Врачи рассказывают про хроническая почесуха

Врачи рассказывают про хроническая почесуха

Почесуха (пруриго) — зудящий дерматоз, основными элементами сыпи при котором являются небольшие узелки с маленькими пузырьками в центре. Выраженный зуд приводит к расчесыванию мест высыпаний и появлению глубоких экскориаций. Отличительной чертой почесухи является расположение сыпи на разгибательных участках конечностей без вовлечения сгибательных поверхностей. Диагностика почесухи проводится путем дерматологического осмотра, исследования органов ЖКТ и исключения схожих кожных заболеваний. Лечение заключается в назначении диеты, витаминов, физиотерапии, антигистаминных и седативных средств.

Современная дерматология различает три клинические разновидности почесухи: почесуха взрослых, детская и узловая почесуха. Детская почесуха развивается в основном в течение первого года жизни ребенка, но может встречаться у детей до 5-ти лет. Почесухой взрослых болеют люди пожилого возраста. Узловая почесуха наблюдается, как правило, после 50 лет и чаще у женщин.

Основной причиной развития почесухи считается сенсибилизация организма, приводящая к развитию в коже процессов аллергического воспаления. К основным сенсибилизирующим организм агентам относятся пищевые продукты.

У грудных детей это белок коровьего или материнского молока, в более старшем возрасте — грибы, мучные продукты, яйца, цитрусовые, шоколад, клубника, некоторые виды рыбы.

У взрослых в качестве пищевых сенсибилизаторов могут выступать копчености, мед, кофе, алкоголь, острые продукты и пряности.

Важное значение в развитии почесухи у детей имеет конституциональная склонность к аллергическим реакциям, проявляющаяся в виде экссудативного диатеза, а также различные ферментопатии пищеварительного тракта.

Предрасполагающим фактором, как у детей, так и у взрослых, может выступать аутосенсибилизация и аутоинтоксикация организма из кишечника при дисбактериозе, глистной инвазии, дискинезии желчевыводящих путей.

У взрослых провоцирующими факторами в развитии почесухи могут быть нервно-эмоциональные расстройства (нарушения сна, неврастения) и некоторые заболевания общего характера (сахарный диабет, опухоли внутренних органов, лимфогранулематоз, хронический гепатит, цирроз печени, холецистит и др.).

По мнению некоторых авторов возникновение почесухи обусловлено укусами насекомых (комаров, клещей, блох) и заболевание следует отнести к эпизоонозам. Эту гипотезу подтверждает большая распространенность заболевания в сельской местности, его сезонность и положительные результаты аллергической пробы с антигенами насекомых у большинства заболевших.

Детская почесуха начинается с появления на коже рассеянных и обильных высыпаний в виде узелков размером 3-5 мм, на поверхности которых со временем появляются небольшие пузырьки. Пузырьки лопаются с образованием точечных эрозий, покрытых серозными корочками.

Наряду с наличием сыпи на коже туловища и лица, типично расположение большого количества высыпаний на разгибательных поверхностях конечностей. Папуловезикулы при почесухе могут располагаться на коже ладоней и подошв. При этом они имеют больший размер (5-7 мм), отечное основание и воспалительный ободок.

Отличительной чертой почесухи является интенсивный зуд. В результате расчесывания в местах высыпаний появляются множественные экскориации.

У заболевших почесухой детей наряду с высыпаниями наблюдаются нервно-психические нарушения: капризность, плохой сон, плаксивость, повышенная раздражительность. Эти симптомы могут быть обусловлены как самим заболеванием (сильным зудом и аутоинтоксикацией организма), так и врожденной лабильностью нервной системы в следствие особенностей конституции.

Во многих случаях наблюдается самостоятельный регресс симптомов почесухи после исключения из питания ребенка коровьего молока и детских смесей.

Но может происходить переход детской почесухи в атопический дерматит, пруригинозную экзему или почесуху взрослых.

Признаками подобной трансформации являются появление белого дермографизма, уменьшение брюшного рефлекса и исчезновение подошвенного. У таких детей отмечается сухость кожи, ангидроз, увеличение бедренных и паховых лимфоузлов.

Почесуха взрослых характеризуется интенсивно зудящими узелковыми высыпаниями на коже живота, ягодиц, спины и разгибательной поверхности рук и ног. Лицо и сгибательная поверхность конечностей обычно не затрагиваются.

Для почесухи взрослых типичны плотные полушаровидные или конические папулы буровато-красной окраски размером до 5 мм. Наряду с этим могут наблюдаться папулы, отличающиеся ярко-красным цветом и наиболее сильным зудом.

Отмечаются множественные экскориации, покрытые геморрагическими корками.

Почесуха взрослых может иметь острое и хроническое течение. В последнем варианте к кожной симптоматике постепенно присоединяется невротический синдром: нарушения сна, раздражительность, выраженная эмоциональная лабильность.

Узловая почесуха отличается хроническим и длительным течением. Высыпания представлены плотными папулами полушаровидной формы. Их размер колеблется от 6 до15 мм.

