Ретиноиды от акне
Все врачи, кто занимается лечением акне успешно, применяют системные ретиноиды. Ретиноиды назначаются не каждому больному акне или угревой сыпью, а исходя из необходимости и по показаниям врача. Если врач-косметолог видит, что человек долго страдает от этой болезни и у него генетическая предрасположенность (тяжёлое течение акне у родителей, дяди или тёти).Если у пациента затяжное течение акне, врач будет решать, что назначить в таких тяжёлых случаях, ретиноиды будут назначены точно.
Комментарий врача-косметолога, дерматолога Юлианы Шиян:
Ко мне часто приходят пациенты, которые говорят: «Я уже пропил 2 курса роаккутана и мне он особо не помог». Когда я начинаю подробно расспрашивать, то понимаю, что все инструкции по приему были нарушены.
- Была маленькая суточная доза
- Недостаточная кумулятивная доза
- Очень рано отменили прием препарата
- Не было поддерживающей терапии
- Запивал препарат обычной водой
А раз все предписания при приёме этого препарата были нарушены, то у пациента не наступила стойкая ремиссия.
Очень важно!
Пропить изотретиноин и пропить его правильно — это разные вещи. Именно из-за непонимания некоторыми докторами схем и правил приема препарата, безответственного отношения пациентов, побочные эффекты возникают чаще, ремиссия не наступает или приходит лишь на короткий срок, и пациенты пишут в интернете, что ретиноиды не работают и «не лечат».
Если ваш врач-дерматолог назначает своим пациентам системные ретиноиды и вы видите, что они успешно работают, тогда доверяйте его мнению. Не ищите ответы на свои вопросы в интернете или у коллег в офисе. Задайте важные вопросы о ретиноидах своему врачу-косметологу, дерматологу.
Ретиноиды от прыщей. Мифы и страхи
Акнекутан, Роаккутан, Сотрет
Системные ретиноиды содержат действующее вещество — изотретиноин. Это вещество применяется в мировой медицине почти 40 лет и является золотым стандартом лечения акне и угревой сыпи.
Что же это за вещество? Это трансретиноевая кислота и она очень мощно подавляет активность сальных желёз.
Когда возникает акне?
Акне возникает тогда, когда под воздействием избыточного воздействия гормона тестостерона на сальную железу, стимулируется мощная выработка кожного сала в большом количестве.
Как работают системные ретиноиды?
На рецепторы сальной железы воздействуют системные ретиноиды, присоединяясь к рецепторам сальной железы, они тормозят активность выделения сала из железы и акне проходит.
Самые, часто назначаемые препараты из системных ретиноидов (разрешены в Российской Федерации):
- Роаккутан
- Акнекутан
- Сотрет
Комментарий врача-косметолога, дерматолога Юлианы Шиян:
Когда я назначаю один из этих препаратов, меня спрашивают, а почему именно этот препарат и какая разница между ретиноидами? Все эти препараты объединяет одно вещество: Изотретиноин.
Самый первый появился Роаккутан. Это оригинальный препарат, а все остальные препараты, это его *дженерики.
Все дженерики изотретиноина имеют свои собственные регистрационные удостоверения и разрешены на территории России.
*ДЖЕНЕРИК — одобренная копия оригинального препарата
Роаккутан и Сотрет практически не отличаются друг от друга ни по формуле, ни по дозе. При их назначении, нет никакой разницы и выбор в пользу одного или другого — несущественный. Акнекутан содержит то же самое вещество, но его формула немного отличается от Роаккутана и Сотрета.
Почему Акнекутан более интересен врачу-косметологу и самому пациенту, как выбор для лечения и как понять, какой препарат из ретиноидов лучше?
Изотретиноин, это жирорастворимое вещество. Он усваивается организмом, только в сочетании с поглощаемыми жирами. Если вы принимаете Роаккутан и запиваете его обычной водой, он усвоится у вас менее, чем на 40%. Если вы принимаете Акнекутан и запьёте его обычной водой, он усвоится организмом примерно на 70%.
При назначении Акнекутана, врач страхует пациентов от их же собственных ошибок.
Пациенты могут пренебречь жирной пищей во время приема Роаккутана и Сотрета, забудут съесть что-нибудь жирное или жирное им запрещено (на диете), а необходимая доза препарата должна попасть в организм! Необходимая, а не её малая часть! Поэтому препарат Акнекутан более предпочтителен для пациента, недобор по жирам при его приеме с меньшей вероятностью скажется на итоге лечения.
Его ежедневная доза регулируется врачом, но ещё есть кумулятивная дозировка препарата, которую должен накопить организм пациента. Именно при ее наборе мы можем говорить о большом шансе на стойкую ремиссию у пациента.
Из-за того, что Акнекутан усваивается лучше, производитель сделал чуть меньше действующего вещества в одной дозе, а значит: Рабочая доза — 20 мг. Роаккутана, соответствуют рабочей дозе Акнекутана с 16-ю миллиграммами Изотретиноина.
