Врачи рассказывают про ангиотензин

Термин «хроническая болезнь почек» (ХБП) отражает наличие повреждения почки и/или характеристику скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

ХБП определяется как наличие повреждения почки > 3 месяцев со снижением СКФ или снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 > 3 месяцев независимо от наличия повреждения почки (1).

ХБП ассоциирована со значительным ухудшением почечных и сердечно-сосудистых исходов.

Таблица 1. Основные побочные эффекты ИАПФ и АРА II

Таблица 2. Рекомендуемая частота мониторинга основных показателей на фоне приема ИАПФ или АРА II в зависимости от исходных данных

Таблица 3. Рекомендации по выявлению и лечению артериальной гипотонии в соответствии с исходным САД

Таблица 4. Рекомендуемая частота мониторирования СКФ в зависимости от исходного уровня

Таблица 5. Изменения терапии в зависимости от степени снижения СКФ

Таблица 6. Мероприятия по профилактике и лечению гиперкалиемии в зависимости от исходного уровня калия

Основными причинами ХБП являются артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД). Нарушение функции почек, оцененное по уровню СКФ, микроальбуминурии (МАУ) ассоциировано с повышением сер­дечно-сосудистой заболеваемости и смертности (2).

Протеинурия ассоциируется с прогрессирующим повышением АД и снижением СКФ, риском сердечно-сосудистых и почечных исходов (3). Уменьшение выраженности протеинурии сопровождается замедлением как снижения СКФ (4), так и развития терминальной почечной недостаточности.

Снижение протеинурии ассоциируется с улучшением сер­деч­но-сосудистого прогноза у пациентов с диабетической нефропатией и АГ.

Существуют терапевтические возможности, позволяющие замедлить прогрессирование нарушений функции почек. Основным нефропротективным механизмом является снижение артериального давления (АД).

Важным компонентом нефропротективной терапии служат блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

В клинической практике для блокады РААС используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), прямые ингибиторы ренина, антагонисты минералокортикоидов и, реже, b-блокаторы.

ИАПФ и АРА II замедляют прогрессирование нефропатии благодаря «класс-эффекту»: снижению внутриклубочкового давления, проницаемости, повышению активности мезангиальных клеток и уменьшению продукции свободных радикалов, обусловленной активностью ангиотензина II (5). ИАПФ и АРА II уменьшают выраженность протеинурии, что позволяет замедлить прогрессирование нефропатии.

Основными терапевтическими целями использования блокаторов РААС при ХБП в средних и высоких дозах являются снижение АД  500-1000 мг/г и снижение отношения белок/креатинин мочи < 500-1000 мг/г. 

Побочные эффекты терапии ИАПФ и АРА II

Применение блокаторов РААС при ХБП потенциально сопряжено и с развитием побочных эффектов, наиболее частыми из которых являются раннее снижение СКФ, артериальная гипотония и гиперкалиемия. Частота развития побочных эффектов варьирует от 5 до 20%.

Их можно разделить на 4 основных класса (таблица 1): эффекты, связанные с активностью РААС (гипотония, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность (ОПН)); эффекты, связанные с активностью других ферментов и рецепторов (кашель, ангионевротический отек), аллергические реакции (кожная сыпь, нейтропения, агранулоцитоз, дизгевзия) и тератогенные эффекты (повреждение почек и легких плода).

Артериальная гипотония, раннее снижение СКФ и гиперкалиемия являются дозозависимыми побочными эффектами, связанными со снижением концентрации АТ II. Их можно избежать медленным повышением дозы. Снижение дозы или отмена препарата приводит к регрессу этих явлений.

Сухой кашель и ангионевротический отек связаны с влиянием ИАПФ на другие ферменты. Возникновение кашля может быть дозозависимым и не является истинной аллергической реакцией. Ангионевротический отек встречается редко (< 1% случаев). Другие аллергические реакции включают в себя кожную сыпь, нейтропению и дизгевзию.

Обе группы препаратов абсолютно противопоказаны при беременности во II и III триместрах.

Пациентам с низкой СКФ следует назначать ИАПФ или АРА II с соблюдением принципов дозирования препаратов на начальном этапе терапии, адекватной титрации доз и тщательном мониторировании основных показателей для раннего выявления и лечения побочных эффектов (6).

Основные принципы применения ИАПФ и АРА при ХБП (в скобках указаны уровни доказанности):

• ИАПФ и АРА II должны применяться в средних и высоких дозах, зарекомендовавших себя в клинических исследованиях (А);
• ИАПФ и АРА II являются взаимозаменяемой альтернативой друг другу (В);
• ИАПФ и АРА II могут использоваться в комбинации для усиления антигипертензивного эффекта или уменьшения протеинурии (С);
• у пациентов, получающих ИАПФ или АРА II необходимо контролировать АД в связи с риском артериальной гипотонии, степень снижения СКФ и уровень калия в крови в связи с риском гиперкалиемии (А);
• частота определения АД, СКФ и уровня калия зависит от исходных показателей (В);
• у большинства пациентов продолжение приема ИАПФ или АРА II возможно при условии снижения СКФ за 4 месяца не более 30% от исходного (В) и уровне калия £ 5,5 ммоль/л (В);
• ИАПФ противопоказаны (А) при беременности, ангионевротическом отеке в анамнезе, развитии сухого кашля, аллергии на ИАПФ или АРА II;
• ИАПФ следует применять с осторожностью у женщин репродуктивного возраста, не использующих методы контрацепции; при наличии двустороннего стеноза почечных артерий; в сочетании с препаратами, вызывающими гиперкалиемию (А);
• АРА II противопоказаны при наличии аллергии на ИАПФ или АРА II, беременности, сухом кашле, вызванном АРА II;
• АРА II следует применять с осторожностью при наличии двустороннего стеноза почечных артерий, в сочетании с препаратами, вызывающими гиперкалиемию, у женщин репродуктивного возраста, не использующих методы контрацепции, при наличии ангионевротического отека на ИАПФ.

По данным контролируемых исследований, средние и высокие дозы ИАПФ и АРА II более эффективно замедляют прогрессирование нефропатии (высокий уровень доказательности).

Терапию следует начинать со средних доз с постепенным (раз в 4-8 недель) повышением дозы и мониторированием побочных эффектов. СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 может потребовать снижения стартовой дозы препаратов.