При узловой почесухе высыпания располагаются в основном на коже разгибательной поверхности ног, реже — на руках и туловище.

Инфицирование элементов почесухи в процессе расчесывания часто может привести к развитию остиофолликулита, фолликулита, пиодермии или фурункулеза.

Диагностируя почесуху, дерматолог должен провести осмотр и дерматоскопию высыпаний. При подозрении на присоединение вторичной инфекции проводится бакпосев соскоба для выявления возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Возникновение почесухи на фоне нарушений желудочно-кишечного тракта или эндокринной патологии требует консультации гастроэнтеролога или эндокринолога. Проводится исследование кала на яйца гельминтов и анализ на дисбактериоз.

При необходимости пациентам с почесухой назначается УЗИ печени и поджелудочной железы, печеночные пробы, исследование ферментов поджелудочной железы.

Важным моментом в диагностике почесухи является исключение дерматологических заболеваний, которые имеют сходную клиническую картину. Расположение сыпи и морфологические особенности элементов почесухи в большинстве случаев позволяют отличить ее от атопического дерматита, чесотки и токсикодермии.

При атопическом дерматите, в отличие от почесухи, высыпания локализуются на сгибательных поверхностях конечностей.

При чесотке дерматоскопия позволяет обнаружить типичные ходы, а положительный результат исследования на чесотку подтверждает диагноз.

Для токсидермии характерна связь с высыпаний с употреблением лекарственных препаратов. Узловую почесуху необходимо дифференцировать от красного плоского лишая.

Немаловажное место в лечении почесухи принадлежит диете.

У детей грудного возраста для снижения сенсибилизации организма к материнскому молоку рекомендовано за 15 мин до кормления давать 10 капель сцеженного молока.

При почесухе необходимо ранее включение в рацион творога, кефира и морковного сока. Беременным и кормящим женщинам следует избегать употребления большого количества цитрусовых, яиц, рыбы, свинины, солений.

Детям старшего возраста и взрослым, страдающим почесухой, рекомендованы кисло-молочные продукты (ряженка, творог, кефир), отварная говядина, подсолнечное масло, фрукты и овощи (особенно морковь, капуста, шпинат и горох). При обнаружении гельминтной инвазии проводят дегельминтизацию. Также необходима санация очагов хронической инфекции: кариозных зубов, отита, синусита, хронического тонзиллита, лечение заболеваний ЖКТ и дисбактериоза.

В лечении почесухи применяют улучшающие пищеварение ферменты (панкреатин и др.), витамины группы В, витамины А и С, антигистаминные средства (фенкарол, лоратадин, дезлоратадин, клемастин, хлоропирамин и др.

), препараты кальция и седативные медикаменты (настойка пиона, валериана). Хороший эффект оказывают лечебные ванны с отрубями, отваром коры дуба, череды или ромашки. В качестве дополнительных средств при почесухе возможно применение мазей и кремов с глюкокортикоидами.

В тяжелых случаях назначают малые дозы глюкокортикостероидов внутрь.

Из физиотерапевтических методов при почесухе применяют субэритемные дозы УФО, электросон, фонофорез с гидрокортизоном, индуктотермию, микроволновую терапию на область надпочечников, лекарственный электрофорез, ДДТ на область шейных симпатических узлов.

Пруриго: современный взгляд на этиологию, диагностику и лечение

Почесуха (пруриго) — хроническое заболевание из группы нейроаллергодерматозов, характеризующееся папулезными, папуловезикулезными, узловатыми высыпаниями, сопровождающимися сильным зудом.

Выделяют почесуху детскую (строфулюс, крапивница детская), почесуху взрослых (почесуха простая), почесуху узловатую (крапивница папулезная стойкая, нейродермит узловатый) [2, 4, 5, 8].

Помимо указанных форм, представляющих собой самостоятельные нозологические единицы, различают симптоматические формы простого пруриго: пруриго беременных, летнее пруриго, зимнее пруриго, лимфатическое (лейкозное) и лимфогранулематозное пруриго.

Почесуха детская (строфулюс, детская крапивница) развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (иногда до 5 лет) и является одним из проявлений аллергического диатеза, чаще в период начала прикорма. Патогенез связан с сенсибилизацией к пищевым продуктам (коровье молоко, шоколад, мед, цитрусовые, клубника и т. д.).

Реже болезнь вызывается лекарственной сенсибилизацией или глистной инвазией [5, 8]. В развитии строфулюса имеют значение некоторые анатомо-физиологические особенности строения детской кожи. В младшем детском возрасте дерма тоньше и отличается по своему строению. В ней преобладают клеточные элементы, а волокнистые структуры недостаточно дифференцированные и морфологически незрелые.

Лимфатические сосуды и канальцы у детей функционально лабильны, часто образуют лимфатические озера, что приводит к легкому возникновению отечности кожи. Значительное количество тучных клеток, активно вырабатывающих биологически активные вещества, способствует тому, что кожа детей становится органом-мишенью, участвующим в аллергических и псевдоаллергических реакциях [3].

