Андрогенизация яичникового и надпочечникового происхождения — в чем разница? Синдром поликистозных яичников и врожденная гиперплазия надпочечников

Нарушение репродуктивной функции женщины может явиться следствием повышения уровня мужских половых гормонов в крови (андрогенов), избыток которых в организме женщины связан с нарушением работы яичников или надпочечников, которые ответственны за выработку этих гормонов.

Остановимся коротко на основных терминах, которые используются при данной патологии.

Гиперандрогенемия — повышенная концентрация андрогенов в сыворотке крови, которая проявляется, в большинстве случаев, андрогенизацией (гирсутизм, алопеция, угревая сыпь). Так, частота гирсутизма  при гиперандрогении составляет около 80%.

Распространенность гиперандрогении составляет 10%.

Андрогенизация — проявление симптомов, типичных для высокого уровня андрогенов (гирсутизм, алопеция, угревая сыпь и вирилизация).

Гирсутизм – заболевание, при котором у женщин рост и распределение терминальных волос происходит по мужскому типу.

Алопеция — видимое на глаз разрежение волос на голове с появлением проплешин. Наиболее частая форма – андрогенетическая алопеция (распространенность составляет 30-40%), чаще наблюдается у женщин в перименопаузе (за счёт физиологического повышения уровня андрогенов).

Угри (акне) — заболевание сальных желез волосяных фолликулов. Распространенность обыкновенных угрей среди подростков составляет 35-90% .

У юношей акне наблюдается чаще, чем у девушек, а в более позднем возрасте соотношение мужчин и женщин с угревой сыпью обратное –у женщин больше, чем мужчин.

С возрастом частота акне уменьшается: у женщин 20-29 лет она составляет 51%, старше 50 лет – 15%.

• Вирилизация — появление у женщин мужских черт телосложения и мужских вторичных половых признаков (низкий тембр голоса, увеличение гортани, мужские пропорции тела, увеличение клитора гирсутизм).
• Гиперадрогения – андрогенизация без повышения уровня андрогенов в крови (гиперандрогенемии).
• Гипертрихоз — рост волос на участках тела, не характерный для данного пола, и появление терминальных волос на участках, где в норме растут пушковые волосы.
• Симптомы андрогенизации – одна из причин обращения к гинекологу за консультацией. Данные симптомы могут встречаться при следующих заболеваниях:

• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (см. раздел СПКЯ);
  • врожденный адреногенитальный синдром (АГС);

• андрогенпродуцирующия опухоль яичника (редкая опухоль – 1% от всех опухолей яичника);

При симптомах андрогенизации необходимо сдать следующие анализы на гормоны: общий тестостерон, ДГЭАС, 17 – ОНР, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, ТТГ, пролактин, кортизол. При необходимости на втором этапе проводят пробы с дексаметазоном, пробу с гормоном АКТГ.

Внизу остановимся коротко на каждом из этих заболеваний.

Врожденный АГС — адреногенитальный синдром, или врожденная гиперплазия надпочечников.

Врожденный АГС, или врожденная гиперплазия надпочечников — общее название нескольких наследуемых дефектов ферментов, участвующих в биосинтезе кортизола в надпочечниках.

Наиболее частым из них является недостаточность фермента 21 – гидроксилазы (в 95% случаев).

В зависимости от степени недостаточности дефектного фермента различают тяжелую (классическую) и легкую (неклассическую, или позднею) формы АГС.

Биосинтез стероидных гормонов происходит в коре надпочечников:

• минералокортикоиды синтезируются в клубочковой зоне,
• глюкокортикоиды – в пучковой,
• половые гормоны — в сетчатой зоне.

Главными источниками половых гормонов являются половые железы.

Продукции половых гормонов корой надпочечников придают функ-циональное значение только в необычных условиях, когда на путях биосинтеза в надпочечных железах появляются дефекты ферментов.

При АГС, в зависимости от дефектного фермента, отмечаются различные типы нарушения биосинтеза стероидных гормонов.

Внизу представлена схема образования гормонов с участием различных ферментов.

Например, при недостаточности фермента 21 – гидроксилазы, нарушается превращение 17 – ОНР (17 – гидроксипрогестерона) в 11 – дезоксикортизол, в результате снижается синтез кортизола в надпочечниках, в ответ повышается секреция АКТГ гипофизом. АКТГ стимулирует кору надпочечников, в результате чего, из 17 – ОНР синтезирируются андрогены, уровень которых повышается.

Лабораторная диагностика непосредственно гиперандрогенемии основывается на определении общего тестостерона, ДГЭАС и 17 – ОНР.

При определении концентрации андрогенов в сыворотке крови, говорить о принадлежности этих гормонов к тому или иному секретирующему органу — надпочечникам или половым железам, можно лишь условно.

Так, 50% ДГЭАС образуется в коре надпочечников, 25% в яичниках и 25% в периферических тканях. 50% тестостерона синтезируется в периферических тканях, остальное количество – в яичниках 25% и коре надпочечников 25%.

Классическая форма АГС обычно диагностируется в детстве, и поэтому рассматривать ее мы не будем.

