Ультразвуковые методы исследования желудочно-кишечного тракта — часть 2

★ ★ ★ ★ ★

18.09.2019 «Статьи»

Авторы: Nathan S S Atkinson, Robert V Bryant, Yi Dong, Christian Maaser, Torsten Kucharzik, Giovanni Maconi, Anil K Asthana, Michael Blaivas, Adrian Goudie, Odd Helge Gilja, Dieter Nuernberg, Dagmar Schreiber-Dietrich, Christoph F Dietrich

ВВЕДЕНИЕ

УЗИ желудочно-кишечного тракта является точным диагностическим инструментом для выявления воспалительных заболеваний кишечника.

Чтобы правильно интерпретировать результаты УЗИ ЖКТ, необходимо иметь точные знания в области анатомии кишечника, основ ультразвукового исследования, а также методов и подходов к обследованию.

Показания к УЗИ кишечника самые разнообразные, включая воспалительные заболевания кишечника, оценку функциональных аспектов и общие гастроэнтерологические состояния, такие как дивертикулярная болезнь.

Целью данной работы является обзор наших знаний о кишечной эмбриологии, имеющих отношение к УЗИ ЖКТ. Понимание происхождения и эволюции структур брюшной полости во время эмбриологического процесса может помочь выявить причину, лежащую в основе аномалий.

Затем мы расширим методы исследования, относящиеся к различным сегментам и структурам кишечника.

Мы описываем конкретные параметры просвета кишечника, которые необходимо оценить, включая специальные методы, такие как ультразвуковое исследование с контрастным усилением.

ОБЗОР ЭМБРИОЛОГИИ КИШЕЧНИКА

На 6-й и 8-й неделе внутриутробной жизни примитивная кишечная трубка средней кишки удлиняется на брыжейке вокруг верхней брыжеечной артерии (ВБА), образовывая выпячивание пуповины.

По мере того, как кишка растет и возвращается в брюшную полость, она в конечном итоге поворачивается на 270 градусов против часовой стрелки, так что двенадцатиперстная кишка находится позади ВБА. Слепая кишка, первоначально находящаяся в верхней части живота, опускается в правый нижний квадрант.

Таким образом, прикрепление брыжейки тонкой кишки происходит наклонно от дуодено-тощей кишки на уровне левого L2, над 3-й частью двенадцатиперстной кишки, до уровня правого крестцово-подвздошного сустава.

Хотя длина брыжейки составляет всего 15-20 см, она обеспечивает длину тонкой кишки примерно в 40 раз больше своей длины, что достигается благодаря прогрессивным веерообразным оборкам. При традиционной энтерографии с барием каждая кривая кишечника имеет вогнутый и выпуклый аспект, вогнутый в основном указывает на брыжейку, а выпуклый аспект представляет анти-брыжеечную границу.

К концу первого триместра брюшина вновь образовавшейся восходящей ободочной кишки и сегменты левой толстой кишки, образовавшиеся в задней кишке, начинают сливаться с задней брюшной стенкой.

Хотя они традиционно описываются как забрюшинные структуры, современные посмертные исследования показали, что две трети восходящих и треть нисходящих сегментов толстой кишки имеют подвижные участки удлиненной брыжейки.

Тем не менее, перитонеальные прикрепления имеют значение для потока свободной жидкости в брюшной полости, поскольку жидкость имеет тенденцию течь каудально, медиально к восходящей ободочной кишке в направлении илеоцекального соединения, и, таким образом, метастатические отложения могут застревать в брыжеечных бугорках на пути.

Относительные утолщения мезоколона обеспечивают связочную поддержку изгибам толстой кишки; нефроколическая связка проходит от нижнего аспекта правой почки к печеночному изгибу, который затем становится тесно связанным с нисходящей двенадцатиперстной кишкой до того, как начинается поперечный мезоколон; изгиб селезенки подвешен френикоколической связкой, которая идет от диафрагмы и также поддерживает селезенку; спленоколик; и  панкреатикоколические связки, которые по существу являются расширениями поперечного мезоколона. Эти насадки обеспечивают фиксированные точки для ультразвуковой оценки ободочной кишки, которая иногда может быть очень подвижной в брюшной полости.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Общие соображения и методика обследования

В большинстве случаев подготовка пациента не требуется, но могут использоваться конкретные меры. Пост в течение 4-6 ч снижает моторику кишечника, в то время как две чашки воды могут быть использованы для улучшения визуализации двенадцатиперстной кишки.

