кроме наблюдения у врача-гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации оториноларинголога, торакального хирурга, онколога и других специалистов.
Наибольшее влияние на выбор врачебной тактики оказывает этиология и течение расстройства.
Основными терапевтическими задачами являются восстановление глотания, предупреждение возможных осложнений, в первую очередь — аспирации при орофарингеальной дисфагии нейромышечного генеза.
Пациентам с острыми формами нарушения глотания, обычно возникающими при механической обструкции пищевода, показана неотложная помощь по удалению инородного тела.
Коррекция длительно существующих расстройств предполагает комплексное этиопатогенетическое лечение патологии, осложнившейся дисфагией. Из фармацевтических препаратов с учетом причин заболевания применяют:
- Средства для улучшения нейрорегуляции. Для восстановления глотания пациентам с паркинсонизмом назначаются агонисты и предшественники дофамина, центральные Н-холиноблокаторы. Проявления дисфагии при миастении уменьшаются на фоне приема антихолинэстеразных средств. При мозговых инсультах проводится интенсивная комплексная терапия нейрорепарантами, нейропротекторами, мембранными стабилизаторами.
- Блокаторы кальциевых каналов. Снижают концентрацию ионов кальция в мышечных волокнах, устраняя спастические состояния (диффузный эзофагеальный спазм, ахалазию) и улучшая прохождение пищи. При необходимости терапию дисфагии дополняют нитратами, оказывающими релаксирующий эффект, антихолинергическими средствами, ингибиторами фосфодиэстеразы, влияющими на нейромышечную регуляцию.
- Антисекреторные препараты. Рекомендованы при сочетании дисфагии с ГЭРБ, эозинофильным эзофагитом. Чаще всего применяют ингибиторы протонной помпы, которые снижают секрецию соляной кислоты и таким образом уменьшают раздражение слизистой оболочки пищевода желудочным секретом. При наличии эозинофильного эзофагита дополнительно используют аэрозольные формы местных стероидных препаратов.
При доказанном инфекционном генезе заболевания, сопровождающегося дисфагией, показана противобактериальная и противовирусная терапия.
Большинству пациентов требуется коррекция рациона — замена твердых продуктов на мягкую пищу, ограничивающая диета при наличии гиперсекреторных расстройств.
Во всех случаях неврологической патологии назначается реабилитация с использованием техник для улучшения орального глотания.
У ряда больных стойкое дисфагическое расстройство может быть устранено только хирургическим путем. При неоплазиях, сдавливающих пищевод, проводится резекция или удаление пораженных органов. По показаниям операция дополняется химио- и радиотерапией. При дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, дивертикулах Ценкера эффективна крикофарингеальная миотомия.
Бужирование, баллонная дилатация, стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур позволяют восстановить эзофагеальный просвет при его рубцовом сужении, сдавлении смежными органами. Для лечения терапевтически резистентной ахалазии производится эзофагокардиомиотомия. При дисфагии, связанной с необратимыми изменениями пищевода, выполняется эзофагопластика.
Вероятность полного выздоровления зависит от причины, которая привела к развитию дисфагии. Прогноз считается относительно благоприятным, если симптоматика вызвана повышенной кислотностью желудочного сока и другими состояниями, хорошо поддающимися медикаментозной терапии.
Профилактика дисфагии включает в себя своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта (язвенной болезни, ГЭРБ), отказ от употребления очень горячей, жареной пищи, алкоголя, прекращение курения, тщательный присмотр за детьми, исключающий проглатывание ребенком мелких предметов, игрушек.
