Пролактин — белковый гормон, выполняющий в организме множество функций: от адаптации к сложным условиям до обеспечения возможности грудного вскармливания. Из-за последнего свойства его также называют молочным гормоном. Состояние, при котором уровень пролактина повышен, называется гиперпролактинемия.
Нижегородская клиника «Альфа-Центр Здоровья» предлагает провести комплексное обследование организма для выявления причин изменений в работе эндокринной системы. Гиперпролактинемия может быть симптомом различных заболеваний.
Вовремя диагностировать их и пройти курс лечения поможет консультация у эндокринолога.
Виды патологии
Роль пролактина в организме женщины и мужчины обширна и разнообразна. Этому гормону приписывают более 300 функций. Он участвует в работе иммунной системы, осморегуляции, развитии молочных желез, поддержке выработки молока. Пролактин также влияет на процесс созревания плода и механизм запуска родов.
Неудивительно, что даже у здорового человека уровень пролактина в организме колеблется — не только в течение жизни, но и на протяжении суток.
К его изменению может привести повышение температуры, вызванное инфекционным заболеванием, чихание, спровоцированное попаданием пыли на слизистую оболочку.
В этом случае уровень гормона самопроизвольно повышается и понижается без каких-либо опасных последствий для здоровья.
Чтобы отличить естественное, обусловленное биологическими механизмами повышение пролактина, от болезни, выделяют формы гиперпролактинемии: физиологическую, патологическую, функциональную.
Физиологическая
К физиологической гиперпролактинемии относят постоянное повышение «молочного гормона» во время сна — как дневного, так и ночного. Также концентрация гормона возрастает во время полового акта.
При наличии физиологической гиперпролактинемии у женщин причина, считающаяся наиболее распространенной — беременность и период лактации. Когда женщина кормит ребенка грудью, уровень «молочного гормона» сильно возрастает, достигая показателей в 200-320 нг/мл.
Тенденция к повышению концентрации пролактина в крови становится заметной на 8-й неделе беременности и происходит практически одновременно со снижением выработки прогестерона. Максимальный уровень наблюдается в промежутке между 20-й и 25-й неделями, а перед родоразрешением снова снижается.
Такое состояние не опасно: по окончанию периода лактации концентрация пролактина стабилизируется в пределах нормы.
Возможна физиологическая гиперпролактинемия у мужчин, причины которой — чрезмерная физическая активность. Уровень гормона может повыситься после активных занятий в тренажерном зале, из-за стресса или приема белковой пищи. У женщин рост концентрации пролактина наблюдается во второй половине менструального цикла.
Патологическая
При патологической форме гиперпролактинемии уровень гормона сильно повышен. Причиной возникновения синдрома может быть опухоль гипофиза и гипоталамуса, нарушения в работе репродуктивных органов, хроническое воспаление предстательной железы. Также гиперпролактинемию патологического характера вызывает гипотиреоз, цирроз печени, почечная недостаточность.
В отдельную категорию выделяют медикаментозную, или ятрогенную форму гиперпролактинемии. Она может быть вызвана приемом некоторых лекарственных препаратов — нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов.
Содержание пролактина в крови повышается при приеме эстрогенсодержащих оральных контрацептивов, блокаторов кальциевых каналов и желудочной секреции, средств для понижения артериального давления.
Побочный эффект в виде гиперпролактинемии характерен и для ингибиторов/блокаторов дофамина, противосудорожных препаратов.
В ряде случаев гиперпролактинемия наблюдается вследствие злоупотребления опиатами и табакокурения.
Функциональная
Эта форма заболевания стоит особняком. Для функциональной гиперпролактинемии причины, характерные физиологической и патологической форме болезни — гормональные, опухолевые, медикаментозные — не свойственны. Тем не менее, уровень «молочного гормона» у пациента стабильно (хоть и умеренно) повышен.
Медицина объясняет это явление множеством функций, которые пролактин выполняет в организме. Сильный стресс, смена часовых поясов и другие случаи адаптации к сложным условиям могут вызывать функциональную гиперпролактинемию. Несмотря на отсутствие патологических причин, она нередко приводит к снижению фертильности и другим неблагоприятным последствиям.
Симптомы
Клинические проявления заболевания включают в себя нарушения психоэмоционального состояния, метаболических процессов и работы репродуктивной системы. При этом гиперпролактинемия у женщин и мужчин может проявляться по-разному.
У женщин
Анализ уровня пролактина для исключения гиперпролактинемии — одно из первых исследований, которое назначает гинеколог-эндокринолог женщинам, страдающим бесплодием. Нарушение секреции этого гормона считается распространенной причиной нарушения репродуктивной функции.