Читайте также:  НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь - коварное заболевание печени

Несомненно, ведущую роль в формировании аллергодерматозов и в частности строфулюса играет психоэмоциональное развитие ребенка. На тесную взаимосвязь между состоянием нервной системы, эмоциональным фоном и заболеваниями кожи детей обращали внимание многие ученые еще в конце XIX века. Так, основоположник отечественной школы дерматологии А. Г.

Полотебнов постоянно указывал на ведущую роль нервной системы в патогенезе многих кожных заболеваний.

Последние исследования указывают, что в развитии аллергодерматозов наибольшее значение имеет синдром вегетовисцеральных дисфункций.

Научные исследования, посвященные изучению роли различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) в формировании заболеваемости у детей, выявили, что чаще всего у младенцев с аллергическими заболеваниями преобладает тонус парасимпатической нервной системы.

Парасимпатикотония является фактором, потенцирующим реакцию генетически предрасположенного к атопии организма на введение аллергена.

Как правило, при выраженных вегетовисцеральных изменениях присутствуют функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (учащение стула, усиление перистальтики кишечника), затем наслаивается вторичная ферментная недостаточность, дисбактериоз, нарушения всасывания, расстройства питания, что, в свою очередь, ухудшает течение заболевания. Частым спутником вегетовисцеральных дисфункций является синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, который поддерживается упорным зудом при строфулюсе [3]. У детей с пруриго присутствуют невротические расстройства: плохой сон, раздражительность, плаксивость [8].

Таким образом, у ребенка с аллергодерматозом создается порочный круг: гиперсенсибилизация — зуд — нервно-рефлекторная возбудимость — вегетовисцеральные нарушения — дисфункция ЖКТ [3].

Детская почесуха клинически проявляется множеством ярко-розовых отечных узелков размерами с булавочную головку, в центре которых формируется маленький пузырек (папуло-везикула или серопапула), в основании которого нередко обнаруживается волдырь. В результате расчесов пузырек срывается и образуется узелок, покрытый в центре кровянистой корочкой.

Высыпания локализуются на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, лице. На месте экскориаций у детей обычно развивается пиогенная инфекция, чаще всего в форме вульгарного импетиго.

Заболевание протекает хронически с небольшими ремиссиями и обычно при достижении 3–5-летнего возраста самостоятельно проходит или происходит трансформация в нейродермит [8].

Почесуха у взрослых — заболевание, встречающееся чаще у женщин среднего и пожилого возраста, нередко в связи с нарушением функции ЖКТ, эндокринными (сахарный диабет и др.

), нервно-психическими или онкологическими заболеваниями.

Развитию почесухи у взрослых может способствовать алиментарный фактор (чрезмерное употребление меда, шоколада, кофе, алкоголя и других аллергогенных продуктов) [5, 8].

На коже разгибательных поверхностей конечностей, а затем на туловище появляются пруригинозные высыпания, в виде полушаровидных папул красно-бурого цвета, плотной консистенции, покрытые кровянистой корочкой, величиной с чечевицу, обычно их диаметр не превышает 3 мм. Узелки располагаются рассеянно, не склоны к слиянию, сопровождаются сильным зудом. Течение хроническое, рецидивирующее, от нескольких недель до нескольких месяцев и лет [5, 8]. Дифференциальный диагноз проводят с чесоткой, дерматитом Дюринга.

Почесуха узловатая Гайда — полиэтиологическое редкое заболевание, в патогенезе которого имеют значение метаболитические расстройства, аутоинтоксикации, эндокринная патология, атопия, глистные инвазии. Среди причинных факторов некоторые авторы отмечают влияние нервных стрессов и укусов москитов [8].

Последние исследования указывают на роль иммунных сдвигов в развитии дерматоза, так как у больных часто обнаруживают повышение уровня IgE в сыворотке крови, дисбаланс между Т- и В-лимфоцитами [2].

Зарубежные авторы выявили факт, что при почесухе Т-лимфоциты вырабатывают значительное количество медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены, интерлейкин-31) и обладают повышенной миграционной активностью, причем повышение их числа коррелирует с интенсивностью зуда [10].

Почесуха узловатая Гайда встречается чаще у женщин после 40 лет. Заболевание начинается с сильнейшего зуда, возобновляющегося несколько раз в сутки.

Клинически характеризуется наличием твердых полушаровидных папул буровато-красного цвета величиной от горошины до лесного ореха, которые обычно локализуются в области конечностей.

Папулы, вначале бледно-розовые, из-за грубых экскориаций постепенно становятся коричнево-красными или синюшными. Вследствие расчесов из-за интенсивного приступообразного зуда поверхность папул покрывается кровянистыми корками или веррукозными разрастаниями.

