Лечение хронической тазовой боли

Особенность: ночной и дневной кошмар. Либо постоянные болевые ощущения в области таза, либо постоянное учащенное мочеиспускание каждые 5-10 минут или и того хуже – минимальный позыв превращается в недержание мочи.

Наличие синдрома хронической тазовой боли – ужас как для пациента, так и для врача.

В виду того, что под этим термином объединены множество синдромов, никто не понимает, кто это должен лечить: уролог, гинеколог, невролог, проктолог или вовсе ортопед.

Зачастую лечение хронической тазовой боли – это долгий, кропотливый процесс, совместная тяжелая работа пациента и команды врачей. Порой крайне важно не сдаваться, не опускать руки.

Да, сегодня у нас нет волшебной таблетки, исцеляющей всех пациентов с хронической тазовой болью. Но у нас есть мощные диагностические возможности, позволяющие достоверно понять, что именно болит.

Обусловлена ли эта боль интерстициальным циститом, микроцистисом или вовсе пудендальной невралгией? Вот выяснив этот факт, мы и попадаем на верный путь лечения. 

«Вы мне поможете? Вряд ли. Дайте просто справку, что я неизлечима»; «Я подсчитала количество врачей и денег. Оказывается, я очень богатая женщина.

Туалет же близок от Вашего кабинета?»; «Мне 35 лет и я инвалид. Вы не назовете обезболивающих, коих я не пробовала»; «Сколько раз я мочусь? Давайте подсчитаем. Раз в 15 минут. Получается 50 раз в день.

Ночью? Глушусь таблетками, одеваю памперс и баинки»…

Это просто выдержки из разговоров с пациентами. Подавляющее большинство имеет диагноз «Синдром хронической тазовой боли». К этому смело можно добавить словосочетание «Тяжелое депрессивное состояние».

Я более, чем за 12 лет практики не видел ни одной пациентки с хронической тазовой болью без депрессии. Больше половины из них плачут, говоря об этой боли.

Почти все – на обезболивающих, антидепрессантах и мечтают хотя бы одну ночь нормально поспать… 

«Я предпочту вылечить 100 мужчин с тазовыми расстройствами, чем одну женщину с хронической тазовой болью»
Из лекции по синдрому хронической тазовой боли

Почему так? Чем синдром хронической тазовой боли настолько отличается от других, в том числе – онкологических заболеваний, что даже опытные специалисты неохотно занимаются его лечением? Ответ кроется в самом названии: «Синдром хронической тазовой боли».

Это не четкий диагноз заболевания, а всего лишь синдром. Причины развития многочисленны, или, внимание, непонятны. Зачастую самые тщательные исследования показывают абсолютную норму, а пациент уже жить не хочет от боли.

Каждый специалист, будь то уролог, гинеколог или проктолог, после подробнейшего исследования вынужден вписать в карту «…патологии не выявлено». Результат: боль есть, а адекватного лечения нет.

Боль длится месяцами, годами, рушит отношения в семье, вгоняет пациента в тревожность и депрессию, история болезни растет до невообразимых размеров….

Почему мы считаем, что можем помочь пациенту в этих, казалось бы, безнадежных случаях? Организованная нами группа по лечению боли включает в себя ряд специалистов, имеющих узкую специализацию по данной проблеме.

Сюда входят уролог, гинеколог, проктолог, невролог, психолог и врач интервенционной терапии боли.

Эффективность подобного командного подхода обусловлена знанием и пониманием механизмов развития и возможностей лечения тазовой боли.

В медицине есть диагнозы, которые можно установить, лишь исключив все остальное. Например — интерстициальный цистит.

Можно многое рассказать про интерстициальный цистит. Можно привести определения из европейских руководств и перечислять заболевания, от которых следует отличить интерстициальный цистит.

Однако в сухом остатке у нас получится три плачевных факта: интерстициальный цистит устанавливается много чаще, чем он вообще встречается, достоверное 100% эффективное лечение интерстициального цистита не разработано, не существует микробов, вызывающих интерстициальный цистит.

Как быть врачу в этой ситуации? Более того – как быть пациенту? В России, в отличие от Европейских стран и США, диагноз «интерстициальный цистит» устанавливается не то, что без биопсии мочевого пузыря, но и вовсе без цистоскопии. Грубая ошибка.

Отсюда – масса необоснованных назначений различных вливаний самых современных средств, которые помогут, несмотря на их цену и современность, не чаще, чем в 20% случаев.

Отсюда – масса антибиотиков, хотя показано, что антибиотики при интерстициальном цистита нужно назначать ОДИН раз, и, если нет эффекта, отказаться от них.Беда в том, что основное заболевание, собственно, причина боли, при этом остается недиагностированным и, соответственно, прогрессирует. Это может быть пудендальная невралгия, банальная радикулопатия, грыжа межпозвоночного диска, внематочный эндометриоз…

Т.е., уточняя причину мы тут же уходим от понятия «синдром», который неясно, как вылечить. И даже если это истинный интерстициальный цистит, мы это доказываем путем цистоскопии и биопсии мочевого пузыря. Тогда в нашем арсенале появляется масса методов, которые с высокой вероятностью избавят женщину от пресловутой хронической тазовой боли.