Нарушение глотания
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Нарушение глотания — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения. Нарушение акта глотания, или дисфагия, обусловлено невозможностью проведения пищевого комка, сформированного в полости рта, через ротоглоточную или глоточно-пищеводную часть в желудок. Следует различать истинную дисфагию и псевдодисфагию, которая проявляется ощущением комка в горле, но не сопровождается нарушением глотательного акта. Процесс глотания регулируется нервным центром, который расположен в продолговатом мозге, поэтому поражение мозговых структур ведет к нарушению глотательного рефлекса. В акте глотания участвуют мышцы ротоглотки и пищевода, патология которых также приводит к дисфагии. Разновидности нарушения глотания Нарушение глотания является, как правило, симптомом желудочно-кишечных, онкологических или неврологических заболеваний. Акт глотания состоит из трех фаз: ротовой (осуществляется произвольно), глоточной (осуществляется рефлекторно) и пищеводной (осуществляется также рефлекторно). В зависимости от того, на каком этапе возникает трудность проглатывания, можно говорить о причине этого явления. В некоторых случаях затруднение глотания вызвано нарушением акта глотания в сочетании с болезненностью (одинофагия). Иногда бывает ощущение, что при проглатывании в горле застревает комок, в остальное время такой жалобы не возникает. При некоторых заболеваниях развивается страх глотания (фагофобия), человек боится поперхнуться, чувствует, что не может проглотить пищу. Такое состояние может возникнуть при тревожно-мнительных расстройствах, истерии, предшествующих негативных случаях. Некоторые люди могут ощущать процесс прохождения пищи по пищеводу. Однако такая чувствительность не связана с задержкой пищи в пищеводе или с его закупоркой. Иногда пациенты жалуются на трудности глотания, хотя на самом деле у них переполнен желудок после приема пищи, особенно когда торопливой еде сопутствует заглатывание воздуха. В зависимости от причины, которая не позволяет пище попасть в желудок, различают функциональную и органическую дисфагию. Функциональное нарушение акта глотания обусловлено расстройством сокращения и расслабления мышц верхнего пищеводного сфинктера либо ротоглотки и пищевода вследствие нарушения нервной регуляции. Возможна также органическая причина расстройства акта глотания из-за механического препятствия или сужения в области ротоглотки или пищевода. Возможные причины нарушения глотания Одной из ведущих причин нарушения глотания являются последствия инсульта. Клинически проявления нарушения глотания в данном случае включают поперхивание или кашель при приеме пищи; слюнотечение; накапливание пищи за щекой или ее выпадение изо рта, затруднение при приеме таблетированных лекарственных средств. 
Дисфагия служит также симптомом болезни Паркинсона и выявляется почти у половины пациентов. Дегенеративные процессы в центральной нервной системе в конечном итоге приводят к поражению мышц ротоглотки, что сопровождается нарушением глотания и речи. Симптом чаще проявляется на поздних стадиях развития болезни. К нарушению акта глотания приводит дискинезия пищевода, которая может сопровождаться атонией и параличом либо спазмом пищевода (эзофагоспазм). К атонии пищевода могут приводить поражения головного мозга при травмах головы, кровоизлияниях или опухолях мозга и нарушение работы вегетативной нервной системы при системных заболеваниях (системной склеродермии, миастении и др.). Как правило, при этом ведущими клиническими признаками выступают симптомы основного заболевания. При системной склеродермии поражаются соединительные ткани с вовлечением в патологический процесс кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Пищевод при этой патологии поражается чаще, чем другие органы, что проявляется затруднением глотания. Дисфагия при миастении (мышечная слабость) часто бывает единственным симптомом заболевания и проявляется затруднением глотания сухой и плохо пережеванной пищи, особенно в положении лежа. Другой причиной дискинезии пищевода является дисфагия спастического характера (эзофагоспазм), которая возникает вследствие психоэмоционального стресса у пациентов с эзофагитом, язвенной болезнью желудка и т. д. Кроме того, эзофагоспазм развивается при заболеваниях, которые сопровождаются общим судорожным синдромом (эпилепсия). Клинически спазм пищевода проявляется загрудинными болями и нарушением