Вывод простой, если в организме накапливается меньше изотретиноина, то риски побочных явлений тоже снижаются. Это очень хорошо для пациента!
Для ярых сторонников всего оригинального и оригинальных препаратов в том числе, рекомендуется Роаккутан. Но и все другие ретиноиды будут для вас полезны, при условии, если они назначены врачом-дерматологом, а вы в свою очередь, будете соблюдать все условия приема ретиноидов.
Побочный эффект от ретиноидов
Ретиноиды безопасны и эффективны. Они применяются в косметологии уже более 40 лет. Но, как у любого медицинского препарата, у них есть побочные эффекты. Изотретиноин принимается на протяжении долгого времени. Организм должен набрать (накопить) определенную дозировку для успешного лечения акне. Маленькие и нерегулярно принимаемые дозы изотретиноина не принесут ожидаемого результата.
Прием ретиноидов в течение несколько месяцев с высокой дозировкой, несомненно вызовет некоторые побочные эффекты. Всё это известно врачу и об этом он обязательно должен предупредить пациента. Все малейшие побочные явления, вызванные действием ретиноидов, знают опытные врачи-дерматологи и не скрывают, что у препаратов с содержанием изотретиноина есть «гарантированная побочка».
- Сухость слизистых
- Сухость губ
- Сухость кожи на руках
- Корочки в носу
- Кровоточивость
Вам, эти побочные эффекты конечно не понравятся, а для врача они будут показателем усвоения препарата.
С возникшими побочными эффектами вам поможет справиться врач и назначит мазь, крем, капли, которые помогут «пережить» дискомфортные времена побочных явлений.
В основном, «побочка» со стороны кожи и слизистых возникает в первые месяцы приема ретиноидов, когда идет наращивание дозы и организм привыкает к препарату с изотретиноином.
Для того, чтобы понять не противопоказан ли пациенту изотретиноин, врач направит вас на необходимые анализы. Врач увидит все показания и противопоказания к приему лекарства.
Прием ретиноидов, контролируемый врачом, начинается с небольших доз ретиноидов, с постепенным повышением дозировки, ежемесячным анализом биохимии крови. Если возникает проблема, то прием ретиноидов будет немедленно отменён, либо дозировка будет снижена и откорректирован образ жизни пациента.
Выпадают ли волосы при приеме системных ретиноидов?
Выпадение волос, это достаточно редкое явление. Волосы могут выпадать и это будет считаться острым диффузным выпадением волос. Выпадение идет 2-3 месяца, а затем волосы восстанавливаются в прежнем объеме. Параллельно с лечением акне, можно восстанавливать волосы (по назначению трихолога): мезотерапией, плазмотерапией и капать препараты для стимуляции роста волос.
Мышечные боли при приеме ретиноидов
Они могут быть у спортсменов, танцоров и грузчиков. У тех людей, которые ежедневно испытывают многочасовую мышечную нагрузку. В таких случаях возможен компромисс между снижением нагрузки или уменьшением дозы препарата. Мышечные боли бывают всего у 2% пациентов, принимающих системные ретиноиды.
Отзывы о ретиноидах
Эти препараты хорошо лечат акне и при этом безусловно имеют свои особенности, на которые нельзя закрыть глаза.
Однако большая часть негативных отзывов в сети, обусловлены неудачным опытом из-за недостаточной квалификации врачей и малой практикой применения ретиноидов.
Пациенты слышат от врачей: «нельзя будет беременеть 5 лет», «пока не родишь, лучше не пей», «вы вся усохнете», «печень отвалится» !
Многие врачи других специальностей, отличных от дерматологии, могут по неосторожности или по незнанию, негативно высказываться о ретиноидах, формируя у пациентов неизгладимый страх перед отличным лекарством от тяжёлых случаев акне.
Эти препараты действительно серьезные. У них есть побочные явления, как и у других препаратов. Если вы в течение ДЛИТЕЛЬНОГО времени будете принимать ЛЮБОЙ препарат с ВЫСОКОЙ дозировкой, то у вас железно будут побочные явления, независимо от названия препарата.Для того, чтобы предупредить и держать на контроле возможные побочные явления, у вас есть врач!
Комментарий врача-косметолога, дерматолога Юлианы Шиян:
На моей практике были сотни пациентов с таким тяжёлым течением акне, что кроме системных ретиноидов им бы ничего не помогло. И под моим наблюдением, они пьют системные ретиноиды и стойкая ремиссия у них достигает 90%. Больше ни один препарат не даст такого результата.
Ретиноиды и беременность
Самый распространенный миф о ретиноидах связан с беременностью.
- Когда можно беременеть?
- До приема системных ретиноидов или после?