«Пока мы лечим раны, боль есть врачевание боли»

Лечение интерстициального цистита

Какие задачи стоят перед врачом, если он столкнулся с диагнозом «интерстициальный цистит»? Задача первая: подвергнуть сомнению этот диагноз! Удостовериться путем цистоскопии и биопсии, что мы имеем дело именно с этим диагнозом и никаким другим.

Нет ли бактериального или грибкового поражения? Нет ли неврологической или гинекологической патологии? Задача вторая: избавить пациента от повелительных позывов в туалет и от боли и выполнить профилактику сморщивания мочевого пузыря.

Подбор методик, которые помогут именно этому пациенту – задача грамотной группы врачей.

Микроцист – это беда, катастрофа. Сморщивание мочевого пузыря – это конечная стадия интерстициального и лучевого циститов. Представить, как эти женщины живут, очень сложно. Если в норме объем мочевого пузыря составляет 300 мл, то при сморщивании мочевой пузырь вмещает не более 50 мл мочи.

Результат – женщина мочится постоянно, все, что производится почками, тут же выходит наружу. Многие пациентки со сморщиванием мочевого пузыря живут с постоянным, пожизненным катетером.

То, что в медицине обозначается термином «десоциализация», на деле означает банальное отсутствие почти любого живого общения, невозможность хоть как-то заниматься спортом, посещать театры или сходить с ребенком в зоопарк.

Обычная история из практики

-Оганес Эдуардович к Вам хочет записаться на прием женщина, но предупреждает, что от нее плохо пахнет и ей раз в час нужно будет менять прокладку.-Сморщивание мочевого пузыря?-Да.-Запишите……-У меня сморщивание мочевого пузыря. Я так больше не могу. И не хочу.

Изможденное, желтоватое лицо. В глазах – обреченность, ко мне она записалась просто для того, чтобы хоть что-то сделать. А ведь всего 39 лет.Изучаю бумаги. Действительно, проведены все возможные исследования.

Многократно проведены вливания самых различных веществ в мочевой пузырь, гидродилятация – «водное расширение мочевого пузыря». Все без эффекта.-Операция. -Операция? Какая? – Вдруг удивляется пациентка.

– Что тут оперировать – пузыря-то нет!-Мочевой пузырь можно воссоздать. Из изолированного сегмента кишки.Непонимание достигло апогея. 

-Т.е. моча будет поступать в кишечник? И я, простите, буду какать мочой?

Это действительно сложно себе представить. Когда мочевого пузыря, в сущности, нет, необходимо создать резервуар, куда будет поступать моча. В подобных случаях мы берем участок подвздошной кишки и делаем из него некое подобие шара. В него мы вшиваем мочеточники, а нижнюю часть шара соединяем с мочеиспускательным каналом.

При этом целостность кишечника мы восстанавливаем, т.е. моча и кишечное содержимое остаются изолированы друг от друга. Сейчас эту операцию мы выполняем лапароскопически, без большого разреза. Недостатком воссозданного из кишки мочевого пузыря является его неспособность полностью сокращаться.

Для того, чтобы моча полностью вышла, пациентам после операции приходится напрягать брюшной пресс. Однако это практически не портит качество жизни, тогда как постоянная влажность оборачивается для них кошмаром.Если интерстициальный цистит или уменьшение объема мочевого пузыря отравляет Вашу жизнь, запишитесь ко мне на прием.

Междисциплинарный подход целого ряда специалистов нашей команды позволят установить правильный диагноз и провести лечение с максимально возможной эффективностью.

Через полгода после операции

Через полгода после операции. В кабинет входит молодая женщина. Радостное лицо, улыбка с хитринкой. -Доктор, узнаете?Честно скажу, узнал только потому, что ждал ее, знал по графику записи, что она придет. -Здравствуйте, проходите. Как дела? Как мочитесь?

-Ну, приходится живот напрягать, конечно. Но не сравнить с постоянными мокрыми штанами, — смеется пациентка, — Я замуж выхожу! Придете на свадьбу?

Синдром хронических тазовых болей у женщин – симптомы и лечение

Распространенность, причины, диагностический поиск

Жалобы на хроническую боль предъявляет каждая десятая пациентка, обращающаяся к гинекологу [1]. Под понятием «тазовая боль» имеется в виду боль, локализующаяся в нижних отделах живота, в поясничной области и крестце, а также в области промежности, наружных половых органов, влагалища и прямой ­кишки.

Обычно это симптом основного заболевания, но также выделяют собственно синдром хронической тазовой боли (СХТБ). В настоящее время нет единой терминологии, и все чаще вместо термина СХТБ используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции», который лучше отражает суть этого ­заболевания.

Определение

Синдром хронической тазовой боли — это состояние, для которого ­характерны:

• неспецифическая тазовая боль с неопределенным началом, существующая не менее 6 месяцев
• отсутствие изменений органов и тканей, которые могут объяснить выраженность болевого синдрома
• значительное снижение качества жизни [4].