Высыпания в одних случаях одиночные, в других — множественные, иногда с тенденцией к группировке, но не к слиянию [2]. Высыпания персистируют длительное время, затем разрешаются с образованием рубцов, пигментированных по окружности.

Таким образом, со временем характер высыпаний принимает полиморфный характер, что придает почесухе Гайда сходность с поздней кожной порфирией. Однако при порфирии наблюдаются связь с инсоляцией, нарушения пигментации и наличие пузырей при обострении дерматоза.

Течение заболевания при узловатой почесухе длительное, может достигать десятков лет. Лишь очень редко отдельные папулы разрешаются, чему предшествует исчезновение зуда на этом участке.

По мнению некоторых авторов, стойкость элементов сыпи связана с гиперплазией нервных окончаний [5, 8].

Дифференциальный диагноз проводят с бородавчатой формой красного плоского лишая, бородавчатым туберкулезом, мелкоузелковой формой саркоидоза, почесухой Гебры [2]. Наиболее часто приходится дифференцировать с веррукозной формой красного плоского лишая, учитывая, что при этих заболеваниях часто поражаются голени.

Следует иметь в виду, что при узловатой почесухе элементы сыпи обычно не многочисленные, более крупные, плотные, имеют полушаровидную, овальную форму. В отличие от пруриго, при красном плоском лишае вокруг крупных очагов, а нередко и на других участках кожного покрова обнаруживают типичные для данного заболевания полигональные папулы.

Кроме того, при почесухе высыпания на слизистых отсутствуют [1].

Диагностика и лечение. Тактика ведения больных пруриго предусматривает комплексное обследование пациентов с целью исключения очагов хронической инфекции, онкологических заболеваний, эндокринных нарушений, санацию очагов хронической инфекции [4].

Согласно клиническим рекомендациям (2007) больным пруриго необходимо провести следующие лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, определение глюкозы в периферической крови, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), креатинин, мочевину), анализ кала на дисбактериоз кишечника. Обязательным является определение антител к антигенам лямблий, аскарид, токсокар, описторх [4].

Началом лечения почесухи у взрослых и детей является соблюдение строгой гипоаллергенной диеты: исключение облигатных пищевых аллергенов, продуктов с красителями, консервантов, острораздражающих блюд, алкоголя, ограничение поваренной соли, углеводов [4].

Основу терапии заболевания составляют антигистаминные препараты, длительность приема которых зависит от степени тяжести дерматоза. Зуд — основной ориентир для назначения антигистаминных препаратов, поскольку от уровня гистамина зависит интенсивность раздражения чувствительных нервных окончаний в коже.

Действие гистамина опосредовано различными типами рецепторов, через Н1-рецептор гистамин увеличивает тонус гладких мышц бронхов, следствием чего может быть астматическое удушье, усиливает перистальтику кишечника и в случае пищевой аллергии приводит к диарее, повышает проницаемость кровеносных сосудов, вследствие чего между эндотелиальными клетками венул образуются промежутки, через которые выходит плазма и формируется внутриэпидермальный отек.

Через Н2-рецептор гистамин замедляет сердечный ритм и стимулирует образование соляной кислоты в ЖКТ. В ЦНС гистамин действует как нейротрансмиттер: он необходим для поддержания состояния бодрствования [6, 7]. Н1- и Н2-рецепторы могут быть заблокированы с помощью селективных антагонистов.

Первые антигистаминные средства (Н1-гистаминные препараты) являются неспецифическими и блокируют другие рецепторы, например, М-холинорецепторы. Эти препараты использовались в качестве противоаллергических, противорвотных, неспецифических седативных и снотворных средств.

Побочными действиями таких препаратов являются сонливость и эффекты, напоминающие действие атропина (сухость во рту, запоры). Новые средства («препараты второго и третьего поколения») не проникают в ЦНС и поэтому не имеют седативного эффекта.

Возможно, в эндотелии гематоэнцефалического барьера они транспортируются обратно в кровь и не обладают атропиноподобным эффектом [7].

Рекомендуемые препараты для приема внутрь: хлоропирамин, мебгидролин, хифенадин, клемастин, диметинден, лоратадин, дезлоратадин, цетиризин. Заслуживает внимания антигистаминный препарат III поколения, являющийся активным метаболитом, — цетиризин (Зодак).

Действующее вещество препарата — избирательный блокатор периферических Н1-рецепторов, значит, препарат не имеет значительного антисеротонинового и антихолинергического действия, что важно при назначении больным с хроническими аллергодерматозами.

Действующее вещество Зодака в незначительном количестве проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому развитие седативного эффекта, включая сонливость, не выражено или выражено в очень легкой степени. Важно, что действующее вещество Зодака влияет как на гистаминзависимую — раннюю фазу аллергических реакций, так и на позднюю клеточную фазу.

Под действием цетиризина происходит угнетение высвобождения гистамина из базофилов и тучных клеток, снижение миграции эозинофилов и других клеток. Биодоступность действующего вещества одинакова для всех лекарственных форм препарата: сиропа, капель и таблеток.