Гиперпролактинемия часто вызывает сбои в менструальном цикле. Она приводит:
- к отсутствию овуляции;
- полному отсутствию менструации;
- сокращенной длительности менструаций (два дня и менее);
- скудным менструациям;
- увеличенному менструальному циклу (35 дней и более);
- длительным перерывам между менструациями (порядка полугода).
Следствием гиперлактинемии может служить гипоплазия матки. При этой патологии размер органа меньше нормы, а устилающий его слой эндометрия слишком тонок. Нередко также при гиперпролактинемии наблюдается снижение сексуального влечения и аноргазмия, усиленный рост волос по мужскому типу, нарушение баланса женских и мужских гормонов.
Еще один характерный симптом гиперпролактинемии у женщин называется галактореей. Он проявляется выделением молока или молозива, не связанным с лактацией. При этом галакторея не всегда указывает на повышенный уровень пролактина: почти 50% содержание этого гормона находится в пределах нормы.
В подростковом возрасте у девочек симптомом гиперпролактинемии служит ожирение и задержка полового созревания.
Кроме нарушений репродуктивной и половой функции, заболевание может проявляться метаболическими и психоэмоциональными симптомами. У пациентов наблюдается угревая сыпь, остеопороз, повышенный уровень холестерина. Также при гиперпролактинемии симптомом может быть эмоциональная нестабильность, признаки хронической усталости, нарушения сна.
У мужчин
Гиперпролактинемия у мужчин чаще всего проявляется снижением сексуального влечения и нарушением эректильной функции, бесплодием, гинекомастией — патологическим увеличением грудных желез, уменьшением выраженности вторичных половых признаков. Редко наблюдается аномальная секреция молока или молозива — лакторея.
Более распространены при гиперпролактинемии симптомы метаболических нарушений — повышенный уровень инсулина, ожирение, остеопороз. Встречаются психоэмоциональные расстройства — общая слабость, бессонница.
Осложнения
Без должного лечения гиперпролактинемия может привести к ряду опасных для здоровья нарушений. Среди них — сдавление зрительного нерва, дальнейшее прогрессирование остеопороза, переход доброкачественных новообразований в злокачественную форму. У женщин при гиперпролактинемии повышается риск развития миомы матки и других заболеваний репродуктивной системы.
Диагностика
Для диагностики пролактинемии пациенту проводят исследование гормонов в крови. Женщинам следует выполнить его на 5-8-й день менструального цикла. Для анализа на гиперпролактинемию берется венозная кровь.
Если исследование дало положительный результат, его несколько раз повторяют. Мера нужна для того, чтобы исключить временное повышение пролактина, вызванное физическими нагрузками, стрессом, активной половой жизнью и другими факторами.
Если у врача есть предположения, что гиперпролактинемия имеет вторичную форму, то есть является следствием какой-либо другой болезни, он назначает дополнительные исследования. Чаще всего они направлены на оценку состояния печени, надпочечников, щитовидной железы.
Чтобы исключить опухоли гипофиза, провоцирующие усиленную секрецию пролактина и развитие гиперпролактинемии, используется МРТ или КТ. Они же помогают диагностировать нарушения в работе яичников, надпочечников и других органов, нередко сопутствующие гиперпролактинемии.
Лечение
Выбор терапии определяется причинами возникновения повышенного содержания пролактина, общим состоянием пациента и прочими факторами.
Если гиперпролактинемия вызвана приемом определенных лекарственных препаратов, врач рассматривает возможность его замены другим, не имеющим такого побочного эффекта.
Если заболевание развивается как следствие пролактиномы гипофиза или аденомы, пациенту подбирают медикаментозное лечение. Оперативное вмешательство требуется в редких случаях. Большинство опухолей, диагностируемых при гиперпролактинемии, — доброкачественные, не прогрессирующие, поэтому необходимости в лучевой терапии нет.
Если болезнь сопровождается сдавлением зрительного нерва и расстройствами зрения, подбирают более кардинальное лечение. В составлении терапевтической схемы обязательно участвует офтальмолог.
При вторичной гиперпролактинемии основное внимание уделяется первопричине нарушений — тому заболеванию, которое спровоцировало рост секреции пролактина. При идиопатической форме болезни корректируют гормональный фон пациента.
Профилактика
Специальных профилактических мер у этого заболевания нет. Снизить риск развития гиперпролактинемии можно только избегая серьезных физических нагрузок и психоэмоциональных стрессов.