Около 15–30 % всех врачебных консультаций проводятся по поводу болевых симптомов, не объяснимых с медицинской точки зрения [2, 3]. Зачастую тщательные исследования, проводимые врачами смежных специальностей: гинекологом, урологом, проктологом, неврологом, показывают абсолютную ­норму.

Эпидемиология

В Российской Федерации не ведется статистики по СХТБ, а по данным Международной ассоциации хронической тазовой боли, распространенность СХТБ среди женщин на приеме врача-гинеколога достигает 15 %. СХТБ является показанием для выполнения до 40 % лапароскопий и 10–15 % гистерэктомий, проводимых ежегодно в ­США.

Патогенез

Органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, поэтому поражение одного органа зачастую вовлекает в патологический процесс и соседние органы [5, 6].

Однако изначально женщины с синдром хронической тазовой боли обращаются преимущественно к гинекологам.

Иногда после постановки неправильного диагноза проводится хирургическое лечение тазовой боли (экстирпация матки, пресакральная нейрэктомия, рассечение крестцово-маточных связок), что приводит к усугублению клинической ­картины.

Фактор риска хронизации болевого синдрома — предшествующее неэффективное лечение основного заболевания. В случае несвоевременного и недостаточного купирования острой боли снижается порог болевой чувствительности, возникают стойкие генераторы патологических импульсов, активируется ноцицептивная система.

Хронические боли утрачивают связь с повреждением органов малого таза и поддерживаются за счет сложных центральных механизмов, приобретая статус собственно заболевания.

Постоянная боль приводит к формированию психоэмоциональных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше стимулируют процесс хронизации болевого синдрома [7].

Не у всех пациенток с предрасполагающими факторами формируется хроническая тазовая боль. Имеет значение тип личности женщины, особенности образа жизни, социальный статус, уровень интеллекта, семейное положение и т. д.

Так, одинокие женщины с небольшим доходом, низким социальным статусом, склонные к депрессии, неврозам, являются типичными пациентками на приеме гинеколога, невролога, уролога с жалобами на боли неопределенного ­характера.

При синдроме хронической тазовой боли основное значение в проведении и усилении болевых импульсов принадлежит вегетативной нервной системе. Раздражение чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы воспринимается как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами.

Для женщин, страдающих тазовой болью, характерны такие жалобы, ­как:

• тяжесть, неприятные ощущения, боли внизу живота или поясничной области
• болезненные менструации (дисменорея)
• диспареуния (боль при половом акте, непосредственно перед ним или после него)
• вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и предверия во влагалище)

Боли могут иметь циклический или постоянный характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию (часто это эндометриоз или воспалительные заболевания).

Овуляторная боль регулярно появляется в середине менструального цикла, дисменорея иногда бывает настолько выражена, что лишает женщину трудоспособности в эти дни.

Однако, в связи с наличием висцеро-висцеральных связей, циклический характер боли не всегда исключает патологию соседних ­органов.

Особое внимание обращают на образ жизни пациентки, социальный статус, материальное положение, акушерский анамнез, оперативные вмешательства, сексуальные расстройства.

При длительном существовании тазовой боли женщины становятся раздражительными, появляются нарушения сна, снижается работоспособность, в конечном итоге теряется интерес к жизни, вплоть до развития депрессивных, ипохондрических состояний, снижения качества жизни и социальной дезадаптации [8, 9].

Поэтому при выраженных аффективных симптомах хронической тазовой боли желательно сразу назначить консультацию медицинского психолога, психиатра или психотерапевта.

Диагностика

Единого алгоритма в обследовании и лечении пациенток с СХТБ не существует. Диагностический поиск всегда начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания и ­жизни.

В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделяют 6 облигатных для данного заболевания ­признаков:

1. длительность болевого синдрома не менее 6 месяцев
2. низкая эффективность терапии
3. несоответствие интенсивности болевых ощущений пациента и выраженности повреждения ткани
4. наличие признаков депрессивного расстройства
5. прогрессирующее ограничение физической активности
6. наличие депрессии, ипохондрии

В комплекс основных обследований при СХТБ ­входит:

1. Тщательный осмотр с проведением бимануального влагалищного и ректального исследования, общеклинические ­обследования.
2. Обследование на ИППП (в особенности герпетическая, хламидийная ­инфекции).
3. УЗИ органов малого таза, почек, мочевого пузыря, брюшной полости, в том числе оценка кровотока в сосудах малого таза с проведением пробы Вальсальвы и со сменой положения тела, в некоторых случаях оправдано проведение МРТ или МСКТ малого ­таза.
4. Рентгенологическое исследование поясничного, крестцового отдела позвоночника, костей таза в двух проекциях, ирригоскопия, урография, ­денситометрия.
5. Эндоскопические методы обследования: гистероскопия, цистоскопия, фиброгастроскопия, ­колоноскопия.
6. Консультация смежных специалистов: терапевта, уролога, невролога, хирурга, гастроэнтеролога, проктолога, ­психолога.
7. Диагностическая лапароскопия при безрезультативности менее инвазивных методов ­диагностики.

