Словосочетание «мочекаменная болезнь», должно быть, знакомо каждому, при этом о природе и характере этого недуга многие узнают только в кабинете у врача. Хроническое заболевание, сопровождаемое формированием в почках и мочевых путях камней из составных частей мочи (белковых элементов и нерастворимых солей), имеет длинную историю диагностики и лечения.
Огромным опытом в этом вопросе обладают и наши сегодняшние собеседники – заведующий отделением урологии, врач-уролог, к.м.н. Шамиль Ниматулаевич Идрисов и заместитель главного врача по хирургии, врач-хирург, д.м.н. Андрей Леонидович Андреев.
Совсем скоро опытные медики смогут оказывать свои услуги в условиях нового многофункционального центра компании в Приморском районе. В ожидании открытия клиники сотрудники «Скандинавии» рассказали о современных методах борьбы с мочевыми камнями.
– Среди всех урологических заболеваний мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест по распространенности среди людей самого разного возраста. И число их, согласно статистике, только растет. Каковы причины этого явления?
– Ш.Н.: Проблемы традиционно связаны с нарушением минерального обмена в организме человека, с эндокринными заболеваниями, хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта и органов мочеполовой системы. В последнее время весомыми факторами стали малоподвижный образ жизни и избыточный вес.
Кроме того, мочекаменную болезнь сегодня соотносят с ростом употребления всевозможных консервантов и пищевых добавок. Наиболее часто заболевание встречается в эндемичных регионах (местах, где конкретное заболевание встречается наиболее часто по сравнению с другими регионами).
К счастью, Санкт-Петербург к их числу не относится, и здесь распространение мочекаменной болезни находится на среднем уровне. У мужчин мочекаменная болезнь встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.
– Спрос рождает предложение: какие методы лечения мочекаменной болезни есть в распоряжении современных врачей?
– А.Л.: Долгое время против этого недуга существовал только один рецепт – скальпель. Оперировали открыто, при этом понимая, что после такого вмешательства у пациента сформируются рубцы, послеоперационные грыжи, и могут нарушиться функции мочевыделительной системы.
– Ш.Н.: Большой рывок произошел в конце прошлого века, когда на передний план вышли малоинвазивные хирургические методы лечения. В их числе операции по дистанционному и контактному дроблению камней. Наиболее эффективным малоинвазивным методом лечения сегодня является эндоскопическое контактное дробление мочевых камней.
Для выполнения этих операций используются специальные эндоскопы, их миниатюрные размеры позволяют удалять и мелкие, и крупные камни в любом отделе почек и мочевых путей. Эндоскоп оснащен видеокамерой, изображение с которой передается на большой монитор, и весь процесс операции четко прослеживается.
Сегодня эти направления совершенствуются, аппаратура становится еще более миниатюрной, операция – еще менее травматичной.
Урологические операции
Подробнее 
– Каким образом выбирается метод лечения того или иного случая мочекаменной болезни?
– Ш.Н.: Все зависит от локализации и размера камня. Неосложненные мелкие камни в мочеточнике до 5 мм с помощью камнеизгоняющей терапии в большинстве случаев отходят самопроизвольно. В тех случаях, когда этого не происходит или камень крупный, каждому пациенту подбирается наиболее оптимальный метод хирургического лечения.
Ввиду анатомических особенностей человека можно без каких-либо разрезов, а именно через мочеиспускательный канал, подходить к камню, расположенному в мочеточнике и мочевом пузыре, контактными методами (ультразвуковое, лазерное и др.), фрагментировать его и извлекать осколками.
Камни в почке до 15 мм удобно и эффективно дробить дистанционным методом: специальная «пушка» генерирует ударную волну, которая фокусируется на камне и фрагментирует его.
Крупные камни почек удаляются через небольшой разрез в поясничной области, обычно этот разрез не более 1 см, через который в почку вводится нефроскоп, камень фрагментируется, и все его фрагменты извлекаются.
– Сколько времени занимают операции по удалению камней, и из каких этапов они состоят?
– Ш.Н.: В первую очередь пациенту назначается предоперационное обследование, включающее минимум необходимых анализов крови, мочи, кардиограмму и заключение терапевта с допуском на операцию. Затем происходит госпитализация. В нашей клинике, в отличие от других, госпитализация назначается прямо в день операции – за час-два до ее начала.
Эндоскопическое удаление камня из мочеточника в среднем занимает от 20 до 40 минут. Затем пациент около суток пребывает в стационаре, после чего получает рекомендации и выписывается домой.
Камень в почке требует более продолжительного вмешательства – при крупных камнях операция может длиться около двух часов с пребыванием в госпитале от двух до пяти суток.
– А.Л.: Здесь важно добавить, что любая операция, даже проведенная современными методами, не избавляет пациента от мочекаменной болезни. Потому что мы лечим не ее причину, а следствие – камни. Поэтому всегда сохраняется вероятность их нового образования, это может произойти как через месяц, так и через десять лет.
– То есть любой человек, проходивший лечение от мочекаменной болезни, должен обследоваться повторно?
– Ш.Н.: Да, и в «Скандинавии» мы занимаемся профилактикой повторного образования камней. Даем пациентам рекомендации соблюдать питьевой режим, чтобы моча была менее концентрированной, и вероятность развития камня сводилась к минимуму.
В профилактических целях обязательно прописываем растительные препараты, которые способствуют растворению песка и предотвращают образование камней. Кроме того, мы рекомендуем не реже чем раз в год делать УЗИ почек и посещать уролога.
– А часто ли приходится сталкиваться с последствиями операций, выполненных ранее, на менее современном оборудовании?