Оральный контраст может улучшить выявление стеноза тощей и проксимального отдела подвздошной кишки, особенно если результаты обследования отрицательные; 250-800 мл раствора полиэтиленгликоля обычно достигают конечной подвздошной кишки после 30 мин.

Как только контраст попадает в слепую кишку, можно провести ретроградное исследование тонкой кишки.

Обследование кишечного тракта начинается в положении лежа на спине, чтобы не напрягать брюшную стенку. Датчик удерживается, поддерживая контакт с кожей пациента для измерения давления, в то время как левая рука свободна для оптимизации характеристик изображения на аппарате.

Рекомендуется систематический подход к исследованию всей кишки (Рисунок 1).

Во-первых, конвексный датчик частотой 3–8 МГц изначально позволяет ориентироваться в анатомии и обнаруживать грубые изменения, тогда как высокочастотные линейные датчики 7–17 МГц предпочтительны для осмотра конкретных областей, представляющих интерес по глубине.

Рисунок 1: Системный подход при исследовании кишечника.  Обследование начинается в расслабленной вентральной позиции.

Обследование толстой кишки

Начиная с правого переднего верхнего подвздошного гребня и двигаясь медиально к краю прямых мышц в сагиттальной плоскости, выявляются общие подвздошные сосуды. Вращаясь против часовой стрелки в поперечную плоскость наблюдается первая петля кишечника, пересекающая плоскость от медиальной к латеральной.

Она  идентифицируется как терминальная подвздошная кишка. Затем следует илеоцекальный клапан и слепая кишка. Основание червеобразного отростка может быть идентифицировано в глубине края слепой кишки, где толстые кишки встречаются до того, как восходящая ободочная кишка прослеживается в направлении изгиба печени.

Остальная часть ободочной кишки может проходить через поперечный сегмент дистально к прямой кишке. 

Альтернативно, та же самая техника может использоваться на левой стороне, идентифицируя сигмовидную кишку как первую петлю кишки, пересекающую левые подвздошные сосуды, которую можно проследить к нисходящей ободочной кишке и к селезенке, насколько позволяет ребро.

Мышцу подвздошной кишки можно использовать в качестве альтернативного ориентира для идентификации терминального отдела подвздошной кишки и сигмовидной кишки в правой и левой подвздошных ямках соответственно.

Межреберная визуализация может потребоваться для визуализации селезеночного изгиба: подняв левую руку и повернув ее в прямое положение с прямыми ногами, можно расширить межреберное пространство и улучшить визуализацию. 

Размещение датчика в эпигастральной области в сагиттальной ориентации может показать состояние печени и желудка; затем можно следовать за гастроколической связкой к поперечной ободочной кишке. Имейте в виду, что трансабдоминальные УЗИ не всегда могут удовлетворительно отображать прямую кишку и дистальные отделы толстой кишки. 

Исследование брыжейки и тонкой кишки

Брыжеечный жир виден на УЗИ и считается ненормальным, если: 

• простирается более чем на половину окружности кишечной петли, 
• он утолщен на 5-6 мм, 
• постоянно превышает нормальную толщину стенки кишечника.

Обследование брыжейки начинается в эпигастрии с изгиба двенадцатиперстной кишки, который затем наклоняется к правой подвздошной ямке.

Чтобы облегчить визуализацию, пациента просят глубоко вдохнуть, и, когда он выдыхает, к датчику прилагают давление, после чего можно добиться превосходного обзора листов брыжейки тонкой кишки и их отклонений.

Систематическое сканирование тонкой кишки может начинаться в правой подвздошной ямке, определяя конечную подвздошную кишку и следуя ее ходу в проксимальном направлении, насколько это возможно.

УЗИ промежности

Трансабдоминальное УЗИ позволяет визуализировать перианальные ткани, анальный канал, сфинктеры, дистальный 5-7 см участок прямой кишки, влагалище и часть мочевого пузыря. Точкой для ориентации является симфиз.

Важное значение имеет знание анатомии таза. Никакой специальной подготовки пациента не требуется. Пациент находится в левом боковом положении, как при цифровом ректальном исследовании.

Датчик покрыт либо стерильной крышкой, либо смотровой перчаткой с ультразвуковым гелем.

Обследование начинается по средней линии чуть выше заднего прохода с помощью датчика в сагиттальной плоскости. Для более глубоких структур полезно начать с конвексного датчика (более низкой частоты), а затем продолжить с более высокочастотным – 7-15 МГц. 