глотания. К числу довольно редких причин нарушения глотания относится ахалазия кардии. При этом заболевании поражаются межмышечные нервные сплетения, что приводит к невозможности расслабления нижнего пищеводного сфинктера и перистальтике пищевода. Нарушение тонуса пищевода при этом сопровождается дисфагией, рвотой и болью в момент проглатывания пищи. Сократительная функция пищевода нарушается при дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, окулофарингеальной мышечной дистрофии (наследственное заболевание, при котором поражаются мышцы лица и головы). В этих случаях дисфагия вызвана поражением нервно-мышечной ткани пищевода, которое сопровождается слабостью мышц. Органические причины нарушения глотания включают, прежде всего, новообразования головы, шеи, пищевода и средостения. Поскольку анатомическое пространство средостения ограничено, опухоли, разрастаясь, могут сдавливать венозные стволы, что сопровождается развитием синдрома верхней полой вены (нарушением оттока венозной крови от верхней части тела). Сдавление трахеи и пищевода переполненным венозным стволом может сопровождаться симптомами удушья и дисфагии. Одной из частых причин нарушения акта глотания служит появление дивертикулов пищевода – мешковидных выпячиваний стенок пищевода в сторону средостения. При этом возникают першение, повышенное слюноотделение и ощущение комка в горле. Нарушение проходимости пищевода, которое вызывает дисфагию, может развиваться при инфекционных процессах в пищеводе или ротоглотке (например, при ангинах, абсцессах и флегмонах), а также при туберкулезе вследствие рубцового сужения пищевода. Тиреомегалия (увеличение щитовидной железы) также может приводить к нарушению акта глотания вследствие сдавления пищевода, однако этот процесс наблюдается лишь на поздней стадии развития заболевания. 
На фоне психосоматических нарушений, истерий возможно возникновение психогенной дисфагии, которую сопровождают другие неврологические симптомы (псевдозаикание, «ком в горле» и др.). К каким врачам обращаться? Важно помнить, что начальные симптомы спазма и нарушения моторики пищевода могут возникать у детей первого года жизни. Появление первых симптомов расстройства пищеварения – срыгивания, внезапной рвоты неизмененной пищей сразу после еды, боли при глотании – требует немедленного обращения к педиатру. Если такие симптомы в течение длительного времени (более месяца) выявляются у взрослого, необходимо в обязательном порядке посетить терапевта. По результатам осмотра терапевт может дать направление к гастроэнтерологу или онкологу для обследования желудочно-кишечного тракта. При неврологических нарушениях, сопутствующих дисфагии, необходимо обратиться к неврологу или психотерапевту. Диагностика и обследования Поставить предварительный диагноз можно уже после тщательного опроса пациента. При этом обращают внимание на длительность дисфагии и характер ее течения. Например, эзофагит сопровождается, как правило, кратковременной дисфагией. Быстрая и неуклонно прогрессирующая симптоматика затруднения глотания характерна для рака пищевода. При доброкачественных сужениях пищевода (стриктурах, опухолях) дисфагия характеризуется периодичностью и возникает чаще при глотании твердой пищи. При функциональной дисфагии вследствие таких заболеваний, как ахалазия кардии или эзофагоспазм, затруднено проглатывание как твердой, так и жидкой пищи. У пациентов с системной склеродермией характерным признаком является поражение коже. О неврологической природе дисфагии свидетельствуют такие симптомы, как ухудшение речи, охриплость голоса, атрофия языка, а также признаки нервно-мышечных поражений. Для выявления заболеваний, которые способны нарушить поступление пищи в пищевод, исследуют полость рта и глотки. Для выявления дисфункции мышц рта и глотки, а также органических изменений выполняют рентгеноскопию с сульфатом бария и пищеводную манометрию; компьютерную томографию гортани. КТ гортани
Безопасное и безболезненное исследование для определения патологии гортани.
Пациентам с функциональной дисфагией может потребоваться также гастроскопия, для исключения сопутствующей механической обструкции пищевода.
Гастроскопия
Исследование слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с возможностью выполнения биопсии или эндоскопического удаления небольших патологических образований.
Пациентам с патологией щитовидной железы назначается УЗИ щитовидной железы, паращитовидных желез и регионарных лимфоузлов.