И сухость кожи, вместе с выпадением волос, отходит на второй план, когда есть вопросы по беременности. Всё очень просто! Открываем аннотацию к препарату и читаем:
- Ретиноиды нельзя применять во время беременности
- Нельзя беременеть во время приема ретиноидов
Есть побочные эффекты в виде тератогенного действия — могут быть отклонения развития плода. Если вы забеременеете во время приема ретиноидов, это гарантированный аборт. Рекомендуется применять двойной метод контрацепции и он должен неукоснительно соблюдаться.
После курса приема ретиноидов более полугода или больше, закончив прием, вы ожидаете 15 суток, в течение которых препарат полностью выводится из организма. И производитель дает вам ещё 2-3 недели для стопроцентной уверенности.
В аннотации:
- Нельзя беременеть во время приема препарата и 4-5 недель после завершения приема.
- Во время приема ретиноиды не оказывают никакого влияния на детородные органы
- После окончания приема, Ретиноиды полностью выводятся из организма в течение 15 суток
Во время приема ретиноидов, в организме снижается уровень фолиевой кислоты. Если вы планируете беременность через пять недель после завершения курса, то вам необходимо восстановить уровень фолиевой кислоты в своем организме.
Комментарий врача-косметолога, дерматолога Юлианы Шиян:
Если вы всё сделали правильно, по аннотации, то проблем с беременностью не будет. Крупномасштабные исследования применения препарата за все 40 лет показывают, что рисков нет. Производителям не нужны многомиллионные иски от пострадавших.
Когда назначают ретиноиды
Врач-дерматолог назначает системный ретиноид изотретиноин, когда необходимо вылечить акне тяжёлой степени. Врач не назначит системный ретиноид, если увидит, что с вашей болезнью можно справиться наружными препаратами.
- Системные ретиноиды назначаются: когда течение тяжелого заболевания не поддается контролю и процесс акне распространился на лицо, на грудь, на спину, на плечи.
- Системные ретиноиды назначаются: когда не помогло адекватное лечение наружными препаратами
- Системные ретиноиды назначаются: когда пациент эмоционально-тяжело переносит высыпания на своём лице, расцарапывает лицо до рубцов на коже.
- Это единственный препарат, системное применение которого, может дать стойкую ремиссию на длительное время.
Комментарий врача-косметолога, дерматолога Юлианы Шиян:
Я всем сердцем люблю этот препарат, безусловно понимая всего его особенности и сознавая все риски.
Почему? Ретиноиды, порой единственный шанс получить чистую кожу, это шанс пациента прекратить разоряться на совершенно ненужные обследования, не тратить колоссальные деньги на процедуры и непонятные мази.
Непонятные мази и процедуры не смогут вылечить болезненный процесс на вашей коже. Лечение мазями и процедурами не приводящими к выздоровлению, можно назвать: Не согласно тяжести заболевания.
Когда дерматолог видит, что вот! Уже сейчас, вам пора назначать ретиноиды, он также сознает, что вас ещё нужно убедить принять их! И если врачу это удастся, то у вас будет возможность избежать многочисленных и глубоких рубцов на лице и получить шанс — иметь чистую и светлую кожу!
Изотретиноин — 9 фактов, которые следует знать перед началом лечения акне — Центр эстетической медицины
Акне – серьезная эстетическая проблема, беспокоящая и подростков и взрослых. До недавнего времени лечение акне требовало специальных, длительных и сложных процедур и применения различных тоников, мазей и кремов. Сегодня, благодаря последним достижениям медицины, это уже не такая большая проблема.
Изотретиноин – один из самых модных препаратов, применяемых в косметологии. Неудивительно: после завершения терапии человек может наслаждаться чистым, гладким и матовым цветом лица. Но все ли так гладко, как кажется?
Что такое изотретиноин
Изотретиноин – это органическое химическое соединение и синтетическое производное витамина А, являющееся стереоизомером полностью транс-ретиноевой кислоты (третиноина). Это сильнодействующее вещество, используемое в первую очередь при лечении всех видов акне, включая узловые кистозные угри и гнойные прыщи.
В частности, изотретиноин применяется для борьбы с тяжелыми формами заболевания, устойчивыми к стандартным методам лечения.
Действие препарата заключается в остановке роста сальных желез и снижении их активности. В малых дозах дерматологи успешно лечат им и другие кожные заболевания – себорею, себорейный дерматит и розацеа.
Ретиноиды также приносят отличные результаты в омолаживающих процедурах.
Клинические исследования показали, что это вещество очень эффективно при лечении акне. Оно идеально подходит для случаев, когда антибиотики или другие актуальные препараты не помогают.
Также установлено, что помимо снижения активности сальных желез кожи (до 80%), изотретиноин вызывает уменьшение их размеров на 35-58%, стимулирует обновление клеток эпидермиса и уменьшает их ороговение.
Препарат также обладает противовоспалительным действием.
