Связь между гормонами и головной болью у женщин

Очень часто женщины, страдающие головной болью, обращаются к неврологам и терапевтам, но врачи этих направлений не находят болезней, которые могли вызвать такое состояние.

Дело в том, что боли в голове часто провоцируются гинекологическими патологиями, но почему-то к женскому доктору с этой проблемой обращаются гораздо реже. Болевые ощущения при проблемах с гинекологией могут быть разными, но зачастую они напоминают мигрень – состояние, при котором болит одна половина головы.

Почему при женских болезнях болит голова

Основная причина такого состояния – нарушение влияния на женский организм в течение цикла различных гормонов:

Фолликулостимулирующего, образующегося в придатке мозга – гипофизе. Задача этого гормонального вещества – обеспечить развитие фолликула – особой структуры, находящейся внутри яичника. В середине цикла фолликул лопнет и выпустит яйцеклетку в маточные трубы для оплодотворения.
Лютеинизирующего, также вырабатываемого гипофизом и обеспечивающего овуляцию – выход яйцеклетки в середине цикла.
Эстрогенов, вырабатываемых яичниками и подготавливающих внутренний маточный слой эндометрий к имплантации зародыша.
Прогестерона, выделяемого во второй половине менструального цикла желтым телом, образовавшимся в яичнике на месте лопнувшего фолликула. Небольшое количество прогестерона вырабатывают надпочечники.

Все органы, продуцирующие гормоны, составляют единую эндокринную систему. В нее, кроме яичников и гипофиза, входят щитовидная, поджелудочная, паращитовидные железы и надпочечники. Поэтому изменение концентрации половых гормонов неизбежно влияет на выработку других.

В идеале сложный гормональный «хор» должен работать слаженно. Иначе возникают спазмы сосудов, нарушения обмена веществ и сбои в работе основных систем организма. Это также приводит к головной боли.

Из-за каких нарушений болит голова

Дисбаланса половых гормонов, возникающего перед началом критических дней. Такое нарушение может сопровождать и период овуляции, когда из лопнувшего фолликула выходит яйцеклетка. Запускается целая череда гормональных проблем, приводящих к спазму сосудов. В результате ухудшается снабжение кровью мозговых тканей и развивается состояние, напоминающее мигрень.
Сбоя в работе надпочечников, вызывающего нарушение выработки адреналина и норадреналина и приводящего к сосудистому спазму и головной боли.
Снижения выработки веществ, нормализующих работу нервной системы и уменьшающих болевой порог. Поэтому даже незначительная болезненность, в том числе в области головы, ощущается гораздо острее.

Голова болит и при менструальных нарушениях:

Аменорее – отсутствии месячных. У таких пациенток в период, когда должны были наступить критические дни, часто наблюдается состояние, похожее на мигрень.
Гиперменструальном синдроме, сопровождающемся обильными менструациями с большой потерей крови. В этом случае у женщины возникает малокровие – анемия. Из-за нехватки в крови гемоглобина, питающего ткани кислородом, начинается кислородное голодание мозга, приводящее к головным болям.
Болезненных и нерегулярных месячных – причина «скачущих» критических дней и мигреней одинакова – гормональный дисбаланс.

При каких гинекологических заболеваниях чаще всего болит голова

Эндометриоз – заболевание, при котором клетки внутреннего слоя матки эндометрия по неизвестным причинам попадают в яичники, маточные трубы, мочевой пузырь, половые пути. Перед месячными очаги эндометриоза набухают, превращаясь в кисты, наполненные свернувшейся кровью. Это заболевание вызывает не только болезненность в пораженном органе, но и головную боль, которая становится постоянной спутницей женщины.
Аденомиоз – нарушение, при котором клетки внутреннего маточного слоя проникают вглубь органа. Такое состояние вызывает сильную болезненность в животе и сопровождается мигренью.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – заболевание, при котором не происходит овуляции, а вышедшая яйцеклетка, оказавшись запертой внутри фолликула, превращается в кисту. В возникновении болезни тоже виновата неправильная выработка гормонов, от которой и болит голова.
Доброкачественные опухоли матки также приводят к приступам, напоминающим мигрени. Иногда сильные головные боли являются единственным симптомом болезни, с которым женщина обращается к врачу.
Различные воспалительные процессы, протекающие в яичниках, влияют на выработку половых гормонов и могут вызвать мигренеподобные ощущения в любые дни цикла.

Что делать, чтобы голова не болела

В первую очередь нужно выяснить причину этого состояния, пройдя следующие обследования:

Проанализировав результаты диагностики, врач назначает лечение, направленное на регуляцию гормональной функции. Женщине также прописываются обезболивающие и успокаивающие препараты. При повышенном давлении применяются сосудорасширяющие средства.

Хороший результат дает применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Они предупреждают нежелательную беременность, устраняют предменструальный синдром и нормализуют гормональный фон. Другой вариант лечения – введение внутриматочных гормонсодержащих спиралей типа Мирена.