Неклассическая (поздняя, или легкая) форма АГС проявляется только клиническими признаками избыточной выработки андрогенов, усиливающимися с возрастом.

Клинические признаки избытка андрогенов у подростков и взрослых: угри – 30% случаев, гирсутизм – 60-90% случаев, алопеция – меньше 10% случае, нарушение менструального цикла, например олигоменорея – 55% случаев или аменорея – 5% случаев, бесплодие – 15% случаев.

Следует обратить внимание, что для уменьшения проявлений андрогенизации, глюкокортикоиды не являются препаратами выбора. При бесплодии, для стимуляции овуляции кортикостероиды применяются только в случае АГС с поздним началом. Обычно назначают гидрокортизон в дозе 10-20 мг 2 раза в сутки или дексаметазон в дозе 0,25- 0,5 мг 1 раз в сутки.

Андрогенпродуцирующая опухоль.

Андрогенпродуцирующие опухоли проявляются быстрым проявлением симптомов андрогенизации. В том случае, если уровень андрогенов невысокий, но гирсутизм или вирилизация прогрессируют, то в первую очередь, следует исключить андрогенпродуцирующую опухоль. Опухоли поражают в основном яичники и реже выявляются в надпочечниках.

Диагностика: УЗИ яичников, МРТ надпочечников.

Синдром Кушинга

Синдром гиперкортицизма или синдром Иценко — Кушинга объединяет группу заболеваний, при которых происходит длительное хроническое воздействие на организм избыточного количества гормонов коры надпочечников, независимо от причины, которая вызвала повышение количества этих гормонов в крови. В основе патологических изменений со стороны большинства органов и систем, при синдроме Кушинга, в первую очередь, лежит гиперпродукция кортизола.

Синдром Кушинга также может возникать при первичном поражении коры надпочечников (при доброкачественных или злокачественных опухолях коры надпочечников, при гиперплазии коры надпочечников).

Гормонально-активная опухоль коры надпочечника называется кортикостеромой. Она продуцирует в кровь избыточное количество глюкокортикоидов. При этом, из-за избыточного количества глюкокортикоидов, по механизму обратной связи, снижается количество адренокортикотропного гормона гипофиза, а оставшаяся ткань надпочечников подвергается атрофическим изменениям.

Синдром гиперкортицизма может возникнуть при лечении различных заболеваний гормонами коры надпочечников — глюкокортикоидами, в случае, если происходит передозировка этих препаратов. Это является частым вариантом, с которым сталкиваются врачи большинства специальностей. Болеют в основном лица в возрасте 20—40 лет.

Гиперсекреция кортизола, также довольно часто может наблюдаться при ожирении, хронической алкогольной интоксикации, беременности и некоторых психических и неврологических заболеваниях — такое состояние называется «Псевдо-Кушинга синдром» или «функциональный гиперкортицизм», который не вызван опухолями, но клиническая картина наблюдается как и при истинном синдроме Иценко — Кушинга.

Помимо синдрома, отдельно выделяют болезнь Иценко — Кушинга — это нейроэндокринное заболевание, характеризующееся повышенной продукцией гормонов коры надпочечников, которая обусловлена избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной или опухолевой ткани гипофиза (в 90% это микроаденома).

Диагностика

При подозрении на синдром Иценко — Кушинга (повышение уровня общего кортизола в сыворотке крови) выполняются различные пробы с дексаметазоном и выполняется двух- или трехкратное определение свободного кортизола в суточной моче.

Лечение заболевания зависит от результатов обследования, т. е. от того, в какой именно области выявлен патологический процесс, приведший к возникновению гиперкортицизма.

На сегодняшний день единственным, действительно эффективным методом лечения болезни Иценко–Кушинга, возникшей в результате аденомы гипофиза, является хирургический, при котором проводится селективная транссфеноидальная аденомэктомия.

Эта нейрохирургическая операция показана при выявлении аденомы гипофиза, локализация которой чётко была установлена при обследовании. У подавляющего числа больных, эта операция дает положительные результаты.

Достаточно быстро происходит восстановление нормального функционирования гипоталамо-гипофизарной системы, в 70–80 % случаев наступает стойкая ремиссия заболевания. Однако у 10–20 % пациентов может возникнуть рецидив.

Хирургическое лечение болезни Иценко–Кушинга обычно сочетается с лучевой терапией, а также методом деструкции гиперплазированных надпочечников (т. к. масса желез увеличивается в результате длительного гормонального сбоя).

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению аденомы гипофиза (тяжелое состояние пациентки, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и др.), проводится медикаментозное лечение.

Применяются препараты, которые подавляют секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), повышение уровня которого и приводит к гиперкортицизму. На фоне такого лечения, при необходимости, обязательно проводится и симптоматическая терапия гипотензивными, сахароснижающими препаратами, антидепрессантами, лечение и профилактика остеопороза и др.

Если причиной возникновения гиперкортицизма стали опухоли надпочечников или других органов, то необходимо их удаление. При удалении пораженной надпочечниковой железы, с целью профилактики гипокортицизма в дальнейшем, больным будет необходима длительная заместительная гормональная терапия под постоянным контролем врача.