– Ш.Н.: В целом повторные вмешательства возможны и нередки. Не всегда возможно фрагментировать камни, например, из-за анатомических препятствий (ярко выраженные изгибы или сужения мочеточника).
Бывает, что мелкие осколки камней, оставленные хирургом для самопроизвольного отхождения, собираются в крупный фрагмент и вызывают острую непроходимость мочи, которая проявляется в виде почечной колики и может привести к воспалительным осложнениям. А это может закончиться удалением почки.
– Некоторые люди живут с мочекаменной болезнью годами. Насколько важным фактором здесь является оперативность хирургического вмешательства?
– Ш.Н.: Действительно, камень, который «сидит» в почке, это, как правило, плановая ситуация – он не препятствует обычному выходу мочи и может не иметь выраженной симптоматики. Но камень, попавший в мочеточник, не даст моче выводиться, вследствие чего почка «раздуется» и спровоцирует сильные боли. Такая ситуация требует срочного вмешательства врача.
– А можно ли вылечить мочекаменную болезнь вообще без хирургического вмешательства?
– Ш.Н.: Мочекаменная болезнь, – это такой диагноз, который ставится один раз и навсегда. Но это не означает, что пациент постоянно должен находиться в госпитале. По-разному протекает заболевание.
Повторное образование мочевых камней может состояться и через 1 месяц, и через 20, и более лет. Небольшие камни до 5 мм можно лечить препаратами, которые растворяют и выводят камни. В остальных случаях применимо только хирургическое лечение.
Уже удаленные камни необходимо исследовать на состав, это позволит более эффективно проводить профилактику последующего камнеобразования.
– Совсем скоро в Приморском районе откроется «Северная клиника» – самый крупный проект «Скандинавии». Какие условия будут созданы в новой клинике, в том числе и для пациентов с мочекаменной болезнью?
– А.Л.: В целом потенциал нового медицинского комплекса огромен.
В Приморском районе живет преимущественно средний класс, который в той или иной степени не удовлетворен качеством обязательного медицинского страхования.
Эти люди все чаще решают для себя, что могут обратиться в частную клинику. Тем более что «Северная клиника» открывается не на пустом месте – это логичное продолжение деятельности всей компании.
– Ш.И.: В «Северной клинике» будет установлена эндоскопическая аппаратура, с которой мы работали в течение года в клинике на Литейном и уже провели несколько десятков операций. Новая клиника также предполагает шесть современных операционных, отделение реабилитации, высококлассную анестезиологическую службу и большой коечный фонд.
– А.Л.: Применение какого-то одного метода исследования или лечения не всегда дает полноценный результат, поэтому общая тенденция в медицине сводится к сочетанию разных методик. Так, эндоскопические исследования часто комбинируют с УЗИ.
Бывает, что камни образовываются в зоне, где имеется аномалия в развитии, и мочекаменная болезнь становится следствием такого нарушения. В этом случае мы сочетаем процесс удаления камней с эндоскопической пластикой.
Комплексный подход к лечению требует высочайшего уровня технического оснащения операционных, и для этого в новой клинике будут созданы все условия.
Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни единственной почки | Экспериментальная и клиническая урология
Мочекаменная болезнь (МКБ)
является одним из распространенных урологических заболеваний. В общей популяции встречается у 5,3% населения,
имея тенденцию к неуклонному росту в связи с изменением
социальных, бытовых и экологических условий жизни [1].
В последние годы наблюдается
увеличение доли пациентов с камнями единственной почки (ЕП), которые составляют 2 – 6% от общего
количества больных, страдающих
МКБ [2].
Учитывая тяжесть течения, высокий риск развития обтурационной
анурии, гнойно-септических осложнений, частоту рецидивирования,
отсутствие функционального резерва почки, наличие хронического
пиелонефрита и быстро прогрессирующей почечной недостаточности,
уролитиаз ЕП выделяют в отдельную
клиническую форму МКБ [3].
Научно-технический прогресс
второй половины ХХ века значительно изменил тактику в диагностике и лечении МКБ ЕП, привел к
формированию нового, малоинвазивного направления в лечении уролитиаза. В результате этого послеоперационная летальность снизилась с 7% до 1,3%.
Именно принцип
минимальной инвазивности лечебного воздействия является ведущим
направлением в развитии современной хирургии [4].
Несмотря на весь арсенал малоинвазивных технологий и
открытых оперативных вмешательств, их место в общей структуре применяемых методов лечения МКБ ЕП является
предметом научной дискуссии [5].
Представляем опыт применения малоинвазивных методов (дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ), ретроградной
уретеронефролитотрипсии (РНЛТ))
лечения камней ЕП в урологической клинике ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского с января
2000 года по декабрь 2013 года.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ДУВЛ была выполнена у 62 больных МКБ ЕП, ЧНЛТ – у 49, РНЛТ – у
9 пациентов, находившихся на лечении. Конкременты выявлены в единственной функционирующей почке у
54 (45%) человек, в единственной
«приобретенной» почке также у 54
(45%) человек, а в единственной
врожденной почке у 12 (10%) человек.
Возраст пациентов колебался от
18 до 82 лет, при среднем значении
56,8±12,2 лет, причем 75,8% пациентов были старше 50 лет. Отмечалось
преобладание лиц женского пола в
соотношении 1,6:1,0. В подавляющем
числе наблюдений – 96 (80%) человек – конкременты диагностированы
в почке.
У 20 (16,7%) больных выявлены конкременты мочеточника, а
одновременная локализация камней
в почке и мочеточнике отмечена у 4-х
(3,3%) пациентов. У 69 (57,5%) больных камни были одиночными, множественные и коралловидные конкременты выявлены у 32 (26,7%) и 19 (15,8%) человек соответственно.