Люди, борющиеся с тяжелыми угрями, пишут восторженные мнения о результатах применения препарата на онлайн-форумах. Эффектные фотографии, сделанные до и после лечения, размещаются в социальных сетях. Перспектива избавиться от раздражающих дефектов, изрядно портящих настроение, заманчива. Однако, прежде чем рассматривать такое лечение, стоит узнать о нем подробнее.
Факт 1. Лечение прыщей изотретиноином требует тщательного наблюдения дерматолога
Препарат отпускается по рецепту и должен применяться под наблюдением опытного дерматолога. Изотретиноин может не вылечить прыщи, а нанести ущерб здоровью. Дерматолог индивидуально для каждого пациента подбирает соответствующую форму и дозу лекарства, рассчитывает частоту приема и продолжительность лечения.
При лечении акне с более легким течением изотретиноин применяют в более низких дозах, а в случаях со сложным течением, в том числе с генетическим фоном, рекомендуются дозы с более высокой концентрацией. Также доза изотретиноина корректируется в зависимости от массы тела, типа прыщей, места их расположения (только лицо, а также декольте и спины), степени тяжести и глубины рубцов.
Изотретиноин от прыщей можно применять в разных формах – перорально и местно.
При лечении тяжелых форм акне используется мазь, поскольку она содержит предельно допустимую концентрацию действующего вещества, благодаря чему показывает высочайшую интенсивность действия. Гели рекомендуются при более легких формах акне.
Они имеют легкую текстуру и быстро впитываются через кожу. Препарат в виде крема содержит самую низкую концентрацию действующего вещества и чаще всего используется для поддержания эффектов лечения.
Курс лечения длится от 16 до 24 недель. К каждому пациенту относятся индивидуально, поэтому не стоит спрашивать друзей, какие дозы они принимают.
После первого курса лечения оценивается его эффективность. Если терапия не увенчалась успехом, терапию можно возобновить только через 8 недель. Чтобы лечение было эффективным и безопасным, необходимо обязательно следовать рекомендациям лечащего врача.
Факт 2. Изотретиноин назначается тогда, когда другие лекарства не действуют
Изотретиноин – препарат первой линии только при более тяжелых формах акне:
- гнойная;
- узловатая;
- кистозная;
- рубцевание.
В настоящее время показания распространены также на все формы акне, не поддающиеся лечению другими методами.
При заболеваниях легкой и средней степени тяжести, например, при комедонах, во-первых, применяют наружное лечение и пероральные антибиотики. И только в случае рецидивов можно прибегнуть к изотретиноину.
Лечение прыщей изотретиноином Фото лицензировано Envato Elements Item
Факт 3. Перед назначением изотретиноина и во время лечения нужно сдавать анализы
Таблетки могут быть гепатотоксичными, а это значит, что они могут перегрузить печень. Поэтому необходимы регулярные анализы крови. Первые тесты следует провести до начала терапии изотретиноином, а затем после первого и третьего месяцев лечения.
Дерматолог назначит следующие анализы:
- морфология крови;
- печеночные пробы – АЛТ и АСТ;
- липидный профиль (холестерин и триглицериды).
Факт 4. Препарат обладает побочными эффектами
Побочные эффекты могут возникать при применении препарата в виде таблеток и наружно в виде мази, крема или геля.
К легким побочнымм эффектам относят: высыхание слизистых оболочек носа и горла, что может привести к кровотечению, сухость глаз, конъюнктивит и воспаление губ. Тяжесть таких побочных эффектов зависит в основном от используемой дозы и обычно исчезает при ее снижении. Некоторые симптомы, однако, могут сохраняться даже после окончания терапии.
Также во время лечения могут возникать тяжелые осложнения:
- головокружение и головные боли;
- сонливость;
- боли в суставах и мышцах;
- повышение уровня холестерина и глюкозы в крови;
- алопеция;
- гематурия и протеинурия.
Из-за риска сумеречных нарушений зрения следует проявлять особую осторожность при вождении в ночное время.
Чтобы избежать побочных эффектов, следует проинформировать врача перед началом лечения о следующих моментах:
- Обо всех принимаемых лекарствах – в частности, тетрациклине и препаратах, содержащих витамин А.
- О сопутствующих заболеваниях, таких как:
- печеночная недостаточность;
- синдром сухого глаза;
- повышение уровня липидов в крови;
- гипервитаминоз витамина А;
- астма;
- болезни сердца;
- диабет;
- расстройства пищевого поведения;
- нарушения менструального цикла;
- проблемы со скелетной системой;
- проблемы с пищеварительной системой;
- депрессия.
3. О беременности, грудном вскармливании и контрацепции.
Факт 5. При лечении изотретиноином забудьте о беременности
Главные противопоказания к применению изотретиноина – беременность, период лактации. Изотретиноин обладает способностью связываться на 99,9% с белками плазмы, поэтому легко проникает в плаценту и в грудное молоко, также присутствует в гепато-кишечном кровообращении.