Лечение хронической тазовой боли

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин представляет собой сложную проблему, проводится исходя из выявленного этиологического фактора. Кроме того, при выраженности болевого синдрома необходима симптоматическая терапия. Основная цель лечения — улучшение качества ­жизни.

Для симптоматической терапии наиболее часто используют ненаркотические анальгетики и физиотерапевтические методы воздействия на источники болевых ­импульсов.

Несмотря на широкое применение анальгезирующих препаратов для лечения СХТБ, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов, — достоверных исследований по их эффективности ­нет.

Учитывая патогенез боли, при лечении СХТБ всегда наиболее оправдан междисциплинарный подход. В РФ в настоящее время нет специализированных центров по исследованию хронической боли и очень мало специалистов, занимающихся данной проблемой.

Для оказания эффективной помощи таким пациентам необходимо создание специализированных бригад, в состав которых должны входить врачи нескольких специальностей (гинекологи, урологи, неврологи, хирурги, гастроэнтерологи, проктологи, физиотерапевты, реабилитологи, психологи, психотерапевты, сексопатологи), вооруженные не только специфическими знаниями о механизмах болевого синдрома, но и современным оборудованием, в том числе диагностическим, эндоскопическим, ­электрофизиологическим. 

Список источников

1. Giamberardino M. A. Women and visceral pain: are the reproductive organs the main protagonists? Mini-review at the occasion of the «European week against pain in women 2007». Eur. J. Pain. 2008; 12 (3): 257–60.
2. Воробьева О. В. Хронические тазовые боли: фокус на миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна. Consilium medicum. 2012: 6 (14): 14–8.
3. Яроцкая Е. Л., Адамян Л. В. Особенности тактики ведения гинекологических больных, страдающих тазовыми болями. Проблемы репродукции. 2003; 3: 17–26.
4. Yarell J., Giamberardino M. A., Robert M., Nasr-Esfabani M. Bed-side testing for chronic pelvic pain: discriminating visceral from somatic pain. Pain Res. Treat. 2011; 11: 692–8.
5. Chronic pelvic pain. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
6. Vulvodynia. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
7. Howard F. M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin. Obstet. Gynecol. 2003; 46: 749–66.
8. Missmer S. A., Cramer D. W. The epidemiology of endometriosis. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2003; 30: 1–19.
9. Giudice L. C., Kao L. C. Endometriosis. Lancet. 2004; 364: 1789–99.

ᐈ Хроническая Тазовая Боль ~【Лечение в Москве】

Мы в своей практике довольно часто сталкиваемся с пациентами, которые жалуются на множество разнообразных беспокоящих проявлений в тазовой области, и прежде всего боль, а также симптомы общего характера, косвенно связанных с хронической тазовой болью, и составляющих вместе единый симптомокомплекс.

При этом, довольно длительное время наша клиника пытается помогать таким пациентам, за плечами которых, как правило, десятки пройденных врачей и стопки анализов, большой опыт разочаровывающе неэффективного лечения.

Господствующий до настоящего времени взгляд на заболевание как на функциональный соматический синдром, и методы предлагаемые для консервативного лечения, к сожалению не показывают достаточную эффективность.

Появляется все больше научных данных о глубоких морфологических, биохимических, метаболических изменениях в местах, сопряженных с болью и дисфункцией. В нашей практике мы стараемся не посылать пациента по «порочному кругу» и задействуем обширный арсенал практических мер для купирования синдрома.

Мы применяем как классические консервативные подходы в лечении хронической тазовой боли, так и используем новые методики лечения.

 В клинике собран внушительный арсенал методик восстановительного лечения и купирования острой и хронической боли: различные методы физиотерапии, медицинский массаж, мануальные техники и ЛФК, методы регенеративной медицины, проводятся различные типы блокад, используется метод «сухой иглы», медицинская ботулинотерапия, фармакотерапия.

В последнее время мы успешно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии. Несмотря на то, что синдром считается хроническим и труднокупируемым, грамотное применение мощного и правильно направленного фокусированного УВТ во многих случаях приводит к ремиссии, иногда к полной безвозвратной редукции симптомов.

Консервативное лечение тазовой боли

Мы применяем как классические консервативные подходы в лечении хронической тазовой боли, так и используем новые методики лечения.

 Консервативное лечение ориентировано на устранение отдельных симптомов имеющегося расстройства. 

Фармакологическое лечение включает: противовоспалительные препараты, антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, серотонина и норадреналина (СИОЗС и СИОЗНС), антиконвульсантов, миорелаксантов, миофасциальных блокад.

Широко используется нелекарственная терапия. Назначают лечебную физкультуру (миорелаксация тазового дна, постизометрическая релаксация), мануальную терапию (коррекция патологического моторного паттерна).

В отдельных случаях используют ботулинотерапию.

Также используется физиотерапевтическое лечение: фототерапия красного и инфракрасного спектра, магнитотерапия постоянным магнитным полем, УВЧ-терапия в сочетании с лазеротерапией и т.д.