В зависимости от размеров конкрементов распределение пациентов было следующим: до 1 см – 20 (16,7%) больных,
1,1-2 см – 52 (43,3%), 2,1-3 см –
28 (23,3%), более 3,0 см – 20 (16,7%) пациентов. Рентгенопозитивные камни
(85 больных – 70,8%) выявлены в подавляющем числе наблюдений.
Рецидивный нефролитиаз ЕП имел место у
31 (25,8%) пациента и возникал в
среднем через 7,9±6,1 лет после первичного удаления конкрементов.
Больных с резидуальными камнями,
оставленными во время предыдущих
оперативных вмешательств, было 6
(5%) человек.
Диагностический алгоритм обследования помимо общепринятых
лабораторных методов включал в себя:
посев мочи на флору и чувствительность, УЗИ мочевыводящей системы,
обзорную и экскреторную урографию,
компьютерную томографию (по показаниям), динамическую нефросцинтиграфию (по показаниям).
Жалобы на тупые боли в области поясницы отмечали все 120 пациентов. Хронический пиелонефрит
был диагностирован у 94 (78,3%)
больных, а клинико-лабораторные
признаки хронической почечной недостаточности (ХПН) на момент поступления были установлены у 79
(65,8%) пациентов.
Бактериурия в
диагностическом титре исходно была
верифицирована у 50 (41,7%) пациентов, которым в последующем была
проведена антибиотикотерапия с
контрольным посевом мочи. Среди
выделенных микроорганизмов преобладали грамотрицательные штаммы (64%), а именно Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis
и другие.
Строго придерживались
допустимой границы концентрации
микроорганизмов в моче для выполнения ДУВЛ, ЧНЛТ и РНЛТ – не
более 104 КОЕ/мл.
Предварительное дренирование почки потребовалось 56 (46,7%)
больным, ввиду возникших анурии
и острого обструктивного пиелонефрита. Дренирование было осуществлено при помощи чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС)
24 (20%) пациентам, внутреннего
стента – 22 (18,3%) пациентам, катетеризации мочеточника – 7 (5,8%)
пациентам, а также одновременно
ЧПНС и стента 3 (2,6%) больным.
ДУВЛ проводили на аппаратах
третьего поколения «Lithostar-Plus»
у 26 (41,9%) больных и «Modularis
URO Plus» – 19 (30,7%) больных фирмы «Siemens» (Германия), на отечественном литотрипторе «ЛГК – Компакт 9701У» – у 6 (9,7%) пациентов
фирмы «МИТ» (Россия), а также на
литотрипторе «Dornier Lithotripter S
II» – у 11 (11,7%) больных фирмы
«Dornier MedTech» (Германия).
Дистанционную литотрипсию выполняли пациентам с размером камня
менее 2 см. Суммарно произведено
94 сеанса ДУВЛ. Для фрагментации
камня требовалось от одного до 4-х
сеансов, в среднем 1,5±0,7 сеанса
длительностью 51,6±8,7 минут, с интервалом между ними не менее 7
дней.
Уровень ударно-волновых импульсов за один сеанс не превышал
3000, составив в среднем 2700±295
импульсов.
ЧНЛТ выполняли с помощью ригидных уретероцистоскопов 19–22 Ch
и ригидных нефроскопов 24–26 Ch, а
также гибкого уретеронефроскопа
7,5 Ch фирмы «Karl Storz» (Германия).
Помимо перечисленных инструментов во время РНЛТ также
применяли ригидный уретеропиелоскоп 9,5 Fr фирмы «Karl Storz»
(Германия).
Для дробления конкрементов был применен аппарат
для контактной литотрипсии «Swiss
Lithoсlast Master» фирмы «EMS»
(Швейцария) и хирургический гольмиевый лазер «MEDILAS H20»
(«Dornier MedTech», Германия).
Для полного удаления камня
методом ЧНЛТ больным потребовалось выполнить от одной до трех лечебных сессий, в среднем 1,2±0,5
продолжительностью 72,7±22,9 минут. При формировании рабочего
хода чаще выполняли пункцию задних чашечек нижнего (65,3%), реже
среднего (18,4%) сегментов.
Формирования дополнительных чрескожных доступов старались избегать с
целью уменьшения травмы паренхимы органа, однако это потребовалось у 5 (10,2%) больных с множественными и коралловидными камнями.
ЧНЛТ традиционно завершалась
дренированием прооперированной
почки с помощью нефростомы.
РНЛТ выполняли с использованием мочеточникового кожуха, а
операция заканчивалась установкой
катетера-стента. У 8 пациентов конкременты ЕП удалены за одну лечебную сессию. Одному больному с
камнем 3 см выполнено двухэтапное
вмешательство.
В послеоперационном периоде
полноту элиминации конкремента
оценивали по данным обзорной урографии и УЗИ органов мочевой системы. Контрольное обследование
проводили через неделю, один и три
месяца после лечения.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с
помощью Microso Statistica 6.1 и Spss
v.17.0. Наличие связи между рассматриваемыми параметрами определялась при помощи коэффициента
ранговой корреляции Спирмена.
Анализ различия частотных данных производился с помощью критерия-χ2.
Достоверной считали разницу между
сравниваемыми группами при уровне
значимости р0,05). Потребность во вспомогательных манипуляциях возникла у 10 (16,1%) человек.
Увеличение времени литотрипсии (52,4±9 минут) (р=0,013), большее
количество сеансов (1,6±0,8 сеансов)
(р< 0,0001), осложнений (38,1%) (р=0,043)
и вспомогательных манипуляций
(21,4%) наблюдались у пациентов с
камнями размером более 1 см и с
изначальной умеренной степенью
нарушения уродинамики ВМП. При
величине конкремента до 1 см в
среднем требовалось выполнить
1,2±0,4 сеансов литотрипсии продолжительностью 49,4±7,6 минут,
осложнения наблюдались лишь в
20% случаев, а уровень вспомогательных манипуляций составил 5%.