Женщинам, у которых была диагностирована гиперпролактинемия, стоит рассмотреть иные методы контрацепции.
При желании можно продолжать использование оральных контрацептивов, но эстрогенсодержащие препараты следует заменить средствами, действие которых базируется на чистых гестагенах или пролонгированных гестагенах.
Также при гиперпролактинемии следует рассмотреть целесообразность хирургической стерилизации. Не рекомендуется использовать внутриматочные спирали: они провоцируют раздражение рецепторов эндометрия, что может стать причиной усиленной секреции пролактина.
Диагностика и лечение гиперпролактинемии в Москве
Любая из форм гиперпролактинемии, независимо от причин возникновения, требует наблюдения у врача. Современные методы терапии основываются преимущественно на медикаментозном лечении и коррекции образа жизни.
Важно и то, что нормализация секреции пролактина при гиперпролактинемии часто требует участия сразу нескольких профильных специалистов: они подбирают метод, который не только уменьшает клинические проявления заболевания, но и в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению.
Успех терапии зависит и от причин нарушения, и от своевременности обращения пациента.
В клинике «Альфа-Центр Здоровья» в Москве можно получить персональную консультацию гинеколога-эндокринолога. Наш специалист подготовит персональные рекомендации по организации режима дня, уровню физической активности, особенностям сна и питания. Запись ведется по телефону или через автоматизированную форму на сайте. Работаем без выходных.
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
Гиперпролактинемия (повышение уровня пролактина в сыворотке крови), подразделяется на физиологическую (при беременности, лактации, у новорожденных), бессимптомную (биохимическую) и патологическую.
Причины гиперпролактинемии.
- Одной из причин гиперпролактинемии является первичное развитие в гипофизе опухоли (аденомы), которая возникает вследствие соматической мутации; конкретная мутация до настоящего времени не идентифицирована.
- Этиология идиопатической гиперпролактинемии, при которой отсутствуют аденома гипофиза и другие видимые причины повышения уровня пролактина, неизвестна.
- Причиной развития гиперпролактинемии, в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями, как правило, является нарушение анатомических взаимоотношений гипофиза и гипоталамуса. В результате этого происходит сдавливание ножки гипофиза, нарушается поступление в него из гипоталамуса дофамина, который снижает продукцию пролактина. Любые факторы, приводящие к снижению продукции дофамина, начиная от приема ряда медикаментов, заканчивая многими соматическими и эндокринными заболеваниями, могут обусловить развитие гиперпролак-тинемии. Так, например, хронический дефицит гормонов щитовидной железы приводит к повышению уровня гормона пролактина.
Гормон пролактин находится в крови в нескольких формах. Условно их обозначают так:
- большой пролактин или макропролактин
- малый пролактин или микропролактин
- гликозилированная форма
Биологические эффекты у каждой формы свои. Какие-то менее активны, какие-то более. Наиболее активным считается микропролактин, потому что именно эта форма больше всего имеет родство к рецептору.
Если вы не знаете, то мы немного поясним. Каждый гормон, чтобы оказать свое биологическое действие, сначала связывается с рецептором на поверхности клетки. Конфигурация гормона подходит к рецептору, как ключик к замку. У каждого гормона — свой рецептор, т.е. свой замок.
Пролактин с большой молекулярной массой — макропролактин, не обладает биологической активностью. Микропролактин, благодаря своим малым размерам, имеет большую степень проходимости к рецепторам, следовательно, оказывает более сильное воздействие.
Макропролактинемия не сопровождается явной симптоматикой, не требует лечения и обычно выявляется случайно (бессимптомная, биохимическая гиперпролактинемия).
Патогенез
Избыточная секреция пролактина блокирует циклическое выделение гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит, в свою очередь, к снижению цикличности выделения ЛГ- и ФСГ-гормонов, гипоэстрогении и ановуляции.
Ряд симптомов при повышении уровня пролактина, обусловлен его экстрагенитальным действием:
- увеличение конверсии (перехода) углеводов в жиры способствует ожирению;
- высокийуровеньпролактинавызываетнарушение метаболизма надпочечниковых андрогенов — дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерон-сульфата, что ведет к развитию «мягкой» гиперандрогении (гирсутизм, акне -у 40% больных);
- гиперпролактинемия способствует формированию синдрома остеопении, влияя на обмен витамина D, что усугубляется дефицитом эстрогенов;
- пролактин вызывает лактацию и понижает либидо;
- при длительно существующей гиперпролактинемии, возможно формирование вторичного синдрома поликистозных яичников с повышением уровня яичниковых андрогенов.