Лечение
Учитывая разные причины появления дисфагии, врач назначает лечение только после постановки диагноза. При прогрессирующей форме дисфагии, которая может свидетельствовать об онкологическом заболевании, визит к врачу откладывать нельзя.
- Что следует делать при нарушении акта глотания?
- При постинсультной дисфагии при сохранении глотательного рефлекса употребляют мягкие, полужидкие блюда.
- Прием всех медикаментов пациент должен осуществлять в присутствии медперсонала, запивая лекарства маленькими глотками воды в положении полусидя.
- Если функция глотания не восстанавливается в течение трех суток, питание проводят через назогастральный зонд.
Если причиной нарушения акта глотания служит эзофагит или гастроэзофагеальная болезнь, необходимо сократить промежутки между приемами пищи и уменьшить размер порции.
Не рекомендуется употреблять горячие и холодные блюда, пищу следует тщательно пережевывать.
Желательно ограничить потребление продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки пищевода (жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых и др.).
После принятия пищи необходимо избегать наклонов вперед и не ложиться в течение 1,5 часов. Кроме того, стоит отказаться от ношения тесной одежды, тугих поясов.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Глоток через силу: как живут люди с дисфагией?
Medaboutme.ruMedaboutme.ru
Что может быть проще, чем выпить стакан воды или съесть кусочек хлеба? Мы глотаем не задумываясь, иногда на бегу, иногда неспешно, смакуя оттенки вкуса. Мы наслаждаемся ужином и глотаем вино, мы спим — и глотаем слюну. Что будет, если человек не сможет глотать? Об этом знают люди с дисфагией — нарушением акта глотания. MedAboutMe рассказывает, чем чревата такая патология и как сегодня врачи и ученые решают эту проблему.
Глотание — одно из самых сложных действий человеческого организма. В нем задействованы 22 мышцы и 7 из 12 черепно-мозговых нервов.
Сложность механизма, обеспечивающего глотание, обусловлена тем, что у млекопитающих, к которым относится и человек, системы подачи воздуха и пищи пересекаются в горле.
Каждый раз, когда нам необходимо что-то проглотить, мы должны на это мгновение перестать дышать. И мы не можем возобновить дыхание, пока горло не очистится от еды или питья.
Акт глотания регулируется:
центром глотания в продолговатом мозге; нервами, расположенными в стенке пищевода — они отвечают за независящий от нашей воли перистальтический рефлекс.
То есть, мы можем глотать сознательно или хотя бы не задумываясь о процессе — во время еды или питья. Но в нашу ротовую полость постоянно поступают слизь из носовой полости и слюна из слюнных желез. Чтобы не захлебнуться, наш организм снабжен системой рефлекторного сглатывания — эта система работает круглосуточно, вне зависимости от того, бодрствует человек или спит.
У молодых людей рефлекторное сглатывание происходит примерно раз в минуту. Во время сна, с возрастом или на фоне болезни человек сглатывает реже.
Итак, дисфагия — это нарушение акта глотания. Далеко не всегда дисфагия проявляется полной невозможностью проглотить кусок. Среди разных видов дисфагии выделяют, например:
ощущение комка в глотке; одинофагия — боль в момент проглатывания; ощущение сдавления грудной клетки; затруднение дыхания; попадание пищи в неподходящие для нее места — трахею, нос; фагофобия — страх глотания.
Врачи выделяют 4 степени дисфагии: если при первой степени человек испытывает затруднения с глотанием, то при четвертой он не может проглотить ничего вообще.
Дисфагия встречается не так уж редко. По оценкам экспертов из Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), от этой патологии страдают 3% взрослого населения в возрасте 45 лет и старше. Голландские же ученые утверждают, что с дисфагией сталкивается каждый восьмой человек. А по оценкам российских врачей, в той или иной степени дисфагией страдает 30-40% пациентов.
Попадая в больницу, люди с дисфагией проводят в ней на 4 дня больше, чем среднестатистический пациент. Они три раза чаще нуждаются в посторонней помощи после операции, а стоимость их лечения на треть дороже. Умирают люди с дисфагией также в 1,7 раза чаще, чем обычные больные.