Срок лечения больного в стационаре
при камне размером менее 1 см был
11±6,3 дня, при 1,1-1,5 см – 12,1 ±6,5
дня, а у пациентов с величиной конкремента более 1,6 см – 14,33±10,1
дня. Однако длительность нахождения пациента в стационаре в послеоперационном периоде достоверно
не зависела от размера конкремента
(р=0,504).
ДУВЛ была неэффективной у
9 (14,5%) пациентов с изначальной
локализацией конкрементов в нижней чашечке. В результате отсутствия эффекта от двух сеансов
ДУВЛ 6 (9,7%) больным, с размером
конкремента более 1,6 см, выполнена ЧНЛТ.
Трем пациентам (4,8%),
имеющим рентгеннегативные резидуальные фрагменты величиной 5
мм, была назначена литолитическая
и литокинетическая терапия под
динамическим наблюдением врача.
Одной из причин отсутствия отхождения фрагментов были анатомические особенности почки (узкая
и длинная шейка нижней чашечки,
угол между лоханкой и нижней чашечкой).
Данные факторы следует
учитывать при определении показаний к ДУВЛ у больных с камнями
нижней чашечки ЕП. Наличие резидуальных фрагментов конкремента
в ЕП требует организации строго
амбулаторного наблюдения.
Таблица 1. Результаты ДУВЛ в зависимости от размеров камня
| до 1 см | 20 | 17 (85%)* | 2 (10%)* | 1 (5%) |
| 1,1 – 1,5 см | 21 | 19 (90,5%)* | 2 (9,5%)* | – |
| 1,6 – 2 см | 21 | 8 (38,1%)* | 8 (38,1%)* | 5 (23,8%) |
| всего | 62 (100%) | 44 (71%) | 12 (19,3%) | 6 (9,7%) |
*разница между группами статистически достоверна (p0,05)
Таблица 5. Осложнения при выполнении ЧНЛТ у пациентов с камнями
единственной почки
| Интраоперационные осложнения | |||
| кровотечение | 4 (8,2%) | – | переливание крови (4/4) |
| перфорация лоханки | 2 (4,1%) | – | установка катетера-стента (2/2) |
| потеря хода | 1 (2%) | – | ЧПНС+стент (1/1) |
| Послеоперационные осложнения | |||
| острый пиелонефрит | 7 (14,3%) | 6/7 | катетеризация мочеточника (1/7) |
| почечная колика | 7 (14,3%) | 3/7 | КУЛТ (3/7), |
| подкапсульная гематома | 1 (2%) | – | катетеризация мочеточника (1/7) |
| всего | 22 (44,9%) | 9 (18,4%) | чрескожное дренирование (1/1) 13 (26,5%) |
В настоящее время альтернативой ДУВЛ и ЧНЛТ у больных МКБ
ЕП становится РНЛТ.
Благодаря использованию прямого трансуретрального доступа практически к любому отделу ЧЛС и отсутствию
повреждения почечной паренхимы,
минимизации риска геморрагических осложнений, возможности неоднократных повторных лечебных
сессий, хорошей переносимости
пациентами формируется тенденция
к сопоставимости результатов РНЛТ
с ЧНЛТ при значительно меньшем
риске жизненно-опасных осложнений [13, 6]. В нашем исследовании эффективность РНЛТ составила
77,8%, однако требуется дальнейшее накопление клинического материала.
Разное по методу выполнения и
объему оперативное пособие в каждом конкретном случае преследует
цель восстановления оттока мочи и
удаление максимального количества
конкрементов, что является основными условиями для мобилизации
резервных функциональных возможностей почки.
Для повышения
эффективности лечения в настоящее
время используются комбинации
ДУВЛ, ЧНЛТ и РНЛТ. Каждый резидуальный фрагмент для ЕП является
«клинически значимым», ввиду его
потенциального роста, поддержания
хронического пиелонефрита, возникновения осложнений обтурационного характера.
Наличие резидуальных фрагментов конкремента в ЕП
требует обязательной организации
амбулаторного наблюдения за больным [3, 13, 14].
Таблица 6. Осложнения после РНЛТ у пациентов с камнями единственной почки
| Послеоперационные осложнения | |||
| острый пиелонефрит | 2 | 2/2 | – |
| почечная колика | 2 | – | КУЛТ, установка наружнего стента (2/2) |
| декомпенсация ХПН | 1 | – | проведение гемофильтрации (1/1) |
| стриктура мочеточника | 1 | – | эндоуретеротомия стриктуры (1/1) |
| всего | 6 (66,6%) | 2 (22,2%) | 4 (44,4%) |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ДУВЛ, ЧНЛТ и РНЛТ являются
высокоэффективными малоинвазивными методами лечения больных
камнями ЕП. Правильный выбор показаний и противопоказаний, предоперационная подготовка, соблюдение технических аспектов операции, тщательное послеоперационное
ведение играют основополагающую
роль в достижении успешного результата лечения, сводя уровень
возможных осложнений к минимуму.
ЛИТЕРАТУРА
- Curhan G.C. Epidemiology of stone disease. // Urol. clin. north Am. 2007. Vol. 34, N 3. P. 287-293.
- Москаленко С.А. Дистанционная литотрипсия в лечении различных форм нефролитиаза единственной почки: Дис. … канд. мед. наук. М.; 1998.
- Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Дис. … д-ра мед. наук. М.; 2000.
- Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии. // Материалы Х съезда российских урологов. Москва, 1-3 октября 2002г. М.; 2012. С. 675-679.
- Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: Питер; 2000. С. 384.
- TürkC., KnollT., Petrik A.Guideline son urolithiasis. 2013 edition. Arnhem, The Netherlands: EAU; 2014.
- El-Assmy A., El-Nahas A.R. Long-term effects of extracorporeal shock wave lithotripsy on renal function: our experience with 156 patients with solitary kidney. //J Urol.2008. Vol. 179, N 6. P. 2229-2232.
- Liou, L.S., Streem S.B. Long-term renal functional effects of shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy and combination therapy: a comparative study of patients with solitary kidney. // J. Urol.2001. Vol. 166; N 1. P. 36-37.
- 9. Wickham J.E.A., Miller R.A. et al. Percutaneous nephrolithotomy: one stage or two? // BJU. 1984. Vol. 56; N 6. P. 582-585.
- Huang W.-H., Jiann B.-P. Risk factors of massive bleeding after percutaneous neph-rolithotomy and its management. // JTUA. 2003. Vol. 14; N 2. P. 65-70.
- Sofer M., Lidawi G. et al.Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy: first 200 cases in Israel. // Isr Med Assoc J. 2010. Vol. 12; N 3. P. 164-167.
- 12. Lojanapiwat B., Soonthornphan S. et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in select-ed patients. // J Endourol. 2001. Vol. 15; N 7. P.711-713.
- Чернышев И.В., Меринов Д.С., Епишов В.А., Павлов Д.А., Фатихов Р.Р. Возможно-сти ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупных и коралловидных кам-ней почек. // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. N 4. C. 67-73.
- Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Румянцев В.Б. Опасности и осложнения оперативного лечения больных мочекаменной болезнью единственной почки. // Урология. 2001. N 4. C. 3-7.
| Скачать статью | 198.22 кб |
Лечение мочекаменной болезни. Дробление камней в почках и мочеточнике. Удаление камней почки — операция в СПб
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — заболевание, при котором в органах мочевыводящей системы образуются конкременты (камни).
Образующиеся в почках камни с током мочи могут продвигаться ниже по мочевым путями. Чаще всего камень в процессе своего продвижения вклинивается в просвет мочеточника и вызывает нарушение оттока мочи из почки- возникает приступ почечной колики — сильнейшей боли в пояснице, часто сопровождающейся тошнотой и рвотой, примесью крови в моче.
При присоединении инфекции в почке (пиелонефрита) возникает озноб и повышение температуры выше 38 градусов. Без лечения (в первую очередь, восстановления нормального оттока мочи) инфекция может распространяться по организму и принять генерализованную форму, возникает уросепсис, который является смертельно опасным состоянием.
Размер камня мочеточника не оказывает никакого влияния на степень болевых ощущений. При продвижении камня по мочеточнику может меняться локализация болей. При попадании камня в мочевой пузырь боль проходит. Из мочевого пузыря конкремент выходит безболезненно в процессе мочеиспускания, т.к.
диаметр уретры и у мужчин и у женщин больше диаметра мочеточника.
Диагностика при мочекаменной болезни
jpg» alt=»КТ»>Основными методами для диагностики и определения тактики лечения являются рентгенологические исследования — обычная рентгенография мочевыводящих путей (обзорная урография), компьютерная томография, экскреторная (внутривенная) урография.
Наибольшей информативностью обладает компьютерная томография, позволяющая увидеть любые виды камней и точно определить их локализацию и размеры. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря является простым, недорогим и безопасным методом диагностики.
Позволяет определить наличие камней в почках, наличие гидронефроза, определить камни в верхних отделах и в устье мочеточника (место, где мочеточник впадает в мочевой пузырь). УЗИ не является окончательным методом и всегда требует дополнительного рентгенологического обследования.
Методы лечения мочекаменной болезни
1. Консервативное лечение мочекаменной болезни (наблюдение)
jpg»>
- высокая вероятность: камни мочеточника менее 4 мм в диаметре в дистальной части мочеточника (ближе к мочевому пузырю),
- низкая вероятность: камни мочеточника более 6 мм в проксимальной части мочеточника (ближе к почке),
- при консервативном лечении обычно врач назначает препараты, которые способствуют самостоятельному отхождению камня и уменьшают частоту возникновения болевых приступов. Так же нужно пить больше жидкости (более 2 литров в сутки) и обязательно мочиться в емкость, для того, чтобы зафиксировать возможное отхождение камня.
В следующих случаях консервативное лечение противопоказано:
- пациенты с единственной почкой,
- при признаках инфекции мочевых путей (как правило, проявляется повышением температуры тела),
- при наличии тошноты и рвоты,
- сильной боли, не поддающейся медикаментозному лечению,
- при почечной недостаточности.
Консервативное лечение может проводиться в течение 3-4 недель. Если за это время камень самостоятельно не вышел, то требуется применение какого-либо из способов его удаления.
2. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ, ДУВЛТ, «дробление камней»)
Дистанционная литотрипсия относится к наименее травматичным методам лечения мочекаменной болезни. Возможно выполнение литотрипсии в амбулаторном режиме, возвращение к обычному образу жизни на следующий день.
Принцип метода дистанционной литотрипсии заключается в образовании ударных волн специальным аппаратом (литотриптором) и фокусировке этих волн на конкременте в теле человека, в результате камень фрагментируется на мелкие осколки (размер зависит от состава камня и режима литотрипсии), которые отходят самостоятельно с током мочи. При литотрипсии для образования ударных волн используют различные виды генераторов (электромагнитный, электрогидравлический, пьезоэлектрический), в целом, эффективность различных видов генераторов примерно одинакова. Наведение на конкремент (фокусировка) может осуществляться либо с помощью рентгена (при контрастных камнях), либо с помощью ультразвука. Процедура дистанционной литотрипсии малоболезненная, поэтому, как правило, общего обезболивания (наркоза) не требуется. В случае литотрипсии крупных камней в почке (более 1,5 — 2 см) перед процедурой может потребоваться установка мочеточникового стента для предотвращения массивного отхождения фрагментов и образования каменной дорожки.