Таким образом можно определить анальный канал, сфинктерные комплексы, геморроидальное сплетение (Рисунок 2), ректо-вагинальные плюс ановагинальные перегородки, стенки влагалища и дистальной прямой кишки. 

Рисунок 2: Пример использования цветного допплера и непрерывного дуплексного сканирования. УЗИ промежности, показывающее геморроидальный складку с типичным спектром геморроя.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Скачать PDF

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КИШЕЧНИКА

Толщина стенки кишечника

Толщина стенки кишечника – это показатель, наиболее последовательно сообщаемый в диагностических исследованиях и исследованиях активности. Толщина стенки пищеварительного тракта различается в зависимости от отдела и зависит от степени растяжения и сокращения.

Общая толщина должна измеряться при умеренном надавливании чуть выше границы раздела воздух-слизистая оболочка к наружной границе внешнего слоя мышечной оболочки, включая всю стенку кишечника. В этих стандартных условиях толщина стенки желудка составляет 3-6 мм; терминальная подвздошная кишка 1-3 мм; и толстая кишка 0,5-2 мм.

На самом деле нормальный диапазон, вероятно, будет даже ниже, чем этот. Оптимальный порог для аномальной толщины является спорным. (Рисунки 3 и 4).

Рисунок 3: Измерение стенки кишечника. Измерения лучше всего выполнять вентрально. Mu – слизистая оболочка; S.М. – подслизистая.

Рисунок 4: Измерение стенки кишечника. У пациента с болезнью Крона применяли ультразвук для оценки распространения заболевания и толщины стенки. Изображение в B-режиме показывает умеренное утолщение стенки в подвздошной кишке с хорошо сохранившейся структурой слоя. Крестики отмечают толщину стенки в передней и задней стенках, обозначая небольшую разницу в утолщении.

Стенки кишечника

Стенка кишечника имеет пять слоев, которые обычно можно визуализировать с помощью ультразвука. Сонографические слои представляют собой комбинацию интерфейсных эхо-сигналов и характеристик эхо-сигналов гистологических слоев.

При изображении в передней стенке петли кишечника, начиная с просвета, гиперэхогенный слой 1 соответствует границе раздела между слизистой оболочкой и просветом и не является частью фактической стенки желудочно-кишечного тракта.

Гипоэхогенный слой 2 соответствует слизистой оболочке без сигнала между подслизистой и слизистой оболочкой, гиперэхогенный слой 3 с подслизистой оболочкой, гипоэхогенный слой 4 с большей частью надлежащей мышцы и слой 5 с гиперэхогенным эхо-сигналом между собственно мышцей и сероза.

Эхо-сигналы всегда гиперэхогенные и расположены дистально относительно фактического слоя ткани. Следовательно, соответствие между гистологическим и сонографическим слоями немного отличается в дорзальной стенке.

В частности, поверхность раздела между просветом и слизистой оболочкой (слой 1) является частью фактической слизистой оболочки, а слой 2 представляет остальную часть слизистой оболочки без мышечного слоя.

Кроме того, пространство между подслизистой оболочкой и собственно мышцей увеличивает толщину слоя 3 и уменьшает толщину слоя 4. Наконец, поверхность раздела между собственными мышцами и серозой (слой 5) выходит за пределы реальной серозы.

Структура слоистой стенки изменяется при патологиях. При тяжелых заболеваниях стратификация может исчезнуть из-за глубоких язвенных поражений, увеличения воспалительного инфильтрата и неоваскуляризации. При хроническом неактивном заболевании акцентированные слои стенки встречаются чаще. Различия менее очевидны при более мягких фенотипах заболеваний.

Диаметр просвета и подвижность

Тонкую и толстую кишку обычно можно различить путем сканирования гаустр толстой кишки. В неясных случаях может помочь сканирование кишечника на разных стадиях наполнения. Изменения в складках тонкого кишечника и количестве просветной жидкости могут быть связаны с болезнью.

Диаметр тонкого кишечника широко варьируется в зависимости от недавних приемов пищи и активности, но дилатацию за пределами 25 мм следует рассматривать как ненормальную, особенно при снижении моторики.

Оценка перистальтической активности и сжимаемости просвета являются двумя преимуществами ультразвука по сравнению с другими методами визуализации. Стриктуры могут быть выявлены по сосуществованию утолщенной и усиленной стенки кишки с сужением просвета кишечника, особенно если он составляет менее 10 мм.