За годы работы мы создали методику мануального воздействия при СХТБ, с использованием комбинации приемов лечебного массажа, где базой являются проверенные временем и практикой постулаты Д.Г. Симонс и Д.Г. Трэвелл., а дополнением – приемы, взятые из различных других методов.

Нами используются блокады отдельных мышц под УЗИ-контролем и ботулинотерапия, в основном, с целью купирования боли. Используется лазер высокой интенсивности, обладающий противоспастическим и противоболевым действием.

В последнее время мы осторожно используем метод ударно-волновой терапии, как один из наиболее эффективных методов в составе комплексной терапии.

К сожалению, синдром хронической тазовой боли считается труднокупируемым, случаи полного излечения редки, проявления заболевания присутствуют на протяжении многих лет, то ослабляясь или исчезая, а потом вновь усиливаясь. При миофасциальной причине болей часто встречается явление «перетекания» боли и сопутствующих проявлений как внутри тазовой области так и по разным регионам тела – спине, шее, плечам. 

Лечение тазовой боли методом УВТ

В нашей клинике для тазовой боли во многих случаях успешно используется фокусированная ударно-волновая терапия, как часть комплексной терапии. Согласно научным публикациям последнего времени, и нашей практике работы, — метод УВТ зарекомендовал себя в лечении, давая достаточно хороший результат,  по сравнению с консервативными методами лечения. 

Пациент, посещающий нашу клинику в первый раз, проходит первичный прием ортопеда-травматолога или невролога. Назначается курс процедур УВТ, количество процедур индивидуально в каждом случае, интервал — от 2 до 7 дней. Интервал между процедурами индивидуален и может быть сокращен в случае отсутствия побочных эффектов и хорошей переносимости процедур. Длительность процедуры – до 90 мин. 

Как проходит процедура лечения тазовой боли

Исходя из нашей практики, в значительном проценте случаев синдрома встречаются варианты с миофасциальной болью, с образованием в стереотипических местах мышц триггерных точек – мест наибольшей боли, в которых небольшой участок периферического нерва находящегося в мышце, пережимается патологически сокращенным пучком миофибрилл внутри этой мышцы, при нажатии на которые боль «отражается» в другие места тела, давая иррадиацию так называемой отраженной или ложной боли. При этом до момента пока триггерная точка не будет деактивирована – отраженная боль будет сохраняться, формируя ряд вторичных или сателлитных триггерных точек в местах, удаленных от триггерной точки. При этом воздействуя на это место отраженной боли (а не триггерной точки), например, мануально – саму боль купировать не удается. В таких случаях классической врачебной ошибкой является отнесения случая к «психогенным» болям, назначение соответствующих препаратов, перенаправление к другому врачу. При этом источником боли могут служить триггерные точки находящиеся вне тазовой области, например, в паравертебральных мышцах поясничного отдела, давая отраженную боль в какой-то регион тазовой области.

Еще один часто встречающийся вариант, который также можно косвенно отнести к миофасциальным проявлениям – пережатие мышцами нервных стволов различных нервов проходящих в тазовой области, но часто во внемышечном пространстве. Место пережатия диагностировать по снимкам крайне сложно, часто приходится делать диагностические блокады мышц в местах наиболее вероятного пережатия.

Или использовать УВТ с диагностической целью. Часто, помимо стойкой дисфункции близлежащих к месту пережатия органов, прибавляется чувство онемения, стягивания и жгучая нейропатическая боль, локализующаяся по нисходящему направлению от места пережатия нервного ствола. Все эти явления связывают с неспецифическим воспалением, и дальнейшим воспалительным повреждением тканей.

Чаще всего для проведения процедур нами используется аппарат Duolith SD-1, красный планарный аппликатор. Он дает шиловидный очень длинный фокусированный пучок ударных волн, который при определенной направленности доходит до глубоких мышц таза.

Неспецифическое воспаление обычно распространяется на большой регион, который также должен быть затронут процедурой. Действие ударной волны при этом двояко.

Под воздействием ударных волн происходит активация эндотелиальной NO-синтазы (eNOS), запускается продукция эндогенного оксида азота, как в нормальных, так и в воспаленных тканях. Активация eNOS ведет к расслаблению кровеносных сосудов и уменьшению спастичности, боли, воспаления и отечности.

Кроме того, важно разрыхляющее действие ударных волн: фронт повышенного давления оказывает более благоприятный эффект на ткань благодаря равномерности и безопасности площадного разрыхляющего воздействия, область отрицательного давления способна вызывать эффект кавитации, который при высокой мощности энергии приводит к образованию микрополостей в ткани. Это косвенно влияет на механические свойства мышцы, размягчает соединительную ткань фасции между пучками миофибрилл, и косвенно способствуя размягчению контрактуры измененной мышцы.

Врач должен найти место наибольшей боли и навести на него фокусное пятно аппликатора аппарата под разными углами, равномерно обработав область боли. От опыта и профессионализма врача зависит эффект от процедуры.

При удачном попадании ударной волны в нужное место уже на первой процедуре может наступить облегчение болей на короткий период. Но чаще всего боль рецидивирует.