Кроме антигистаминных препаратов рекомендуется назначать дополнительное лечение: гипосенсибилизирующие средства (глюконат кальция, пантотенат кальция, глицерофосфат кальция, тиосульфат натрия) и энтеросорбенты (лигнин гидролизный, диосмектит, энтеросгель, лактофильтрум).

Читайте также:  Как избавиться от герпеса на губах и теле

При необходимости включают ферментные препараты курсом на три недели (панкреатин, энзистал), седативные фитопрепараты (настойки валерианы или пиона).

Наружно в виде аппликаций назначаются 2% борно-нафталановая, 2% борно-ихтиоловая, антисептик стимулятор Дорогова (АСД) III фракция в сочетании с глюкокортикостероидными мазями.

При тяжелой степени течения пруриго или отсутствии тенденции к регрессу высыпаний необходимо провести дезинтоксикационнцю терапию, присоединяются глюкокортикостероиды системно (преднизолон 15–20 мг в течение 14–25 суток, с дальнейшим снижением), транквилизаторы. При отсутствии противопоказаний можно использовать ПУВА-терапию — 15–25 сеансов 4 раза в неделю [4].

Альтернативным подходом могут быть хирургические методы: обкалывание элементов сыпи дексаметазоном, гидрокортизоном, целестоном, раствором метиленового синего в новокаине, орошение хлорэтилом, жидким азотом; криодеструкция, диатермокоагуляция [4].

Физиотерапия. Электросон ежедневно рекомендуется детям с 4 лет с выраженной неврастенией и нарушением сна. Ультразвук или фонофорез гидрокортизона на область позвоночника продольно паравертебрально детям можно применять с 6–7 лет.

Из других физических методов используют диадинамотерапию области шейных симпатических узлов, димедрол-электрофорез эндонозально, микроволновую терапию области проекции надпочечников паравертебрально, индуктотермию [8, 9]. Хороший эффект оказывает селективная фототерапия — 20–30 сеансов 4–5 раз в неделю [4].

Не следует забывать о действенности радоновых и сульфидных ванн, которые оказывают рассасывающее, спазмолитическое действие. Под влиянием сульфидных ванн улучшается обмен веществ в коже, ее трофика, усиливается секреция сальных и потовых желез, стимулируются окислительно-восстановительные процессы.

Радоновые ванны оказывают выраженное седативное, тормозящее действие на ЦНС, углубляют сон, уменьшают боли, блокируя пути проведения болевых импульсов, благоприятно воздействуют на периферическую нервную систему [8, 9].

Заключение

Больные почесухой, как и все пациенты с хроническими заболеваниями из группы нейроаллергодерматозов, требуют планомерной лечебно-профилактической помощи.

Тактика ведения такого контингента больных предусматривает комплексное обследование с целью исключения очагов хронической инфекции, онкологических заболеваний, эндокринных нарушений, санацию очагов хронической инфекции.

Базисная терапия заключается в назначении пролонгированных антигистаминных препаратов III поколения. Необходимо объяснить больному целесообразность тщательного обследования, длительной терапии и профилактического лечения.

Литература

  1. Беренбейн Б. А., Студницин А. А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. М.: Медицина, 1989. 672 с.

  2. Елькин В. Д., Митрюковский Л. С. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Справочник по диагностике и лечению дератозов. Пермь, 2000. 699 с.

  3. Здоровая кожа: Пособие для врачей / Под общ.ред. А. Н. Разумова. М.: МВД, 2007. 60 с.

  4. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / Под. ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2007. 300 с.

  5. Кожные и венерические болезни: справочник / Под ред. О. Л. Иванова. М.: Медицина, 1997. 352 с.

  6. Кольман Я., Грем К.-Г. 3-е изд. М.: Мир; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. 469 с.

  7. Люльман Х. Наглядная фармакология. М.: Мир, 2008. 383 с.

  8. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии) / Под. ред. Н. Г. Короткого. Тверь: «Губернская медицина», 2001. 528 с.

  9. Сосин И. Н., Буявых А. Г. Физиотерапия кожных и венерических болезней. Симферополь, 2001. 334 с.

  10. Takefumi Ishii, Jiapeng Wang, Wei Zhang, John Mascarenhas, Ronald Hoffman, Ying Dai, Nathaniel Wisch, Mingjiang Xu. Pivotal role of mast cells in pruritogenesis in patients with myeloproliferative disorders // Blood. 2009, 4 June. Vol. 113, № 23, pp. 5942–5950.

Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, доцент

ГОУ ДПО РМАПО, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: derma2006@yandex.ru

Узловатая почесуха: обзор и новые методы лечения | Дерматология в России

Узловатая почесуха (PN) — хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся наличием зудящих узелков. Поражения варьируются по размеру от нескольких миллиметров до 2-3 см в диаметре и варьируются в количестве от нескольких до сотен (1).