Применение изотретиноина при беременности очень опасно, что связано с сильным тератогенным действием. Препарат может вызвать выкидыши и тяжелые пороки развития плода. Поэтому при лечении прыщей изотретиноином необходимо использовать эффективный метод контрацепции за месяц до и в течение двух месяцев после прекращения лечения.
Во время лечения и в течение одного месяца после его окончания нельзя быть донором крови, поскольку существует риск повреждения плода у беременных женщин, которым будет перелита кровь, содержащая изотретиноин.
Факт 6. Лечение изотретиноином требует особого ухода
При лечении прыщей изотретиноином очень часто отмечаются следующие симптомы:
- сухость губ;
- растрескивание уголков рта;
- высыхание слизистых оболочек носа, рта и глаз;
- конъюнктивит;
- кровотечение из носа;
- сухость кожи лица и рук.
Также, есть пациенты, которые не чувствуют дискомфорта, кроме потрескавшихся губ.
Сухую кожу можно успокоить косметикой и увлажняющей дермокосметикой для чувствительной кожи. Нельзя использовать тяжелые жирные кремы и препараты с витамином А. Регулярное увлажнение кожи уменьшит зуд.
Так как во время процедуры кожа ослабевает и истончается, царапать ее нельзя. Это может привести к раздражению и появлению красных пятен. Губы нужно смазывать несколько раз в день, чтобы они не растрескались. При необходимости можно использовать увлажняющие капли для глаз.
Во время лечения и ещё 6 месяцев после лечения акне избегайте восковой эпиляции и сильного истирания эпидермиса. Также нельзя использовать средства от прыщей (гели, кремы, маски, основы). Это может усугубить сухость кожи. Также, следует отказаться от отшелушивающих пилингов с применением кислот и лазерных процедур.
Также нужно беречься от солнца, поскольку ретиноиды делают кожу более чувствительной к ультрафиолетовому излучению. Прекращение лечения не приносит пользы, поскольку после отпуска угревая сыпь усугубится. Летом можно принимать изотретиноин, но всегда нужно защищать кожу сильным солнцезащитным кремом, минимум SPF 30.
Факт 7. Нет гарантии, что прыщи не вернутся
Эффект от лечения можно увидеть через несколько недель приема таблеток, и не только на лице. Поскольку сальные железы работают намного медленнее, сначала уходит жирность с волос.
Изотретиноиновая терапия всегда приносит результат. Однако препарат не гарантирует отсутствие рецидива. Они, конечно, гораздо реже, чем после лечения антибиотиками, но все же случаются.
Следующее лечение можно начинать не ранее, чем через 8 недель после окончания предыдущего. Врач обычно назначает препарат наружного применения или небольшую дозу изотретиноина.
Факт 8. Во время лечения акне следует следить за изменениями настроения
В 1998 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предупредило, что существует возможная связь между депрессией, суицидальными мыслями и изотретиноином.
Многочисленные анализы не подтвердили увеличения частоты депрессии после лечения, хотя нельзя исключить редкую предрасположенность к этому заболеванию во время применения препарата.
Поэтому следует соблюдать осторожность при лечении людей, страдающих депрессией.
Факт 9. Лечение будет дорогим
Лечение прыщей изотретиноином длительное, а цена на таблетки от прыщей довольно высока. В зависимости от производителя препараты, содержащие изотретиноин, стоят около 1500-3000 руб. за 30 капсул, на месяц может потребоваться до 2-х упаковок. Также требуется посещать дерматолога, регулярно сдавать анализы крови и использовать аптечные увлажняющие препараты.
Лечение акне низкими дозами изотретиноина
Попытки лечения кожных болезней (болезнь Дарье, ихтиоз, псориаз, акне) высокими дозами витамина А предпринимались с 90-х годов XX века [31].
Однако значительная токсичность (повышенное внутричерепное давление, головная боль, раздражительность, изменения со стороны кожных покровов, слизистых оболочек, скелета) ограничивали возможности терапии. Системное назначение ретиноевой кислоты также сопровождалось высокой токсичностью.
Начался поиск менее токсичных аналогов и синтез ретиноидов путем модификации молекулы витамина А в зоне одного из трех главных структурных компонентов — циклической концевой группы, полиеновой боковой цепи и полярной концевой группы.
Первый ретиноид-13-цис-ретиноевая кислота (изотретиноин) был синтезирован в 1955 г. Впервые изотретиноин апробировали для лечения псориаза в Европе в 1976 г. В дальнейшем препарат прошел клинические испытания в США и был одобрен для лечения тяжелых проявлений нодулярно-кистозной формы акне.
Спектр применения изотретиноина расширился, и в настоящее время он рекомендуется также для лечения акне средней степени тяжести и заболеваний, резистентных или рецидивирующих после традиционного лечения.
Кроме того, препарат эффективен для лечения ряда нарушений ороговения кожи и для профилактики рака кожи у лиц повышенного риска [29]. Применение изотретиноина для лечения разных форм и степеней тяжести акне позволило во всем мире существенно повысить качество жизни больных [30].