Поэтому мы назначаем чаще всего достаточно долгий курс процедур, чтобы достаточно хорошо и комплексно воздействовать на мышцы, при этом проработав не только места пережатия или триггерные точки, но и прилежащие мышцы, чтобы привести к перестройке всего мышечного паттерна и добиться длительной ремиссии болевого синдрома. Таким образом, при использовании фокусированной волны эффект как правило мгновенный, и нарастающий с каждой процедурой.

При проведении процедур в нашей клинике мы иногда допускаем возникновение умеренных болевых ощущений при проведении процедуры, или даже «прострелов» во время процедуры, что должно восприниматься как благо, и признак попадания в «нужное» место при проведении процедуры.

Побочные явления при лечении тазовой боли методом УВТ

Процедура переносится хорошо, побочные явления иногда проявляются в виде усиления боли и небольшой отечности в месте проведения процедуры и сходят ко 2-му дню после процедуры.

При воздействии на триггерные точки часто происходит перестройка болевого паттерна (боль перемещается в другое место), иногда может возникнуть временный перекос тела или отдельного сегмента, бывают различные вегетативные реакции, связанные с триггерными точками.

По опыту нашей клиники можно сказать, что болевой синдром при удачном попадании фокусным пятном может на какое-то время практически уйти, но после первой или второй процедуры чаще всего быстро рецидивирует. Поэтому мы рекомендуем выполнение длительных курсов УВТ, от 10 процедур. 

Синдром хронической тазовой боли: общая информация

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) представляет собой постоянные или периодические болевые ощущения в области таза, которые сохраняются на протяжении полугода и дольше. Патология встречается у 9-24% населения, преимущественно среди женщин.

Этиология и патогенез заболевания доконца не выяснены, однако существует целый ряд событий-триггеров, которое становятся пусковым фактором начала синдрома.

СХТБ часто развивается на фоне:

• синдрома болезненного мочевого пузыря;
• образования спаек в брюшной полости или малом тазу;
• аденомиоза;
• простатического болевого синдрома;

Синдром хронической тазовой боли: причины и лечение

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – это постоянная или периодическая боль доброкачественного характера, которая локализуется в области таза и длится на протяжении 6 месяцев или дольше. О патологии говорят в случае неэффективности медикаментозного лечения, наличия прогрессирующего ограничения в движениях и депрессивного расстройства пациента. 

Для синдрома хронической тазовой боли также характерны поведенческие отклонения и несоответствие жалоб человека выявленным повреждениям.

Например, СХТБ часто сопровождается дисфункцией мочевыделительной системы, гинекологическими патологиями у женщин, эректильными нарушениями у мужчин, но при этом отсутствуют клинические подтверждения какой-либо болезни или инфекции.

По мере развития заболевания возможно формирование симптомокомплекса, который еще больше осложнит диагностику.

Врачи клиники MedEx имеют большой опыт лечения синдрома хронической тазовой боли. Мы поможем решить вашу проблему.

Причины развития синдрома хронической тазовой боли

Боль при СХТБ может локализоваться в одной или нескольких областях малого таза. Во время диагностики в первую очередь исключают патологии соответствующего внутреннего органа. Слово «синдром» появляется в диагнозе только после того, как установлено значение работы центральной нервной системы в формировании боли.

В большинстве клинических случаев тревожные симптомы СХТБ вызваны сочетанием поведенческих, когнитивных и сексуальных расстройств. При работе с пациентом врач должен оценить степень депрессии, наличие тревожности, общее психическое состояние пациента.

Неврологические проявления рассматриваются как существенные сопутствующие симптомы синдрома хронической тазовой боли, которые оказывают значительное влияние на качество жизни. Патологическое состояние может поддерживаться такими факторами как низкий уровень социальной адаптации, недопонимания в семье.

Психологические факторы влияют и на поведение пациента, и на его восприятие боли.

Современная медицина склонна оценивать причины СХТБ в комплексе. Для успешного лечения необходимо учитывать взаимодействие психологических, биологических, социальных факторов. Например, биологические нарушения становятся инициаторами возникновения боли.

Социальное окружение вызывает у человека определенную поведенческую реакцию, которая влечет за собой внутренние и внешние психологические конфликты.

В свою очередь, нарушение психологического равновесия вызывает гормональный дисбаланс, сбой в синтезе нейромедиаторов, меняет состояние вегетативной нервной системы и течение биохимических реакций в головном мозге. Так формируется синдром хронической боли тазового дна.

Урологические аспекты СХТБ

Синдром болезненного мочевого пузыря (СБМП)

Боль локализована в надлобковой области, отдает в пах, крестец, влагалище или прямую кишку, усиливается при наполнении мочевого пузыря. Наблюдается учащенное мочеиспускание в разное время суток. Обследование показывает отсутствие инфекционного поражения.

Причина СБМП заключается в изменении тканей внутренней поверхности мочевого пузыря. Нарушения возникают на клеточном уровне по самым разным причинам. Чаще всего – после неидентифицированного инсульта. В классическом варианте СБМП на стенке мочевого пузыря образуются язвы, которые называют участками Гуннеровского поражения.