Адреналэктомия (удаление одного или двух надпочечников) в последнее время используется редко, только в случае невозможности лечения гиперкортицизма другими способами. Эта манипуляция приводит к хронической надпочечниковой недостаточности, требующей пожизненной заместительной гормональной терапии.

Все пациенты, которым было проведено или проводится лечение этого заболевания, нуждаются в постоянном наблюдении эндокринолога, а при необходимости, и других специалистов.

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома поликистозных яичников

Градация достоверности рекомендация	Вид исследования
А	Систематический обзор рандомизированных клинических испытаний или отдельное рандомизированное контролируемое исследование
В	Систематический обзор когортных исследований, отдельное когортное исследование, систематический обзор исследований «случай-контроль», отдельное исследование «случай-контроль»
С	Исследование серии случаев
D	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или «на основных принципах»

В работе использована система оценки качества доказательств и силы рекомендаций GRADE (Grading o f Recommendations, Assessment, development, Evaluation), которая применяется в руководствах Endocrine Society.

В соответствии с данной системой оценки характеристики качества доказательности данных обозначают:

• +000 очень низкое качество (соответствует D);
• ++00 низкое качество (соответствует С);
• +++о умеренное качество (соответствует В);
• ++++ высокое качество имеющихся доказательств (соответствует А)

Синдром поликистозных яичников — это полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды.

Ведущие признаки СПКЯ:

• гиперандрогения,
• менструальная и/или овуляторная дисфункция,
• поликистозная морфология яичников.

Критерии для постановки диагноза по данным Национального института здоровья США:

• гиперандрогения (клиническая или биохимическая),
• олиго- или ановуляция,
• поликистозная морфология яичников по данным УЗИ

Условия для постановки диагноза:

• два из трех критериев,
• исключение другой патологии со сходной клинической симптоматикой.

Варианты формулировки диагноза «СПКЯ»

• СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция
• СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция
• СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция
• СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: гирсутизм, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: гиперандрогенемия, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
• СПКЯ: олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ

Диагностика клинической гиперандрогении

• Шкала Ферримана-Галлвея (уровень доказательности рекомендаций В). Рекомендуется не прибегать к депиляции или удалять волосы с помощью воска в течение, как минимум, 4-х недель и избегать сбривания волос в течение не менее 5 дней до проведения исследования. Критерии оценки степени тяжести гирсутизма:
  • легкая (до 15 баллов),
  • умеренная (16-25 баллов),
  • тяжелая (выше 25 баллов).
• Не доказана эффективность оценки акне и алопеции.

  В рекомендуемый объем физикального обследования пациенток с СПКЯ включает оценку акне и алопеции, однако в качестве критериев диагностики СПКЯ акне и алопеция рассматриваются, как правило, при сочетании с овуляторной дисфункцией или поликистозной морфологией яичников (уровень доказательности рекомендаций В).

Лабораторная диагностика гиперандрогенемии

• Диагностическое значение имеют повышенные уровни общего и свободного тестостерона (уровень доказательности рекомендаций В).
• ДЭАС и андростендион являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПКЯ (уровень доказательности рекомендаций В).
• Наиболее эффективно: исследование концентраций общего тестостерона с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (LC-MS), газовой хроматографии с масс-спектрометрией (GC-MS), а также — РИА с экстракцией органическими растворителями с последующей хромотографией.
• Исследование общего тестостерона с помощью прямого РИА более экономично, чем метод жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией и приемлемо при адекватном контроле качества и четко определенными референсными интервалами. Основанные на локальных популяционных исследованиях референсные интервалы концентраций тестостерона должны быть разработаны в каждой лаборатории.
• Недостаточно эффективны: методы определения общего тестостерона, основанные на иммуноферментном анализе; прямые методы определения уровня свободного тестостерона (уровень доказательности рекомендаций В).
• Наиболее полезным для диагностики гиперандрогенемии и последующего наблюдения пациентов является вычисление свободной фракции тестостерона на основании тестостерона, определенного с помощью высококачественных методов, и секс-стероид-связывающего глобулина.

Диагностика олигоановуляции

Критериями диагностики овуляторной дисфункции являются:

• Нарушения менструального цикла (уровень доказательности рекомендаций В):
  • продолжительность цикла менее 21 дня,
  • более 35 дней.
• При сохранном менструальном цикле необходимо измерение прогестерона в сыворотке крови на 20-24 дни цикла,
  • при снижении уровня прогестерона ниже 3-4 нг/мл цикл считается ановуляторным.
• О наличии хронической овуляторной дисфункции свидетельствует отсутствие овуляции в 2-х циклах из 3-х.

Ультразвуковые критерии диагностики поликистозной морфологии яичников

• Наличие в яичнике 12 и более фолликулов, имеющих диаметр 2-9 мм (при трансвагинальном исследовании с использованием высокочастотных датчиков (>8 МГц), предлагается использовать критерии ультразвуковой диагностики ПКЯ AE-PCOS Society, которые предусматривают наличие 25 и более фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в яичнике)
• и/или увеличение овариального объема более 10 мл. Увеличение овариального объема считается более надежным критерием диагностики СПКЯ, чем количество фолликулов (уровень доказательности рекомендаций В).