Эффективность литотрипсии зависит от размеров, состава и локализации камня (50-85%). наиболее эффективно дробление камней в почке и в верхней трети мочеточника. Процедура длится около часа, после процедуры необходимо наблюдение в течении 2 часов. Процесс отхождения фрагментов конкремента может занимать до 3 месяцев.
Возможные осложнения: формирование гематомы в почке, обструкция мочеточника фрагментами («каменная дорожка»), появление кровоизлияний в месте дробления камней.
3. Контактная уретеролитотрипсия (КЛТ)
Контактная литотрипсия заключается в разрушении (дроблении камней с помощью сжатого воздуха, ультразвука или лазера) и извлечении конкрементов из мочевых путей с помощью специального эндоскопического инструмента (уретероскопа) через мочеиспускательный канал (уретру) без разрезов.
В большинстве случаев после процедуры контактной литотрипсии в почку устанавливается внутренний мочеточниковый стент, который необходимо удалить через 3-7 дней. Процедура контактной литотрипсии проводится под спинальной или общей анестезией.
К преимуществам метода контактной литотрипсии относится высокая эффективность (75-100%), возможность избавиться от нескольких камней за одну процедуру, малая травматичность (можно вернуться к обычному образу жизни на следующий день).
Недостатки — необходимость проведения анестезии, возможность развития осложнений: повреждения мочеточников, кровотечение, формирование стриктур мочеточников, инфекционные осложнения. Наибольшей эффективностью контактная литотрипсия обладает при дроблении камней в средней и нижней трети мочеточника.
4. Чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия
Применяется при больших (более 2 см) почечных камнях. Разрушение и удаление камней из почки через небольшой разрез в поясничной области. По направлению к камню создается туннель, через который с помощью специального эндоскопического инструмента (нефроскоп) камень разрушается (ультразвуком, лазером или пневматически) и извлекается наружу.
После литотрипсии в полостную систему почки (лоханку) устанавливается наружный дренаж (нефростома), иногда внутренний дренаж (мочеточниковый стент), который удаляется после того, как врач убедится, что все фрагменты конкремента извлечены.
В случае если в почке остаются фрагменты требуется повторная процедура для их извлечения, которая обычно короче по времени.
Эффективность лечения 80-99% и зависит от размера и локализации камня. Возможные осложнения: кровотечения, пиелонефрит, повреждение лоханки и мочеточника, повреждение соседних органов. Время лечения занимает около недели, возвращение к обычной активности в течении 2-4 недель.
5. Лапароскопическая хирургия
Лапароскопическое удаление камней лоханки и мочеточников является современным и малотравматичным методом. Данный подход в целом ряде случаев обеспечивает отличные результаты при минимальном риске осложнений и быстром восстановлении после операции.
Преимущества лапароскопии в том, что она позволяет через несколько кожных проколов сделать тот же объем работы, что и при большой «полостной» операции с поясничным разрезом длиной 15-20 см.
Подобная тактика особенно хороша в ситуациях, когда необходимо симультанное (одновременное) удаление камня и, например, выполнение пластической операции по поводу сужения лоханочно-мочеточникового сегмента.
6. Открытая хирургия
С учетом развития современного оборудования и технологий необходимость в открытых операциях возникает редко, не более 5% всех операций по поводу мочекаменной болезни. К операции, как правило, приходится прибегать в особо сложных случаях и недоступности или неэффективности других, менее инвазивных методов лечения.
- В настоящее время медицина все еще не позволяет абсолютно точно установить механизм камнеобразования. Как следствие, не существует общепризнанных и высокоэффективных методов профилактики и медикаментозного лечения большинства форм данного заболевания.
- Хирургическое лечение мочекаменной болезни в последние десятилетия совершило грандиозный рывок вперед, изменившись до неузнаваемости. Сегодня практически нет места открытой («полостной») хирургии.
- Основные современные методы лечения мочекаменной болезни: дистанционная литотрипсия (дробление камней ударной волной), контактная и перкутанная литотрипсия (с применением современных, в т.ч. гибких эндоскопов и различных способов разрушения камней: лазерного, ультразвукового, пневматического), лапароскопия.
- К сожалению, не существует универсального способа разрушения камней. Дистанционная литотрипсия — действительно самый малоинвазивный (минимально травматичный) метод. Однако он имеет достаточно много ограничений. В ряде случаев данный подход вообще не эффективен. А нередко бывает так, что после дистанционной литотрипсии (даже в самых умелых руках) для окончательного достижения цели (или борьбы с осложнениям) требуется дополнительное привлечение других методов дробления камней.
- Оптимальные условия для эффективного и безопасного лечения мочекаменной болезни могут быть созданы ТОЛЬКО в стационаре, располагающем ВСЕМИ современными методами разрушения камней и соответствующими квалифицированными специалистами.
- Ограниченность в выборе способа хирургического лечения мочекаменной болезни часто приводит к значительному «усложнению жизни» и пациента и доктора.
Ежегодно в Клинике сотни пациентов из разных регионов России получают помощь в лечении мочекаменной болезни в соответствии с новейшими международными стандартами. С историями пациентов, прошедших лечение в Клинике, вы можете ознакомиться на странице
Видеоотзывы
Операция при мочекаменной болезни — IMS Clinic
Операция при мочекаменной болезни выполняется в случае неэффективности медикаментозной терапии. Хирургическое вмешательство может проводиться при камнях, располагающихся в любых отделах мочевой системы.