Для диагностики синдрома потребуется:

• цистоскопия мочевого пузыря, которая помогает обнаружить подслизистые кровоизлияния, воспаления, язвы;
• биопсия для исключения туберкулезного цистита и карциномы;
• общие анализы крови и мочи.

Для лечения синдрома болезненного мочевого пузыря используют анальгетики, кортикостероиды, антибиотики, антигистаминные препараты, антидепрессанты. В сложных случаях проводят внутрипузырные обработки, применяют интервенционные методики, прибегают к хирургическому вмешательству.

Простатический болевой синдром (ПБС)

СХТБ определяют в случаях, когда синдром хронической тазовой боли у мужчин не может быть отнесен к предстательной железе или другому органу. Простатит, инфекция отсутствуют. Инициирующими факторами ПБС могут являться эндокринные, иммунные нарушения, которые приводят к периферическому нейрогенному повреждению.

При простатическом болевом синдроме развивается рецидивирующая или персистирующая боль в области простаты, которая усиливается при пальпации железы, может отдавать в половой член, прямую кишку. Проявляются различные симптомы сексуальной дисфункции и расстройства мочеиспускания.

Диагностика ПБС включает:

• пальцевое ректальное исследование для оценки состояния простаты;
• УЗИ мочевого пузыря для определения наличия и объема остаточной мочи;
• анализ крови на уровень простатспецифического антигена;
• анализ мочи в 4 порциях и бакпосев.

Рекомендации по лечению зависят от природы синдрома. Возможно назначение антибиотиков, мышечных релаксантов, альфа-блокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, ботулотоксина А и других лекарств в сочетании с физиотерапией. Терапия подбираетсяиндивидуально на приеме у врача-уролога.

Генитальный болевой синдром

Чаще всего пациенты жалуются на боль в области придатка яичка, тестикул. В ряде случаев наблюдается сексуальная дисфункция и нарушения мочеиспускания, но без патологических изменений.

У пациентов с генитальным болевым синдромом наблюдаются поведенческие, эмоциональные, когнитивные расстройства.

Другие возможные причины боли: последствия операции по пересечению семенника или пластики паховой грыжи.

Для лечения пациента врач назначает общее консервативное лечение. В сложных случаях проводят микрохирургическую денервацию мошонки.

Гинекологические аспекты СХТБ

Синдром хронической тазовой боли у женщин является одной из самых распространенных патологий в гинекологической практике. В 30 % случаев установить точную причину СХТБ не удается.

Врач проводит комплексное обследование, которое включает гинекологический осмотр, УЗИ внутренних органов, мазок, цитологическое исследование шейки матки.

В сложных случаях назначают лапароскопию, которую можно сочетать с проктоскопией и цистоскопией.

Возможные причины СХТБ у женщин:

• гинекологические заболевания: дисменорея, инфекции, эндометриоз, аденомиоз, опухоли, родовые травмы, пролапс органов тазового дна и т. д.;
• механические повреждения вульвы и влагалища.

Лечение назначает врач акушер-гинеколог на консультации после обследования. Для составления рекомендаций при хронической тазовой боли часто требуется междисциплинарный подход.

Гастроинтестинальные аспекты СХТБ

Хроническая тазовая боль ассоциирована с симптомами расстройства желудочно-кишечного тракта: дискомфорт после или во время приема пищи, нарушения стула, тошнота. При диагностике обращают внимание на наличие признаков заболевания ЖКТ, поведенческие изменения, анатомические дефекты и сопутствующие состояния, которые могут обострять ранее бессимптомные патологии.

Диагностика может включать следующие исследования:

• осмотр кожных покровов на наличие дерматита;
• ректальное пальцевое исследование для оценки тонуса мышц;
• УЗИ органов малого таза;
• колоноскопию;
• аноректальную манометрию;
• МРТ;
• консультацию хирурга, уролога или гинеколога по показаниям.

Также известен хронический анальный болевой синдром.

Для лечения пациентов с СХТБ в данном случае используют консервативную терапию, диету, массаж, физиотерапию, различные методы нейростимуляции.

Периферические нервные болевые синдромы

Нейропатия

Боль возникает при органическом поражении или повреждении периферической нервной системы. СХТБ развивается как последствие травмы нерва, спинного мозга, рассеянного склероза, инсульта. Нейропатическая боль не сигнализирует о повреждении тканей – это результат патологических процессов в самой нервной системе.

Афферентные нервы и половые органы

Афферентная иннервация половой системы и кожи – это сложная система, состоящая из множества сенсорных нервов. Патология любого участка может вызвать синдром хронической тазовой боли. Топическая диагностика СХТБ сложная, комплексная, требует применения высокотехнологичного оборудования.

Патологии нервов

К возможным причинам синдрома хронической тазовой боли относят:

• повреждения передних паховых нервов в результате хирургического вмешательства, травмы, инфекции, опухоли;
• невралгия срамного нерва после родов, травмы, операции или как следствие анатомических изменений (например, после длительной езды на велосипеде или сидения).

Для лечения пациентов используют общий подход к терапии болевых синдромов. Дополнительно на приеме врач-невролог может назначить местные блокады со стероидами и анестетиками, нейромодуляцию, процедуры для декомпрессии срамного нерва.