Предпочтительно использование трансвагинального доступа, при регулярных менструациях — в ранней фолликулярной фазе, а при олиго/аменорее — либо в любое время, либо на 3-5 дни после менструации, индуцированной прогестероном.

• Для диагностики поликистозных яичников достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник. При обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм в диаметре) или желтого тела, ультразвуковое исследование нужно повторить в следующем цикле.
• Данные критерии не следует применять у женщин, получающих комбинированные оральные контрацептивы.

Исключение заболеваний и состояний, имеющих сходные клинические проявления

• Беременность
  • (ХГЧ в сывортке крови или моче).
• Заболевания щитовидной железы
• Гиперпролактинемия
  • пролактин в сыворотке крови.
• Неклассическая форма ВДКН — 17-ОН прогестерон.
  • Значимым для диагностики ВДКН является повышение уровня 17-ОН-прогестерона (в первой фазе менструального цикла, до 8.00 утра) более 400 нг/дл или 13 нмоль/л.
  • При наличии повышения базального уровня 17-ОН прогестерона более 200 нг/дл (6 нмоль/л) проводят АКТГ-стимуляционный тест.
    • Диагностически значимым является повышение уровня стимулированного 17-ОН-прогестерона более 1000 нг/дл или 33 нмоль/л.
  • В ряде случаев для подтверждения диагноза могут быть применены генетические методы исследования.
• Гипоталамическая аменорея
  • Аменорея, снижение веса, интенсивные физические нагрузки в анамнезе, не характерны клинические признаки гиперандрогении, иногда выявляются мультифолликулярные яичники.
  • ЛГ и ФСГ в сыворотке крови (снижены или на нижней границе нормы), эстрадиол сыворотки крови (снижен).
• Преждевременная овариальная недостаточность
  • Аменорея сочетается с симптомам и эстрогенного дефицита, включая приливы жара и урогенитальные симптомы.
  • ФСГ сыворотки крови (повышен), эстрадиол сыворотки крови (снижен).
• Андрогенпродуцирующие опухоли
  • Вирилизация (включая изменения голоса, андрогенную алопецию , клиторомегалию), быстрая манифестация симптомов.
  • Тестостерон сыворотки крови, ДЭАС сыворотки крови (значительно повышены), ультрасонография яичников, МРТ надпочечников.
• Гиперкортицизм
  • Наряду с клиническими проявлениями, сходными с СПКЯ (ожирение по центральному типу, гиперандрогеиия, нарушения толерантности к углеводам), имеются более специфические симптомы: миопатия, плетора, фиолетовые стрии, остеопороз и другие проявления.
  • Свободный кортизол в суточной моче (повышен), кортизол в слюне в ночные часы (повышен), супрессивный ночной тест с дексаметазоном (недостаточная супрессия уровня кортизола в сыворотке крови утром).
• Акромегалия
  • Специфичные симптомы: головная боль, сужение полей зрения, увеличение челюсти, языка, размера обуви и перчаток.
  • Свободный ИФР-1 в сыворотке крови (повышен), МРТ гипофиза.

Ожирение

• У пациенток с СПКЯ рекомендуется измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (ИМТ), для определения типа ожирения рекомендуется измерение окружности талии (уровень доказательности рекомендаций В).

Диагностика нарушений углеводного обмена

• В качестве скрининга на нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарного диабета 2 типа (СД 2) у пациенток с СПКЯ рекомендовано проведение 2-часового перорального глюкозо-толерантного теста с 75 г глюкозы (ПГТТ) (уровень доказательности рекомендаций В).
  • В практической деятельности на первом этапе обследования рекомендуется исследовать уровень глюкозы натощак, а затем проводить ПГТТ.
• Если нет возможности проведения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена у женщин с СПКЯ рекомендуется определение гликозилированного гемоглобина (уровень доказательности рекомендаций В).

• Повторное проведение ПГТТ рекомендуется каждые 3 года или чаще, если имеется центральное ожирение, существенная прибавка веса и/или симптомы развития диабета (уровень доказательности рекомендаций С).

Диагностика нарушений инсулинорезистентности

От редакции: на наш взгляд оценка инсулинорезистентности при СПКЯ не целесообразна, т.к. ее наличие или отсутствие не влияет на выбор дальнейшей тактики лечения.