При этом, экстренные операции чаще всего проводятся при конкрементах «застревающих» в мочеточнике. Первым этапом в качестве экстренной помощи при камне мочеточника врач чаще всего обеспечивает нормальный ток мочи. Делается это посредством установки внутреннего стента или нефростомы.
Большинство камней почек, мочевого пузыря и некоторые камни мочеточника подвергаются операциям в плановом порядке.
Установка внутреннего стента в мочеточник
Мочеточниковый стент представляет собой пластиковую трубочку, как показано на рисунке. Стент вводится в мочеточник для обеспечения оттока мочи, скапливающейся выше места закупорки.
Один конец стента устанавливается в области почки, второй открывается в просвет мочевого пузыря. Стент устанавливается под контролем цистоскопа (трубки с линзами), вводимого через уретру.
Цистоскоп имеет просвет, через который вначале вводится проводник. Далее по проводнику к почке проводится стент. С помощью рентгеноскопии контролируется позиция стента.
Применяется рентгеновская установка в виде рентгеновской дуги со сниженной лучевой нагрузкой на организм.
Таким образом, стентирование мочеточника – это временная мера, позволяющая обеспечить отток мочи до момента удаления камня. Стент удаляется после устранения закупорки.
Чреcкожная нефростомия
Чреcкожная нефростомия – операция при мочекаменной болезни, обеспечивающая отток мочи из почки при закупорки мочеточника камнем.
Для чреcкожной нефростомии также используется пластиковая полая трубочка небольшого размера, вводимая в почечно-лоханочную систему почки через разрез кожи (около 4 мм) в поясничной области.
Чреcкожная нефростомия проводится под контролем ультразвукового исследования или рентгеноскопии. Суть процедуры заключается в том, что через кожный покров к почечной чашечке подводится полая игла с мандреном (внутренняя твердая основа).
После пункции почки под контролем ультразвука внутренняя основа удаляется и через просвет иглы в почку заводится проводник. Игла извлекается, а по проводнику проводится катетер. Катетер присоединяется к мешку, предназначенному для сбора мочи.
Чреcкожная нефростома требует ухода для профилактики инфицирования, об этом вам расскажет ваш доктор. Раз в 4-6 недель требуется замена катетера.
Нефростома может быть удалена после устранения закупорки.
Каждый человек индивидуален, равно как и анатомические особенности его тела. В то же время конкременты, образующиеся в мочевых органах, имеют разное строение, размеры, плотность, форму и т.д. В ответ на это существует большое количество различных технологических решений и инструментов для извлечения конкрементов.
Приведем аналогию с развитием мобильной связи, а точнее самих телефонов. В самом начале они были большого размера, неудобными и обладали малым количеством функции. Сегодня же это высоко технологичные смартфоны с миллионами возможностей. Так же и в медицине: параллельно с запросами больных растет и качество оказываемых услуг.
И фирмы производящие оборудование и врачи стараются делать операции менее инвазивными, что позволяет избегать осложнений, выписывать пациента быстрее, чтобы он мог максимально быстро вернуться к обычной жизни и работе.
Все это в совокупности влечет к появлению на рынке большого количества оборудования, приобретение которого той или иной клиникой ограничивается лишь только финансовыми возможностями. Тем не менее, есть основные виды или проще сказать принципы избавления больного от камней. К ним относятся:
Уретероскопия (осмотр мочеточника)
Уретероскопия – эндоскопическая малоинвазивная манипуляция, целью которой является удаление конкремента. Суть процедуры заключается в том, что через уретру хирург вводит эндоскоп до места расположения камня и удаляет его.
Рисунок. На рисунке отображен просвет мочеточника, в котором расположен камень.
Уретероскопия может использоваться для удаления камней размером 1-2 см, расположенных в почке, а так же при камнях мочеточника и мочевого пузыря. В случае невозможности извлечения камня целиком предварительно проводят его дробление на более мелкие фрагменты (ниже описана процедура трансуретральной контактной литотрипсии).
Дробление камня (литотрипсия)
Литотрипсия – это современный метод лечения мочекаменной болезни, заключающийся в дроблении камней на более мелкие фрагменты, которые затем покидают мочевыделительную систему самостоятельно.
Выделяют два вида литотрипсии:
- дистанционная, или экстракорпоральная литотрипсия;
- контактная литотрипсия.
Литотриптор – инструмент, используемый для разрушения камней. Ударные волны могут генерироваться электрогидравлическими, электромагнитными или пьезоэлектрическими источниками. Ударные волны фокусируются на камне, генерируемая энергия разрушает камни на более мелкие фрагменты.
Наиболее широкое применение в настоящее время находят лазерные гольмиевые литотрипторы.
Контактная литотрипсия
Контактная литотрипсия может осуществляться с помощью эндоскопических методик с доступом к камню через уретру (трансуретрально) или через прокол кожи (чрескожно).
Чреcкожная литотрипсия – разрушение камней почек или мочеточника после чрескожной пункции полостной системы почки. Существуют техники нефростомной и безнефростомной чрескожной литотрипсии.
Чреcкожная литотрипсия – наиболее эффективный и безопасный метод лечения крупных камней почки. Чреcкожная литотрипсия заключается в удалении камня из почки путем его дробления чрез нефроскоп.
В чашечно-лоханочную систему вводится эндоскопический порт, называемый нефроскопом, он обеспечивает визуальный контроль над ходом процедуры. Через просвет нефроскопа к камню подводится липотриптор, камень фрагментируется, по возможности фрагменты удаляются.
В конце процедуры, если необходимо устанавливается стент мочеточника или нефростома (дренаж почки).