Эпидемиология
Пролактинома является наиболее частой функционирующей аденомой гипофиза. Микропролактиномы встречаются в несколько раз чаще, чем макропролактиномы, при этом в большей степени у женщин. Макропролактиномы встречаются с одинаковой частотой у лиц обоего пола.
Суммарно, патологическая и биохимическая гиперпролактинемия встречается в 1 случае на 500 человек взрослого населения. Гиперпролактинемия обнаруживается примерно у 8 % женщин с олигоменореей.
Средний возраст женщин при дебюте заболевания — 25-30 лет, мужчин — 45-50 лет.
Клиническая картина вариабельная.
Может наблюдаться:
- бессимптомное течение (даже в случае значительного повышения уровня пролактина);
- или с выраженной симптоматикой: аменорея (отсутствие месячных), галакторея (процесс выделения из одной иди двух грудных желез молозива, молока или молокоподобной жидкости), бесплодие.
Повышенный уровень гормона при лактации оказывает ановуляторное действие на яичники, что может снизить вероятность беременности при кормлении ребенка грудью. Поэтому, если перерыв между кормлениями составляет меньше 4 часов, вероятность наступления беременности минимальна. Если перерыв между кормлениями больше, то шансы забеременеть возрастают.
Диагностика.
Однократное обнаружение в крови повышенного уровня про-лактина еще не позволяет установить диагноз.
В связи с тем, что секреция ПРЛ подчиняется циркадным суточным ритмам (максимальная выработка гормона отмечается во время ночного сна, минимальная — в утреннее время), и меняется в зависимости от фазы менструального цикла (повышение уровня в периовуляторный период и в лютеиновую фазу), забор крови следует проводить в начале первой фазы менструального цикла, в 8–9 часов утра.
При выявлении умеренной гиперпролактинемии целесообразно проведение троекратных исследований гормона. Сам по себе уровень пролактина может косвенно свидетельствовать о причине гиперпролактинемии.
Так, при уровне пролактина более 3000 мЕд/л, как правило, имеет место аденома гипофиза. При идиопатической и медикаментозной гиперпролактинемии он существенно ниже.
Независимо от этиологических признаков, которые приводят к повышению пролактина в крови, важно уточнять, какая его фракция превалирует.
Если макропролактин повышен, а микропролактин имеет нормальные показатели, то о патологии говорят редко. К тому же, это повышение не вызывает объективной симптоматической картины.
Это обусловлено слабой гормональной активностью макропролактина.
В случае повышения биологически активного микропролактина (мономерный пролактин, биоактивный пролактин), проявляются и прогрессируют все клинические признаки патологического состояния.
Для определения доли макропролактина с общего количества концентрации пролактина в крови, проводиться специальная методика – реакция осаждения иммунных комплексов полиэтиленгликоля (ПЭГ).
Эта методика определяет уровень микропролактина (мономерного). Пост-ПЭГ определяется в момент выпадения в осадок макропролактина, а микропролактин остается. Когда микропролактина остается менее 40 % от исходного, можно считать, что имеется значимое количество — макропролактина (он как раз отсеялся при выполнении данной методики).
Это хороший вариант, можно сказать, вариант нормы, т.к. имеется повышение биологически неактивного пролактина.
Если же микропролактина больше 60 %, то считается, что в крови нет значимого количества биологически неактивной фракции гормона. Это плохой вариант, так как преобладает микропролактин (биологически активный). Если определяется промежуточный результат (40-60 %), необходимо перепроверить кровь еще раз через некоторое время.
Для исключения симптоматических форм гиперпролактинемии необходимо исследовать функциональное состояние щитовидной железы, исключить синдром поликистозных яичников, нервно-рефлекторные и медикаментозные влияния.
При гиперпролактинемии, с целью визуализации аденомы, необходимо выполнить МРТ головного мозга. В связи с более частым выявлением аденом на МРТ, разной клинической значимостью, более точной топической диагностикой их делят на микроаденомы (диаметр аденомы до 10 мм) и макроаденомы (диаметр более 10 мм).
Лечение.
Медикаментозная терапия агонистами дофамина показана при микро — и макропролактиномах, а также при идиопатической (когда причина неизвестна) гиперпролактинемии. Стимулируя дофаминергические рецепторы в гипофизе, эти препараты блокируют синтез и выделение пролактина, подавляют рост пролактинсекретирующих аденом гипофиза.
Нормализация секреции пролактина у большинства больных приводит к восстановлению циклической активности гипоталамуса, повышению продукции гонадотропных гормонов, восстановлению двухфазного менструального цикла.