Предпочтительно назначение препаратов для однократного приема для повышения приверженности пациентов к лечению и достижения целевого уровня АД с меньшими суточными колебаниями (7, 8).

В настоящее время все большее распространение получает лечение больных АГ с помощью комбинированных лекарственных средств, содержащих в меньших дозах несколько препаратов с взаимодополняющими механизмами действия.

Благодаря этому повышается антигипертензивный эффект, уменьшается риск возникновения побочного действия и повышается экономичность лечения.

Одним из таких препаратов является фиксированная комбинация ингибитора АПФ лизиноприла с блокатором кальциевых каналов амлодипином в соответствующих дозировках 5 и 10 мг. В Российской Федерации эта комбинация была впервые зарегистрирована под названием ЭкваторÒ («Гедеон Рихтер», Венгрия).

Эффективность и хорошая переносимость ЭкватораÒ была подтверждена в многоцентровом рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании НAMLET, в котором при лечении больных АГ был достигнут положительный терапевтический эффект более чем в 90% случаев (9).

Наличие метаболической инертности и выраженных органопротективных свойств позволяет применять лизиноприл и амлодипин у больных АГ с сопутствующим метаболическим синдромом, сахарным диабетом, ИБС и сердечной недостаточностью, а также с нефропатией.

В нескольких маскированных и открытых клинических исследованиях было установлено, что сочетанная терапия амлодипином и лизиноприлом в виде отдельных таблетированных препаратов и в индивидуально подобранных дозах оказывает выраженный гипотензивный эффект и отличается хорошей переносимостью у больных с умеренной и тяжелой АГ, а также снижает альбуминурию у лиц с СД 2 типа и диабетической нефропатией.

Анализу эффективности Эквато­раÒ у лиц с АГ и заболеваниями почек посвящено несколько исследований.

В частности, сообщается, что применение указанного препарата у больных хроническим гломерулонефритом не только эффективно стабилизирует АД, но также снижает активацию РААС и улучшает показатели внутрипочечной гемодинамики, способствуя таким образом сохранению функции почек и замедляя прогрессирование ХПН (10, 11).

Комбинация лизиноприла с амлодипином, возможно, обладает нефропротективным потенциалом.

В двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании у больных СД 1 типа с нефропатией, которые находились на постоянной терапии максимальными дозами лизиноприла, изучалась возможность дальнейшего снижения альбуминурии путем добавления к лечению либо амлодипина в дозе 10 мг/сут., либо кандесартана 16 мг/сут. Через 24 недели было отмечено достоверное снижение отношения альбумин/креатинин в моче в группе амлодипина на 54% и на 56% в группе кандесартана.

Различий между группами отмечено не было, кроме того, уменьшение альбуминурии в обеих группах не коррелировало со степенью дополнительного снижения АД, что подчеркивает собственно нефропротективный эффект препаратов (12).

Таким образом, совместное применение ингибитора АПФ и антагониста кальция обладает мощным ренопротективным действием. Совместное применение препаратов этих классов приводит к уменьшению клубочкового давления и экскреции альбумина, поэтому данная комбинация может быть рекомендована в первую очередь пациентам с диабетической нефропатией.

Мониторирование побочных эффектов на фоне приема ИАПФ и АРА II при ХБП

Общие принципы мониторирования побочных эффектов на фоне приема ИАПФ и АРА II при ХБП подразумевают измерение исходных АД, СКФ, сывороточного калия, определение частоты последующих измерений (6). Частота мониторирования СКФ и калия зависит от исходных показателей и представлена в таблице 2.

После начала терапии или изменения дозы препаратов последующие измерения следует проводить раз в 4-12 недель, если САД ³ 120 мм рт. ст, СКФ ³ 60 мл/мин/1,73 м2, изменения СКФ составляют < 15%, уровень калия £ 4,5 ммоль/л. Если САД £ 120 мм рт. ст.

, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, снижение СКФ > 15%, а сывороточный калий > 4,5 ммоль/л, мониторинг следует проводить чаще; иногда могут понадобиться другие вмешательства. В большинстве случаев терапию ИАПФ или АРА II следует продолжать.

После достижения целевого уровня АД мониторинг следует проводить раз в 6-12 месяцев, если САД ³ 120 мм рт. ст., СКФ ³ 60 мл/мин/1,73 м2, изменения СКФ составляют < 15%, уровень калия £ 4,5 ммоль/л. Если САД £ 120 мм рт. ст., СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, снижение СКФ > 15%, а сывороточный калий > 4,5 ммоль/л, контроль следует проводить чаще.

Артериальная гипотония. Эпизоды гипотонии при начале терапии ИАПФ или АРА II встречаются у 2,5% пациентов. Для уменьшения выраженности симптомов следует начинать терапию с умеренных доз и титровать медленно. Повышать дозу следует осторожно, с учетом исходного САД и степени изменения САД на фоне первоначальной дозы.

Может потребоваться снижение дозы другого антигипертензивного препарата или других медикаментов, снижающих АД (антиаритмики, антидепрессанты, седативные препараты, транквилизаторы, антипаркинсонические средства, антипсихотики и др.). У пациентов, получающих антигипертензивную терапию, с уровнем САД < 120 мм рт. ст.

требуется более частый мониторинг АД (таблица 3).

Снижение СКФ. К раннему снижению СКФ относится ее снижение > 15% от исходного в течение 4 недель после начала терапии ИАПФ или АРА II. Такое снижение СКФ наблюдается при ХБП с частотой 4-17%.

Причины раннего снижения СКФ при ХБП:

1. Преренальные (снижение почечной перфузии):  

• гипотония;
• снижение ОЦК;
• сердечная недостаточность;
• заболевания печени;

1. Постренальные (обструкция мочевыводящих путей):

• мочекаменная болезнь;
• новообразования в тазу;
• ДГПЖ;
• ретроперитонеальный фиброз;

1. Лекарственно индуцированные:  

• гемодинамические эффекты (иАПФ, АРА II, НПВС);
• аллергические реакции (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, золото, сульфониламиды, пеницилламин);
• токсические реакции (йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, аминогликозиды, амфотерицин, циклоспорин, такролимус, ингибиторы протеаз);
• быстро прогрессирующая патология почек – гломерулонефрит, системный васкулит, множественная миелома;
• патология почечных артерий; гипертонический криз с повышением АД > 180/120 мм рт. ст.