Наличие дилатации проксимальной петли с жидким или эхогенным содержимым не требуется для диагностики, но может иметь клиническое значение.

Дилатация проксимальных петель тонкой кишки при гипо- или гиперперистальтике может быть вызвана не только хроническими фиброзными стриктурами, но и острым воспалительным стенозом или инвагинацией. 

Трансмуральные реакции

Трансмуральное воспаление и фиброз могут привести к асимметрично утолщенной, расслоенной стенке кишечника, которая является типичным признаком болезни Крона. Гипоэхогенное расширение через нормальную стратификацию стенки кишечника коррелирует с инфильтрацией ткани.

Хотя степень пролиферации фиброзно-жировой ткани коррелирует со степенью кишечного воспаления при БК, на сегодняшний день не существует стандартизированного метода количественной оценки брыжеечного жира.

Следует обратить внимание, если реакция распространяется за пределы собственного мышечного слоя и распространяется ли она на брыжеечную или анти-брыжеечную границу.

Свищи идентифицируются как гипоэхогенные тракты, проходящие через стенку кишечника, часто с реверберациями (описанными яркими воздушными эхосигналами) внутри них (Рис. 5). Закругленные гипоэхогенные области (неконтрастная визуализация) в мезентрии являются подозрением на абсцессы или воспалительные флегмоны (Рис.6). 

Рисунок 5, 6: Типичные результаты УЗИ при болезни Крона включают трансмуральное воспаление, свищ и образование абсцесса. 

ВТОРИЧНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Брыжеечные лимфатические узлы

Увеличение лимфатических узлов является частым сонографическим открытием. Характеристики В-режима лимфатических узлов, которые следует учитывать, включают их длину, особенно для тех, у кого

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

РќР° отделении СЌРЅРґРѕСЃРєРѕРїРёРё РќРњР�Р¦ РѕРЅРєРѕР»РѕРіРёРё РёРј. Рќ.Рќ. Петрова исследования проводится СЃ помощью современного ультразвукового комплекса Hitachi-Pentax. Среди дополнительных возможностей этого РїСЂРёР±РѕСЂР° есть такие как эластография (технология оценки эластичности тканей), цветовой Рё энергетический допплер (позволяют проследить кровоток РІ органе). Отделение оснащено ультразвуковыми эндоскопами СЃ датчиками 2-С… разных типов: радиальным (используется РІ целях диагностики) Рё конвексным (применяется  для лечебных процедур).

Показания для выполнения ЭУС:

• Злокачественные заболевания пищевода, желудка Рё толстой кишки

• Подслизистые образования пищевода, желудка, 12-перстной кишки

• Заболевания поджелудочной железы

Эндосонография позволяет визуализировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров (менее 3 см), недоступные для стандартного УЗ� и методов компьютерной диагностики, и более точно, чем ангиография, определить инвазию опухоли в сосудистые структуры, что крайне важно для определения возможности хирургического лечения.

Специалисты нашего отделения выполняют эндоУЗ� панкреато-билиарной области не только при доброкачественных или злокачественных новообразованиях, но также и кистах (с целью дифференциальной диагностики с кистозными неоплазиями), остром и хроническом панкреатите (при неясной клинической ситуации и невозможности с помощью прочих методов отличить воспалительные изменения от опухолевых).

• Заболевания желчного пузыря Рё желчевыводящих путей

Речь идет о дифференциальной диагностике образований желчного пузыря (полипы, аденомиоз, билиарный сладж, конкременты, воспалительные изменения стенки желчного пузыря) и выявлении патологии внепеченочных желчных протоков (опухоли, доброкачественные сужения, конкременты). Метод особенно важен для диагностики поражений терминальных отделов желчного и панкреатического протоков и Фатерова сосочка. Эти зоны малодоступны для других методов диагностики, а новообразования этой области (как доброкачественные, так и злокачественные) встречаются не редко.

Противопоказания для выполнения ЭУС:

Крайне тяжелое общее состояние пациента, которое не дает возможности проводить эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта без угрозы угнетения дыхания и сердечной деятельности.

• Относительные

Выраженные изменения свертывающей системы крови (если планируются оперативные манипуляции).