Хороший эффект дают мази с гормонами и гормоноподобными компонентами. График их применения зависит от периодов и интенсивности болей.

Кроме того, женщине рекомендуется:

Максимально избегать стрессовых ситуаций, а при их возникновении применять успокаивающие средства.
Отказаться от употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, энергетиков и других напитков, повышающих давление.
Избегать абортов, вызывающих выраженный гормональный дисбаланс.
Ограничить сладости, особенно шоколад.
Нормализовать режим работы и отдыха. Это положительно влияет на всю репродуктивную систему и предотвращает гормональные сбои.
Избегать перегревания. Больным не рекомендуется париться в бане и долго находиться на пляже, особенно в жару.
Переедать, особенно на ночь.
Подвергать организм чрезмерным физическим нагрузкам.
Курить – от этой привычки нужно отказаться бесповоротно.

Своевременное обращение к гинекологу и назначенное лечение позволит женщине избавиться от головных болей и вызвавших ее болезней.

Мигрень у женщин (роль половых гормонов)

Рассылка подготовлена секретарем АГЭ, к.м.н. Л.М. Ильиной по материалам
статей Т.Г Вознесенской (РМЖ, 1999), О.В. Воробьевой (РМЖ. Неврология, 2004),

T. Vincent и соавт. (Headache, 2006;46 (1 и 3), L. Brookes (Medscape Cardiology, 2006;10 (2) и др.

МИГРЕНЬ У ЖЕНЩИН
(роль половых гормонов)

Мигрень относится к числу достаточно распространенных типов головной боли (ГБ). У женщин мигрень встречается в три раза чаще (в репродуктивном возрасте примерно у 27% женщин), чем у мужчин, и превышает частоту таких заболеваний, как сахарный диабет, остеоартрит и бронхиальная астма.

Более чем у 50% женщин заболевание возникает впервые до 20 лет, нередко в период полового созревания. Как правило, обращаемость к врачам по поводу мигрени увеличивается в 20-25 лет и остается на этом уровне примерно до 40-летнего возраста.

На частоту и характер проявлений заболевания оказывают значительное влияние гормональные изменения, происходящие в динамике менструального цикла, в процессе беременности, в перименопаузе, при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Помимо резкого снижения качества жизни, мигрень имеет важное медико-социальное значение, поскольку у женщин, страдающих определенными ее формами, в возрасте после 45 лет увеличивается риск ишемического инсульта.

Классификация.
Мигрень с аурой (классическая мигрень) встречается реже (примерно, у 20% всех пациенток с мигренью), чем мигрень без ауры (простая мигрень). У большинства пациентов аура, предшествующая приступу ГБ и длящаяся от 5 до 20 минут, бывает зрительной и проявляется в виде вспышек света, слепых пятен (скотом) или гемианопсии (выпадение одного из двух полей зрения). Реже наблюдаются такие преходящие неврологические симптомы, как парестезии, онемение языка, когнитивные нарушения (чаще афазия), панические расстройства («паническая» мигрень) и др.

Менструальная мигрень. Согласно определению Международного общества по головным болям, менструальная мигрень (ММ) — это мигрень без ауры, которая подразделяется на две подгруппы. 1. «истинная ММ» — приступы ГБ возникают исключительно в перименструальные дни (за 2 дня до менструации и первые три дня после ее начала); 2.

«мигрень, связанная с менструацией» — в 2/3 менструальных циклов приступы ГБ возникают в перименструальные дни, но могут отмечаться и в остальные дни цикла.

В популяции ММ встречается примерно в 3% случаев, но среди женщин, страдающих мигренью, этот процент гораздо выше: по разным данным мигрень, связанная с менструацией — в 35% — 51% случаев, а истинная ММ — в 7% — 19% случаев.