  • Узелки могут быть телесного цвета, эритематозными или гиперпигментированными (в зависимости от типа кожи) и обычно расположены симметрично линейно вдоль сгибательных поверхностей (1).
  • PN чаще встречается у пожилых пациентов и лиц с темной кожей, особенно у лиц африканского происхождения (2, 3).
  • Хотя болезнь встречается у пациентов любого пола, некоторые исследования показывают, что женщины могут быть непропорционально подвержены заболеванию с точки зрения частоты, возраста начала и тяжести (4).
  • Многочисленные факторы риска выявляются до развития PN, включая экзему, психические заболевания и другие хронические заболевания, такие как злокачественные новообразования, печеночная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, диабет и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (HIV).

Патофизиология

Считается, что патогенез PN характеризуется кожной реакцией из-за хронического зуда и повторяющихся расчесов, иначе называемых “циклом зуд-экскориации». Хотя точный патогенез PN неизвестен, иммунная и нервная дисрегуляция приводит к циклу зуда (8).

  1. Гистопатологические исследования по изучению иммунного ответа при PN, продемонстрировали увеличение инфильтрата в дерме в очагах PN, состоящего из Т-лимфоцитов, тучных клеток и эозинофильных гранулоцитов (8, 9).
  2. Сильный зуд возникает в результате воспалительной реакции кожи посредством таких медиаторов, как интерлейкин (IL)-31, триптаза, эозинофильный катионный белок, гистамин, простагландины и нейропептиды (8, 9).
  3. В частности, эозинофилы и IL-31 особенно вовлечены в патогенез заболевания благодаря их повышенной экспрессии и патологическим механизмам в дерме кожи пациентов с PN (8-13).
  4. Нейронная дисрегуляция также была выявлена при PN; исследования показали различия в плотности нервных волокон на границе дермы и эпидермиса у лиц с PN (11).
  5. Кроме того, нарушение регуляции нейропептидов было вовлечено в патогенез, с особым участием кальцитонин-ген-связанного пептида и вещества P в кожном покрове пациентов с PN (8-11, 14).
  6. Хотя эти изменения могут быть вторичными по отношению к экскориациям, они все еще способствуют циклу «зуд-экскориации» посредством регуляции эозинофилов, тучных клеток, воздействия на эндорфины и мю- и каппа-опиоидные рецепторы (8, 9, 11).
  7. Независимо от вышеуказанных потенциальных триггеров, функционирование центральной нервной системы имеет важное значение для передачи сигнала зуда с периферии.

Недавние фундаментальные исследования Этьена и его коллег продемонстрировали, что рецептор IL-4 непосредственно экспрессируется на сенсорных нейронах в ганглиях спинного мозга как у людей, так и у мышей. Этот рецептор непосредственно активируется экспрессией цитокинов 2-го типа, таких как IL-4, IL-13 и IL-31 (15).

Наиболее важно то, что авторы продемонстрировали, что элиминация рецептора IL-4 на мышиной модели значительно уменьшило хронический зуд, а лечение пациентов с хроническим зудом, у которых не было эффекта от иммуносупрессивных препаратов, лечение ингибиторами цитокинового пути 2 типа (ингибиторы Janus–киназы – JAK) заметно уменьшило симптомы (15).

Совместно назначаемые терапевтические средства, направленные на подавление этого пути центральной нервной системы, потенциально могут стать новым методом в лечении PN.

Методы лечения, применяемые в настоящее время

  • В настоящее время не существует одобренных Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США (FDA) таргетных методов лечения PN.
  • Хотя цель лечения состоит в том, чтобы разорвать цикл «зуд-эксуориации», чтобы позволить узелкам регенерировать, существует высокая степень вариабельности между производимыми препаратами и схемами лечения при использовании методов лечения off-label (8, 16).
  • Недавний систематический обзор присвоил текущим вариантам лечения PN значения уровней доказательности (таблица 1).
  • Обзор показал, что многие современные методы лечения имеют низкую эффективность или высокую частоту побочных эффектов, что ограничивает их эффективность.

Кроме того, было мало рандомизированных контролируемых исследований (8 РКИ, только в 3/8 было >22 участников с PN) и качественных исследований, посвященных лечению PN. В целом, местные препараты, включая кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, кальципотриол и капсаицин, имели самые высокие уровни доказательности положительного эффекта (17).