Технические ограничения для выполнения ЭУС

• Анатомические изменения, препятствующие проведению СЌС…РѕСЌРЅРґРѕСЃРєРѕРїР° (дивертикулы пищевода)
• Cтенозирующие заболевания пищевода Рё проксимальных отделов желудка
• Грубая рубцово-язвенная Рё послеоперационная деформация луковицы 12РїРє
• Состояние после оперативных вмешательств РЅР° пищеводе Рё желудке, если диаметр анастомоза менее 12-13 РјРј.

Если Вам выполнялись оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта, а также имеются анатомические особенности строения пищевода или желудка, сообщите об этом доктору заранее и покажите выписные справки.

Подготовка к исследованию: http://www.niioncologii.ru/preparation#ei

Как осуществляется исследование

По технике выполнения процедура напоминает эзофагогастроскопию (ЭГДС), но сопровождается большим физическим и эмоциональным дискомфортом. Неприятные ощущения обусловлены значительно большим диаметром вводимой трубки и её жесткостью по-сравнению с гастроскопом, а также длительностью процедуры. Вся процедура обычно занимает от 40 до 90 минут в зависимости от области сканирования, а также от того, сопровождается ли она дополнительными уточняющими методиками осмотра (эластография, пункционная биопсия).

Специалисты нашего отделения рекомендуют выполнять процедуру эндоУЗ� под общей анестезией, препараты для которой вводятся внутривенно, т.к. беспокойное поведение пациента может значительно затруднить работу врача и отрицательным образом повлиять на результат обследования.

После процедуры, выполняемой под наркозом, в течение одного часа у Вас может ощущаться сонливость, вялость. Когда вы полностью восстановитесь, врач обсудит с Вами результаты процедуры.

Оперативные вмешательства под эндоУЗ�-контролем

• Оснащение отделения операционым конвексным СЌРЅРґРѕСЃРєРѕРїРѕРј позволяет проводить тонкоигольную пункцию патологических образований СЃ последующим гистологическим изучением полученного материала. РџРѕРґ РЈР—-контролем удается пунктировать опухоли средостения Рё панкреато-билиарной Р·РѕРЅС‹, кистозные образования Рё лимфатические узлы средостения Рё верхнего этажа брюшной полости. Эта манипуляция предоставляет пациентам уникальную возможность избежать операции СЃ целью Р±РёРѕРїСЃРёРё опухолевого образования, тем самым СЌРєРѕРЅРѕРјРёС‚ ценное время, позволяя раньше начать специфическое лечение.
• РџРѕРґ Р­РЈРЎ-контролем возможно выполнять дренирование псевдокист поджелудочной железы, желчного Рё панкреатического протоков, накладывать различные анастомозы (холангиогастростомия, гастроэнтеростомия, панкреатикогастростомия).
• Нейролизис чревного сплетения РїРѕРґ СЌРЅРґРѕРЈР—Р�-контролем является эффективным СЃРїРѕСЃРѕР±РѕРј Р±РѕСЂСЊР±С‹ СЃ хроническим болевым СЃРёРЅРґСЂРѕРјРѕРј Сѓ неоперабельных больных СЃ опухолями поджелудочной железы, печени, что особенно актуально для пациентов, длительно Рё безуспешно принимающих сильные анальгетики.

Какие могут быть осложнения?

Как и другие эндоскопические процедуры, эндоУЗ� является безопасным исследованием и хорошо переносится.

Однако, как и при других медицинских процедурах иногда возникают осложнения.

Частота осложнений при эндоУЗ� без проведения тонкоигольной биопсии составляет около 1 случая из 2000 исследований, что сравнимо с частотой осложнений при ФГС.

Основными серьезными осложнениями могут быть:

• Перфорация кишечника. Это довольно редкое осложнение РїСЂРё соблюдении всех мер предосторожности.
• Кровотечение может возникнуть РїСЂРё выполнении тонкоигольной Р±РёРѕРїСЃРёРё, РЅРѕ достаточно редко (0,5-1,0%).
• Следствием пункционных или лечебных вмешательств РїРѕРґ СЌРЅРґРѕРЈР—Р�-контролем РЅР° поджелудочной железе может явиться панкреатит (воспаление поджелудочной железы), РЅРѕ это случается редко. Панкреатит требует госпитализации, наблюдения, проведения инфузионной терапии, обезболивания. Обычно РѕРЅ РїСЂРѕС…РѕРґРёС‚ РІ течение нескольких дней.

Специалисты отделения эндоскопии настоятельно рекомендуют выполнять диагностическое исследование под внутривенной анестезией.