Частота измерений СКФ для раннего выявления ее снижения и изменений терапии зависит от исходной СКФ и степени ее снижения (таблица 4).

В случае снижения СКФ более чем на 30% от исходного необходимо снижение дозы ИАПФ или АРА II с последующей частой оценкой СКФ до ее возврата к исходному уровню (таблица 5). Если исходные значения не достигаются, следует прекратить прием блокаторов РААС и начать терапию другими группами антигипертензивных препаратов.

Гиперкалиемия. Гиперкалиемией считается повышение уровня сывороточного калия > 5 ммоль/л.

Согласно другому определению, к гиперкалиемии относят постоянное повышение уровня калия > 0,5 ммоль/л от исходного или однократное повышение на 0,5 ммоль/л, независимо от начального уровня.

В связи с отсутствием единого определения частота гиперкалиемии варьирует в широких пределах (< 1-62,5% пациентов). По некоторым данным, частота гиперкалиемии выше на фоне приема ИАПФ.

Риск гиперкалиемии увеличивают некоторые продукты питания, высокие дозы ИАПФ или АРА II, метаболический ацидоз, ХСН, гипергликемия, гипоальдостеронизм, олигурия, некоторые лекарства (блокаторы РААС, гепарин, НПВС, дигоксин, b-блокаторы, добавки, содержащие калий, калийсберегающие диуретики и др.), ошибки лаборатории.

Меры по снижению уровня калия включают в себя уменьшение дозы препаратов, диету с ограничением калия, петлевые диуретики и гидрокарбонат натрия при метаболическом ацидозе. Эти мероприятия в основном можно использовать и для профилактики гиперкалиемии после начала терапии блокаторами РААС. Все эти рекомендации относятся к случаям незначительной и умеренной гиперкалиемии.

Тяжелая гиперкалиемия развивается редко и требует проведения интенсивной терапии.

Меры по лечению и профилактике гиперкалиемии основываются на исходном уровне калия (таблица 6). В случае развития гиперкалиемии необходимо снизить дозу ИАПФ или АРА II на 50%, а затем оценивать уровень калия раз в 5-7 дней до его возврата к исходному. В случае отсутствия динамики в течение 2-4 недель следует отменить блокатор РААС и назначить альтернативную терапию.

Заключение

Эффективность наиболее часто используемых блокаторов РААС – ИАПФ и АРА II – для улучшения почечного и сердечно-сосудистого прогноза у пациентов с ХБП хорошо документирована.

Однако наличие у пациента ХБП увеличивает риск возникновения побочных эффектов и диктует определенные особенности применения препаратов этих групп. Большинство случаев нежелательных реакций не требуют отмены препаратов.

Достаточно тщательное соблюдение принципов дозирования препаратов, адекватной титрации доз и мониторинга основных показателей для раннего выявления и лечения побочных эффектов.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: почки, протеинурия, нефропатия, давление, ХБП, гиперкалиемия, аллергия, кашель, беременность

Фарматека » возможности применения блокаторов рецепторов ангиотензина ii при метаболическом синдроме и артериальной гипертензии

Блокаторы рецепторов ангиотензина II считаются одним из трех основных классов антигипертензивных препаратов при лечении артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом.

Каждый представитель этой группы (лозартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан) обладает клинико-фармакологическими особенностями и нюансами клинического применения.

На основании их анализа предлагается алгоритм дифференцированного выбора конкретного препарата.

Последние европейские рекомендации 2013 г. по лечению артериальной гипертензии (ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) декларируют, что «…поскольку метаболический синдром часто расценивается как “предиабетическое” состояние, предпочтение отдается блокаторам ренин-ангиотензиновой системы и антагонистам кальция, т. к.

они потенциально могут улучшать или по крайней мере не ухудшать чувствительность к инсулину, в то время как бета-блокаторы (за исключением бета-блокаторов с вазодилатирующими свойствами) и диуретики должны рассматриваться как дополнительные препараты, использовать которые предпочтительно в низких дозах». В рекомендациях в разделе «Препараты, которым отдается предпочтение в определенных ситуациях», указывается также, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и антагонисты кальция являются препаратами выбора при метаболическом синдроме [1].

Известно, что БРА (сартаны) более полно, чем иАПФ, подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и не влияют на систему брадикинина.

По антигипертензивной эффективности иАПФ и БРА равнозначны, но последние имеют лучший профиль переносимости, т. к. не вызывают кашель, ангионевротический отек.

БРА обеспечивают более высокую приверженность к терапии среди больных АГ из-за лучшего профиля переносимости, отсутствия «ускользания» гипотензивного эффекта.

БРА обладают выраженными кардио- и нефропротективными действиями: предотвращают гипертрофию левого желудочка, увеличивают продолжительность периода удержания синусового ритма при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий, уменьшают степень микроальбуминурии и протеинурии, замедляют прогрессирование сердечной и почечной недостаточности. При длительном приеме БРА уменьшают толщину интимы-медиа сонных артерий и объем крупных атеросклеротических бляшек (исследование МORE с телмизартаном).

Значимое снижение риска развития сахарного диабета при терапии БРА установлено также в исследованиях LIVE, VALUE, CHARM, ALPIN.

В исследовании LIFE снижение относительного риска развития новых случаев сахарного диабета на фоне приема лозартана составило 25 %, в SCOPE при терапии эпрозартаном – 20 % и в CHARM при терапии кандесартаном – 22 %. По данным мета-анализа было также показано, что терапия БРА сопровождается снижением развития новых случаев сахарного диабета [2].

При этом отмечено значимое снижение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений при лечении БРА больных АГ с сахарным диабетом (LIFE, IDNT, RENAAL).

Важное преимущество терапии БРА в свете эпидемии метаболического синдрома состоит в том, что число АТ1-рецепторов и их чувствительность к ангиотензину II резко возрастают при ожирении, гиперинсулинемии и дислипидемии.

Важным механизмом действия БРА является модуляция активности PPARγ-рецепторов, ответственных за гомеостаз глюкозы, метаболизм липидов и регулирование уровня АД.

Этот эффект обеспечивает не только снижение АД, но и нормализацию уровней глюкозы, инсулина и триглицеридов.

Причем результаты ряда исследований свидетельствуют об уменьшении инсулинорезистентности тканей за счет стимуляции ядерных PPARγ-рецепторов клеток жировой, мышечной тканей, гепатоцитов и этот эффект сопоставим с действием пероральных гипогликемических препаратов.