Выделяют ротоглоточную дисфагию, когда проблемы с глотанием возникают в области ротоглотки, и пищеводную дисфагию, когда еда застревает в пищеводе.
В обширный список болезней, при которых может развиваться нарушение глотания, входят болезни щитовидной железы, воспалительные процессы в лимфоузлах и мышечных тканях, патологии позвоночника и болезни нервной системы.
Это, конечно, эзофагиты, дивертикулы, опухоли пищевода и диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ), болезни, при которых происходит увеличение печени и селезенки. Это различные заболевания ротовой полости и пищевода — воспаления слизистой, инородные тела в ротоглотке и др.
Чаще всего дисфагия развивается на фоне ГЭРБ, а на втором месте — доброкачественное сужение пищевода. Дисфагия разной степени нередко развивается у людей, перенесших инсульт, а также у пожилых пациентов.
В ходе диагностики дисфагии сначала проводится обследование ротоглотки и пищевода — его состояния, моторики и перистальтики. Если гастроэнтерологических причин обнаружить не удалось, то пациента отправляют к неврологу.
Ветераны войн неожиданно оказались в группе повышенного риска развития дисфагии. Военные куртки закрывают тело только до основания шеи, а шлемы и козырьки закрывают нос и рот, но тоже оставляют подбородок, челюсть и шею незащищенными. А это повышает частоту ранений в данной области и, как следствие, развития дисфагии.
Не всегда дисфагия проявляется в виде полной невозможности глотать. При подозрении на нарушения глотания можно провести следующий несложный тест. Надо попросить человека выпить из стакана 100 мл воды, не останавливаясь. Если в течение минуты после этого развивается кашель, наблюдается охриплость голоса — у человека дисфагия.
Есть и другой способ: понаблюдать за человеком в течение дня, обращая внимание на следующие признаки: патологические рвотные спазмы, дисфония (нарушения образования голоса), дизартрия (нарушения речи), хронический кашель, а также кашель и изменение голоса после питья. При наличии хотя бы двух признаков можно говорить о дисфагии.
Что чувствуют пациенты с дисфагией?
Чтобы хотя бы примерно оценить ощущения человека, страдающего дисфагией, врачи предлагают высунуть язык, прикусить его и попытаться быстро сглотнуть слюну, не убирая язык.
Почему дисфагия опасна для здоровья?
Человек, который не жалуется на здоровье, даже не представляет, насколько важен для него акт глотания — это жизненно необходимое действие для человеческого организма.
Например, при дисфагии человек может захлебываться слюной. За сутки слюнные железы вырабатывают до 1,5 л слюны, и если человек не может ее проглотить, он в буквальном смысле тонет в ней.
Поэтому для пациентов с дисфагией используются специальные слюноотсасывающие устройства.
Нарушение акта глотания вызывает сбой всего механизма, отвечающего за сочетание дыхания и проглатывания пищи или жидкостей. При этом возрастает риск попадания последних в дыхательные пути — этот процесс называется аспирацией и может привести к аспирационной пневмонии.
Жидкая пища не всегда является хорошим решением для людей с дисфагией. Ее приходится делать более густой, чтобы она не разбрызгивалась и не попадала в дыхательные пути.
Пациенты, принимающие сгущенное до заданной концентрации питание, тоже не защищены от развития пневмонии, но уже по другой причине.
Нехватка жидкости в пище повышает риск обезвоживания, инфицирования мочевыводящих путей и пневмонии.
В слюне, помимо воды, слизи, электролитов и ферментов, содержатся еще и бактерии.
В зависимости от чистоты полости рта и зубов, концентрация бактериальных клеток в миллилитре слюны составляет от 1 до 100 млн.
Чем больше микробов в слюне и чем дольше она задерживается во рту, тем выше риск развития различных инфекционных болезней ротовой полости или дыхательных путей (если слюна попадет туда).