Этиопатогенез.
Показано, что в генезе приступа мигрени участвуют сосудистый, нервный и эндокринно-гуморальный механизмы. Большинство авторов указывают на наследственную предрасположенность к этому заболеванию, поскольку у 50-60% больных родители страдали истинной мигренью или различными формами вегетативно-сосудистых нарушений. Центральная нейроваскулярная дизрегуляция проявляется в развитии эндотелиальной дисфункции, нарушении метаболизма важнейших моноаминов мозга (особенно, серотонина) и эндогенной опиоидной системы и др. На эти механизмы половые гормоны оказывают выраженное модулирующее воздействие.
По-видимому, ММ является результатом «неадекватного» ответа ЦНС на «нормальные» сдвиги уровней половых гормонов, поскольку не было выявлено отличий в абсолютных значениях половых гормонов по сравнению с женщинами, страдающими мигренью, не связанной с менструальным циклом. В ряде работ, проведенных еще в 70-е годы прошлого века, было убедительно показано, что именно снижение уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе (менее 45-50 пг/мл) является начальным звеном в цепи других нейрогуморальных сдвигов и играет роль пускового фактора приступа ММ. Внутримышечное введение эстрогенов (но не прогестерона) непосредственно перед началом менструации, а также назначение эстрогенов в виде пластыря или геля в перименструальные дни купирует приступ ММ.
У большинства женщин течение мигрени улучшается во втором и третьем триместрах беременности, а также с увеличением продолжительности постменопаузы. Однако при мигрени с аурой у некоторых женщин может отмечаться повышение частоты и тяжести приступов ГБ во время беременности, для которой характерен высокий стабильный уровень эстрогенов, а также при использовании КОК, содержащих высокоактивный синтетический эстроген этинилэстрадиол. Таким образом, при умеренном и высоком уровне эстрогенов может снижаться частота приступов мигрени без ауры и, наоборот, ухудшаться течение мигрени с аурой. По-видимому, триггерные механизмы двух подтипов мигрени различны.
Безусловно, резкое снижение уровня эстрогенов не является единственным патогенетическим звеном ММ. Известно, что уровень простагландинов (ПГ) в эндометрии к концу лютеиновой фазы цикла увеличивается в 3 раза (максимальная концентрация наблюдается в первые 48 часов менструации). Поступление значительного количества ПГ в общий кровоток в этот период может инициировать, помимо ГБ и болей внизу живота, тошноту, рвоту и другие симптомы. Некоторые исследователи полагают, что низкий уровень магния также может играть роль провоцирующего фактора, поскольку ионы магния принимают участие в функционировании мозговых сосудов и ЦНС, за счет высвобождения важнейшего вазодилятатора оксида азота, серотонина, а также ингибирования прохождения ионов кальция через мембранные каналы, кроме того, они являются кофактором многих важнейших ферментов. Есть данные о купировании приступа ММ при назначении препаратов магния за 15 дней до предполагаемой менструации.

Полагают, что снижение уровня половых гормонов в перименструальный период (поздняя лютеиновая и ранняя фолликулиновая фазы), способствующее повышению активности «возбуждающиего» нейротрансмиттера глутамата и, наоборот, снижению опиоидного, ГАМК-ергического и серотонинергического тонуса, а также повышение концентрации ПГ и дефицит магния играют основную роль в патогенетических механизмах ММ и повышают чувствительность организма к воздействию провоцирующих факторов. Появление мигрени с менархе, наличие ММ и предменструального синдрома в репродуктивном возрасте, развитие выраженных вазомоторных симптомов в пери- и постменопаузе свидетельствует о повышенной «чувствительности» таких женщин к изменению уровня половых гормонов.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С МИГРЕНЬЮ
Изменение образа жизни:
регулярный, полноценный сон (необходимо избегать как недостаточного, так избыточного сна);
регулярное питание, исключая или уменьшая потребление продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей и сыры), алкогольных напитков (в том числе сухого вина, особенно красного, шампанского, пива)
регулярные занятия спортом (плавание, лыжи, ходьба, велосипед), которые должны приносить удовольствие.

Необходимо помнить, что хорошее настроение, положительные эмоции, умение расслабляться и противостоять стрессовым воздействиям предупреждает развитие мигренозных атак.

Медикаментозное лечение.
Лечение мигрени разделяют на две части: 1. купирование уже начавшейся атаки мигрени; 2. профилактические мероприятия в межприступный период.
1. У большинства пациенток с мигренью лечение сводится к купированию приступов. Следует отметить, что приступы ММ труднее поддаются лечению в отличии от тех, что не связаны с менструальным циклом. При выборе конкретной лекарственной формы для купирования мигренозной атаки целесообразно начинать с простых или комбинированных аналгетиков, а также нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, парацетамол, метамизол и др.). Последние обладают местным (торможение медиаторов боли на уровне окончания чувствительных нервов) и центральным действием, ингибируя фермент циклооксигеназу, они угнетают синтез ПГ в центральных нейрональных синапсах, участвующих в передаче ноцицептивных (болевых) импульсов. При ММ нестероидные противовоспалительные средства назначают за 2-3 дня до предполагаемой менструации + все менструальные дни. Такую терапию можно отнести к разряду профилактической, при этом мощное местное воздействие этих препаратов на местном уровне способствует также купированию дисменореи и уменьшению кровопотери.
При отсутствии эффекта от вышеуказанных препаратов следует переходить к назначению эрготаминовых средств (дигидроэрготамин, дигидроэрготамина мезилат). Начальная доза составляет 1-2 мг эрготамина, при необходимости прием можно повторить через 30 минут, общая доза не должна превышать 5 мг за один приступ или 10 мг за неделю. Эффективность эрготаминовых препаратов выше при использовании парентеральных средств (ректальные свечи, назальный спрей). Следует помнить, что такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и заболевания периферических сосудов являются противопоказанием для назначения этих средств. В тяжелых случаях врачом-специалистом по головным болям назначаются селективные агонисты серотонина: суматриптан в дозе 50 мг (не более 3 таблеток в сутки с интервалом не менее часа); наратриптан в дозе 2,5 мг, в отсутствии эффекта последующая доза применяется не ранее, чем через 4 часа, максимальная суточная доза 5 мг, для профилактики ММ — в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в перименструальные дни. Следует подчеркнуть, что необходимость частого использования этих сильнодействующих препаратов свидетельствует о неправильно подобранной профилактической терапии.
2. Профилактическое лечение назначают только при частых и тяжелых приступах мигрени или при присоединении коморбидных психопатологических синдромов (тревоги, депрессии и т.д.). Как правило подбираются минимальные эффективные дозы препаратов, которые в случае ММ могут повышаться в перименструальные дни. Фармакотерапия в межприступном периоде включает: бета-адреноблокаторы,