 РћРїРµСЂР°С‚ивные вмешательства РїРѕРґ СЌРЅРґРѕРЈР—Р�-контролем выполняются РїРѕРґ наркозом РІ обязательном РїРѕСЂСЏРґРєРµ.

Для выполнения некоторых лечебных вмешательств может потребоваться госпитализация в стационар.

Для решения РІРѕРїСЂРѕСЃР° Рѕ выполнении оперативного вмешательства РїРѕРґ СЌРЅРґРѕРЈР—Р�-контролем необходима консультация заведующего отделением СЌРЅРґРѕСЃРєРѕРїРёРё Ткаченко Рћ.Р‘.

Информативность методов лучевой диагностики при различных патологических состояниях организма. Раздел 2. Диагностика патологических состояний и заболеваний желудочно-кишечного тракта

ISSN 2618-7124 УДК 615.84+616-073.75 ББК 53.6

И-74

• Организация-разработчик: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы»
• Составители:

Морозов С.П. – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике в ЦФО РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике ДЗМ, директор ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Нуднов Н.В. – д.м.н., профессор кафедры рентгенологии и радиологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, заместитель директора по научной работе ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ

Бурмистров Д.С. – врач-рентгенолог, эксперт отдела клинического аудита ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗМ»

Ветшева Н.Н. – д.м.н., заместитель директора по медицинской части ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗМ», старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики и лечения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ

Басарболиев А.В. – врач-рентгенолог ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗМ»

Журавлёв К.Н. – заведующий отделением лучевой диагностики ГБУЗ «ГКБ №23 им. И.В. Давыдовского ДЗМ»

Ким С.Ю. – к.м.н., врач-рентгенолог

И–74 Информативность методов лучевой диагностики при различных патологических состояниях организма. Раздел 2. Диагностика патологических состояний и заболеваний желудочно-кишечного тракта / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 19.  – М., 2018 – 18с.

Рецензенты:

Валерий Владиславович Ховрин – д.м.н., заведующий отделением рентгенодиагностики и компьютерной томографии ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского

Андрей Владимирович Араблинский – д.м.н., профессор, заведующий отделом лучевой диагностики ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

Предназначение:

Данные методические рекомендации предназначены в основном для врачей амбулаторно-поликлинического звена, которым на этапе диагностического поиска может понадобиться назначение дополнительных исследований для уточнения нозологической формы, а также распространенности патологического процесса. Так как методические рекомендации предназначены для врачей-клиницистов, в руководстве представлена общая информация по различным методам лучевой диагностики, а также областям их применения.

1. Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения
2. © Департамент здравоохранения города Москвы, 2018
3. © ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии
4. Департамента здравоохранения города Москвы», 2018
5. © Коллектив авторов, 201

Показания к ультразвуковому исследованию органов желудочно-кишечного тракта

• Показания к
  ультразвуковому исследованию имеют
  некоторые особенности, обусловленные
  диагностическими возможностями метода:
• — изучение состояния
  кишечной стенки при воспалительных
  заболеваниях кишечника (болезнь Крона,
  неспецифический язвенный колит,
  туберкулез), контроль за состоянием
  стенки кишки в процессе лечения, выявление
  осложнений, в том числе малигнизации;
• — диагностика язв
  желудка и ДПК и их осложнений (кровотечение,
  пенетрация, малигнизация), неинвазивная
  оценка процесса репарации язвы;
• — диагностика
  доброкачественных и злокачественных
  опухолей желудка и кишечника; оценка
  распространенности опухоли, состояния
  соседних органов; выявление метастазов
  в печени и лимфатических узлах брюшной
  полости и забрюшинного пространства,
  жидкости в брюшной полости;
• — диагностика
  моторно-эвакуаторных нарушений желудка
  и ДПК (ускоренная эвакуация при язвенной
  болезни ДПК; замедленная эвакуация при
  пилородуоденальном стенозе, спазме
  привратника, язве пилородуоденальной
  области; дуоденогастральный рефлюкс;
  дуоденостаз);
• — оценка состояния
  толстого кишечника при аномалиях
  развития кишечника (болезнь Гиршпрунга);
• — наличие
  противопоказаний к применению
  рентгенологического и эндоскопического
  методов исследования, а также в случаях
  когда эти методы не информативны;
• — диагностика
  острых неотложных состояний брюшной
  полости (острый аппендицит, кишечная
  непроходимость).