Так, зубы людей с дисфагией быстрее разрушаются из-за нарушения естественной схемы поступления, переработки пищи в ротовой полости и смыва остатков еды с зубов при помощи слюны.
От дисфагии, по разным оценкам, страдают от 35 до 68% пожилых людей. Нарушение способности глотать не только влияет на их качество жизни, но и может стать причиной смерти — из-за невозможности своевременно принять лекарство.
Но чаще всего дисфагия у пожилых пациентов становится причиной недоедания. Исследования показали, что не менее четверти пожилых людей получают недостаточно пищи, а еще 46% находятся в группе повышенного риска по недоеданию.
Недоедание в пожилом возрасте
Среди причин недоедания у пожилых людей на первом месте находится дисфагия. К другим причинам врачи причисляют деменцию и другие нарушения когнитивных функций (62% случаев), нехватку веса тела и даже мышечную слабость. Люди оказываются попросту не в состоянии добыть и приготовить себе еду.
Известны случаи, когда дисфагия развивается внезапно. Человек, до этого не испытывавший никаких проблем, теряет способность к глотанию практически полностью. Но чаще дисфагия развивается постепенно, как результат какого-либо заболевания. Ее начальные проявления вызывают беспокойство у человека, заставляют его обращаться к врачу, но признание факта дисфагии может порядком затянуться.
В российской практике диагноз «дисфагия», если он не связан с пожилым возрастом пациента, перенесенным инсультом или травмой глотки, является экзотикой и крайне редко ставится врачом сразу.
Пациент описывает свое эмоциональное состояние при поглощении пищи — страх задохнуться, умереть, но большинство врачей отправляет такого пациента сначала на многочисленные и бесполезные в данном случае обследования, а потом к психиатру.
На фоне длительных и безуспешных попыток справиться с непонятным состоянием у человека дополнительно развиваются депрессия, тревожность.
На первых порах после постановки диагноза пациентов с дисфагией переводят на специальную диету — в зависимости от степени заболевания, а также на определенный режим питания.
Как таковая, дисфагия не лечится, но проводится терапия заболевания, которое ее вызвало.
Для облегчения состояния пациента назначается симптоматическое лечение, например, при воспалительных заболеваниях пищевода расстройство глотания снимается при помощи антацидных препаратов.
Если же их состояние не нормализуется, а патология прогрессирует, то питание производится через специальное устройство, которое вставляется в брюшную стенку.
Американские врачи, которые работали с ветеранами войн, страдающими от дисфагии, разработали необычную терапию, нашедшую благодарный отклик у пациентов.
Практика показала, что дисфагия тяжело переносится людьми не только в физиологическом плане, но и в психологическом, так как лишает их возможности наслаждаться едой.
В ходе вкусовой терапии пациентам предлагалось вспомнить вкус любимых продуктов при помощи полосок бумаги, пропитанных соответствующими ароматизаторами. Это в значительной мере улучшало психологическое состояние людей.
В западных странах для людей с дисфагией производятся специальные продукты. Например, хлеб iEat Bread практически не впитывает слюну, легко разминается языком и в 15 раз менее липкий, чем обычный хлеб, попадающий в рот.
А в Европе консорциум Performance использует 3D-печать для производства питательных и внешне привлекательных продуктов гелевой консистенции.
Так, еще в 2015 году компания представила трехмерную «жареную свинину с ньокки», а чуть раньше продемонстрировала 3D-горох и другие продукты.
Несколько лет назад команда американских оториноларингологов представила устройство, которое после имплантации его в горло человека позволяет регулировать акт глотания в ручном режиме.
Выводы Дисфагия — не болезнь, а лишь ее проявление. Дисфагия может быть неприятным симптомом, а может оказаться смертельной угрозой.
Это зависит от того, что именно послужило ее причиной и как далеко зашел процесс. Нарушение глотания — это повод обратиться к врачу. Возможно, что причина дисфагии потребует экстренного лечения.
Пройдите тестТест: ты и твое здоровье Пройди тест и узнай насколько ценно для тебя твое здоровье.
Загрузка...