блокаторы кальциевых каналов психотропные препараты (леривон, флуоксетин, коаксил циталопрам и др.), а также атипичные бензодиазепиновые транквилизаторы (клоназепам, алпразолам). Особенно эффективно назначение психотропных средств, при так называемых «панических» мигренях.

Профилактическое лечение антидепрессантами следует проводить не менее 1,5 месяцев, а оптимально — в течение 2-3 месяцев, принимая во внимание, что, клинический эффект, как правило, развивается не ранее, чем через 2 недели от начала приема. При мигрени с аурой рекомендуются курсы вазоактивных препаратов (трентал, сермион, вазобрал и др.) в общепринятых дозировках.

При назначении профилактического лечения у женщин старшего возраста применяются более низкие дозы препаратов.

Гормональное лечение менструальной мигрени
Только в случае отсутствия эффекта от негормональной терапии, можно перейти к гормональному лечению ММ, суть которого заключается в предупреждении резкого снижения уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе. У женщин с регулярным овуляторным циклом за 2- 3 дня до предполагаемой менструации можно использовать своеобразную «add-back терапию» и подобрать одну из трансдермальных форм эстрогенов — один пластырь Климара, рассчитанный на неделю и выделяющий 0,05 мг эстрадиола в сутки, или гели с эстрадиолом: Дивигель (0,5 мг эстрадиола в сутки) или Эстрожель (0,75 мг эстрадиола в сутки) ежедневно в течение 7 дней. При нормальном овуляторном цикле эндогенного прогестерона достаточно, чтобы нивелировать возможное пролиферативное воздействие столь небольшой дозы эстрогена. Конечно, такой метод лечения не используется у женщин, имеющих противопоказания для гормональной терапии.

У ряда женщин приступы ГБ отмечаются в дни 7-дневного перерыва при приеме даже микродозированных КОК, поскольку сдвиг уровня эстрогенов может превышать допустимый «порог» у «чувствительных» женщин и провоцировать приступ.

В таких случаях можно использовать: 1. пролонгированные циклы КОК — непрерывно в течение 2-4 месяцев с 7-дневным перерывом; 2. трансдермальные эстрогены (см.

выше), которые «сглаживают» примерно вдвое сдвиг уровня эстрогенов, в дни отмены КОК.

Риск инсультов при мигрени с аурой (выбор метода контрацепции).
По разным данным использование КОК повышает риск ишемических инсультов у женщин с мигренью с аурой в 5 — 17 раз (тем значительнее, чем выше доза этинилэстрадиола), у курящих женщин — в 34 раза.

Учитывая важную роль сосудистого компонента в генезе мигрени, подбор метода контрацепции у женщин с мигренями требует учета некоторых факторов.

Принимая во внимание, низкий абсолютный риск ишемического инсульта у женщин моложе 45 лет (5-10 случаев на 100 000 женщин/ лет), а также незначительную частоту такого рода осложнений при применении микродозированных КОК (содержание этинилэстрадиола не более 20 мкг) в репродуктивном возрасте, мигрень без ауры у молодых, здоровых и не курящих женщин не является противопоказанием для их назначения. Однако у женщин, страдающих мигренью с аурой, следует подобрать другой метод контрацепции (мини-пили, ВМС Мирена и др.). Следует помнить, что неблагоприятная наследственность (ранние инфаркты и инсульты у лиц первой степени родства), а также наличие самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, гипотрофии плода, тяжелых гестозов, тромбоэмболий в анамнезе, может свидетельствовать о возможных нарушениях системы гемостаза (фактор V Лейдена, повышение уровня протромбина и др.) у данной женщины.