Кроме того, происходит значительное уменьшение размера истинных пролактином, в связи с этим медикаментозная терапия эффективна и при макропролактиномах, которые могут сопровождаться хиазмальным синдромом (выпадение полей зрения) и другой неврологической симптоматикой.
Используют две группы агонистов дофаминовых рецепторов (АДР)
- препараты бромокриптина (применяют, начиная с 1,25 мг 1-3 раза в день во время еды: побочные явления (тошнота, гипотензия, запор, обычно кратковременны и исчезают при уменьшении дозы);
- препараты каберголина (принимают, начиная с 0,25-2 мг 1-2 раза в неделю; имеют меньше побочных эффектов; вызывают значительно более длительное и эффективное подавление продукции пролактина; при необходимости дозировка может быть увеличена до 4,0 мг и более).
При идиопатической гиперпролактинемии, при котором отсутствуют аденома гипофиза и другие видимые причины повышения уровня пролактина, можно использовать гомеопатические препараты, например – мастодинон.
Мастодинон — это комплексное гомеопатическое средство, под влиянием компонентов которого отмечается снижение концентрации пролактина в крови.
В его состав входит 6 растительных компонентов: витекса священного, васелистниковидного стеблелиста, цикломена европейского, чилибухи игнации, ириса разноцветного, тигровой лилии.
Выпускается Мастодинон в виде таблеток для рассасывания и капель для приема внутрь. Применяется по 1 драже 2 раза в сутки внутрь или по 30 капель 2 раза в сутки.
Принимать препарат нужно за 20 минут до или 40 минут после еды. Лечение продолжают в течение как минимум 3 месяцев. Значительное улучшение состояния отмечается через 6 недель регулярного приема таблеток или капель. В случае рецидива заболевания после завершения курса лечения, следует проконсультироваться со своим врачом.
Хирургическое лечение показано при макропролактиномах, устойчивых к агонистам дофаминовых рецепторов (АДР).
При выявлении феномена макропролактинемии, дозировка АДР должна рассчитываться по уровню мономерного, биологически активного пролактина. В период подбора оптимальной дозы препарата уровень ПРЛ должен измеряться ежемесячно, а после достижения нормальных значений
— 1 раз в 3–6 месяцев. Оптимальной считается доза препарата, позволяющая, наряду с контролем размеров опухоли и уровня ПРЛ, ликвидировать клинические проявления гипогонадизма.
- большинства пациентов, получающих медикаментозную терапию в общепринятых дозах, достигается нормализация уровня ПРЛ и сокращение размеров аденомы. Для оценки степени ремиссии заболевания возможна плановая отмена АДР сроком на 1–2 месяца 1 раз в 2 года под контролем уровня ПРЛ и клинической симптоматики. В большинстве случаев медикаментозная терапия пролактином назначается на длительный срок до 2 и более лет.
Прогноз
При истинных микро- и макропролактиномах терапия дофаминомиметиками эффективна, в подавляющем большинстве случаев, как в плане уменьшения размеров опухоли, так и в плане нормализации уровня пролактина и фертильности.
Длительные (более 5 лет) ремиссии, после прекращения лечения, наблюдаются у 5—10 % больных. После наступления менопаузы самопроизвольная ремиссия гиперпролактинемии наступает у 1/3 пациенток.
Нередко ремиссия развивается после родов.
Это интересно знать.
Важно учитывать, что на уровень гормона в крови влияет прием различных лекарственных препаратов и веществ (антидепрессантов, антигипертензивных, желудочно-кишечных препаратов и др.); пиво – также повышает концентрацию пролактина в крови.
Достинекс®: Эффективная терапия полного спектра симптомов гиперпролактинемии
Пролактин – гормон, который синтезируется лактотрофными клетками передней доли гипофиза. В его уникальный спектр входит более 80 биологических эффектов и 300 функций, что превышает суммарный показатель всех гормонов гипофиза1.
В первую очередь гормон регулирует функционирование половой системы, как у мужчин, так и у женщин, отвечая за либидо, возможность зачатия, поддержание беременности и лактации.
Кроме того, пролактин является модулятором жирового метаболизма, массы тела и плотности костной ткани.
Таким образом, любые патологические изменения уровня пролактина неизбежно отражаются на состоянии как женского, так и мужского организма. Наиболее распространенным нарушением является гиперпролактинемия, то есть стойкое повышение уровня пролактина выше нормального.