Методика ультразвукового исследования желудка

Подготовка
к исследованию:

Исследование
желудка проводится натощак (через 8-10
часов после приема пищи). При наличии
метеоризма в течение 2-3 дней исключают
прием продуктов, вызывающих газообразование,
назначают ферментные препараты.

Методика
исследования:

Существуют два
варианта эхографии желудка: без наполнения
желудка и с наполнением жидкостью.

Трансабдоминальное
исследование желудка в естественных
условиях проводят в положении обследуемого
лежа на спине, на правом и левом боку, а
также в вертикальном положении (сидя
или стоя).

Для получения изображения
желудка осуществляют множественные
поперечные, косые и продольные сечения
в эпигастральной и околопупочной
областях, в левом подреберье. Исследование
начинают с выявления привратника,
устанавливая датчик в эпигастрии по
срединной линии тела и справа от нее.

Вышележащие отделы желудка изучают,
перемещая датчик от привратника левее
и вверх до верхнего отдела желудка, для
исследования которого располагают
датчик наклонно под левой реберной
дугой. Изучаемый отдел должен располагаться
перпендикулярно ходу ультразвукового
луча и быть свободен от газового пузыря.

При исследовании желудка в естественном
состоянии можно определить его положение,
наличие жидкого содержимого натощак,
охарактеризовать состояние стенок.

Для исследования
желудка с наполнением ее жидкостью
целесообразно назначить аэрон для
ослабления перистальтических движений,
затрудняющих детальную визуализацию
патологических изменений слоев стенки
желудка. Первым этапом исследования
является изучение желудка натощак.

Затем обследуемый должен выпить
небольшими глотками или через соломинку
500-1000 мл жидкости (кипяченой воды)
температурой 25-35оС. Исследование тела,
антрального и пилорического отделов
желудка осуществляют при положении
пациента сидя или стоя.

При продольном
сканировании эпигастральной или пупочной
области обнаруживают заполненный
жидкостью антральный отдел желудка,
оценивают форму и расположение желудка.

Затем изучают структуру стенки желудка,
последовательно продвигая датчик
дистально к привратнику и проксимально
ко дну желудка, получая продольные,
поперечные и косые срезы желудка. Для
исследования труднодоступных для
визуализации дна, верхней трети тела и
большой кривизны проводят сканирование
в левом подреберье, а также в межреберьях.

Методика
ультразвукового исследования кишечника

Подготовка к
исследованию:

За 2-3 дня до
исследования исключают продукты,
способствующие газообразованию в
кишечнике (молоко, черный хлеб, капусту,
бобовые, виноград и т.п.). Назначают
полиферментные препараты и карболен
по 2 таблетки 3 раза в день, при запорах
– очистительную клизму накануне.

Не
рекомендуется проводить ультразвуковое
исследование брюшной полости
непосредственно после рентгенологического
исследования желудочно-кишечного
тракта, а также после эндоскопического
исследования, так как воздух, нагнетаемый
при эндоскопии, затрудняет выявление
органов брюшной полости, а сернокислый
барий дает отражения, которые можно
неправильно интерпретировать. Исследование
проводят в утренние часы, натощак, после
стула.

Методика
исследования:

Исследование
кишечника проводят с помощью линейных
или конвексных датчиков частотой 3,5 и
5 МГц. Сканирование начинают в положении
больного лежа на спине. Перед ультразвуковым
исследованием проводят перкуссию и
пальпацию кишечника для целенаправленного
проведения соответствующих сечений.

Ультразвуковое исследование осуществляют
вдоль проекции кишки начиная с левых
отделов в поперечных, продольных и косых
проекциях, постепенно перемещая датчик
от дистальных к проксимальным отделам;
при этом осуществляют дозированную
компрессию датчиком.

Для более детального
осмотра, кроме изучения петель кишечника
в положении лежа на спине, исследование
осуществляют также в положении больного
на правом и левом боку, в косых положениях.

Исследование
толстой кишки можно осуществлять при
заполнении ее жидкостью (ультразвуковая
ирригоскопия).
Для исследования используют линейные
или конвексные датчики частотой 3,5 и 5
МГц. Ультразвуковую ирригоскопию
проводят в утренние часы. Накануне
исследования назначают очистительную
клизму за 14 и за 2 часа до ультразвукового
исследования.

Больных с обострением
болезни Крона и неспецифическим язвенным
колитом исследуют без специальной
подготовки. Кишечник заполняют
физиологическим раствором температурой
36-37оС в количестве 1000-2000 мл, который
вводят через прямую кишку с помощью
капельницы.