• «Золотым стандартом» диагностики инсулинорезистентности (ИР) является эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест с внутривенным введением инсулина и одновременной инфузией глюкозы для поддержания стабильного уровня гликемии. Упрощенной моделью клэмп-теста является внутривенный глюкозотолерантный тест, основанный на многократном определении гликемии и инсулина крови. Однако эти методы являются инвазивными, трудоемкими и дорогостоящими, что не позволяет широко использовать их в клинической практике.
• К методам непрямой оценки ИР относятся индексы НОМА и QUICKI (уровень доказательности рекомендаций В), однако значения этих индексов существенно зависят от применяемого метода определения концентрации инсулина.
  • В рутинной клинической практике, с учетом относительно небольшой затратности и приемлемого качества метода, рядом экспертов рекомендуется определять инсулин одновременно с глюкозой в условиях ПГТТ. Хотя гиперинсулинемия является косвенным свидетельством ИР, увеличение уровня инсулина через 1 и/или 2 часа после приема 75 г глюкозы до значений, превышающих 80-100 мкЕД/мл предлагается рассматривать как критерий ИР (уровень доказательности рекомендаций C).
  • В то же время, в большинстве случаев исследование инсулина нецелесообразно (уровень доказательности рекомендаций С).
• К клиническим маркерам инсулинорезистентности у пациенток с  СПКЯ относится нигроидный акантоз (папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде локализованных участков бурой гиперпигментации в области кожных складок, чаще шеи, подмышечных впадин, паховой области, которые гистологически характеризуются гиперкератозом и папилломатозом).
  • При СПКЯ рекомендуется физикальное исследование с оценкой наличия нигроидного акантоза (уровень доказательности рекомендаций В).

Диагностика метаболического синдрома

Наличие 3 из 5 критериев:

• увеличение объема талии (отличается в различных популяциях) — в норме окружность талии у женщин европеоидной расы не должна превышать 88 см, а для женщин азиатского происхождения этот показатель должен быть не выше 80 см.
• ТГ > 1,7 ммоль/л (> 150 мг/дл) или прием препаратов для лечения данного нарушения, ЛПВП 85 мм рт ст или лечение ранее диагностированной АГ,
• глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/ л (> 100 мг/дл).

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

• У пациенток с СПКЯ и избыточным весом или ожирением рекомендуется выявлять симптомы, характерные для СОАС, и при их наличии производить полисомнографическое исследование. Больные с диагностированным СОАС направляются в специализированное лечебное учреждение (уровень доказательности рекомендаций С).

Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с СПКЯ

• К группе риска относят женщин с СПКЯ при наличии хотя бы одного из следующих факторов:
  • ожирение (особенно абдоминальное);
  • курение сигарет;
  • гипертензия;
  • дислипидемия;
  • субклинический атеросклероз;
  • нарушение толерантности к глюкозе;
  • семейный анамнез по ранним ССЗ (менее 55 лет у родственников мужского пола, менее 65 лет — у родственниц женского пола).
• Группа высокого риска включает женщин с СПКЯ с
  • метаболическим синдромом;
  • сахарным диабетом 2 типа;
  • клиническим атеросклерозом;
  • патологией почек;
  • синдромом обструктивного апноэ сна (уровень доказательности рекомендаций С).

Измерение АД, ОТ и регистрацию ИМТ необходимо проводить при каждом визите. У всех женщин с СПКЯ рекомендуется исследовать липидный профиль и при нормальных показателях повторять исследование каждые 2 года или чаще в случае прибавки веса.

Жировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит

• Рекомендуется принимать во внимание вероятность формирования у пациенток с СПКЯ жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита, однако рутинный скрининг считается необоснованным.

Депрессия

• Рекомендуется проведение скрининга на наличие тревожно-депрессивных расстройств у всех пациенток с СПКЯ (уровень доказательности рекомендаций С).

Источник:

1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н и др. СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ (СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ. Клинические рекомендации (протокол лечения). Москва, 2015

Гиперандрогения – симптомы и лечение

Диагноз гиперандрогения выражается в увеличении содержания половых гормонов мужчины у женщин. Данная болезнь является одним из наиболее частых нарушений эндокринной системы.

Оно наблюдается у 5 процентов женщин и появляется при увеличении выработки половых гормонов мужчины или повышенной чувствительности органов и тканей к половым гормонам мужчины.

В статье будут рассмотрены виды этого нарушения, его признаки, а также разберемся, можно ли вылечить гиперандрогению.

Насколько ни парадоксально это звучало бы, в каждом женском организме происходит выработка андрогенов — мужских половых гормонов. Это происходит в женских яичниках, которые представляют собой половые железы, и в надпочечниках – органах эндокринной системы. О диагнозе гиперандрогении говорят, если в надпочечниках или яичниках происходит выработка избыточного количество андрогенов.

Главные «мишени» мужских половых гормонов  –  кожа, яичники, потовые, сальные железы, а также волосы.

Этот недуг может быть следствием нарушения работы надпочечников при наличии врожденной форме адреногенитального синдрома (в данном случае отмечается гиперандрогения у детей и мужчин).

Также болезнь может дать о себе знать в постнатальный период вторично в качестве результата воздействия каких-либо неблагоприятных факторов, которые нарушают функцию коры надпочечников (различные инфекции, интоксикации, введения экзогенных гормонов).

При этом патогенез этих состояний является одинаковым с врожденной формой адреногенитального синдрома.

При надпочечниковой гиперандрогении характерно раннее проявление вирильной симптоматики.

Первая менструация может поздно появиться. В дальнейшем менструации при гиперандрогении у девочки становятся достаточно редкими (так называемый гипоменструальный синдром). Практически у всех больных отмечается acne vulgaris в области спины, груди, а также лице.

Некоторые больные могут иметь смуглую кожу или пигментированные участки на коже. Отмечается гипоплазия молочных желез. Характерным является мужское строение фигуры: достаточно узкий таз, широкие плечи, укороченные конечности.