Контактная трансуретральная литотрипсия заключается в разрушении мочевых камней с помощью эндоскопического оборудования (уретеронефроскопа), вводимого через уретру. Целостность кожных покровов не нарушается.
В зависимости от положения камня выделяют следующие виды контактной трансуретральной литотрипсии:
- Контактная трансуретральная уретеролитотрипсия – разрушение камней мочеточника.
- Контактная трансуретральная нефролитотрипсия – разрушение камней почки.
- Контактная трансуретральная цистолитотрипсия – разрушение камней мочевого пузыря.
Дистанционная литотрипсия
Дистанционная литотрипсия– современный метод лечения мочекаменной болезни, заключающийся в разрушении камней с помощью акустической ударной волны. Данный метод лечения выполняется без разрезов на коже, так как не происходит нарушение целостности кожных покровов.
Экстракорпоральная литотрипсия наиболее эффективна при мочевых камнях менее 2 см в диаметре, расположенных в верхней или средней почечной чашке.
Противопоказаниями к дистанционной литотрипсии являются беременность, нарушения со стороны свертывающей системы крови, расположенные плотно друг к другу камни и др. Кроме того применение литотрипсии ограничено при наличии очень плотных камней, цистиновых камней, у пациентов с избыточной массой тела.
- Дистанционная ударно-волновая литотрипсия менее эффективна в случае наличия у пациента камня размером более 1,5 см в диаметре или его расположении в нижних отделах почки.
- Литотомия
- Литотомия – операция при мочекаменной болезни, целью которой является удаление мочевого камня путем рассечения органа, в котором он располагается.
- Нефролитотомия – удаление камня почки.
- Уретеролитотомия – удаление камня мочеточника.
- Цистолитотомия – удаление камня мочевого пузыря.
- Литотомия может осуществляться следующими способами:
- Чреcкожная литотомия.
- Лапароскопическая литотомия.
- Открытая литотомия.
Чреcкожная литотомия
Чрескожная литотомия используется при локализации камней в почке (нефролитотомия) или мочеточнике (уретеролитотомия). Процедура аналогична чрезкожной литотрипсии, только при этом камень удаляется без предварительного дробления. Это возможно только в случае наличия камней небольшого размера. Как правило, извлечению камня большого размера предшествует его дробление.
Лапароскопическая литотомия
Впервые лапароскопическая литотомия выполнил Wickham в 1979 году, в ходе операции был удален камень мочеточника из ретроперитонеального доступа. В 1992 году Raboy предложил методику лапароскопической литотомии из трансперитонеального доступа.
Таким образом, операция при мочекаменной болезни может выполняться из двух доступов, каждый из которых обладает своими преимуществами и недостатками. При ретроперитонеальном доступе операция выполняется без нарушения целостности брюшины, т.е. вне брюшной полости. Трансперитонеальный доступ требует нарушения целостности брюшины, т.е. «вхождение» в брюшную полость.
Выбор метода лапароскопической операции при мочекаменной болезни зависит от многих факторов: положения камня, навыков хирурга, общего состояния пациента, наличия в анамнезе операций на органах брюшной полости и др.
Суть лапароскопической операции при мочекаменной болезни заключается в удалении камней с помощью эндоскопического оборудования через маленькие (от 0,5 до 1,5 см) разрезы кожи.
Через один из разрезов кожи вводится специальный инструмент – лапароскоп, оснащенный видеокамерой и обеспечивающий визуальный контроль над ходом операции.
Через остальные разрезы кожи к операционному полю подводятся рабочие инструменты, с помощью которых выполняются хирургические манипуляции.
Лапароскопическая операция при мочекаменной болезни является более инвазивной по сравнению с вышеописанными методами удаления мочевых камней. Однако лапароскопическая методика, несомненно, обладает множеством преимуществ по сравнению с открытой литотомией.
Преимущества лапароскопической операции при мочекаменной болезни в сравнении с открытой литотомией:
- более короткий период госпитализации и послеоперационного восстановления;
- удовлетворительный косметический эффект;
- меньшее количество интра- и послеоперационных осложнений;
- менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде и др.
Открытая литотомия
В настоящее время открытая литотомия практически полностью вытеснена неинвазивными или малоинвазивными методиками лечения и применяется менее чем в 1% случаев мочекаменной болезни.
Операции при камне почки
Итак, среди операций при камне почки применяются:
- уретеронефроскопия;
- чрескожная контактная нефролитотрипсия;
- трансуретральная контактная нефролитотрипсия;
- экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;
- чреcкожная нефролитотомия;
- лапароскопическая нефролитотомия;
- открытая нефролитотомия.
- Более подробную информацию вы сможете найти в статье «Операции при камне почки».
- Операции при камне мочеточника
- В настоящее время хирургами могут выполняться следующие операции при камне мочеточника:
- уретероскопия;
- чрескожная контактная уретеролитотрипсия;
- трансуретральная контактная уретеролитотрипсия;
- экстракорпоральная ударно-волновая уретеролитотрипсия;
- чреcкожная уретеролитотомия;
- лапароскопическая уретеролитотомия;
- открытая уретеролитотомия.
Более подробную информацию о хирургическом лечении уретеролитиаза вы сможете найти в статье «Операции при камне мочеточника».
Операции при камне мочевого пузыря
- трансуретральная цистолитолапаксия – дробление и удаление камней с помощью цистоскопа.
- чрескожная надлобковая литолапаксия – дробление и удаление камней мочевого пузыря через пункцию в надлобковой области
- лапароскопическая цистолитотомия;
- открытая цистолитотомия.
Более подробную информацию вы найдете в статье «Операции при камне мочевого пузыря».
Загрузка...