В настоящее время проводятся исследования по эффективности препарата при розацеа, красной волчанке, гнойном гидрадените [1, 2, 11, 17, 20, 33, 39].
По данным эпидемиологических исследований, около 70—80% подроcтков страдают акне c пиком заболеваемости в 16 лет. Встречаемость тяжелых и среднетяжелых форм составляет 20—35% от общей заболеваемости. Примерно у 10% больных акне сохраняются до 25-летнего возраста и старше [24, 36, 42].
В последние годы исследователи отмечают значительное увеличение заболеваемости в целом, особенно среди женщин среднего возраста с поздними акне (acne tarda), возникшими впервые или существующими длительное время [13, 22, 27, 46].
Расовые и этнические факторы влияют на степень распространенности, определяют тяжесть, клиническую картину и осложнения заболевания.
Факторы окружающей среды, психологический стресс, курение, периферические гормональные дисфункции, наследственная предрасположенность также, по-видимому, имеют отношение к распространению, и многие авторы рассматривают акне как болезнь цивилизации (рис. 1) [28].
Рисунок 1. Акне — болезнь цивилизации.
Особое внимание стали уделять рациону питания (углеводам и молочным продуктам). В настоящее время развитие заболевания связывают с высокими показателями гликемической нагрузки и употреблением молочных продуктов.
Инсулин, IGF-1 и лейцин активируют внутриклеточный мультимолекулярный сигнальный комплекс mTORC1, который стимулирует синтез белка, регулирует клеточный рост и пролиферацию.
Рецепторы субстанции Р, нейропептидазы, меланоцитостимулирующий гормон и кортикотропинрилизинг-гормон (АКТГ)-R1 также участвуют в регуляции и активности сальной железы (рис. 2).
Рисунок 2. Некоторые аспекты патогенеза акне. Тяжесть и/или длительность заболевания определяют необходимость активного лечения не менее чем 15—30% больных [6, 13, 34, 47].
На принятие решения о назначении системной терапии влияет как клиническая выраженность заболевания, так и предсказуемые осложнения: в первую очередь, тенденция к формированию поствоспалительных явлений (самопроизвольное рубцевание, дисхромии). На выбор терапии влияют и проблемы с психическим здоровьем пациентов, вызванные непосредственно угревыми высыпаниями, даже при нетяжелых формах дерматоза или рубцами [2, 4, 10—12, 15, 35].
Системный изотретиноин является единственным препаратом, который оказывает воздействие на четыре общепризнанных патогенетических механизма развития акне [41, 43].
Изотретиноин подавляет комедоногенез, способствует значительному уменьшению размеров сальных желез, тормозит терминальную дифференцировку себоцитов и таким образом уменьшает секрецию кожного сала [47]. Опосредованно препарат воздействует на микроклимат сально-волосяного фолликула, что делает его неблагоприятным для размножения P. acnes.
Кроме того, он обладает кератолитическим и противовоспалительным действием. Противовоспалительный эффект, по-видимому, обусловлен модификацией хемотаксиса моноцитов [25, 34].
Изотретиноин можно рассматривать как пролекарство, так как он внутриклеточно конвертируется не менее чем в пять биологически активных форм. Возможно, индивидуальные различия в концентрации этих метаболитов в плазме определяют неодинаковую терапевтическую эффективность и выраженность побочных эффектов препарата. Метаболиты изотретиноина действуют на генетическом уровне.
Временное изменение экспрессии ряда генов в коже больных определяется длительностью терапии. Различия в экспрессии заинтересованных генов до и в процессе лечения лежат в основе клинических, гистологических и биохимических изменений, происходящих под воздействием изотретиноина [31].
В конце 1-й недели лечения повышается экспрессия генов, кодирующих маркеры дифференцировки и сериновые протеазы, а также генов-супрессоров опухолевого роста. Таким образом достигается быстрое воздействие на клеточный цикл и индукция апоптоза себоцитов.
К 8-й неделе терапии происходит значительное уменьшение экспрессии генов, продукты которых участвуют в метаболизме липидов, что согласуется со значительным уменьшением размеров сальных желез.
Выдвигается гипотеза, согласно которой в дальнейшем сальные железы претерпевают изменения и ремоделирование по типу процесса заживления раневого дефекта, что объясняет повышение экспрессии внеклеточных протеинов матрикса. Остается неясным, каким образом при лечении изотретиноином достигаются длительная ремиссия или полное выздоровление, так как через несколько месяцев после отмены препарата функция сальных желез восстанавливается [37].
Изотретиноин — единственный препарат, который оказывает быстрый эффект и при лечении которым возможно достичь перманентную ремиссию акне [24, 25]. По данным разных авторов [44, 45], доля излеченности составляет 38—86%.
В целом лечение изотретиноином лучше переносится с меньшим числом побочных эффектов при интермиттирующей схеме назначения препарата.