  1. В большинстве исследований, посвященных фототерапии и фотохимиотерапии, сообщалось о легких побочных эффектах и демонстрировались хорошие показатели частичного ответа, как и у талидомида, хотя у него были исследования более низкого качества и большое количество побочных эффектов.
  2. Противоэпилептические средства и антидепрессанты, такие как прегабалин, амитриптилин, пароксетин, флувоксамин и антагонисты рецепторов нейрокинина-1, имели убедительные доказательства эффективности с перспективными результатами лечения и низким риском побочных эффектов (17).
  3. Отсутствие ответа при современных методах лечения, вероятно, связано с гетерогенностью заболевания и отсутствием схем лечения, направленных на иммунологические и нервные патофизиологические механизмы PN (8, 17).
  4. Таблица 1: Современные методы лечения узловатой почесухи.
Читайте также:  Функциональные синдромы, вызванные старением ЖКТ - как лечить?
Лечение Уровень доказательности побочные эффекты
Местные средства: кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, кальципотриол и капсаицин. 5/5, уровень 2b или выше Слабовыраженные; раздражение кожи
Фототерапия и фотохимиотерапия 6/8, уровень 2b или выше Легкая степень тяжести; эритема, гиперпигментация, везикулы, отек
Талидомид 2/6, уровень 2b или выше Тяжелая степень; низкий профиль безопасности, включая периферическую нейропатию, седацию, головокружение, сыпь, депрессию, тошноту, тромбоэмболию, тератогенность.
Системные иммуномодулирующие препараты: метотрексат и циклоспорин 4/4, уровень 4 Легкая степень тяжести; тошнота, трансаминит, желудочно-кишечные симптомы, гипертония, гиперхолестеринемия, повышенный креатинин, гиперплазия десен
Противоэпилептические средства и антидепрессанты 3/3, уровень 2b Умеренный; влияние на центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую систему

Новые методы лечения

В настоящее время изучается несколько новых методов патогенетической терапии зуда при PN (таблица 2).

Таблица 2: Новые методы лечения узловатой почесухи

Лечение Уровень доказательности побочные эффекты
Немолизумаб 1b (актуальные РКИ) Легкая степень; боль в животе и диарея, неспецифические симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата
Дупилумаб 2b Слабовыраженные; сухость глаз
Модуляция опиоидных рецепторов: налбуфин, буторфанол, налоксон и налтрексон 1b Умеренные; бессонница, запор, сонливость, головокружение, рвота, ощущение жара, заложенность носа
Каннабиноиды 3a Неизвестно

Немолизумаб

Немолизумаб — это новый препарат, предназначенный для прерывания цикла «зуд-экскориации» при PN. Учитывая, что сообщалось об усилении регуляции РНК-мессенджера IL-31 в очагах PN по сравнению с биоптатами здоровой кожи, препарат, прерывающий эту цепь, может быть эффективным (13).

Немолизумаб был разработан в качестве гуманизированного античеловеческого моноклонального антитела к рецептору IL-31.

Это моноклональное антитело нарушает связывание IL-31 с его рецептором и при этом ингибирует часть каскада воспалительных реакций, опосредующих восприятие зуда (18, 19).

Недавно были опубликованы результаты 2-й фазы исследования немолизумаба у взрослых с PN средней и тяжелой степени тяжести. PN от умеренной до тяжелой степени определялся как 20 или более узелков, в то время как тяжелая форма PN характеризовалась средним баллом не менее 7 (диапазон 0-10) для самой тяжёлой ежедневной интенсивности зуда.

Пациенты с PN были случайным образом распределены поровну для назначения подкожных инъекций немолизумаба 0,5 мг/кг (n=34) или плацебо соответственно (n=36) (20).

Всего на начальном этапе, на 4-й и 8-й неделе, было сделано три инъекции, а на 12, 16 и 18-й неделях — еще три. На 4-й неделе наблюдалось снижение показателя интенсивности зуда на 53% по сравнению с исходным уровнем (4,5 балла) в группе немолузимаба по сравнению со снижением на 20% в группе плацебо (1,7 балла).

Сокращение показателей наблюдались на протяжении всего периода исследования (20).

Среднее количество высыпаний уменьшилось в большей степени в группе немолизумаба по сравнению с группой плацебо на 12 неделе. Другие показатели результатов, такие как общая оценка заболевания исследователем, индекс качества сна и дерматологический индекс качества жизни, также продемонстрировали значимые улучшения в группе немолизумаба по сравнению с плацебо (20).

В группе, где назачался немолизумаб было выявлено большее количество побочных эффектов, чем в группе плацебо, а именно, абдоминальные симптомы, такие как боль в животе и диарея, а также неспецифические скелетно-мышечные симптомы (20).

Основываясь на этих значимых и перспективных результатах лечения PN, FDA недавно одобрило немолизумаб для статуса прорывной терапии, тем самым ускорив процесс его разработки и утверждения (21). В настоящее время проводятся испытания фазы 3 (NCT03989206).

Дупилумаб

Подобно немолизумабу, дупилумаб является моноклональным антителом, антагонистом рецептора IL-4, еще одному неотъемлемому компоненту нервного пути при зуде (15).

Кроме того, он уже одобрен FDA по трем показаниям, включая лечение атопического дерматита средней и тяжелой степени (22).

Крупнейшая недавно опубликованная серия случаев продемонстрировала преимущества дупилумаба при лечении хронического зуда. Двадцать пациентов с торпидным зудом в центре третичной медицинской помощи получали дупилумаб без маркировки в стандартной дозировке при атопическом дерматите.