Мигрень и менопауза (влияние ЗГТ). Влияние менопаузы на клиническое течение мигрени по разным данным значительно варьирует: в 8-36% течение ее улучшается, в 9-42% — ухудшается, в 27-64% остается без изменений. В 8-13%случаев приступы мигрени могут возникнуть de novo, как правило, при появлении тяжелых климактерических расстройств, по-видимому, ввиду общности некоторых патогенетических механизмов. Овариэктомия, особенно произведенная у женщин репродуктивного возраста, всегда способствует обострению заболевания или развитию приступов мигрени (в 38-87% случаев) вследствие резкого снижения уровня эстрогенов.
При необходимости назначения ЗГТ для купирования выраженных климактерических расстройств и усилении проявлений мигрени на фоне выключения функции яичников ЗГТ может быть эффективной, особенно в том случае, если приступы мигрени не были связаны с менструальным циклом. Однако у женщин, страдавших ММ в репродуктивном возрасте, при назначении оральных форм ЗГТ в циклическом режиме может ухудшиться течение мигрени (обычно с третьего месяца терапии увеличение частоты и продолжительности атак, а также количества применяемых аналгетических средств). В таких случаях предпочтительно: 1. использовать трансдермальные формы препаратов (см. выше), при которых адекватный уровень эстрогенов достигается при минимальных колебаниях гормонов в крови в течение дня. У женщин с интактной маткой используются схемы лечения с добавлением натуральных прогестагенов в циклическом режиме (утрожестан и дидрогестерон); 2. по возможности быстрее переходить с циклического на непрерывный режим терапии низкодозированными препаратами (Фемостон, 1/5). У женщин со склонностью к задержке жидкости и гипертензией предпочтение следует отдать препарату Анжелик, в состав которого входит 1 мг эстрадиола, а в качестве прогестагенного компонента дроспиренон — производное спиронолактона, обладающий антиальдостероновой и антиандрогенной активностью.
Как и при назначении КОК, особую осторожность при назначении ЗГТ следует соблюдать у курящих женщин с мигренями, при наличии факторов риска ишемического инсульта, а также неблагоприятной наследственности, о чем упоминалось выше. У женщин, страдающих мигренью с аурой, при наличии весомых показаний для ЗГТ (тяжелый климактерический синдром, остеопороз) желательно назначать только парентеральные формы не только эстрогенов, но и прогестагенов (Мирена, пластыри, гели, влагалищные свечи).

Пациентка должны быть предупреждена о необходимости срочного обращения к врачу при учащении приступов мигрени и/или изменении характера клинических проявлений (появление неврологической симптоматики, например ауры перед приступом головной боли).

Менструальная мигрень: современный взгляд на проблему

В обзоре освещена проблема менструальной мигрени – одной из тяжелых форм цефалгий. Описана клиническая картина менструальной мигрени. Приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные и продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение.

Приведены данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, которые позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе.

Освещены результаты зарубежных исследований, посвященных вопросам лечения и профилактики менструальной мигрени. Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и недостаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии.

Показано, что совместное ведение пациенток неврологами и гинекологами улучшает качество их лечения и считается «золотым стандартом». Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Триптаны также могут использоваться для краткосрочной профилактики.

В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигрепам (золмитриптан).

Существует очевидная взаимосвязь между менструальным циклом и мигренью. Если до пубертата распространенность мигрени среди мальчиков и девочек одинакова, то после пубертата она выше среди девушек по сравнению с юношами.

По данным эпидемиологических исследований, 50–70% женщин отмечают возникновение мигрени в определенные фазы менструального цикла. У 14% женщин мигрень развивается исключительно во время менструаций. Связь эта настолько важна, что в Международной классификации головной боли III (2013 г.

) были выделены рабочие критерии менструальной мигрени (табл. 1) [8].

Согласно критериям, менструацией считается эндометриальное кровотечение, возникающее в результате нормального менструального цикла или отмены экзогенных прогестагенов, использующихся с целью контрацепции или гормональной заместительной терапии.

Первый день менструации – день 1, предшествующий – день -1, последующий – день 2 (дня 0 не предусмотрено). Согласно классификации, менструальная мигрень делится на «чистую» менструальную мигрень, при которой приступы возникают исключительно в перименструальный период, и менструально-ассоциированную мигрень, при которой приступы возникают в перименструальный период, но могут развиваться и в другую фазу цикла.

Патофизиология менструальной мигрени

Данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга.

Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе (ЦНС), особенно в гипоталамусе. Эстрадиол синтезируется в нейронах различных областей головного мозга, которые участвуют в патогенезе мигрени.

Так, уровень эстрогенов повышен в области таламуса, имеющей повышенную чувствительность к проведению болевых стимулов при мигрени, прилежащем ядре, регулирующем обеспечение механизма эмоционального подкрепления, миндалине, участвующей в развитии тревоги и страха.

Модулируя активность этих областей, эстрогены могут вызывать такие симптомы мигрени, как аллодиния, изменения настроения, нарушения пищевого поведения. Кроме этого, серотониновые нейроны среднего мозга, имеющие проекции в лобные доли, лимбическую, диэнцефальную области, спинной мозг и регулирующие как настроение, так и проведение боли, содержат рецепторы и к эстрогену и к прогестерону [14].

Полиморфизмы гена эстрогена ESR-1 594G>A и 325C> G увеличивают риск мигрени на 40–60%, а полиморфизмы CYP19A1 rs10046 и CYP19A1 rs4646 ароматазы, катализирующей синтез эстрогенов, увеличивают и уменьшают риск мигрени соответственно. Прогестерон также широко представлен в ЦНС и, по-видимому, имеет противоположные эстрогену эффекты. Так, прогестерон обладает противосудорожным эффектом.