По данным исследований [23, 26], такой подход более предпочтителен для пациентов, но в этих группах больных чаще регистрируются рецидивы (до 39%).
В одном исследовании период наблюдения за пациентами составил 10 лет. Более чем у 60% (88) больных один курс терапии изотретиноином привел к клиническому излечению.
Рецидивы наблюдались у 39% больных в течение первых 3 лет после курса терапии. Более чем половине из них потребовался повторный курс изотретиноина.
В основном это были пациенты с тяжелыми проявлениями на коже туловища и/или принимавшие препарат в более низкой дозе (0,5 мг/кг) [27, 35].
У 85% пациентов, получающих изотретиноин по поводу акне в дозе 0,5—1,0 мг/кг в сутки через 16 нед, регистрируется клиническое выздоровление, у 13% — через 5—6 мес, 3% больных нуждаются в более длительном лечения. Менее чем 1% больных требуется не менее 12 мес непрерывного лечения.
Клинический анализ случаев с медленно развивающимся терапевтическим эффектом показывает, что этот феномен может быть обусловлен наличием макрокомедонов и гиперандрогенией (у 70% таких больных). В 25% случаев наблюдается раннее обострение заболевания после начала терапии, нарушение всасывания препарата, колонизация S. aureus, тяжелые и необычные варианты акне.
У 5% больных причины низкой эффективности препарата остаются невыясненными [23, 24, 34].
В США в 1996—1998 гг. зарегистрировано более 6 млн посещений врачей по причине акне, при этом было выписано 6,5 млн рецептов на препараты системного действия (антибиотики или изотретиноин) [46].
По экспертным оценкам, стоимость лечения акне в США превышает 1 млрд долларов ежегодно [45]. Во всем мире на лечение акне тратится 2,1 млрд в год.
Расчет стоимости терапии акне в Германии дает общую сумму, превышающую 400 млн евро в год и 18,3% от общего объема расходов на лечение заболеваний кожи во всем мире [29, 32, 33, 40].
Надежной информации по изучению стоимости лечения наружными препаратами практически нет. Что касается экономической эффективности системной терапии, то в плане долгосрочного исхода терапии результаты международных исследований свидетельствуют в пользу терапии изотретиноином тяжелых и среднетяжелых форм заболевания [43, 44, 45].
Преимущество изотретиноина основывается на соотношении цена/клиническая эффективность при долгосрочном наблюдении и реальном достижении значительного улучшения качества жизни больных.
Изначально более высокая стоимость лечения в дальнейшем компенсируется его высокой эффективностью и отсутствием необходимости дополнительных издержек [38].
По данным A. Layton [34], системный изотретиноин по терапевтической эффективности превосходит системные антибиотики при любой степени тяжести акне.
Согласно результатам исследований, проведенных в Великобритании, Франции, Новой Зеландии и Австралии, 4—6-месячный курс терапии изотретиноином обходится значительно дешевле, чем 3-летний курс терапии разными антибиотиками и наружными средствами.
Выпуск непатентованного изотретиноина положительно отразился на экономической эффективности системного лечения ретиноидами.
Основные проблемы при применении изотретиноина сводятся к мониторингу биохимических показателей крови (уровень триглицеридов и холестерина), своевременному выявлению психических нарушений и самое главное — к контролю репродукции.
При приеме изотретиноина женщинами в I триместре беременности, не менее чем у 50% плодов развиваются серьезные внутриутробные аномалии, включая патологию сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, краниофациальных структур, скелета и органов чувств.
С целью профилактики врожденных уродств в США разработана федеральная программа iPledge, согласно которой все пациенты, получающие изотретиноин, должны быть зарегистрированы и иметь личный регистрационный номер, как и врачи, фармацевты и дистрибьюторы данного препарата [33].
За 1984—2002 гг. в Канаде зарегистрированы 8609 женщин в возрасте 13—45 лет, получившие рецепт на изотретиноин.
Из общего числа женщин 90 забеременели (32,7/1000 человеко-год), что значительно больше, чем обычно ожидаемый риск беременности на фоне лечения данным препаратом с учетом мер предосторожности (8/1000 человеко-год) [26].
Авторы отмечают, что в Канаде и США изотретиноин является наиболее часто назначаемым тератогенным препаратом, причем в 64% случаев у пациентов нет опыта лечения акне какими-либо другими фармакологическими средствами.
Около 50% всех рецептов на изотретиноин выдается женщинам детородного возраста. В Канаде число новых назначений препарата женщинам детородного возраста с 1989 по 1999 г. увеличилось в 3 раза и составило 210 000 в год. В США 3 женщины из 1000 когда-либо принимали или принимают изотретиноин [28].
В начале 80-х годов XX века пероральный изотретиноин предназначался для лечения только тяжелых узловато-кистозных форм (конглобатных акне) в дозе 0,5—1,0 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести заболевания, распространенности процесса, массы тела пациента.