Причины и эпидемиология гиперпролактинемии
Повышение уровня пролактина может быть связано с физиологическими причинами, к которым относятся беременность и грудное вскармливание, половой акт, стрессовые состояния, физические упражнения, прием белковой пищи или гипогликемия. В отличие от преходящего характера физиологической гиперпролактинемии, патологическое повышение уровня гормона всегда продолжительно и свидетельствует об имеющихся системных нарушениях.
Патогенетические механизмы гиперпролактинемии связаны с нарушением дофаминингибирующего влияния на продукцию и высвобождение пролактина. Постоянная стимуляция секреции гормона приводит к гиперплазии лактотрофов гипофиза, а потенциально и к формированию микро- или макроаденомы2.
Чаще всего гиперпролактинемия является симптомом аденомы гипофиза.
Реже сбор анамнеза или результаты клинических исследований выявляют другие причины увеличения уровня гормона: механические или инфекционные изменения в ножке гипофиза или гипоталамусе, перенесенные операции с применением общей анестезии, цирроз печени, почечную недостаточность, заболевания щитовидной железы или яичников. Иногда гиперпролактинемия носит и ятрогенный характер и выявляется после систематического приема некоторых лекарственных препаратов или медицинских манипуляций3.
Высокий уровень пролактина может сопровождать некоторые гинекологические заболевания: аднексит, эндометриоз, миому матки или синдром поликистозных яичников.
Увеличение концентрации лактотропных гормонов, как биохимический маркер гипоталамо-гипофизарной дисфункции, является наиболее распространенной нейроэндокринной патологией. У мужчин патологическая гиперпролактинемия наблюдается в 20 случаях на 100 000, у женщин – в 901.
Распространенность же гормонально-активных опухолей передней доли гипофиза, пролактином, по разным данным составляет от 6-10 до 50 случаев на 100 000 населения4. Пик заболеваемости гиперпролактинемией у женщин приходится на наиболее активный период жизни – 25-34 года5.
Симптомы гиперпролактинемии
Практикующие врачи-гинекологи имеют дело со множеством патологических состояний, связанных с гиперпролактинемией.
В связи с обилием функций пролактина и мощным влиянием на репродуктивную систему, патологическое повышение его концентрации можно заподозрить при любых дисфункциях естественного цикла, от аномального маточного кровотечения до гонадотропной аменореи, особенно если они сопровождаются остеопеническим или метаболическим синдромами.
Так, к частым симптомам гиперпролактинемии можно отнести:
• Нарушение менструального цикла. У 30-60% пациенток с гиперпролактинемией отмечаются те или иные сбои цикла: аменорея, олиго- и опсоменорея, ановуляторные циклы, недостаточность лютеиновой фазы1,6.
Выраженность этих нарушений прямую коррелирует с концентрацией гормона в крови: чем она выше, тем больше вероятность хронической ановуляции.
Изучение функции яичников показывает, что у подавляющего большинства (80%) пациенток с гиперпролактинемией нарушение менструального цикла сопровождается именно хронической ановуляцией. Только у 20%, в основном с сохранным циклом или олигоменореей, диагностируется недостаточность лютеиновой фазы6.
• Галакторея и мастопатия. Галакторея – патологический процесс выделения молозива из молочных желез вне связи с процессом кормления – варьирует от единичных капель молозива до струйного выделения молока. Объем выделений также напрямую коррелирует с уровнем пролактина в крови. На фоне гиперпролактинемии галакторея встречается у 30-80% пациенток7.
Повышенный уровень пролактина действует как индуктор гиперпролиферации эпителия протоков молочной железы и повышает восприимчивость клеток к эстрадиолу, что приводит к развитию мастопатии. У мужчин в 6-23% случаев гиперпролактинемии проявляется гинекомастия, которая определяется визуально или при пальпации.
Она также может сопровождаться наличием выделений из сосков8.
• Невынашивание беременности и бесплодие. Гиперпролактинемия становится причиной бесплодия у женщин в 33% случаев, а у мужчин – до 15% случаев9. У женщин, вне зависимости от причины гиперпролактинемии, избыточная секреция пролактина приводит к нарушениям пульсаторного выброса ЛГ, ФСГ, и, как следствие, к гипогонадизму и бесплодию10.
К тому же, пролактин в высоких концентрациях блокирует эффекты гонадотропинов на уровне органов-мишеней, снижает содержание эстрогена и прогестерона. У мужчин же отмечается олигозооспермия, низкая активность и качество сперматозоидов. Стоит также отметить, что высокий уровень пролактина приводит к снижению мужского либидо и потенции8.