Таким образом, существуют убедительные предпосылки к широкому использованию класса БРА при метаболическом синдроме. В то же время перед практическим врачом встает проблема дифференцированного выбора конкретного препарата для конкретного пациента.

В связи с этим целесообразно рассмотреть клинико-фармакологические особенности представителей БРА. Тем более что существенные внутриклассовые различия между ними находят новые подтверждения [3].

Так, в клиническом исследовании сравнивали два препарата группы БРА (телмисартан и лозартан), в ходе которого было установлено, что телмисартан в отличие от лозартана уменьшает концентрацию свободной глюкозы крови, несвязанного инсулина и HbA1c, тем самым выявляя основные внутриклассовые различия между препаратами по потенциальному улучшению метаболических нарушений у больных метаболическим синдромом [4].

Лозартан

В течение последнего десятилетия появились многочисленные и убедительные данные о тесной взаимосвязи между повышением уровня мочевой кислоты и увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии, метаболическом синдроме, сахарном диабете 2 типа. При этом доказана связь меду нарушением обмена мочевой кислоты и эндотелиальной дисфункцией [5]. По данным PIUMA Study, наличие гиперурикемии повышает риск кардиоваскулярных осложнений в 1,73, а риск смертности – в 1,96.

Распространенность гиперурикемии при сочетании артериальной гипертензии и метаболического синдрома составляет 37,8 %, а в его отсутствие – 22 % [6]. При этом длительность заболеваний не влияет на частоту гиперурикемии.

Авторы исследования показали, что у пациентов с уровнем мочевой кислоты свыше 300 мкмоль/л более выражены метаболические факторы риска, которые находятся в прямой зависимости от степени повышения мочевой кислоты.

Лозартан блокирует две основные транспортные системы эпителиоцитов дистальных канальцев, участвующих в реабсорбции уратов (урат/лактат и урат/хлорид) и защищает структуры почечного тубулоинтерстиция от повреждающего действия уратов.

При применении лозартана экскреторный пул мочевой кислоты увеличивается только за счет торможения реабсорбции уратов без увеличения фильтрации, что принципиально отличает его от классических урикозурических средств, при применении которых фильтрация уратов возрастает и повышается риск развития нефролитиаза.

Показано, что урикозурической активностью обладает сам лозартан, а не его активный метаболит E-3174 [7]. Следовательно, эта активность обусловлена особенностями молекулы, а не блокадой АТ1-рецептора, что принципиально важно при анализе класс-специфических эффектов этой группы антигипертензивных средств.

Исследование LIFE, которое оценивало влияние лозартана и атенолола на сердечно-сосудистые осложнения и смертность среди больных артериальной гипертензией с высоким риском и гипертрофией левого желудочка, также позволило изучить связь исходного уровня мочевой кислоты с другими факторами риска и прогнозом заболевания, стало первым крупномасштабным исследованием, продемонстрировавшим, что снижение уровня мочевой кислоты при терапии лозартаном связано с положительным влиянием на частоту осложнений при лечении артериальной гипертензии.

Валсартан

В исследовании NAVIGATOR study показано, что у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и факторами риска терапия валсартаном приводит к относительному снижению на 14 % и абсолютному снижению на 3,8 % частоты новых случаев сахарного диабета [8].

Отличительной чертой валсартана является его положительное влияние на сексуальную функцию у мужчин и женщин [9, 10].

Это обусловлено его способностью оказывать прямой вазодилатирующий эффект, улучшать эндотелиальную функцию и микроциркуляцию, снижать объем соединительной ткани в кавернозных телах, повышать уровень тестостерона у мужчин и опосредованно через метаболиты ангиотензина II (ангиотензин IV) влиять на дофаминергическую систему, участвующую в регуляции полового поведения.

Кандесартан

Метаболические эффекты длительной гипотензивной терапии кандесартаном изучались в исследовании ALPINE [11]. При сравнении с гидрохлоротиазидом в группе кандесартана было выявлено снижение уровня инсулина, глюкозы в крови, триглицеридов и повышение ЛПВП.

В группе гидрохлоротиазида по сравнению с группой кандесартана также отмечено повышение соотношений холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности и аполипопротеин В/аполипопротеин АI, что указывает на ухудшение липидного профиля.

На фоне этих изменений сахарный диабет был диагностирован у 4,1 % больных группы гидрохлортиазида и лишь у 0,5 % больных группы кандесартана, а метаболический синдром был диагностирован у 18 больных в группе гидрохлоротиазида и лишь у 5 больных группы кандесартана.

Отличительной чертой препарата является наличие доказательной базы эффективного применения при хронической сердечной недостаточности, в т. ч. в подгруппе пациентов с нарушением углеводного обмена.

Ирбесартан

Нефропротективный эффект и способность препарата уменьшать альбуминурию доказаны в крупных исследованиях (IRMA, IDNT). Но важной особенностью ирбесартана является его способность обеспечивать 70 % пациентов достижение целевого АД при метаболическом синдроме.

При этом у всех отмечено уменьшение окружности талии, снижение исходно повышенных уровней инсулина, глюкозы и липидов крови. Причем необходимо отметить, что оно наиболее выраженно при сочетании артериальной гипертензии и метаболического синдрома [12]. Схожие результаты были получены и в другом исследовании [13].

Кроме того, недавние исследования показали, что ирбесартан и телмисартан действуют как частичные агонисты γ-рецептора активатора пролиферации пероксисом (PPARγ) в концентрациях, достигаемых при пероральном приеме, и дозах, рекомендуемых в качестве лечения артериальной гипертензии, что делает возможным их использование для повышения чувствительности к инсулину [14].

Телмисартан

Телмисартан проявляет максимальную активность в отношении PPAR по сравнению с другими БРА и обладает максимальной липофильностью. PPARγ играют ключевую роль в метаболизме и энергообмене жировой ткани – создании запаса липидов в белой жировой ткани и усилении расхода энергии в буром жире.

PPARγ участвует также в дифференцировке адипоцитов и регуляции метаболизма глюкозы посредством улучшения чувствительности к инсулину, являясь связующим звеном между метаболизмом липидов и углеводов.

Применение телмисартана может предотвращать развитие атеросклероза путем снижения содержания висцерального жира, подавления воспаления сосудов и повышения уровня адипонектина, особенно у пациентов с метаболическим синдромом.