При этом достижение суммарной кумулятивной дозы 120—150 мг/кг обеспечивает стойкий терапевтический эффект. Согласно Европейским рекомендациям 2006 и 2012 г.
, по мнению экспертов, изотретиноин следует рассматривать как препарат первого выбора при лечении тяжелых случаев заболевания (узловато-кистозных — конглобатных и тяжелых папулопустулезных форм акне) [36].
Применение системного изотретиноина в режиме стандартных доз показано при тяжелом узловато-кистозном акне, улучшении состояния менее чем на 50% после 6 мес стандартной терапии антибиотиками и наружными средствами, отягощенного семейного анамнеза, раннего начала, акне с осложнениями в форме рубцов, сопутствующими психологическими расстройствами, рецидивирующем акне, персистировании акне после 25-летнего возраста или позднего начала заболевания [1, 8, 14, 18, 33]. При этом оптимальной является суточная доза 0,5—0,75 мг/кг, которая обеспечивает более быстрый терапевтический эффект при минимальном побочном действии [9, 19].
За последние десятилетия дерматологи во всем мире стали активно использовать «низкодозированные» режимы приема изотретиноина, при котором используются дозы ниже не более 0,5 мг/кг в сутки, поэтому не требуется подсчет суммарной (кумулятивной) дозы препарата.
Показанием для применения этой методики являются нетяжелые формы акне легкой и средней степени тяжести, резистентные к стандартной терапии, выраженное салоотделение (гиперсеборея) [10, 16, 35, 43].
Применение низких доз изотретиноина позволяет минимизировать временные нежелательные эффекты терапии, снизить разовую и курсовую дозы препарата при сохранении его эффективности и сократить затраты на лечение.
При этом независимо от назначаемых доз целесообразно рассчитывать среднюю дозу, получаемую в мг/кг/сутки, которая может варьировать от 0,14 до 0,5 мг/кг/сутки [23, 43, 45].
- При назначении низких доз при акне легкой степени тяжести за рубежом выделяют следующие четыре схемы [24, 28, 35, 36]:
- 1) 10 мг/сут в течение 4 нед независимо от массы тела; затем 10 мг каждые 5 дней в неделю, затем 10 мг каждые 3 дня в неделю; затем 10 мг каждые 2 дня в неделю; затем 10 мг 1 раз в неделю. Ступенчатая коррекция дозы осуществляется ежемесячно;
- 2) 5 мг/сут независимо от массы тела длительно;
- 3) 2,5 мг/сут независимо от массы тела длительно;
- 4) 2,5 мг/сут 2 раза в неделю длительно.
- В связи с тем, что нет изотретиноина в дозах 5 и 2,5 мг, авторы исследований рекомендуют принимать его по 10 мг/сут через день или по 10 мг/сут 1 раз в 4 дня.
В нашей стране для лечения акне средней и легкой степени тяжести чаще придерживаются доз 0,1—0,3 мг/кг или 10 мг/сут независимо от массы тела.
В последующем возможен прием аналогичных доз не ежедневно, а через день [4, 5]. С.Н. Ахтямов и соавт.
[5] сообщают об успешном применении изотретиноина у 26 больных папулопустулезным акне по интермиттирующей схеме (20 мг/сут в течение 1 нед месяца) в течение 12, 6 и 4 мес.
При данном методе критерием излечения служат удовлетворительная клиническая картина и отсутствие новых высыпаний в течение 1—2 мес после снижения дозы препарата. Следует отметить, что при стандартных схемах лечения низкие дозы препарата (0,1—0,3 мг/кг) применялись на завершающих этапах лечения.
Как показывает зарубежный и наш собственный опыт, данный метод целесообразен при ряде состояний, включающем выраженную себорею, акне легкой и средней степени, а также позволяет минимизировать нежелательные эффекты терапии системным изотретиноином и одновременно является экономически более выгодным способом лечения.
Во избежание дискредитации препарата низкие дозы применимы исключительно при нетяжелых формах акне.
В настоящее время на российском фармацевтическом рынке для лечения акне имеется инновационная форма ИТ — препарат Акнекутан[1] («Ядран», Хорватия).
Технология «LIDOSE», используемая при производстве Акнекутана, позволяет увеличить биодоступность изотретиноина в препарате на 20%, что позволяет уменьшить количество принимаемого изотретиноина с полным сохранением его терапевтической эффективности.
При этом потенциально снижается риск развития побочных эффектов. Результаты клинических исследований убеждают нас в том, что Акнекутан обладает прекрасным профилем безопасности и эффективности [3, 7, 12, 21, 34, 44].
Тактика лечения зависит от пола, возраста, клинической формы, распространенности кожного процесса, характера высыпаний, поэтому весьма перспективным является дальнейшее изучение применения изотретиноина в низких дозах [10, 15, 22, 45], использование которых предупреждает риск развития тяжелых побочных эффектов.
Загрузка...