Согласно рекомендациям ВОЗ, первым исследованием, которое проводится женщине из бесплодной пары после исключения мужского фактора бесплодия, должно быть определение концентрации пролактина11. Именно патологическое повышение уровня этого гормона в большом проценте случаев и является причиной невозможности зачатия.
• Ожирение / увеличение ИМТ. Избыточная масса тела диагностируется у 60% пациенток с гиперпролактинемией, ожирение – у 20%. Высокая концентрация пролактина приводит к формированию инсулинорезистентности и ухудшению липидного обмена11. Кроме того, набор веса провоцируется уменьшением допаминергического влияния, возникновением лептинорезистентности и снижением уровня адипонектина.
• Снижение плотности костной ткани. Гиперпролактинемия индуцирует целый каскад метаболических нарушений, приводящих, в частности, к подавлению стероидогенеза в яичникахи и остеопеническому синдрому.
В клинических рекомендациях Международного эндокринологического общества «Диагностика и лечение гиперпролактинемии» (Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2011) приводятся данные, согласно которым плотность костной ткани позвоночника у женщин с повышенным пролактином уменьшается примерно на 25% и после нормализации уровня гормона не всегда восстанавливается.
• Неврологическая симптоматика. Если причиной гиперпролактинемии является пролактинома, пациент может предъявлять неврологические жалобы, свидетельствующие об опухолевом росте: головная боль, головокружение, нарушение сна, снижение памяти, нарушение зрения.
У 20-30% пациентов отмечаются психоэмоциональные расстройства, а у 15-25% – неспецифические жалобы на общую утомляемость и тянущие боли в сердце.
Пациенты с гиперпролактинемией часто демонстрируют раздражительность, тревожность, эмоциональную лабильность и аутизацию1,9.
Таким образом, оптимальная терапия гиперпролактинемии должна достигать следующих целей:
Регуляция секреции пролактина и основы патогенетической терапии
Секреция пролактина носит импульсный характер, который подчиняется циркадным ритмам, и находится под контролем гипоталамуса. Однако в отличие от других гормонов гипофиза, на синтез пролактина гипоталамус оказывает в основном тоническое ингибирующее воздействие.
Регуляция происходит преимущественно с помощью двух гормонов гипоталамуса: дофамина, который ингибирует синтез пролактина, и ТТГ, который ее стимулирует.
Центральная регуляция пролактина обеспечивается также и другими стимуляторами его синтеза – серотонином и эндорфинами.
Дофамин занимает ключевую позицию в цикле секреции пролактина. Он высвобождается непосредственно в портальную систему гипофиза и прямо ингибирует лактотрофы. Через дофамин осуществляется и собственная регуляция продукции пролактина: он корректирует уровень своей секреции с помощью регуляции уровня дофамина в гипоталамусе. Механизма же отрицательной обратной связи у пролактина нет.
Именно поэтому, воздействие на метаболизм дофамина является наиболее действенным и перспективным направлением патогенетической терапии гиперпролактинемии.
Первая линия терапии гиперпролактинемии
Наиболее содержательными источниками по диагностике и лечению гиперпролактинемии на сегодняшний день являются клинические рекомендации Международного эндокринологического общества (International Society of Endocrinology?–?ISE, 2011) и Федеральные клинические рекомендации по пролактинемии Российской ассоциации эндокринологов (2015). Рекомендации детально описывают доказательные подходы к оценке этиологии гиперпролактинемии, тактики лечения различных ее видов, включая лекарственно-индуцированную, и аденом гипофиза.
Согласно всем действующим руководствам, основная роль в медикаментозной терапии симптоматических пролактин-секретирующих микроаденом или макроаденом принадлежит агонистам дофамина.
При выборе конкретного препарата этой группы предпочтение отдается каберголину (оригинальный препарат Достинекс®), благодаря его высокой эффективности в отношении нормализации уровня пролактина и высокой частоте случаев уменьшения размера опухоли.
Клинические исследования показали, что при макропролактиномах уменьшение размеров опухоли на фоне приема отмечается в 82,1% случаев, а при микропролактиномах – в 90%12. Полное исчезновение пролактиномы диагностируется у 57,5% пациентов13. Восстановление овуляторного менструального цикла достигается более чем у 90% больных14.
Достинекс® является синтетическим производным эрголина. Механизм его действия основан на прямом взаимодействии на дофаминовые рецепторы лактотрофов. Однократный прием 0,3-0,6 мг каберголина уже через 3 часа вызывает снижение уровня пролактина в сыворотке крови, а максимальное действие наблюдается со вторых по пятые сутки. В более высоких дозах препарат действует до 14 суток15.
Таким образом, помимо быстрого развития эффекта и его стойкости, еще одним преимуществом Достинекс® является его редкий прием, всего 2 раза в неделю, что с одной стороны позволяет избежать резких колебаний концентрации препарата в крови, а с другой, увеличивает комплаентность к лечению и снижает стоимость курса в пересчете на сутки.
Прием Достинекс® очень быстро приводит к нормализации показателей пролактина (550 мЕд/л для женщин, 400 мЕд/л для мужчин), возвращению естественного менструального цикла у женщин и регрессии симптомов сексуальной дисфункции у мужчин.
К сожалению, достижение целевых показателей становится причиной для многих клиницистов сразу же отменить препарат, в то время как контроль уровня пролактина до отмены терапии должен продолжаться как минимум еще 6 месяцев.
Такая ошибка нередко приводит к возвращению патологической пролактинемии и росту опухоли. Немаловажным условием эффективности терапии Достинекс® непременно является ее долговременность.
При пролактиномах, когда существует возможность ремиссии, плановая отмена Достинекс® сроком на 1-2 месяца возможна 1 раз в 2 года под контролем уровня пролактина и клинической симптоматики.
При наступлении беременности у пациенток с гиперпролактинемией, что случается часто, так как является одной из целей лечения, терапию агонистами дофамина отменяют, но при наличии симптомов прогрессивного роста опухоли, назначают снова. В большинстве же случаев медикаментозная терапия пролактином назначается на длительный срок (до 2-4 лет), а иногда пожизненно15.
Клиническая эффективность
Эффективность каберголина (Достинекс®) была показана в исследовании 2008 года Vilar и соавт. Из 1234 пациентов с гиперпролактинемией различной этиологии у 388 была диагностирована пролактинома.
Авторы проанализировали уменьшение размера опухоли в двух группах: Достинекс®, в дозе 1,0-3,5 мг/нед и бромокриптина 5-15 мг/сут. В среднем после года терапии значительное уменьшение размера опухоли зафиксировано у 80% принимавших Достинекс® и у 58,7% принимавших бромокриптин (p=0,048).
Полное же исчезновение опухоли было отмечено у 57,5% и 34,7% пациентов соответственно (p=0,034)16.
Согласно результатам сравнительного исследования Sarno и соавт.
2001 года, включившего 207 пациенток с гиперпролактинемией, разница в показателях уменьшения размеров опухолей на фоне терапии в группах каберголина и бромокриптина была значительной.
При макропролактиномах опухоль уменьшилась у 82,1% женщин в группе Достинекс® против 46,4% в группе бромокриптина, а при микропролактиномах – у 90% против 56,8% соответственно12.
Профиль безопасности Достинекс® подвергся сравнительному анализу в работе Webster и соавт. (1997).
На группе из 459 пациенток с гиперпролактинемией было достоверно доказано, что частота побочных реакций от приема Достинекс® (тошнота и рвота) значительно ниже (31% и 4%), чем от приема бромокриптина (50% и 10%).
Кроме того, из-за нежелательных явлений от лечения отказались 3% пациентов из группы Достинекс® и 12% пациентов из группы бромокриптина17.
Применение агонистов дофамина в корне изменило роль нейрохирургии в лечении аденомы гипофиза, снизив число операций по удалению опухоли в три раза всего за 10 лет.
Хирургия окончательно уступила место консервативной терапии, и если в 2004 году оперативному лечению подвергались 16,5% больных с этим диагнозом, то в 2014 году их доля составляла всего 5,8%1.
На сегодняшний день Достинекс® является терапией выбора у пациентов с гиперпролактинемией, в том числе ассоциированной с пролактиномой.
В последнем случае Достинекс® позволяет добиться значительного уменьшения или полного исчезновения опухоли гипофиза, нарушений менструального цикла и бесплодия без хирургического вмешательства у большинства пациентов. Агонисты дофаминовых рецепторов, в частности препарат последнего поколения – каберголин, можно считать прорывом в области лечения опухолей головного мозга.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Достинекс® П N013905/01
Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru Copyright 2020 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.
OOO «Пфайзер Инновации» 123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С) Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00
PP-DOS-RUS-0366 07.09.2020
- Татарчук Т.Ф. и др. Гиперпролактинемия как междисциплинарная проблема: от причин к последствиям // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2015. – №. 10. – С. 10-18.
- Марова Е.И. Нейроэндокринология. Ярославль 1999; 201–244.
Загрузка...