При гиперандрогении надпочечников  повышенная концентрация в крови андрогенов вызывает ускоренное закрытие зон роста костей, из-за чего рост тела преждевременно прекращается. При аномалии половые органы развиваются по женскому типу.

Может отмечаться умеренная гипертрофия клитора и некоторое уменьшение размера матки при совершенно нормальных размерах яичников

Огромное значение в  надпочечниковой гиперандрогении  диагностике имеют пробы с дексаметазоном ( или преднизолоном), а также АКТГ. В нашей клинике все эти исследования проводятся на новейшем оборудовании, что гарантирует их максимальную точность.

Надпочечниковая гиперандрогения — лечение. Рекомендуется заместительная терапия глюкокортикоидными препаратами в поддерживающей дозировке, как и при наличии врожденной формы адреногенитального синдрома.

Гиперандрогения яичникового генеза

Основной причиной появления яичниковой гиперандрогении считается синдром поликистозных яичников. Каким образом проявляется отклонение?

В первую очередь, сам поликистоз яичников возникает из-за дефицита ферментов, содержащихся в яичниках. Речь в данном случае идет именно о наличии наследственного дефицита. Он оказывает препятствие преобразованию исключительно андрогенов мужчины в женские половые гормоны. Поэтому андрогены накапливаются, а в итоге образуется данная патология.

Слабовыраженная гиперандрогения яичникового генеза связана с развитием в гипофизе и гипоталамусе гормональных нарушений. Помимо того, обычно происходят нарушения баланса некоторых других гормонов в женского организма, в частности, ФСГ, ЛГ, эстрадиола и пролактина.

Еще одна причина развития яичниковой гиперандрогении заключается в андрогенопродуцирующей опухоли. Также подобными опухолями может вызываться существенное увеличение содержания каких-то других, взятых отдельно гормонов.

Гиперандрогения смешанного генеза

Достаточно часто наблюдается сочетание двух рассмотренных выше разновидностей гиперандрогении. Помимо того, надпочечниковая форма гиперандрогении иногда сочетается с некоторыми другими болезнями, так как пролактин, обуславливающий выработку андрогенов, одновременно оказывает препятствие продукции других, исключительно женских гормонов.

Причины заболевания

Избыток андрогенов способны вырабатывать как яичники, так и надпочечники. Помимо этого, избыток андрогенов может появляться в результате нарушения обменных процессов.

Адреногенитальный синдром  выступает наиболее распространенной причиной увеличенного количества половых гормонов мужчины.

Гиперандрогения имеет врожденный характер, или же этот недуг возникает при заболеваниях (включая опухоли) гипофиза, который является главной железой внутренней секреции, находящийся в головном мозге. При наличии нейроэндокринного синдрома (нарушение функции гипофиза и гипоталамуса) признаки гиперандрогении  сопровождается существенным увеличением веса тела.

Кроме того, причиной недуга может выступать наличие опухоли надпочечников. При росте количества клеток, которыми вырабатываются андрогены, существенно возрастает и число этих гормонов.

Диагностика гиперандрогении

Для диагностики зоболевания учитывается возраст женщины, а также время, когда появились первые симптомы гиперандрогении, которые могут появляться с началом полового созревания девочки или уже после достижения репродуктивного возраста. Это дает возможность предположить связь болезни с опухолью надпочечников или яичников.

При диагностике гиперандрогении проводятся следующие обследования:

• Изменения гормонального статуса в период менструального цикла.
• При гиперандрогении анализы крови и мочи сдаются, в которых выявляются половые гормоны мужчины, продукты их распада (ФСГ, ЛГ, прогестерон,  эстрадиол, пролактин, тестостерон, кетостероиды кортизол, а также ДЭА-С — дегидроэпиандростерон-сульфат), также некоторые другие гормоны.
• УЗИ органов малого таза.
• Обследование надпочечников при помощи ультразвука, а также МРТ (магнитно-резонансная томография).
• В некоторых ситуациях проводится лапароскопия (введение через небольшой разрез кожи в орган специально-предназначенного аппарата — лапароскопа, благодаря которому можно рассмотреть изнутри орган и взять сегмент ткани на исследование).

Наша клиника оснащена самым современным оборудованием, благодаря чему все исследования будут максимально комфортными, безболезненными и результативными.

Гиперандрогения: лечение

Методики лечения, используемые при гиперандрогении, будут зависеть от особенностей болезни.

В случае повышенной выработки половых гормонов мужчины опухолевой тканью надпочечников или яичников проводится хирургическое лечение. Опухоли, способствующие появлению гиперандрогении, зачастую протекают доброкачественно и в редких случаях рецидивируют после удаления.

В случае нейроэндокринного синдрома (нарушение функции гипофиза и гипоталамуса) при ожирении одним из наиболее важных этапов терапии выступает снижение массы тела, что достигается при помощи уменьшения калорийности еды и достаточных физических нагрузок. Такая диета при гиперандрогении обычно дает прекрасные результаты.