Предполагается, что тестостерон обладает противомигренозной активностью. Так, синтетические дериваты тестостерона улучшают течение мигрени как у мужчин, так и у женщин, видимо, через подавление распространяющейся корковой депрессии.

Кроме этого, распространенность мигрени выше среди гомосексуальных мужчин, у которых снижен уровень тестостерона, по сравнению с гетеросексуальными мужчинами (15, 5% и 7, 2% соответственно) . Исследования половых гормонов при мигрени вызывают несомненный интерес.

Так, у пациенток с «чистой» менструальной мигренью по сравнению со здоровыми лицами отмечается повышение уровня эстрогена и прогестерона во все фазы менструального цикла, особенно в лютеиновую фазу. Исходя из этих данных, можно предположить, что при мигрени имеет место дисфункция гипоталамуса, не только продуцирующего половые гормоны и кортизол, но и регулирующего циркадные ритмы.

Это подтверждает недавно проведенное нейровизуализирующее исследование А. May, которое показало, что «генератором» приступа мигрени является дисфункция гипоталамуса и его связей с субкортикальными и стволовыми структурами.

Каким образом половые гормоны могут быть связаны с приступом мигрени? Гипоталамус продуцирует гонадотропный рилизинг-гормон, который выделяется с определенной периодичностью (рис. 1). Частота выделения гонадотропного рилизинг-гормона выше в фолликулярную фазу и период овуляции, тогда как в лютеиновую фазу отмечаются наибольшие колебания уровня этого гормона.

Эстроген регулирует выделение гонадотропного рилизинг-гормона по принципу отрицательной обратной связи. Гонадотропный рилизинг-гормон регулирует гормональные колебания во время цикла – пик эстрогена в позднюю фолликулярную фазу и пик прогестерона в середине лютеиновой фазы через повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в середине цикла (день 14). Уровни половых гормонов (эстроген и прогестерон), а также их рилизинг-факторов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов падают к 28-му дню цикла (перед началом менструации) (см. рис. 1). Далее, в последующие 7 дней, эстроген и прогестерон находятся на стабильном низком уровне, тогда как с 14-го по 28-й день цикла уровни гормонов изменяются волнообразно. Эти волнообразные колебания половых гормонов в середине лютеиновой фазы приводят к повышению нейрональной возбудимости. Нейрональная возбудимость возрастает во время пиков эстрогенов – овуляторного и в середине лютеиновой фазы.

Эстрогены способны влиять на проведение боли на всех уровнях: на уровне твердой мозговой оболочки, тройничного нерва, тригеминального ганглия, тригеминального ядра, таламуса, корковых систем, а также нисходящих модулирующих систем.

Данные преклинических исследований показывают, что эстрогены играют важную роль в регуляции сенситизации тригеминальных нейронов через непосредственную активацию кальцитонин ген-родственного пептида. В исследовании В. Barbosa Mde et al.

были исследованы пороги болевой чувствительности у женщин в различные фазы менструального цикла (менструальную, фолликулярную, овуляторную, лютеиновую, предменструальную) . Самые низкие пороги боли отмечались в предменструальную фазу.

Еще одним фактором, обусловливающим развитие и клинические особенности менструальной мигрени, является дисфункция высших центров восприятия боли. N. Maleki et al.

при помощи функциональной нейровизуализации было показано, что у женщин, страдающих мигренью, имеется повреждение париетальной коры (precuneus) и островка, по сравнению с мужчинами с такой же клинической картиной мигрени. С учетом того, что половые гормоны могут повреждать нейрональные круги, регулирующие эмоции, можно предположить, что различные ответы на болевые стимулы у мужчин и женщин связаны именно с повреждением этих нейрональных кругов.

Клиническая картина менструальной мигрени

Менструальная мигрень имеет клинические особенности. Согласно анализу дневников, наиболее часто у большинства пациенток приступ мигрени возникает во 2–3-й дни менструации.

Как популяционные, так и клинические исследования показывают, что приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные, более продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение.

Приступы, которые возникают за 2 дня до начала менструаций, – с самым высоким уровнем интенсивности. Вероятность их более высокой интенсивности в 2, 1 раза выше, чем у приступов, развивающихся в первые 3 дня менструации, и в 3, 4 раза выше, чем у мигренозных атак, отмечающихся в другие фазы цикла.

Лечение менструальной мигрени

Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Для купирования менструальной мигрени могут использоваться те же препараты, что и для неменструальной мигрени, однако имеются определенные особенности.

Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Доказанным эффектом для снятия приступа менструальной мигрени обладают суматриптан, золмитриптан, олмотриптан, ризатриптан, наратриптан.

Наиболее изучены эффекты золмитриптана. Так, в рандомизированное проспективное параллельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование вошли 579 пациенток.