Поступление жидкости в
кишечник непрерывно контролируют,
введение ее прекращают после заполнения
слепой кишки.

Ультразвуковое
исследование осуществляется последовательно
по мере заполнения кишки во взаимно
перпендикулярных плоскостях (продольно
и поперечно оси кишки).

Определяется
форма и диаметр отделов кишки, изучается
состояние внутреннего контура (складки
слизистой, гаустры), структура стенок
кишки, связь с близлежащими органами,
подвижность кишки во время поворотов
больного и пальпации.

Оценивается
перистальтика кишки. После опорожнения
толстой кишки оценивают степень
опорожнения, его равномерность.

Ультразвуковое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

До последнего времени диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта осуществлялась посредством рентгенологического и эндоскопического методов.

Информативность этих методов высокая, однако, есть у них и некоторые недостатки —  связанные с лучевой нагрузкой при рентгеноскопии желудка, введением эндоскопа и возможностью переноса инфекций при гастроскопии с одной стороны,  и, доступностью с другой. Кроме того, эти методы не позволяют визуализировать слои стенки желудка и тем самым определить глубину поражения.

С этой точки зрения привлекает внимание ультразвуковой метод исследования, который неинвазивен и высокоинформативен. УЗИ метод позволяет с высокой точностью диагностировать различные заболевания желудочно-кишечного тракта (далее ЖКТ).

В структуре заболеваний пищевода у детей  гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь (далее ГЭРБ) занимает одно из ведущих мест.  И частота осложненных форм ГЭРБ за последние годы возросла в три раза и превышает в два раза заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

  У 10 — 20% больных рефлюксэзофагит сопровождается формированием пептического стеноза пищевода, пищевода Барретта или аденокарциномой, а также кровотечением и перфорацией.

С этой точки зрения ультразвуковой метод оправдан в качестве скрининга, а  также как дифференцальная диагностика при атипичных проявлениях ГЭРБ (дисфония, зловонный запах изо рта, хронический кашель, упорный хронический ларингит, ночные приступы бронхоспазма и апноэ)

• Среди заболеваний желудка и  двенадцатиперстной кишки УЗИ-диагностика позволяяет подтвердить наличие  дуоденогастрального рефлюкса и  эрозивно-язвенных поражений.
• Кроме нахождения язвы УЗИ дает возможность определить её размеры, оценить репарацию (как проходит восстановление), диагностировать наличие прободения и пилородуоденального стеноза, выявить признаки рака желудка.
• При опухолях желудка с помощью УЗИ-исследования появляется возможность изучить распространенность процесса, провести предварительный дифференциальный диагноз с хронической язвой, оценить регионарные лимфоузлы.

Возможности метода в диагностике поверхностного гастрита с минимальными изменениями ограничены.

Учитывая, что метод позволяет разграничить все слои стенки желудка, при наличии клинических подозрений на наличие хронического гастрита исследование может проводить дифференциальную диагностику с похожими по клинике заболеваниями.  Наиболее объективно диагностируемым неопухолевым заболеванием является гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие).

Внедрение в практику метода, сочетающего безвредность и информативность, является очень важным для решения многих диагностических проблем гастроэнтерологии.

И будет способствовать более ранней диагностике заболеваний и своевременному назначению адекватного лечения. Следует отметить, что УЗИ не заменяет эндоскопического метода, тем более с биопсией.

Однако, эхографические данные позволяют получить важную информацию  и быть полезными в определении тактики последующего обследования.

Условия проведения ультразвукового исследования пищевода, желудка, ДПК.

— Подготовка пациентов. За 2-3 дня до исследования желательно исключить продукты, способствующие газообразованию в кишечнике (молоко, капусту, бобовые, черный хлеб).

При запорах накануне исследования ставят очистительную клизму. При выраженном метеоризме в течение двух — трех дней перед исследованием назначают активированный уголь, ферментные препараты, эспумизан.

Исследование желудка проводится строго натощак. Перед исследованием не следует есть, пить, принимать лекарства, жевать жвачку.

Исследование желательно проводить утром, через 12-14 часов после последнего приема пищи. С собой иметь 0,5 л. бутилированной или кипяченой воды, легкий завтрак. Детям до 2-3 лет возможно проведение через 1-3 часа после последнего приема пищи. С собой иметь пищу для кормления. Время исследования 45 минут.