Мнение эксперта

Механизмы хронической тазовой боли очень разнообразны. Важно сочетать в диагностике биологические, социальные и психологические компоненты, поэтому лечением больных с СХТБ должны заниматься опытные специалисты в многопрофильных медицинских центрах. С помощью современных лекарств и методов болью можно управлять, даже если не удастся установить ее истинную причину.

Приезжайте на комплексное обследование в клинику MedEx. Наши врачи-неврологи помогают пациентам с болью восстановить качество жизни.

Источники

• Шангичев А. В., Белоусов И. И., Коган М.И. Как связаны эректильная дисфункция и синдром хронической тазовой боли. – Вестник урологии, 2013 год.
• Извозчиков С. Б., Камчатнов П. Р., Селицкий Г. В., Каприн А. Д. Синдром хронической тазовой боли — современный взгляд на проблему. – Журнал «Клиницист», 2011 год.
• Карахалис Л. Ю., Пенжоян Г. А., Жигаленко А. Р., Папова Н. С., Пономарев В. В., Безруков А. Г. Синдром хронической тазовой боли в гинекологической практике. – Журнал акушерства и женских болезней, 2016 год.

Лечение тазовой боли, онлайн-запись на консультацию к специалисту – сеть клиник МЕДСИ

Лечение синдрома тазовой боли должно строиться на следующих принципах:

• Дать возможность пациентам осознать, какие именно факторы являются причиной болевого синдрома
• Провести рациональный подбор препаратов и их дозировок для медикаментозной терапии
• Провести реабилитационное лечение, в котором должны быть задействованы методики физиотерапии, санаторно-курортного лечения
• Провести личностную коррекцию пациентов, что позволяет улучшить качество их жизни

• Лечение СХТБ у мужчин и женщин имеет свои отличия.
• Лечение тазовых болей у женщин
• Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин зависит от причины, вызвавшей их, и является индивидуальным для каждой пациентки.

Для уменьшения выраженности болевых ощущений пациенткам назначают нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. Если причиной возникновения СХТБ является воспаление органов малого таза, то показано проведение антибактериального или противовирусного лечения.

Лечение СХТБ у женщин также может включать в себя и ряд мер, направленных на коррекцию имеющихся нейротрофических и обменных нарушений:

• Проведение заместительной гормональной терапии, что позволяет восстановить функции гипоталамо-гипофизарной системы и яичников
•  Проведение антиоксидантной и ферментной терапии, позволяющей улучшить тканевое дыхание, а также процессы тканевого и клеточного метаболизма
• Проведение витаминотерапии, что дает возможность добиться нормализации протекающих в тканях органов малого таза ферментативных биохимических процессов
• Применение лекарственных средств, улучшающих процессы микроциркуляции

При синдроме хронической тазовой боли у женщин, вызванной воспалительными процессами, показано проведение физиотерапевтических методик лечения (синус-моделированные токи, электростимуляция, ультразвук и т. д.). В тех случаях, когда причиной патологии является эндометриоз, проводится его лечение.

Уменьшению потока патологической болевой импульсации и, соответственно, выраженности болевого синдрома способствуют следующие методы лечения (выбор осуществляется только по конкретной рекомендации врача!):

• Иглорефлексотерапия
• Точечный массаж
• Анестезирующие местные внутритазовые блокады
• Проведение седативной терапии
• Психотерапевтическое воздействие (аутогенная тренировка, гипноз, различные техники релаксации)
• Хирургическое вмешательство (разделение спаек, удаление опухолей, лечение опущения матки или мочевого пузыря и т. п.)

Лечение хронической тазовой боли у мужчин

У мужчин основной причиной возникновения хронической тазовой боли обычно является воспалительный процесс в тканях предстательной железы. Если диагноз простатита будет подтвержден клинико-лабораторными исследованиями, то лечение СХТБ начинают с проведения антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия.

Для уменьшения выраженности воспалительного процесса и купирования болевых ощущений является оправданным назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Лечение СХТБ у мужчин включает в себя и различные физиотерапевтические методики: локальную гипертермию простаты, трансуретральную и трансректальную микроволновую термотерапию.

У мужчин с тазовой болью достаточно часто возникают и расстройства половой функции, которые нередко бывают связаны с психологическими причинами. В данной ситуации лечить их медикаментозными средствами не всегда оправданно. Достаточно часто удается достичь положительного эффекта и психотерапевтическими методами.

При лечении тазовых болей у мужчин немалое значение принадлежит проведению лечебного массажа простаты. Достаточно часто их возникновение связано с различными формами нарушений оттока секрета этой железы. В ходе массажа отток восстанавливается, и состояние пациентов улучшается.

Длительно протекающий болевой синдром способствует формированию в мужской промежности особых триггерных точек, то есть участков мягких тканей, обладающих повышенной чувствительностью к раздражениям.

Любые воздействия на них вызывают приступ резкой болезненности.

Для их инактивации проводится массаж простаты по особым методикам, использование которых в некоторых случаях позволяет добиться высокой эффективности в лечении тазовых болей у мужчин.