В недавно опубликованном мета-анализе 10 рандомизированных исследований с участием 546 пациентов с метаболическим синдромом было показано, что телмисартан достоверно снижает уровень глюкозы натощак, гиперинсулинемию, гликированный гемоглобин, повышает чувствительность к инсулину и уровень адипонектина [15].

Важно отметить, что такое же положительное влияние на все указанные показатели, а также липиды и резистин телмисартан оказывает и на фоне терапии розиглитазоном [16]. Кроме этого только телмисартан в сочетании с розувастатином уменьшает инсулинорезистентность и уровень С-реактивного белка в отличие от комбинации этого статина с ирбесартаном и олмесартаном [17].

Таким образом, анализ доказательной базы применения БРА при метаболическом синдроме, особенности их клинической фармакологии и опыта практического применения позволяют предложить практическому врачу простой алгоритм их дифференцированного применения при этом состоянии (см. рисунок).

1. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013;31: 1281–357.
2. Elliott W, Meyer P. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2010;369:201–07.
3. Недогода С.В., Барыкина И.Н., Брель У.А., Чаляби Т.А., Мазина Г.В., Подольская Е.В., Ледяева А.А. Возможности телмизартана в ангио- и кардиопротекции и улучшении показателей углеводного обмена при нарушении толерантности к глюкозе // Системные гипертензии 2009. № 2. С. 47–51.
4. Vitale С, Mercuro G, et al. Metabolic effect of telmisartan and losartan in hypertensive patients with metabolic syndrome. Cardiovasc Diabetol 2005;4:6–11.
5. Лебедева М.В., Стахова Т.Ю., Минакова Е.Г., Зайцева Л.И., Северова М.М., Пулин А.А. Функция эндотелия у больных с артериальной гипертензией и нарушением обмена мочевой кислоты // Вестник РАМН 2010. № 12. С. 44–6.
6. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Толкачева В.В., Мальто А.С. Мочевая кислота – ключевой компонент кардиоренометаболического континуума // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008. № 4. С. 95–106.
7. Alderman M, Aiyer KJ. Uric acid: role in cardiovascular disease and effects of losartan. Curr Med Res Opin 2004;20(3):369–79.
8. NAVIGATOR Study Group. Effect of valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med 2010;366:1477–90.
9. Dusing R. Effect of the angiotensin II antagonist valsartan on sexual function in hypertensive men. Blood Press Suppl 2003;2:29–34.
10. Fogari R, Preti P, Derosa G, et al. Effect of antihypertensive treatment with valsartan or atenolol on sexual activity and plasma testosterone in hypertensive men. Eur J Clin Pharmacol 2002;58(3):177–80.
11. Lindholm LH, Persson M, Alaupovic P, Carlberg B. Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives: results of the Antihypertensive Treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation (ALPINE study). J Hypertension 2003;21(8):1563–74.
12. Мамирбаева К.М., Мычка В.Б., Сергиенко В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром и антагонисты рецепторов ангиотензина II // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007. № 2. С. 42–51.
13. Kintscher U, Bramlage P, et al. Irbesartan for the treatment of hypertension in patients with the metabolic syndrome: A sub analysis of the Treat to Target post authorization survey. Prospective observational, two armed study in 14,200 patients. Cardiovasc Diabetol 2007;6:12–6.
14. Benson SC, Pershadsingh HA, Ho CI, et al. Identification of telmisartan as a unique angiotensin II receptor antagonist with selective PPARgamma-modulating activity. Hypertension 2004;43(5):993–1002.
15. Takagi H, Niwa M, Mizuno Y, Goto SN, Umemoto T; ALICE (All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence) Group. Telmisartan as a metabolic sartan: the first meta-analysis of randomized controlled trials in metabolic syndrome. J Am Soc Hypertens. 2013; 7(3):229–35.
16. Derosa G, Fogari D, et al. Metabolic effects of telmisartan and irbesartan in type 2diabetic patients with metabolic syndrome treated with rosiglitazone. J Clin Pharm Ther 2007; 32:261–68.
17. Rizos CV, Milionis HJ, Kostapanos MS, et al. Effects of rosuvastatin combined with olmesartan, irbesartan, or telmisartan on indices of glucose metabolism in Greek adults with impaired fasting glucose, hypertension, and mixed hyperlipidemia: a 24-week, randomized, open-label, prospectivestudy. Clin Ther 2010;32: 492–505.

Недогода Сергей Владимирович – зав. кафедрой терапии и эндокринологии ФУВ, д.м.н., профессор, проректор по лечебной работе ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета. e-mail: nedogodasv@rambler.ru
Чаляби Татьяна Азизовна – ассистент кафедры терапии и эндокринологии ФУВ, к.м.н.

Чумачек Елена Валерьевна – аспирант, ассистент кафедры терапии и эндокринологии e-mail: elena-chumachek@yandex.ru, Ледяева Алла Александровна – ассистент кафедры терапии и эндокринологии ФУВ, e-mail: ledy-alla@yandex.ru Барыкина Ирина Николаевна – ассистент кафедры терапии и эндокринологии ФУВ, к.м.н., Почнпцов Дмитрий Алексндрович – аспирант кафедры терапии и эндокринологии ФУВ, Цома В.В.

– ассистент кафедры терапии и эндокринологии ФУВ, к.м.н., e-mail: veratsoma1@rambler.ru

Саласюк Алла Сергеевна – аспирант кафедры терапии и эндокринологии ФУВ, e-mail: market32@yandex.ru

Применение блокаторов ангиотензиновых рецепторов при лечении артериальной гипертензии | #03/02 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

На основании репрезентативной выборки (1993) можно утверждать, что распространенность артериальной гипертензии (АГ) в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин — 41,1%. При этом о наличии заболевания знают только 58,9% женщин и 37,1% мужчин, лечение получают 46,7% и 21,6% (в том числе эффективное — 17,5% и 5,7%) соответственно (первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов, Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям, 2000). Тактика ведения больных АГ в настоящее время регламентируется рекомендациями экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) (рекомендации ВОЗ-МОГ, 1999) и разработанными на этой основе Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии (Всероссийское научное общество кардиологов, секция артериальной гипертензии, 2001). Согласно этим рекомендациям, целью лечения АГ является снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, что предполагает снижение уровня АД до целевого (менее 140/90 мм рт. ст.), а также коррекцию всех выявленных факторов риска (например, адекватное лечение гиперхолестеринемии, сахарного диабета). Поскольку курсовое лечение АГ малоэффективно (в большинстве случаев АГ нельзя вылечить), пациент должен получать индивидуально подобранную гипотензивную терапию постоянно.