• При наличии адреногенитального синдрома – повышенного продуцирования в надпочечниках  мужских половых гормонов, который связан с отсутствием фермента, делающего из  андрогенов глюкокортикоиды, используют глюкокортикоидные препараты (метипред,  дексаметазон).
• Такие же препараты используют для подготовки к беременности и терапии в период беременности при этой форме гиперандрогении.
• При гирсутизме производится гормональная коррекция и различные косметические меры, например,  эпиляция.
• У пациенток, страдающих бесплодием на фоне яичниковой или надпочечниковой гиперандрогении,  эффективно использование  антиандрогенов – препаратов, которыми  подавляется избыточная секреция андрогенов надпочечниками и яичниками, в том числе, «Диане-35», а также  ципротерона ацетата (андрокур).
• В качестве терапии бесплодия, которое связано с гиперандрогенией яичникового или надпочечникового происхождения, используются препараты для проведения стимуляции овуляции, в том числе — кломифен цитрат.

Стимуляцию овуляции при гиперандрогении проводят по той же схеме также, как и в остальных  случаях эндокринного бесплодия. Но при этом многообразие и сложность причин гиперандрогении обычно  вызывают сложности при восстановлении репродуктивной и менструальной функции.

У пациенток с гиперандрогенией достаточно  часто отсутствует эффект от лечения кломифен цитратом, а эффект стимуляции овуляции гонадотропинами практически в два раза меньше в сравнении с пациентками без недуга. Многие женщины, отчаявшись, начинают гиперандрогении лечение народными средствами.

Однако такая терапия зачастую совершенно неэффективно.

Обращайтесь в нашу клинику. Наши специалисты накопили огромный опыт лечения гиперандрогении, а потому смогут сделать все возможное, чтобы избавить вас от этого недуга.

Симптомы поликистоза яичников. Верхушка айсберга

Вас беспокоят очень нерегулярные менструации, которые периодически пропадают совсем? А может быть вы уже считаете это своей нормой? Это не норма, а симптом многих серьезных заболеваний. И одно из них — синдром поликистозных яичников.

«Синдром поликистозных яичников» — звучит очень страшно. Воображение рисует множество огромных кист, растущих на яичниках, и чудовищные страдания. «Надо же, такая молодая, а уже поликистоз», — сочувственно качают головами окружающие.

На самом деле все совершенно не так. При СПКЯ вовсе не образуются кисты, как можно подумать, а лишь накапливаются незрелые фолликулы из-за нарушения их нормального созревания.

Эти фолликулы располагаются по периферии в виде «жемчужного ожерелья» — типичного ультразвукового признака синдрома. СПКЯ, по мнению большинства исследователей, — наследственное заболевание, разворачивающееся вскоре после начала менструаций.

Поэтому неудивительно, что большинство пациенток, у которых диагностировали данный синдром, достаточно молоды.

Однако основные клинические признаки могут серьезно беспокоить женщин — месячные нерегулярны, кожа жирная с угревыми высыпаниями, волосы растут по мужскому типу (от тонкой темной полоски на животе до вполне выраженных усиков и бороды), беременность получается не у всех и не сразу. Однако это только видимая часть айсберга, синдром имеет достаточно масштабные скрытые проявления и связанные с ними риски.

История вопроса*

В 1935 году американские гинекологи Ирвинг Штейн и Майкл Левенталь четко обозначили синдром, при котором аменорея сочетается с множественными мелкими кистами в обоих яичниках. Несколько десятилетий это состояние так и называли — синдром Штейна – Левенталя.

Тем не менее до конца ХХ века диагноз СПКЯ представлял собой «помойку», куда относили всех пациенток с нарушением менструального цикла без определенных причин. Такая ситуация сохранялась вплоть до 2003 года, когда в Роттердаме собрались ведущие европейские эксперты и сформулировали правила установки этого диагноза.

Было принято решение диагностировать СПКЯ при наличии любых двух критериев из нижеперечисленных:

• Менструальная дисфункция с ановуляцией: редкие менструации, отсутствие менструаций в течение длительного времени, постоянные скудные кровомазания, отсутствие беременности на протяжении длительного времени Примечание: Этот критерий неприменим для девочек-подростков и женщин в период пременопаузы, поскольку становление и угасание менструальной функции даже в норме нередко сопровождаются нерегулярными менструациями и отсутствием овуляций.
• Клинические и/или биохимические признаки избыточной секреции или активности андрогенов — «мужских» половых гормонов (усиленный рост волос на теле по мужcкому типу, повышенная жирность кожи, угревые высыпания на лице, спине, черный акантоз — темные участки кожи в области промежности, паховых складках и подмышечной области).
• Наличие поликистозных яичников по данным УЗ-исследования — не менее 12 фолликулов диаметром 2–9 мм в одном яичнике и/или увеличение объема хотя бы одного яичника (более 10 мм³) при отсутствии доминантного фолликула диаметром (более 10 мм³).

Но если бы нарушения при СПКЯ ограничивались только нарушениями цикла и волосатостью, это было бы еще не так страшно.

Еще в 1921 году французские врачи Эмиль Ашард (Emile Achard) и Джозеф Тьер (Joseph Thiers) описали обменные нарушения при синдроме поликистозных яичников, как «диабет бородатых женщин». Действительно, кроме прочих симптомов для СПКЯ характерно также нарушение жирового и углеводного обмена с развитием ожирения и сахарного диабета 2-го типа.