Были получены перспективные результаты с полным разрешением, полученным у 12/20 пациентов, и общим средним снижением на 7,55 балла по шкале оценки интенсивности зуда (диапазон 0-10).

В частности, у 9 пациентов в этой серии был PN, и они сообщили о среднем снижении показателей зуда на 7,89. Кроме того, препарат хорошо переносился всеми пациентами, и о каких-либо существенных побочных явлениях не сообщалось (22).

  • Те же авторы также сообщили об успехе его специфического применения при PN в ранее опубликованной серии случаев (23).
  • В нескольких других сериях случаев и отчетах, опубликованных в течение прошлого года, также описывалась эффективность дупилумаба при лечении PN (24-28).
  • Кроме того, в недавнем ретроспективном когортном исследовании изучалась эффективность дупилумаба при лечении взрослых, страдающих персистирующим атопическим дерматитом с клиническими признаками генерализованной PN.
  • В общей сложности было пролечено 90 пациентов с атопическим дерматитом, из которых у 9 пациентов наблюдался генерализованный PN.
  • После лечения наблюдались значительные улучшения в динамике индекса тяжести экземы, дерматологического индекса качества жизни и показателях визуально-аналоговой шкалы зуда (29).
  • Другое недавнее ретроспективное когортное исследование 16 взрослых пациентов с хроническим PN, рефрактерным к мультимодальным схемам лечения, показало аналогичные результаты (30).
  • Объединённые доказательства из серии случаев эффективности использования дупилумаба при лечении PN является перспективным и требует дальнейших исследований в рамках рандомизированных контролируемых исследований.
  • Модуляция опиоидных рецепторов: налбуфин, буторфанол, налоксон и налтрексон

В других исследованиях изучалась эффективность препаратов, модулирующих опиоидные рецепторы, при лечении зуда. Учитывая, что дисбалансы между мю- и каппа-опиоидными сигналами участвуют в патогенезе генерализованного зуда, смешанный каппа-опиоидный агонист/мю-опиоидные антагонисты могут прервать этот цикл (31).

Механизмы налбуфина и буторфанола действуют именно так, и было продемонстрировано, что каждый из них оказывает некоторое положительное влияние на уменьшение зуда.

В частности, в одном исследовании изучалось влияние налбуфина у пациентов, находящихся на гемодиализе, на лечение уремического зуда, и было обнаружено заметное снижение показателей тяжести зуда при увеличении дозы (32). Кроме того, исследования случаев, изучающих влияние буторфанола на трудноподдающийся терапии зуд, также продемонстрировали его преимущества (31).

  1. Важно отметить, что в недавнем многоцентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании изучалось влияние налбуфина на тяжесть зуда при PN, а также оценивалась безопасность и переносимость препарата в этой группе пациентов.
  2. Результаты фазы 2 были озвучены, но ещё не опубликованы и продемонстрировали перспективные положительные эффекты налбуфина в уменьшении зуда (NCT02174419).
  3. Внутривенный налоксон и пероральный налтрексон, оба антагониста мю-опиоидных рецепторов, также продемонстрировали противозудные эффекты у некоторых пациентов с PN (33, 34).
  4. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучалось применение инфузий налоксона у пациентов с зудом при холестазе (n=29), показало, что эффективность была связана с уменьшением восприятия зуда и фактическим уменьшением расчесывания (35).
  5. Кроме того, в другом исследовании с участием 65 пациентов изучалось влияние налтрексона на зуд и были обнаружены значительные преимущества, включая регенерацию высыпаний и уменьшение симптомов (36).
  6. Дальнейшие исследования, изучающие эффективность модуляции опиоидных рецепторов в путях, опосредующих зуд, оправданы, учитывая эти перспективные обобщённые результаты.

Каннабиноиды

Каннабиноидные рецепторы (CB)1 и CB2 экспрессируются на кожных нервных волокнах, при этом агонисты этих рецепторов уменьшают вызванное гистамином возбуждение и приводят к уменьшению зуда (37, 38).

Таким образом, считается, что эти каннабиноидные рецепторы способствуют возникновению зуда. В недавнем систематическом обзоре была изучена эффективность каннабиноидов для лечения хронического рефрактерного зуда.

В анализ было включено только 5 исследований, но во всех сообщалось о снижении интенсивности зуда после терапии каннабиноидами (39).

Учитывая недавний рост числа назначений и лояльность законодательства в отношении медицинской марихуаны, необходимы дальнейшие исследования для изучения ее потенциального использования при PN (40).

Вывод

В настоящее время изучаются новые терапевтические средства для лечения PN. Для лечения важно учитывать воздействие как на нервные, так и на иммунологические компоненты цикла «зуд-экскориации».

Немолизумаб и дупилумаб демонстрируют перспективность в подавлении специфических путей центральной нервной системы, ответственных за передачу ощущения зуда.

Двигаясь вперед, важно, чтобы клиницисты лучше понимали патогенез PN и применяли комплексный подход к лечению этого хронического, рефрактерного к терапии заболевания.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector