Согласно общепринятому мнению, вазопрессин (или антидиуретический гормон – АДГ) оказывает два важнейших классических физиологических эффекта – антидиуретический и вазопрессорный. Однако рецепторы к вазопрессину экспрессируются во многих органах и системах человеческого организма.
Это означает, что физиологические эффекты данного гормона намного шире, чем можно предположить.
В статье рассматриваются малоизвестные неклассические эффекты АДГ, свидетельствующие о его роли в регуляции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, костного метаболизма, углеводного и липидного обменов, системы гемостаза, эндотелиальной функции, механизмов стресса, хронического воспаления, инфекции и клеточной пролиферации. Кроме того, проанализированы недостаточно изученные на сегодняшний день физиологические эффекты АДГ, связанные с регуляцией болевой рецепции, когнитивной функции, социального поведения и участием в механизмах клеточного и системного старения.
Таблица 1. Локализация рецепторов к вазопрессину в организме человека
Рисунок. Неклассические физиологические эффекты вазопрессина
Таблица 2. Локализация рецепторов к вазопрессину, которые влияют на уровень глюкозы в крови
Введение
Вазопрессин (аргинин-вазопрессин, антидиуретический гормон – АДГ, аргипрессин) представляет собой пептидный гормон с очень коротким периодом полураспада – 16–24 минуты [1].
Он синтезируется в нейронах супраоптического и паравентрикулярного ядра гипоталамуса в виде предшественника – препроАДГ, который сначала там же трансформируется в проАДГ, а затем в составе нейросекреторных гранул по аксонам нейронов гипоталамуса поступает в нейрогипофиз. Во время транспортировки происходит так называемый процессинг: проАДГ расщепляется на зрелый АДГ (нонапептид молекулярной массой 1100 Да) и белок нейрофизин. Выброс АДГ и нейрофизина в кровь происходит путем экзоцитоза и опосредуется зависимыми от кальция механизмами. В крови и тканевой жидкости АДГ легко проникает сквозь стенки капилляров почечных клубочков.
Согласно общепринятому мнению, вазопрессин оказывает два важнейших физиологических эффекта – антидиуретический и вазопрессорный.
Первый связан с удержанием воды в организме за счет увеличения ее реабсорбции в дистальных канальцах и собирательных трубочках нефронов почек, второй – с повышением периферического сосудистого сопротивления на фоне увеличения объема циркулирующей крови вследствие задержки жидкости в организме.
При этом в физиологических условиях вазопрессорный эффект АДГ не превалирует, поскольку при увеличении секреции АДГ артериальное давление повышается не более чем на 5–10 мм рт. ст. [2].
Все эффекты вазопрессин оказывает через рецепторы V1 и V2. Вазопрессиновые рецепторы являются классическими мембранными рецепторами, связанными с гетеротримерными G-белками.
V1A- и V1B-рецепторы связаны с Gq-белками и стимулируют фосфолипазно-кальциевый механизм передачи гормонального сигнала. V1A(V1R)-рецепторы локализованы в гладких мышцах сосудов и в печени, а также в центральной нервной системе. V1B(V3)-рецепторы экспрессируются в передней доле гипофиза (аденогипофизе) и головном мозге, где вазопрессин выступает нейромедиатором.
V2-рецепторы связаны с Gs-белками и стимулируют аденилатциклазный механизм передачи гормонального сигнала, локализованы преимущественно в почках и служат мишенью для многих лекарственных средств, направленных на борьбу с несахарным диабетом [3].
Рецепторы к вазопрессину экспрессируются во многих клетках и тканях организма человека (табл. 1) [4].
Совершенно очевидно, что при таком распределении рецепторного аппарата вазопрессин характеризуется не только двумя указанными классическими эффектами. Кроме регуляции диуреза, объема циркулирующей крови и тонуса сосудистой стенки АДГ обладает и другими не менее важными неклассическими физиологическими эффектами (рисунок) [4–7].
Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система
Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система играет крайне важную роль в управлении гомеостазом организма в период стресса. Она реагирует на стресс резким увеличением секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), что в свою очередь приводит к выбросу из коркового вещества надпочечников в кровь огромного количества кортикостероидов, участвующих в обменных процессах.
Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способствует развитию постоянного субклинического системного воспаления из-за длительного дефицита кортикостероидов при хроническом стрессе [4].
На секрецию АКТГ в основном влияет кортикотропин-рилизинг-гормон (КТРГ).
Но и вазопрессин имеет значение для секреции АКТГ в стрессовой ситуации, поскольку непосредственно воздействует на V1В-рецепторы гипофиза и синергично усиливает эффекты гипоталамического КТРГ.
В экспериментах показано, что внутрибрюшинное или пероральное введение антагониста V1В-рецепторов к вазопрессину предотвращает рост уровня АКТГ в ответ на вводимый вазопрессин [8]. Кроме того, у мышей, лишенных V1В-рецепторов к вазопрессину, уровень АКТГ не повышался после введения вазопрессина.
Предотвратить рост АКТГ у мышей можно было также введением антагонистов V1В-рецепторов к вазопрессину. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что КТРГ не может компенсировать блокаду V1В-рецепторов к вазопрессину.
Вазопрессин повышает секрецию АКТГ в ответ на острый стресс и не играет существенной роли в регуляции уровней АКТГ и кортикостероидов в отсутствие стресса [8].
Это подтверждают эксперименты на крысах линии Brattleboro с врожденным отсутствием вазопрессина, у которых базальный уровень АКТГ и кортикостероидов не отличался от таковых у животных контрольной группы [8].
Однако при остром стрессе индуцированный уровень АКТГ у крыс линии Brattleboro оказался значительно ниже, чем у здоровых особей контрольной группы (результаты достоверны). В то же время при хроническом (длительном или повторном) стрессовом воздействии уровень АКТГ у крыс контрольной группы повышался в большей степени за счет вазопрессина, чем за счет КТРГ. Поэтому крысы, лишенные вазопрессина, были менее устойчивы как к острому, так и к хроническому стрессу [8].
Наряду с эффектом синергизма в отношении АКТГ вазопрессин продемонстрировал эффект регуляции секреции гормонов надпочечников за счет воздействия на V1А- и V1В-рецепторы (V1А-рецепторы расположены в коре надпочечников, V1В-рецепторы – в хромаффинных клетках мозгового вещества надпочечников).
Существует предположение, что вазопрессин продуцируется и секретируется в хромаффинных клетках мозгового вещества надпочечников в ответ на воздействие ацетилхолина и стресс [9].
Вазопрессин действует на V1В-рецепторы хромаффинных клеток, секретирующих также адреналин и норадреналин в ответ на острый и хронический стресс (ауто- и паракринные механизмы). Значение V1В-рецепторов к вазопрессину в надпочечниках показано в эксперименте на мышах, лишенных V1В-рецепторов.
Базальные уровни эпинефрина и норэпинефрина были одинаковыми у V1В-дефицитных мышей и здоровых особей контрольной группы. Тем не менее в условиях острого и хронического стресса уровни эпинефрина и норэпинефрина были значительно меньше у нокаутированных по V1В-рецепторам мышей [9].
Кроме того, вазопрессин воздействует на V1А-рецепторы коры надпочечников и стимулирует гипертрофию и гиперплазию клеток преимущественно клубочковой зоны. Как следствие – увеличиваются синтез и секреция альдостерона и кортикостероидов.
Данный эффект вазопрессина может быть заблокирован на фоне применения антагонистов V1А-рецепторов к вазопрессину или выявлен у мышей, лишенных V1А-рецепторов.
Крысы линии Brattleboro с врожденным дефицитом или полным отсутствием вазопрессина демонстрируют уменьшение секреции альдостерона [10].
Высказываются предположения о роли вазопрессина в патофизиологии синдрома Иценко – Кушинга. Этот синдром может развиться вследствие АКТГ-независимой опухоли или гиперплазии надпочечников.
Показано, что в этих опухолевых клетках либо заметно выражена экспрессия V1А-рецепторов к вазопрессину, либо имеют место мутации V1А-рецепторов, что способствует увеличению чувствительности к вазопрессину и повышению секреции кортикостероидов [11].
Таким образом, вазопрессин не только регулирует функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, но и характеризуется периферическими эффектами в отношении секреции гормонов надпочечников по механизмам ауто- и паракринных влияний.
Система гемостаза
Как известно, десмопрессин – синтетический аналог вазопрессина – первоначально использовали в лечении несахарного диабета. Позднее было показано, что десмопрессин можно применять при болезни Виллебранда и умеренной гемофилии, а также при операциях c большой потерей крови для уменьшения гемотрансфузий.
Десмопрессин также используют при кровотечениях, вызванных тромбоцитопатией на фоне терапии аспирином, тиклопидином, при уремии и хронических заболеваниях печени [4].
Десмопрессин оказывает кровоостанавливающее действие за счет увеличения в сыворотке крови уровней фактора фон Виллебранда, фактора свертывания крови VIII и активатора тканевого плазминогена, которые синтезируются в эндотелиоцитах и хранятся в них в особых секреторных гранулах – тельцах Вейбеля – Паладе [12].
Эти особые цитоплазматические включения в эндотелиальных клетках были обнаружены в 1964 г. и названы по именам открывших их ученых – швейцарского анатома Эвальда Вейбеля и румынского физиолога Джорджа Эмиля Паладе (в 1974 г. стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии за открытие секреторного клеточного пути).
Тельца Вейбеля – Паладе служат для хранения синтезированных клеткой белков, которые могут быть быстро секретированы из клетки при ее активации (кроме указанных факторов свертывающей системы крови в них содержится мембранный белок Р-селектин, относящийся к белкам клеточной адгезии и служащий лигандом для секвестрации лейкоцитов на участке повреждения). Фактор фон Виллебранда оказывает кровоостанавливающее действие, связывая тромбоциты и, будучи белком-носителем для фактора свертывания крови VIII, восстанавливает его почечный клиренс и ферментативное расщепление.
Десмопрессин действует на эндотелиальные клетки и стимулирует не только синтез, но и активное высвобождение тканевого активатора плазминогена, фактора фон Виллебранда и фактора свертывания крови VIII из телец Вейбеля – Паладе. В результате в сыворотке крови резко повышается уровень указанных факторов гемостаза.
При этом в клинической практике данный эффект развивается медленнее и выражен слабее, если вместо парентеральных форм десмопрессина используются интраназальные. Поэтому в чрезвычайной ситуации именно парентеральное введение десмопрессина может оказаться предпочтительным для управления системой гемостаза [13].
Десмопрессин воздействует на факторы свертывания крови также через активацию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в экстраренальных V2-рецепторах, широко представленных в эндотелиальных клетках [14].
Инфекция
Несахарный диабет
Несахарный диабет – это нарушение водно-солевого равновесия, происходящее либо из-за недостаточной выработки гормона вазопрессина (антидиуретического), либо из-за болезней почек, при которых канальцы становятся нечувствительными к этому гормону. Заболевание имеет также другое название – мочеизнурение. Это состояние полностью соответствующее клинической картине. При этой болезни человек выделяет ненормально обильное количество мочи, отчего происходит обезвоживание, пациент испытывает постоянную жажду. Это редкое заболевание, которое в настоящее время чаще всего встречается в качестве осложнений нейрохирургических операций и непременно требует обращения к эндокринологу.
В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-эндокринолога.
- Первичная консультация — 3 500
- Повторная консультация — 2 300
Записаться на прием
Причины мочеизнурения
Причины подразделяются на такие группы:
- центральные;
- почечные;
- аутоиммунные.
Причины центрального характера – это чаще всего опухоли или заболевания, разрушающие мозговые структуры (гипоталамус, гипофиз), в которых синтезируется антидиуретический гормон.
Кроме опухолей, деструктивное действие может оказывать сифилитический, малярийный или туберкулезный процесс, когда очаги поражения располагаются в гипоталамусе или гипофизе.
Нормальное функционирование этих частей нарушается при черепно-мозговой травме, операциях на головном мозге. Иногда мочеизнурение развивается вслед за перенесенным менингоэнцефалитом.
Почечные формы мочеизнурения бывают врожденными и приобретенными.
Их вызывают болезни почек – почечная недостаточность, амилоидоз, инфекции, передозировка препаратов лития, избыточное содержание кальция в крови (гиперкальциемия).
Врожденные – это медленная потеря зрения, сопровождающаяся мочеизнурением или синдром Вольфрама (этот синдром включает также сахарный диабет и глухоту, но могут проявиться не все составляющие).
Аутоиммунные причины заболевания заключаются в образовании антител к клеткам, вырабатывающим АДГ, при этом его концентрация в крови снижается.
Провоцировать мочеизнурение может и беременность, однако, в этом случае болезнь носит временный характер. Развивается чаще у женщин, имеющих проблемы с почками. Спустя некоторое время после родов здоровье, как правило, приходит в норму.
Классификация
В соответствии с этиологией выделяют центральную и почечную формы болезни. При этом центральная подразделяется еще на 2 группы:
- идиопатическая или возникшая по неизвестной причине;
- симптоматическая, развившаяся после другого перенесенного заболевания.
Идиопатическая форма – это врожденное снижение количества продуцируемого гормона. Повлиять на этот процесс никак нельзя, и выздороветь тоже невозможно.
Течение симптоматической формы более благоприятное, после прекращения основного заболевания может прекратиться и мочеизнурение. Такие случаи бывают достаточно часто.
Симптомы
Основных симптомов несахарного диабета два:
- полиурия или обильное выделение мочи;
- полидипсия или неутолимая жажда.
Эти симптомы являются обязательными, а все остальные – дополнительными.
В норме взрослый человек выделяет в сутки не более 3 литров мочи. Количество может сокращаться в неблагоприятных условиях (жара, недостаток воды, лихорадка), это нормальная приспособительная реакция, при этом концентрация солей и удельный вес пропорционально растут тоже. Увеличение же количества суточной мочи – всегда проявление болезни.
Человек, больной несахарным диабетом, может выделять от 4 до 20 или даже 30 литров мочи в сутки. Чем меньше вырабатывается антидиуретического гормона, тем тяжелее протекает болезнь, тем больше мочи выделяется.
Моча больных людей не имеет характерного соломенного цвета, запаха, концентрация солей низкая.
Удельный вес ее (относительная плотность или количество растворенных солей и мочевины) тоже низкий, не более 1003 (норма удельного веса мочи у взрослых – от 1012 до 1025).
В норме из первичной мочи в канальцах почек вода всасывается обратно, а при мочеизнурении этого не происходит, выделяется все количество. Постоянные позывы мешают работать, отдыхать и вообще жить.
Из-за постоянных походов в туалет человек не высыпается, становится раздражительным, рассеянным, вспыльчивым, неуравновешенным.
Жажда мучает больного человека постоянно, количество выпиваемой жидкости примерно равно количеству отделяемой мочи.
У детей начало болезни иногда проявляется энурезом (ночным недержанием мочи), что должно послужить поводом к обследованию.
Несмотря на огромное количество поглощаемой жидкости, человек страдает от обезвоживания. Образуется мало слюны, слез и пота, кожа сухая, волосы и ногти ломкие.
Артериальное давление почти всегда понижено из-за уменьшения объема циркулирующей крови. Снижается аппетит, присоединяется рвота и головная боль.
В запущенных случаях развивается гипофизарная недостаточность, когда страдает выработка всех остальных гормонов гипофиза, что влечет за собой полиорганные нарушения.
Страдает половая функция: у женщин нарушается менструальный цикл, у мужчин – потенция.
Если человек не получает лечения или не восполняет количество потерянной жидкости, то обезвоживание заканчивается сгущением крови и коллапсом со всеми вытекающими негативными последствиями.
Диагностика заболевания
Диагностика начинается с исследования свойств мочи: суточного количества, относительной плотности и осмолярности, по которой судят о концентрационной функции почек. Другие необходимые исследования, без которых невозможна полная диагностика:
- уровень калия и кальция крови;
- глюкоза крови натощак;
- АДГ крови;
- УЗИ и КТ почек;
- биопсия почек (по показаниям);
- осмотр глазного дна;
- МРТ головного мозга.
Лечащий врач может назначить другие исследования, если подозревается недостаточность какого-либо органа. У детей желательно проводить психоневрологическое обследование, поскольку у них врожденные нарушения часто сочетаются с патологией этой сферы.
Для уточнения диагноза может быть назначено сухоядение на 10 или 12 часов. Если человек болен, то за это время вес тела может уменьшиться на 5% за счет потери жидкости.
Лечение несахарного диабета
Лечение зависит от формы и причины болезни. Симптоматическое мочеизнурение лечится устранением основной причины – удалением опухоли, воздействием на сифилис, малярию или туберкулез.
Для того чтобы облегчить работу почек, назначается диета, содержащая минимум животного белка. Взамен этого пища должна содержать много углеводов и жиров.
Нужны крупы, овощи и фрукты, молочные продукты, натуральные соки и морсы. Еду готовят без соли, подсаливают уже на столе, при этом в день разрешается не более 5 г (чайная ложка) поваренной соли.
Пить лучше не воду, а натуральные компоты или соки.
На время лечения назначается синтетический аналог антидиуретического гормона – препарат Десмопрессин. Лекарство выпускается в виде таблеток и назального спрея. Лечение начинают с капель в нос, подбирают нужную дозу, а далее переходят на таблетки.
Дозировка подбирается индивидуально, суточное количество может быть разделено на 2 приема. Привыкания не наступает, полное разрушение препарата происходит в кишечнике.
Лекарство назначается только после всестороннего обследования, имеются противопоказания.
По показаниям могут назначаться средства, которые опосредованно стимулируют выработку естественного АДГ: Хлорпропамид, Карбамазепин и другие.
Для уменьшения количества выделяемой мочи могут использоваться средства, содержащие сульфаниламидные группы. Особенно хорошо действует мочегонное средство Гидрохлортиазид.
Лекарство уменьшает обратное всасывание натрия, взамен этого выводит гидрокарбонаты и фосфаты. Не изменяет кислотно-основное состояние. Усиливает выведение магния, уратов, задерживает в организме кальций.
Все это приводит к тому, что количество выделяемой мочи у больных несахарным диабетом уменьшается, а концентрация ее растет.
Прогноз
Опасности для жизни несахарный диабет не представляет, поскольку заместительной терапией Десмопрессином можно пользоваться всю жизнь. При правильном лечении даже не страдает трудоспособность. Исключение – почечная форма у детей, поскольку основой служит анатомический дефект.
Врачи ЦЭЛТ готовы придти на помощь в любой день, обеспечивая пациенту полноценную жизнь. Если Вы или Ваши близкие столкнулись с таким заболеванием – запишитесь на консультацию к эндокринологу ЦЭЛТ.
Вазопрессин
Вазопрессин , также называемый антидиуретический гормон ( АДГ ), аргинин — вазопрессин ( AVP ) , представляет собой гормон , который синтезируется в виде пептида ( прогормона) в нейронах гипоталамуса , и преобразуется в AVP. Затем он движется вниз по аксону этой клетки, который заканчивается в заднем гипофизе , и высвобождается из пузырьков в циркулирующую кровь в ответ на гиперосмоляльность. AVP реализует две основные функции.
Во- первых, вазопрессин увеличивает количество растворенного вещества , поглощаемого обратно в кровь из фильтрата в почечных канальцах нефронов . Последствие этой почечной реабсорбции воды — концентрированная моча и ее уменьшенный объем.
Повышение проницаемости начальных и кортикальных собирающих канальцев (ICT & CCT), а также наружного и внутреннего медуллярного собирающих протоков (OMCD & IMCD) в почках, позволяет вести процесс реабсорбции воды и экскреции более концентрированной мочи, то есть реализовать антидиурез.
Это происходит за счет усиления транскрипции и вставки водяных каналов ( Aquaporin-2 ) в апикальную мембрану сбора канальцев и сбора эпителиальных клеток протоков.
Аквапорины позволяют воде опускаться вниз по осмотическому градиенту и выходить из нефрона, увеличивая количество воды, повторно поглощенной из фильтрата (образуя мочу) обратно в кровоток. Этот эффект опосредуется рецепторами V2.
Вазопрессин также увеличивает концентрацию кальция в клетках собирательных протоков путем его эпизодического высвобождения из внутриклеточных запасов. Вазопрессин, действуя через цАМФ, также увеличивает транскрипцию гена аквапорина-2, увеличивая тем самым общее количество молекул аквапорина-2 в собирающих клетках протоков.
Физиологическим стимулом для секреции вазопрессина является повышенная осмоляльность плазмы, контролируемая гипоталамусом. Снижение объема артериальной крови (которое может возникнуть при циррозе , нефрозе и сердечной недостаточности ) стимулирует секрецию даже в условиях пониженной осмоляльности плазмы: она заменяет осмоляльность, но с более мягким эффектом. Другими словами, вазопрессин секретируется, несмотря на наличие гипоосмоляльности (гипонатриемии), когда объем артериальной крови низкий.
Во-вторых, AVP сужает артериолы , что увеличивает периферическое сосудистое сопротивление и повышает артериальное давление *( умеренная вазоконстрикция)
В третьих , некоторые формы AVP могут высвобождаться непосредственно в мозг из гипоталамуса и могут играть важную роль в социальном поведении , сексуальной мотивации, а также в реакции матери на стресс.
Вазопрессин высвобождается в мозг в циркадном ритме нейронами супрахиазматического ядра .
Вазопрессин, высвобождаемый из центральных нейронов гипоталамуса, также участвует в агрессии, регуляции артериального давления и регуляции температуры.
Было показано, что распределения высокой плотности рецептора вазопрессина AVPr1a в вентральных областях переднего мозга полевки облегчают и координируют нейронной цепи вознаграждения во время формирования предпочтения партнера, что имеет решающее значение для формирования парных связей. Последние данные свидетельствуют о том, что вазопрессин может оказывать обезболивающее действие. Обнаружено, что анальгезирующее действие вазопрессина зависит как от стресса, так и от пола.
Наконец, вазопрессин индуцирует дифференцировку стволовых клеток в кардиомиоциты и способствует гомеостазу сердечной мышцы. Он имеет очень короткий период полураспада, от 16 до 24 минут.
Факторы , влияющие на секрецию вазопрессина
- Этанол (спирт) снижает кальций-зависимую секрецию AVP путем блокирования управляемых напряжением кальциевых каналов в нервно-гипофизарных окончаниях
- Ангиотензин II стимулирует секрецию AVP в соответствии с его общим прессорным действием на организм.
- Предсердный натрийуретический пептид ингибирует секрецию AVP, частично за счет ингибирования индуцируемой ангиотензином II стимуляции секреции AVP.
- Кортизол ингибирует секрецию антидиуретического гормона
Синдром Пархона или несахарный антидиабет: симптомы и лечение
Елена Шведкина о состоянии, при котором в организме задерживается слишком много жидкости
Синдром Пархона — редкое заболевание. Оно характеризуется избыточной секрецией антидиуретического гормона (АДГ) из гипофиза или другого источника, что приводит к снижению концентрации ионов натрия в крови (гипонатриемии) и задержке жидкости в тканях, т. е. к водной интоксикации.
Вазопрессин — он же антидиуретический гормон (АДГ) — пептидный гормон гипоталамуса. Гормон накапливается в задней доле гипофиза и оттуда секретируется в кровь. Основные функции АДГ: сохранение жидкости в организме и регуляция ширины просвета кровеносных сосудов.
Синдром Пархона встречается не более чем в 1 % случаев всех выявленных гипонатриемий.
Вообще, гипонатриемия выявляется у 15–20 % пациентов, госпитализированных в связи с неотложными показаниями, и в 20 % госпитализированных в критическом состоянии.
Распространенность гипонатриемии среди амбулаторных пациентов намного ниже и составляет приблизительно 4–7 %. В Международной классификации болезней синдром Пархона имеет шифр Е22.2.
Комплекс симптомов синдрома Пархона впервые был выделен в отдельную патологию румынским ученым, эндокринологом Константином Пархоном в 1938 году, за что болезнь и получила свое именное название.
Пархон сообщил о редком клиническом синдроме, по симптоматике противоположном несахарному диабету.
Напомним, что при несахарном диабете имеет место полиурия (выделение до 15 литров мочи в сутки) и полидипсия (жажда), а при синдроме Пархона, напротив, жажда и полиурия отсутствуют. Отсюда появилось второе название синдрома Пархона — «несахарный антидиабет».
Кроме того, Пархон первым связал синдром с избытком АДГ. В авторском описании заболевание характеризовалось олигурией, отсутствием жажды и появлением отеков. Впоследствии термином «синдром Пархона» стали обозначать идиопатическую форму синдрома неадекватной секреции АДГ.
Примечательно, что Константин Ион Пархон был не только талантливым медиком, ученым, но и принимал активное участие в политической жизни Румынии и даже возглавлял на протяжении нескольких лет Президиум Великого национального собрания Румынии.
В дальнейшем, в 1957 году, синдром гиперсекреции АДГ был детально описан группой ученых под руководством американского эндокринолога Фредерика Барттера у пациентов с бронхогенной карциномой.
Регуляция водного баланса в норме
В организме секрецию вазопрессина (АДГ) активируют:
- повышение осмотического давления крови и содержания натрия в крови, к которым чувствительны специальные рецепторы сердца и сосудов (осмо-, натрио-, волюмо- и механорецепторы) и сами гипоталамические нейроны (центральные осморецепторы). В зрелом и пожилом возрасте количество осморецепторов снижается, и возрастает вероятность хронического обезвоживания;
- активация ядер гипоталамуса при любом стрессе (боль, эмоциональное напряжение, физическая нагрузка, повышение температуры тела);
- никотин, ангиотензин II, интерлейкин 6, морфин, ацетилхолин и некоторые другие вещества (этанол и глюкокортикоиды — подавляют секрецию АДГ);
- раздражение J-рецепторов легких (залегают в альвеолярных стенках около капилляров), этим объясняется возможное появление синдрома Пархона при любых заболеваниях легких.
В крови АДГ не связывается белками плазмы, он ассоциирован с тромбоцитами, которые выполняют таким образом транспортную функцию.
В тканях-мишенях есть два типа мембранных рецепторов к АДГ — V1 и V2. Стимуляция V1‑рецепторов, локализованных на мембране эндотелиальных и гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, вызывает сужение сосудов.
Стимуляция V2‑рецепторов клеток дистальных отделов почечных канальцев повышает реабсорбцию воды и концентрирование мочи. АДГ является единственным гормоном, способным стимулировать канальцевую реабсорбцию воды и при этом не задерживать натрий в организме.
АДГ также стимулирует всасывание воды и в железах внешней секреции, и в желчном пузыре.
Этиология
Синдром гиперсекреции АДГ может развиваться при различных заболеваниях и приеме некоторых лекарственных средств. Так, при поражении центральной нервной системы развитие синдрома обусловлено увеличением выработки АДГ гипофизом.
Злокачественные новообразования могут сами вырабатывать АДГ вне зависимости от гипоталамо-гипофизарного звена, при этом гиперсекреция АДГ развивается в рамках паранеопластического синдрома, однако чаще имеет легкую, стертую форму течения и выявляется достаточно поздно, поэтому не может стать маркером опухолевого роста на ранней стадии. Другая часто встречающаяся причина гиперпродукции АДГ — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). При СПИДе синдром неадекватной продукции АДГ может быть следствием бактериальных либо вирусных инфекций легких и ЦНС. Синдром Пархона чаще развивается у пожилых людей и больных с хронической соматической патологией.
Основные причины гиперсекреции АДГ
| Поражение ЦНС | Инсульт Кровоизлияние Новообразования Инфекции Гидроцефалия Гипофизэктомия транссфеноидальным доступом Красная волчанкаОстрая перемежающаяся порфирия |
| Злокачественные новообразования | Мелкоклеточный рак легкого Рак глотки, тимома Рак поджелудочной железы Рак мочевого пузыря Лимфома, саркомаРак других органов (предстательной железы, двенадцатиперстной кишки, яичников, мезотелия) |
| Поражение дыхательной системы за счет стимуляции J-рецепторов | Инфекции (пневмонии, абсцесс, туберкулез) БронхоэктазыИскусственная вентиляция легких |
| Прием лекарственных препаратов | Психотропные препараты (нейролептики, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, карбамазепин) Неврологические препараты (наркотические анальгетики, амфетамины) Ингибиторы ацетилхолинэстеразы Противоопухолевые препараты (винкристин, винбластин, циклофосфамид)Эндокринологические препараты (окситоцин, десмопрессин, клофибрат) |
| Инфекционные заболевания опосредованно через ИЛ-6 | Заболевания ЦНС и дыхательной системы СПИД |
| Идиопатические |
Патофизиология
В основе синдрома лежит дисбаланс жидкости в организме: поступление воды превышает её выведение. У большинства пациентов постоянно секретируются АДГ или АДГ-подобные пептиды, несмотря на гипоосмолярность плазмы.
Гиперпродукция АДГ ведет к задержке воды, снижению осмолярности плазмы, почечной потере натрия и гипонатриемии, но низкий уровень натрия в плазме и гиперволемия не вызывают компенсаторного, адекватного снижения синтеза АДГ.
Гиперволемия подавляет продукцию альдостерона, усугубляя тем самым потерю натрия.
Альдостерон регулирует реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почек, задерживает натрий.
В условиях гиперволемии усиливается секреция предсердного натрийуретического фактора, что также способствует выведению натрия. Таким образом, патофизиологическую основу синдрома неадекватной продукции АДГ составляют: потеря натрия с мочой; гипонатриемия, подавляющая центр жажды; гиперволемия, ведущая к водной интоксикации.
Клиническая картина
Синдром Пархона редко развивается самостоятельно, и в первую очередь пациента беспокоят проявления основного заболевания.
Ведущие клинические проявления — симптомы нарушения сознания, редко (при выраженной гипонатриемии и водной интоксикации) возможны увеличение массы тела и образование отеков, обусловленные задержкой воды, вследствие олигурии. Выраженность клинических проявлений определяется степенью гипонатриемии.
При концентрации натрия в крови ниже 120 ммоль/л (норма: 120–150 ммоль/л) характерны симптомы повышения внутричерепного давления: головная боль, сонливость, тошнота и/или рвота, мышечная слабость, спазмы мышц, судороги.
При содержании натрия в крови менее 110 ммоль/л отмечается спутанность сознания, психозы, дезориентация, снижение температуры тела, снижение сухожильных рефлексов, псевдобульбарный паралич.
При дальнейшем снижении концентрации натрия в крови развивается кома и наступает смерть.
Диагностические критерии
- Гипонатриемия в сочетании с соответствующим снижением осмоляльности крови.
- Осмоляльность мочи выше осмоляльности плазмы.
- Экскреция натрия почками более 20 ммоль/л (норма для взрослых: 10–20 ммоль/л).
- Нет артериальной гипотензии, гиповолемии и выраженного отечного синдрома, как при гипотериозе и надпочечниковой недостаточности и др.
- Нет нарушения функции других органов (почек, надпочечников, щитовидной железы).
Осмоляльность — концентрация осмотически активных частиц в растворе, выраженная в количестве осмолей на килограмм растворителя. Одна из основных констант организма человека колеблется в незначительных пределах, зависит в основном от концентрации ионов натрия, глюкозы и мочевины.
Определяют концентрацию натрия в крови, осмоляльность крови и мочи, исследуют почечную экскрецию натрия. Диагностика синдрома Пархона основана на обнаружении гипонатриемии, гипоосмоляльности плазмы и гиперосмоляльности мочи (>300 моем/кг).
Дифференциальный диагноз
При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо исключить заболевания печени, почек, сердца, надпочечниковую недостаточность и гипотиреоз.
Наибольшие трудности возникают при попытке дифференцировать диагноз с синдромом идиопатических отеков — заболеванием, имеющим много клинически сходных симптомов, но иную патофизиологическую природу (патогенез связан с рядом нейрогенных, гемодинамических и гормональных изменений, ведущих к нарушению регуляции водно-солевого гомеостаза).
Этот синдром характеризуется развитием периферических или распространенных отеков. АДГ повышен у всех больных с синдромом Пархона, тогда как при идиопатических отеках повышение АДГ наблюдается редко, также и гипонатриемия, и гиперволемия никогда не наблюдаются при идиопатических отеках.
Лечение
- Основными целями лечения синдрома Пархона являются нормализация осмоляльности и концентрации натрия в плазме, устранение гипергидратации.
- Для лечения острых и выраженных проявлений синдрома назначается гипертонический раствор хлорида натрия (3 %) в сочетании с диуретиком, скорость повышения концентрации натрия 0,5–1,0 ммоль/л в час до достижения концентрации 125 ммоль/л.
- Для купирования легкой хронической гипонатриемии эффективной мерой является умеренное ограничение приема жидкости до 800–1000 мл/сут.
Прогноз
Прогноз в целом благоприятный, но зависит от характера основного заболевания и причины, вызвавшей неадекватную секрецию АДГ. Тяжелые формы синдрома Пархона могут приводить к летальному исходу в результате тяжелой водной интоксикации.
Источники
- Национальное руководство. Краткое издание. Под редакцией И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М., 2011. — 741 с.
- Руководство по медицине. Диагностика и лечение. Второе издание. Перевод с английского под общей редакцией А. Г. Чучалина. М. — 2011. — 3693 с.
- Доказательная эндокринология. Перевод с английского под редакцией Г. А. Мельниченко, Л. Я. Рожинской. М. — 2009. — 632 с.
- Лечение болезней внутренних органов. Том 2. А. Н. Окороков. М. — 2007. — 596 с.
- Клиническая эндокринология. Руководство. Под редакцией Н. Т. Старковой. 3‑е издание. СПб. — 2002. — 576 с.
Антидиуретический гормон * Клиника Диана в Санкт-Петербурге
Антидиуретический гормон поддерживает кровяное давление, объем крови и содержание воды в тканях, контролируя количество воды и, следовательно, концентрацию мочи, выводимой почками.
Альтернативные названия антидиуретического гормона:
- вазопрессин;
- аргинин вазопрессин;
- AVP;
- ADH.
Что такое антидиуретический гормон?
Антидиуретический гормон вырабатывается специальными нервными клетками, находящимися в области у основания мозга, известной как гипоталамус. Нервные клетки транспортируют гормон по своим нервным волокнам (аксонам) в гипофиз, где гормон попадает в кровоток.
Антидиуретический гормон помогает контролировать артериальное давление, воздействуя на почки и кровеносные сосуды. Его самая важная роль — сохранить объем жидкости в организме за счет уменьшения количества воды, выделяемой с мочой.
Это достигается за счет того, что вода из мочи попадает обратно в организм в определенной области почек. Таким образом, в кровоток возвращается больше воды, повышается концентрация мочи и уменьшается потеря воды.
Более высокие концентрации антидиуретического гормона вызывают сужение кровеносных сосудов, что увеличивает кровяное давление. Дефицит жидкости в организме (обезвоживание) можно окончательно восстановить только за счет увеличения потребления воды.
Как контролируется антидиуретический гормон?
Высвобождение антидиуретического гормона из гипофиза в кровоток контролируется рядом факторов. Снижение объема крови или низкое кровяное давление, возникающее во время обезвоживания или кровотечения, обнаруживается датчиками (рецепторами) в сердце и крупных кровеносных сосудах. Они стимулируют высвобождение антидиуретических гормонов.
Секреция антидиуретического гормона также происходит, если концентрация солей в кровотоке увеличивается, например, в результате недостаточного питья воды в жаркий день.
Это обнаруживается специальными нервными клетками в гипоталамусе, имитирующими высвобождение антидиуретического гормона из гипофиза.
Если концентрация солей достигает аномально низкого уровня, это состояние называется гипонатриемией.
Антидиуретический гормон также выделяется при жажде, тошноте, рвоте и боли и поддерживает объем жидкости в кровотоке во время стресса или травмы. Алкоголь препятствует высвобождению антидиуретического гормона, вызывающего увеличение выработки мочи и обезвоживание.
Что произойдет, если у меня будет слишком много антидиуретического гормона?
Что произойдет, если у меня будет слишком много антидиуретического гормона?
Высокий уровень антидиуретического гормона заставляет почки удерживать воду в организме. Существует состояние, называемое синдромом несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH; тип гипонатриемии). При нем избыток антидиуретического гормона выделяется, когда он не нужен (дополнительную информацию см. В статье о гипонатриемии).
При этом состоянии чрезмерная задержка воды разжижает кровь, что приводит к характерно низкой концентрации соли. Чрезмерный уровень антидиуретического гормона может быть вызван побочными эффектами лекарств и заболеваниями легких, грудной клетки, гипоталамуса или гипофиза. Некоторые опухоли (особенно рак легких) могут продуцировать антидиуретический гормон.
Что произойдет, если в организме будет слишком мало антидиуретического гормона?
Низкий уровень антидиуретического гормона заставляет почки выделять слишком много воды. Объем мочи увеличится, что приведет к обезвоживанию и падению артериального давления. Низкий уровень антидиуретического гормона может указывать на повреждение гипоталамуса или гипофиза или на первичную полидипсию (компульсивное или чрезмерное употребление воды).
При первичной полидипсии низкий уровень антидиуретического гормона представляет собой попытку организма избавиться от лишней воды.
Несахарный диабет — это состояние, при котором вырабатывается слишком мало антидиуретического гормона (обычно из-за опухоли, травмы или воспаления гипофиза или гипоталамуса) или почки к нему нечувствительны. Несахарный диабет связан с повышенной жаждой и выделением мочи.
ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНАВы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.
Загрузка...