И, к сожалению, это далеко не все. У женщин с СПКЯ существенно повышается риск развития атеросклероза, сосудистых осложнений (инсультов и инфарктов), венозных тромбоэмболий, депрессивных расстройств вплоть до развернутой психиатрической симптоматики, а также рака эндометрия.

Как это выглядит?

При подозрении на СПКЯ врач следует определенному диагностическому алгоритму, собирая «правильные кирпичики» и отбрасывая «неправильные».

1. Очень просто работать с пациентками, у которых есть менструальный календарь. Так, если за год у женщины было меньше 10 менструаций, можно говорить об олигоменорее. Если менструаций не было более 3 месяцев — о вторичной аменорее.

Если менструации регулярные, но беременность не наступает за 12 циклов, предполагают отсутствие овуляций. Когда речь заходит о бесплодии, оптимальным методом диагностики становится ультразвуковая фолликулометрия — наблюдение за жизнью фолликулов с помощью УЗИ.

Если в двух циклах подряд не зафиксированы признаки произошедших овуляций, то их отсутствие считается доказанным. Забегая вперед, скажу, что 1-2 раза в год овуляции у таких пациенток все-таки случаются, поэтому спонтанные беременности у них возможны и даже нередки.

2. Активность «мужских» половых гормонов обычно видна невооруженным взглядом и оценивается с помощью шкалы Ферримана – Голлвея. Подсчету подлежат только плотные остевые волосы, пушком можно пренебречь.

У представительниц европеоидной расы 8 баллов и более позволяют говорить о гирсутном синдроме. Широко известно, что с «мужскими» гормонами связаны также угревые высыпания, однако для диагностики синдрома важен именно гирсутизм.

Если никакого «мужского» оволосения нет, придется сдавать «мужские» гормоны. Тут есть определенные сложности, поскольку точных методов определения пока не существует, а крупные исследования для уточнения границ нормы не проводились. Поэтому, к результатам этих анализов и их трактовке стоит относиться с большой долей скепсиса.

Важно понимать, что, по обновленным рекомендациям Эндокринологического общества, «кирпичиком» к диагнозу СПКЯ считают как клинические проявления избыточной активности «мужских» гормонов (даже если их уровень в крови нормальный), так и их повышенное содержание в сыворотке крови (без прыщей, волосатости и черного акантоза). Поэтому анализы на тестостерон чаще делают пациенткам без клинических проявлений гирсутизма, или при очень сильно выраженных симптомах для исключения опухолевой природы заболевания.

С чем можно перепутать

Для окончательной верификации диагноза врач должен исключить другие состояния, для которых характерны те же симптомы: гирсутизм, олигогменорея/ановуляция и поликистозное строение яичников.

Таких состояний немало: алиментарное ожирение, гиперпролактинемия, патология щитовидной железы, врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН), болезнь или синдром Иценко – Кушинга, гормонпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников, семейные особенности оволосения, акромегалия, преждевременное истощение яичников, прием препаратов, вызывающих андрогенизацию (анаболические стероиды, андрогены, вальпроевая кислота).

Звучит довольно внушительно, но в реальности все не так сложно. Часть болезней имеет характерные особенности, которые видны врачу буквально «от дверей».

Тем не менее из обязательных анализов стоит отметить ТТГ (чтобы исключить патологию щитовидной железы), и пролактин (чтобы исключить гиперпролактинемию).

А сдать 17-ОН-прогестерон на 2–4-й день цикла — самый простой способ исключить ВГКН (врожденную гиперплазию коры надпочечников).

При выраженном гирсутизме, который быстро прогрессирует, можно заподозрить гормонпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников. Опухоли могут быть маленьких размеров, УЗИ не всегда находит такие образования. Чтобы не отправлять на МРТ всех подряд, врач может посмотреть уровень тестостерона и ДГА-S. При повышении уровня в 3–5 раз надо исключать опухоль.

Когда у пациенток с классической картиной СПКЯ дополнительно наблюдается тяжелое ожирение, сахарный диабет 2-го типа, на коже появляются фиолетовые растяжки, повышается артериальное давление, врачу приходится исключать болезнь Иценко – Кушинга.

А вот столь популярное в нашей стране определение уровня кортизола в крови здесь совершенно бессмысленно.

Подводная часть айсберга

Желания пациенток просты и понятны: хочется, чтобы не росли волосы там, где не должны, чтобы менструации приходили регулярно и предсказуемо и беременность наступила по первому требованию в желанное время.

Задачи врача намного сложнее, потому что только врач знает, что прячется в подводной части айсберга, верхушка которого столь доступна изучению. О подходах в лечении поликистоза яичников, а также о том, как забеременеть при таком диагнозе, я расскажу вам подробнее в своей следующей статье.

Оксана Богдашевская

главное-  thinkstockphotos.com, в тексте — предоставлено автором

СПКЯ: новый взгляд на проблему. Многообразие симптомов, дифференциальная диагностика и лечение СПКЯ. Информационный бюллетень / И.Г. Шестакова, Т.С. Рябинкина; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 24 с.