Для длительного лечения АГ в настоящее время используют b-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, a-адреноблокаторы.

Как известно, в патогенезе артериальной гипертензии важнейшую роль играет ангиотензин II, обусловливающий вазоконстрикцию, стимуляцию синтеза альдостерона и его освобождение, реабсорбцию натрия в почках, рост сердечной мышцы, пролиферацию гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, повышение периферической норадренергической активности и ряд других эффектов. Поэтому наиболее перспективными в медикаментозной коррекции АГ в настоящее время считаются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), препятствующие переходу ангиотензина I в ангиотензин II, и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Широко применяемые ингибиторы АПФ, хотя и высокоэффективны, обладают рядом побочных эффектов (включая кашель, ангиoневротический отек), обусловленных их влиянием на метаболизм брадикинина и субстанции Р [4].

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеют ряд преимуществ перед ингибиторами АПФ — они более специфично и эффективно подавляют сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы.

В настоящее время эта наиболее «молодая» группа гипотензивных средств (первое из них — лосартан, синтезированный в 1988 году) представлена рядом препаратов, несколько отличающихся друг от друга по механизму действия, фармакокинетическим свойствам.

По химической структуре различают бифениловые производные тетразоля (лосартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан, телмисартан) и негетероциклические соединения (вальсартан); в зависимости от наличия активного метаболита — пролекарства (лосартан, кандесартан) и активные лекарственные вещества (вальсартан, ирбесартан, телмисартан, эпросартан); в зависмости от типа антагонизма с ангиотензином II — конкурентные антагонисты (лосартан, эпросартан) и неконкурентные (вальсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан). Основные характеристики различных блокаторов ангиотензиновых рецепторов приведены в табл. 1.

Гипотензивное действие блокаторов ангиотензиновых рецепторов в первую очередь связано с подавлением сосудосуживающего действия ангиотензина II, реализуемого через рецепторы стенок кровеносных сосудов. Кроме того, блокада рецепторов ангиотензина II приводит к снижению секреции альдостерона, уменьшению реабсорбции натрия и воды в проксимальном сегменте почечных канальцев.

Определенную роль в гипотензивном действии может играть стимуляция рецепторов ангиотензина второго типа при повышенном (вследствие блокады рецепторов первого типа) уровне ангиотензина II. Предполагается, что стимуляция рецепторов ангиотензина II второго типа может приводить к вазодилатации и подавлению пролиферативных процессов.

В то же время электрофизиологические исследования на животных показали, что ангиотензин II, активируя пресинаптические ангиотензиновые рецепторы норадренергических нейронов симпатической нервной системы, увеличивает высвобождение норадреналина.

При изучении влияния различных антагонистов ангиотензиновых рецепторов (вальсартана, ирбесартана, лосартана, эпросартана) на симпатический выброс, стимулируемый у децерибрированных нормотензивных крыс раздражением спинного мозга, ингибирующий эффект отмечен только у эпросартана [6].

Таким образом, в клинической практике эпросартан (теветен) представляет собой единственный в своей группе препарат, способный в терапевтических дозах блокировать как пресинаптические рецепторы, так и рецепторы ангиотензина в кровеносных сосудах.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов, применяемые в терапевтических дозах, в среднем снижают систолическое артериальное давление на 10-20 мм рт. ст. и диастолическое — на 10-15 мм рт. ст., что показано в большом количестве исследований. Максимальное снижение АД достигается у большинства больных через 3-4 недели лечения.

В качестве примера приведем несколько клинических исследований, посвященных эффективности эпросартана.

8-недельное двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное, клиническое (243 пациента с артериальной гипертензией легкой и средней тяжести) исследование эпросартана (теветена в дозе 600 мг один раз в сутки) показало, что препарат снижал АД значительно эффективнее, чем плацебо [3]: в группе эпросартана систолическое АД снизилось на 6 мм рт. ст., диастолическое — на 7,5 мм рт. ст.; разница по сравнению с результатами в группе плацебо была статистически достоверной. Терапия считалась эффективной, если диастолическое давление в положении сидя снижалось до 90 мм рт. ст. либо снижение диастолического АД от исходного уровня составляло 10 мм рт. ст. и более. В группе эпросартана терапия оказалась эффективной у 42% пациентов, в группе плацебо — у 21%.

Связь между дозой эпросартана и уровнем снижения АД оценена в многоцентровом, двойном слепом, параллельном, плацебо-контролируемом исследовании, в котором приняли участие 364 пациента с исходным уровнем диастолического АД 95-114 мм рт. ст.

Оценивалась эффективность терапии эпросартаном в дозе 400, 600, 800, 1200 мг один раз в сутки по сравнению с плацебо, продолжительность лечения составляла 8 недель.

Согласно полученным результатам, оптимальная начальная доза препарата составляла 600 мг в сутки [10].

В ходе 13-недельного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования с параллельными группами [4] 243 пациента получали эпросартан в суточной дозе 400-800 мг один-два раза в день.

Доза препарата корригировалась в течение первых 9 недель до достижения оптимального гипотензивного эффекта, после чего терапия препаратом в эффективной дозе продолжалась еще 4 недели. Еще раз подтверждено гипотензивное действие эпросартана (диастолическое АД снизилось в группе лечения в среднем на 9 мм рт. ст. против 4 мм рт. ст.

в группе плацебо), причем терапевтический эффект был одинаковым при приеме препарата один или два раза в сутки. Терапия эпросартаном (прием один раз в сутки) оказалась эффективной в 46,8% случаев.

В ряде исследований удалось показать, что по эффективности блокаторы ангиотензиновых рецепторов по меньшей мере не уступают ингибиторам АПФ (табл. 2).

Например, проводимая в ходе 26-недельного двойного слепого, клинического (528 пациентов в возрасте 21-78 лет с артериальной гипертензией легкой и средней тяжести) исследования [2] терапия эпросартаном в дозе 400-600 мг в сутки оказалась эффективнее, чем лечение эналаприлом в дозе 5-20 мг в сутки.

Пациентов, у которых гипотензивная терапия признана эффективной, оказалось больше в группе эпросартана (81,7%) по сравнению с группой эналаприла (73,4%).

При анализе полученных результатов выяснилось, что в подгруппе больных старческого возраста частота случаев «ответа на лечение» оказалась такой же, как и у молодых пациентов [1]. Сходные результаты получены и в ходе другого исследования, посвященного сравнительной оценке гипотензивного действия эпросартана и эналаприла при артериальной гипертензии легкой и средней тяжести [7].

Сравнительная эффективность эпросартана (400-800 мг в сутки в два приема) и эналаприла (10-40 мг в сутки в один прием) при тяжелой артериальной гипертензии изучалась в ходе 10-недельного двойного слепого исследования с участием 118 пациентов (78% из них в возрасте старше 65 лет) [8]. Доза титровалась каждые две недели; при необходимости к терапии добавляли гидрохлоротиазид (гипотиазид по 25 мг в сутки). Терапия эпросартаном привела к более значимому снижению цифр систолического и диастолического АД по сравнению с эналаприлом; дополнительное назначение мочегонных средств потребовалось в обеих группах у почти одинакового числа пациентов (39% больных в группе эпросартана, 37% — в группе эналаприла). Таким образом, по сравнению с эналаприлом эпросартан более эффективно снижает повышенное систолическое АД при тяжелой артериальной гипертензии.

В ряде исследований оценивалась эффективность различных блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Например, в 8-недельном исследовании [5] приняли участие 567 пациентов с артериальной гипертензией легкой и средней тяжести (табл 3).

Терапия ирбесартаном в дозе 300 мг в сутки оказалась несколько более эффективной, чем лечение лосартаном в дозе 100 мг в сутки; доля пациентов, ответивших на лечение, составила соответственно 52% и 42%.

В ходе 4-недельного двойного слепого, рандомизированного, клинического исследования с участием 60 пациентов было выявлено, что эпросартан (600 мг один раз в сутки) действует эффективнее, чем лосартан (50 мг один раз в сутки). Пациенты, у которых терапия была признана эффективной, в группе эпросартана составили 73% и в группе лосартана — 53% [9].

Важнейшим требованием к современным гипотензивным средствам является высокая продолжительность воздействия, позволяющая контролировать АД на протяжении 24 ч.

Для оценки выраженности и продолжительности гипотензивного действия пролонгированных препаратов Управление США по контролю за лекарствами и продуктами (Food and Drug Administration — FDA) предложило в 1988-1990 гг.

использовать коэффициент «конечный:пиковый» (trough:peak, Т/Р), то есть соотношение между наименьшим снижением систолического или диастолического давления в конце междозового интервала и максимальным его снижением на высоте эффекта препарата.

Оптимальной представляется гипотензивная терапия, при которой отсутствуют значительные колебания АД в течение суток, то есть этот коэффициент должен стремиться к единице, или к 100%.

По рекомендациям FDA, коэффициент «конечный:пиковый» должен быть не менее 50%; это означает, что современные гипотензивные средства должны обеспечивать снижение АД через 24 часа после приема не менее чем на 50% от снижения показателей в период максимального гипотензивного действия. Это позволяет обеспечить эффективный контроль АД между приемами препарата; невысокие колебания АД способствуют уменьшению повреждения сосудистой стенки, а следовательно, уменьшается частота сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии.

Значения коэффициента Т/Р для различных блокаторов ангиотензиновых рецепторов представлены в табл. 4.

С помощью амбулаторного мониторирования АД показано, что однократный прием блокаторов ангиотензиновых рецепторов обеспечивает контроль уровня АД на протяжении суток, в том числе в утренние часы, когда особенно велик риск развития сосудистых катастроф (инфарктов миокарда и инсультов); лишь лосартан в некоторых случаях приходится применять два раза в сутки. Наибольшие значения коэффициента Т/Р (т. е. наибольшая продолжительность эффективного гипотензивного действия) выявлены при использовании эпросартана, ирбесартана и кандесартана.

Высокая эффективность блокаторов ангиотензиновых рецепторов сочетается с хорошей переносимостью.

Согласно данным, полученным в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований, частота побочных эффектов на фоне терапии препаратами этой группы не отличается от этого показателя в группе плацебо.

В частности, частота побочных эффектов на фоне терапии лосартаном составляет 15,3% против 15,5% в группе плацебо, на фоне терапии вальсартаном — 15,7% против 14,5%; частота побочных эффектов на фоне терапии эпросартаном приведена в табл. 5.

Очень важно, что препараты этой группы в отличие от ингибиторов АПФ не вызывают и не усиливают кашель. Таким образом, блокаторы ангиотензиновых рецепторов достаточно безопасны; противопоказаниями к их применению являются только беременность, гиперкалиемия и двусторонний стеноз почечных артерий.

Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2001), абсолютным показанием к применению блокаторов ангиотензиновых рецепторов является непереносимость ингибиторов АПФ (кашель при их применении), относительным показанием — застойная сердечная недостаточность. Последняя рекомендация связана с тем, что, как показали Pitt B. и соавт. (1997), лосартан способен увеличивать продолжительность жизни у больных хронической сердечной недостаточностью.

Следует, однако, отметить, что угнетение эпросартаном и симпатоадреналовой, и ангиотензин-альдостероновой систем приводит к существенному снижению систолического АД, поэтому применение этого препарата перспективно при изолированной систолической гипертензии, артериальной гипертензии после инсульта, ожирении, стресс-индуцированной, метаболической, алкогольной гипертензии (Кобалава Ж. Д., Моисеев В. С., 2000).