Купирование или значительный регресс головной боли через 2 ч после приема отмечался у 48% пациенток, принимавших золмитриптан, и 27% пациенток, принимавших плацебо (р

Фарматека » мигрень и эндометриоз как коморбидные заболевания

Мигрень и эндометриоз как коморбидные заболевания

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.13.10-17

У.А. Багирова, Е.Г. Филатова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Мигрень и эндометриоз имеют общие клинические и эпидемиологические черты, обусловливающие их коморбидность.

Ранний возраст менархе, высокая распространенность среди женщин репродуктивного возраста, частая жалоба на меноррагию, а также высокая распространенность сопутствующих функциональных расстройств – все это характерно как для мигрени, так и для эндометриоза.

При подготовке обзора литературы были проанализированы исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза за период с 1975 до 2019 г. в международной базе данных Pubmed. Анализ литературы показал высокую коморбидность мигрени и эндометриоза.

Взаимосвязь заболеваний обусловлена гормональными факторами (преобладание у женщин репродуктивного возраста с ранним менархе в анамнезе, зависимость от флюктуаций уровня эстрогенов), общими генами, механизмами центральной сенситизации, медиаторами воспаления (нитрат азота, простагландины и цитокины), играющими важную роль как в патогенезе мигренозного приступа, так и в развитии очагов эндометриоза. В статье выделены наиболее спорные вопросы, требующие дальнейшего изучения, среди которых наибольшее практическое значение имеет выбор наиболее эффективного и безопасного гормонального препарата для терапии эндометриоза у пациенток с коморбидной мигренью.

Ключевые слова: мигрень, эндометриоз, коморбидные заболевания, дисменорея, меноррагия

Мигрень – это неврологическое заболевание, проявляющееся приступами головной боли односторонней локализации пульсирующего характера – от умеренной до тяжелой интенсивности продолжительностью от 4 до 72 часов, ухудшающимися от обычной физической нагрузки и часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией [1].

По данным глобального бремени болезней (GBD, 2015), мигрень занимает третье место в мире по распространенности и второе место по годам, прожитым с нетрудоспособностью, среди неврологических заболеваний у мужчин и женщин до 50 лет [2]. Серьезную проблему представляют финансовые затраты на мигрень, ежегодно составляющие свыше 20 млрд долл. США [3].

Эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах для оценки распространенности мигрени, показывают примерно одинаковую картину. В репродуктивном возрасте она составляет в среднем 12% от общей популяции, в 3 раза преобладая среди женщин (18 против 6% у мужчин), что связано с ключевой ролью женских половых гормонов на патогенез мигрени [4, 5].

Эндометриоз – патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [6].

Чаще всего очаги эндометриоза обнаруживаются в полости малого таза (брюшина, яичники, дугласово пространство, крестцово-маточные связки), реже – во влагалище, толстой кишке, мочевом пузыре, мочеточниках; описаны очаги в легких и головном мозге [7].

К основным жалобам при эндометриозе, предъявляемым пациентками на амбулаторном приеме, относятся бесплодие, маточные кровотечения и различные типы боли (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль [ХТБ]) [6].

Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире страдают примерно 176 млн женщин, распространенность эндометриоза, как и мигрени, выше среди женщин репродуктивного возраста, у которых она составляет 7–10% (примерно каждая 10-я женщина), заболевание встречается у 50–60% женщин с тазовыми болями и до 50% женщин с бесплодием [7, 8].

Однако в последние годы эндометриоз все чаще встречается у подростков. Прослеживается определенная закономерность: если заболевание диагностировано в молодом возрасте, т.е. основания прогнозировать его тяжелое течение в последующем [9, 10].

К основным звеньям патогенеза эндометриоза относятся феномен ретроградной менструации, избыточная локальная продукция эстрогенов и резистентность к прогестерону, воспаление и неоангиогенез, что препятствует блокированию развития патологического процесса на начальных стадиях и приводит к инфильтративному росту, инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией и распространению поражений [6].

Хотя патогенез эндометриоза сложен и не до конца ясен, широко признана теория ретроградной менструации Сэмпсона, согласно которой отторгнувшиеся в результате ретроградной менструации клетки попадают в брюшную полость, впоследствии имплантируясь, пролиферируя и разрастаясь в виде эндометриодных очагов при наличии необходимой иммунологической среды [11]. Проблема теории Сэмпсона состоит в том, что она не может объяснить эндометриоз у женщин, которые никогда не менструировали [12]. В связи с широким разнообразием клинической картины эндометриоза врачи часто испытывают сложности при установлении диагноза, что приводит к запоздалой диагностике (в среднем от 5 до 10 лет) и неадекватной терапии. Ежегодный социально-экономический ущерб, наносимый эндометриозом Европе, составляет до 12,5 млрд евро, исходя из среднегодовых затрат на одну женщину, проходящую лечение по поводу эндометриоза [7, 13].

Несмотря на то что мигрень и эндометриоз поражают разные системы организма, они имеют общие клинические и эпидемиологические черты, обусловливающие их коморбидность.

Исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза

Мы проанализировали все исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза за период с 1975 по 2019 г. в международной базе данных Pubmed, используя термины «головная боль», «мигрень», «эндометриоз». В текущем обзоре суммированы результаты и основные выводы, сделанные в этих работах.

Первое исследование по изучению коморбидности мигрени и эндометриоза опубликовано в 1975 г. [14].

Перед лапароскопическим исследованием 125 женщин с синдромом ХТБ L. Tervila и P. Marttila задавали им вопрос про головную боль в период менструации и обнаружили, что пациентки, у которых во время операции подтверждался наружный генитальный эндометриоз (т.е.

эндометриоз вне полости матки), чаще предъявляли жалобы на головную боль по сравнению с женщинами, у которых тазовая боль не была обусловлена эндометриозом; при этом у пациенток с эндометриозом головная боль встречалась почти так же часто, как тазовая боль.

В 2004 г. в исследовании S. Ferrero et al. [15], которое включило 133 пациентки с генитальным эндометриозом и 166 женщин без эндометриоза, установлено, что распространенность мигрени была достоверно выше среди женщин с эндометриозом по сравнению с контрольной группой (38,3 против 15,2%; р

Женщина и головная боль: все дело в гормонах?

Сильная головная боль может испортить ваш рабочий день, отношения с членами семьи и помешать заниматься спортом или любимым делом. Практически одна треть населения Земли периодически страдает от головных боли, но надо сказать, что женщины страдают от них чаще, чем мужчины.

Науман Тарик, профессор, врач-невролог, директор Центра головной боли клиники имени Джонса Хопкинса, объясняет, что тому причиной могут стать гормональные изменения.

Причины, вызывающие боль и связанные с гормонами:

менструация
оральные контрацептивы
беременность
кормление грудью
менопауза

Причем тут гормоны?

Эстроген отвечает за выработку и регулирование женской репродуктивной системы. Головная боль может быть вызвана изменением уровня эстрогена, в том числе при его понижении во время менструации. Женщины могут также испытывать головные боли в начале менопаузы и в том случае, когда они подвергаются гистерэктомии (удалению матки).

Тарик объясняет, что у девочек и мальчиков в период взросления появляются головные боли. Тем не менее, они чаще встречаются у девочек, достигших половой зрелости, когда начался менструальный цикл. А после менопаузы головные боли снова выравниваются среди женщин и мужчин.

Чтобы узнать, есть ли зависимость между головными болями и менструальным циклом, Тарик предлагает завести календарь, чтобы отмечать в нем, когда начинаются симптомы. Если вы видите закономерность, то ваш врач может предложить профилактическое лечение, например:

принимать лекарства от головной боли еще до начала менструального цикла
принимая оральные контрацептивы, использовать заместительную гормональную терапию (впрочем это подходит не всем пациенткам)
в некоторых случаях менструальный цикл прекращается с помощью лекарств, если боль является крайне сильной

Как отличить мигрень?

Головные боли напряжения, наиболее распространенные у женщин, обычно описываются как ощущение, словно вокруг головы затянули тугую повязку. Но если вы когда-либо чувствовали пульсацию и стук в голове, то, возможно, вы столкнулись с мигренью.

Симптомы мигрени

обычно боль длится от 4 до 72 часов (это включает в себя симптомы головной боли и пост-головной боли)
сопровождается пятнами, зигзагами перед глазами (только среди 15-25% пациенток, страдающих головной болью)
боль лишь в одной части головы (но у 15% пациенток может быть с обеих сторон)
боль, которая усугубляется при физической активности
чувствительность к свету, звукам или запахам
тошнота и / или рвота (у пациенток со головными болями напряжения обычно нет тошноты)

Что может помочь?

Возможно, вам потребуется изменить образ жизни, чтобы справиться с симптомами мигрени. Избегайте таких факторов, как алкоголь и стресс, и обязательно пейте и еще раз пейте воду! Необходимо выпивать от 1,5 до 2 литров воды каждый день.

Если потребление кофеина влияет на качество вашего сна, то ограничьте чрезмерное потребление кофе и энергетических напитков. И, наконец, сон, его качество и его количество важны для здоровой, свободной от мигрени жизни.

Ключ к здоровью заключается в режиме сна, пробуждения и приемов пищи.

Массаж, особенно области вокруг шеи и плеч, может быть чрезвычайно полезен в снятии напряжения мышц, которое может вызвать сдавливающую головную боль. Любые виды расслабляющих тренировок могут помочь для профилактики головных болей.

Если образ жизни поменялся, а боли не прекратились, то необходимо обратиться к врачу.

Доктор Тарик подчеркивает, что можно управлять мигренью, а также головными болями напряжения, что позволит вам наслаждаться повседневной деятельностью. Понимание того, как гормоны влияют на вас и как они могут вызывать мигрени или головные боли, — это первый шаг к поиску вариантов лечения, которые будут работать на вас.