Литература

1. Argenziano L., Trimarco B. Effect of eprosartan and enalapril in the treatment of elderly hypertensive patients: subgroup analysis of a 26-week, double-blind, multicentre study. Eprosartan Multinational Study Group. Curr Med Res Opin, 1999; 15(1):9-14.
2. Gavras I., Gavras H. Effects of eprosartan versus enalapril in hypertensive patients on the renin-angiotensin-aldosterone system and safety parameters: results from a 26-week, double-blind, multicentre study. Eprosartan Multinational Study Group. Curr Med Res Opin, 1999; 15(1):15-24.
3. Gradman A. H., Gray J., Maggiacomo F., Punzi H., White W. B. Assessment of once-daily eprosartan, an angiotensin II antagonist, in patients with systemic hypertension. Eprosartan Study Group. Clin Ther, 1999; 21(3):442-453.
4. Hedner T., Himmelmann A., for the Eprosartan Multinational Study Group. The efficacy and tolerance of once and twice daily doses of eprosartan in essential hypertension. J. Hypertens, 1999; 17:129-136.
5. Kassler-Taub K., Littlejohn T., Elliot W. et al., for the Irbesartan Study Investigators. Сomparative efficacy of two angiotensin II receptor antagonists, irbesartan and losartan, in mild to moderate hypertension. Am J Hypertens. 1998; 11:445-53.
6. Ohlstein E. H., Brooks D. P., Feuerstein G. Z., Ruffolo R. R. Inhibition of sympathetic outflow by the angiotensin II receptor antagonist, eprosartan, but not by losartan, valsartan or irbesartan: relationship to differences in prejunctional angiotensin II receptor blockade. Pharmacology, 1997; 55(5):244-51.
7. Oparil S. Eprosartan versus enalapril in hypertensive patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor cough. Curr Ther Res, 1999; 60(1):1-14.
8. Ponticelli C., for the Eprosartan Study Group. Comparison of the efficacy of eprosartan and enalapril in patients with severe hypertension. Am J Hypertens, 1997; 10:128A.
9. Puig J. G., Mateos F., Buno A., Ortega R., Rodriguez F., Dal-Re. R. Effect of eprosartan and losartan on uric acid metabolism in patients with essential hypertension. J. Hypertens, 1999; 17(7):1033-1039.
10. Weber M. Clinical efficacy of eprosartan. Pharmacotherapy. 1999; 19(4, part 2):95–101.
11. Zanchetti A., Omboni S., Di Biago C. Candesartan cilexetil and enalapril are of equivalent efficacy in patients with mild to moderate hypertension. J Hum Hypertens, 1997; 11 (suppl 2):57-9.

Почему некоторые сердечные пациенты могут быть особенно уязвимы к COVID-19

• Опасно ли принимать ингибиторы АПФ или сартаны при коронавирусе?
  
• 
  Валерия Захарова, врач-кардиолог
• По мере того, как исследователи изучают случаи смерти от COVID-19, люди с заболеваниями сердца и сосудов оказываются особенно уязвимыми.

В Италии, где число смертей в настоящее время превысило число смертей в Китае, 17 марта по сообщению официальных лиц, среди 355 умерших людей 76% имели гипертонию, а 33% ¾ болезни сердца[7].

Кроме того, среди более чем 44 000 подтвержденных случаев заболевания COVID-19 в Китае показатель смертности был самым высоким для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями ¾ 10,5% по сравнению с общим показателем летальности в 2,3%[12].

Известно, что у людей, уже имеющих проблемы со здоровьем, инфекции могут протекать тяжело. Но, как предполагают исследователи, вирус SARS-CoV-19, вызывающий COVID-19, может представлять особую опасность для сердца из-за того, каким образом он попадает в клетки[14].

Чтобы проникнуть в клетку, SARS-CoV-2 захватывает белок, называемый ангиотензинпревращающим ферментом (АПФ) 2 или ACE2. Этот белок находится на клетках легких, позволяя вирусу проникать в них и вызывать симптомы со стороны дыхательной системы[9]. Проблема заключается в том, что ACE2 также находится на клетках сердечной мышцы и клетках, которые выстилают кровеносные сосуды[11].

Учитывая эти механизмы, ученые предположили, что COVID-19 может непосредственно повреждать клетки сердца и 5 марта об этом написал журнал Nature Reviews Cardiology[13].

Однако ACE2 делает больше, чем создает входные ворота для SARS-CoV-2.

Этот белок также является частью обширной системы гормонов, называемой ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, которая регулирует артериальное давление, работу сердца и почек[8].

Данные, полученные у пациентов без инфекции COVID-19, свидетельствуют о том, что препараты из группы ингибиторов АПФ (и близкие к ним блокаторы рецепторов ангиотензина II [БРА] ¾ сартаны) могут приводить к повышению ACE2, что, по-видимому, не наблюдается у других препаратов, используемых для лечения гипертонии. Это приводит к предположению, что ингибиторы АПФ увеличивают активность мишеней для инфекции COVID-19 в организме[3].

1. В СМИ появились сообщения, что два широко используемых класса препаратов для снижения артериального давления (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина [БРА]) могут ухудшить исходы заболевания у лиц, инфицированных COVID-19.
2. Эта проблема приобрела важное значение в социальных сетях и СМИ, поскольку некоторые сообщения из серьезно пострадавших стран, таких как Италия, указывали на плохой исход для пациентов с COVID-19, которые принимали эти препараты при болезнях сердца.
3. В связи с этими опасениями некоторые люди добровольно прекратили прием ингибиторов АПФ и БРА, которые широко используются из-за их эффективности и безопасности при лечении гипертонии и ряда других сердечно-сосудистых заболеваний.

Причина, по которой ингибиторы АПФ так эффективны при снижении артериального давления, заключается в том, что у многих людей с артериальной гипертензией гиперактивная ренин–ангиотензин–альдостероновая система и поэтому уровень ангиотензина II в крови может быть высоким[1]. Поэтому эти препараты часто применяют в качестве первой линии лечения или в комбинации с другими препаратами, снижающими артериальное давление[15].

Самостоятельная отмена этих препаратов может привести к ухудшению болезней сердца и развитию серьезных осложнений.

Несмотря на внимание к проблеме, нет прямых доказательств того, что именно ингибиторы АПФ вызывают повышенную смертность[2, 5, 6, 10]. Кроме этого, многие пациенты с высоким давлением уже имеют гиперактивную ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что может означать повышение ACE2 независимо от лечения[4].

Поэтому Совет по артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов заявил, что он «настоятельно рекомендует» врачам и пациентам продолжать обычную антигипертензивную терапию в связи с отсутствием «клинических или научных доказательств того, что лечение ингибиторами АПФ или БРА должно быть прекращено из-за инфекции COVID-19»[2].

17 марта Американская коллегия кардиологов, Американская ассоциация сердца и Американское общество по сердечной недостаточности выпустили совместное заключение, в котором настоятельно рекомендовали пациентам продолжать прием этих лекарств[5].
Таким образом, при отсутствии прямых доказательств того, что ингибиторы АПФ или БРА вызывают повышенную смертность при инфекции COVID-19, лучшим советом является продолжение приема этих препаратов в соответствии с рекомендациями врача.

__________________________________________
Список литературы: