Актуальные вопросы диагностики и лечения недержания мочи у мужчин

ВНИМАНИЕ В нашем урологическом центре выполняются операции: слинговая уретропексияТ-О-Т слинговая уретропексияТ-V-Т имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря Кроме того используются передовые методики лечения: Недержание мочи у женщин

Под недержанием мочи(инконтиненцией) следует понимать непроизвольное, не контролируемое волевым усилием выделение мочи. До недавнего времени это страдание расценивалось как симптом, имеющий множество причинных факторов.

Однако широкая распространенность недержания мочи заставила специалистов рассматривать и классифицировать его не как симптом, а как болезнь, относящуюся к разряду урологических. Недержание мочи не только медицинская, но и социально-экономическая проблема.

И хотя недержание не является угрожающим жизни заболеванием, оно сопровождается серьезными психоэмоциональными нарушениями, приводит к социальной дезадаптации (неприятный запах, необходимость ношения прокладок, памперсов, порой невозможность выходить из дома даже на короткое время), а нередко и инвалидизации.

Считается, что недержанием мочи в мире страдает более 200 млн человек. Только в США недержание мочи как хроническое состояние наблюдается более чем у 10 млн пациентов, являясь одной из основных проблем пожилых людей.

Этиология

Причины недержания мочи носят, как правило, многофакторный характер.

Дисфункции нижних мочевых путей, в том числе недержание мочи, часто возникают в результате изменения контроля со стороны центральной и/или периферической нервной системы, влекущего за собой нарушение функции тазовых органов.

Недержание мочи часто наблюдается у пациентов с нейрогенными расстройствами, включая рассеянный склероз, цереброваскулярные нарушения, повреждения спинного мозга, сахарный диабет и болезнь Паркинсона, врожденные пороки развития (мальформации) спинного мозга.

Наиболее частыми причинами недержания мочи у мужчин являются приобретенные состояния, приводящие или к изменению анатомических взаимоотношений тазовых органов (в первую очередь мочевого пузыря и уретры), или к нарушению их чувствительности.

К ним относятся: последствия оперативных вмешательств на предстательной железе (радикальная простатэктомия, трансуретральные манипуляции), последствия лучевой терапии, травмы головного или спинного мозга с потерей контроля над мочевым пузырем.

С позиций уродинамики, недержание мочи любого типа возникает в ситуациях, когда внутрипузырное давление оказывается выше внутриуретрального. Однако природа развития этих гидродинамических нарушений при ургентном и стрессовом недержании различна.

Механизм ургентного недержания мочи. Причинами ургентного недержания мочи могут быть гиперактивность или гиперрефлексия детрузора. Намного реже данный вид недержания встречается при спонтанном расслаблении уретры, т.е.

при ее «нестабильности».

Причинами гиперактивности являются усиленная афферентная активность, ослабленный подавляющий контроль центральной нервной системы и периферических нервных узлов, повышение чувствительности детрузора к эфферентной стимуляции.

Механизм стрессового недержания мочи. Его причинами являются недостаточность сфинктерного механизма, который не обеспечивает достаточного сопротивления при резких подъемах внутрибрюшного и, следовательно, внутрипузырного давления (рис. 18-1).

Недостаточность сфинктера чаще всего возникает вследствие механических повреждений области шейки мочевого пузыря при операциях на органах малого таза, затрагивающих тазовые сплетения, в результате лучевой терапии, а также из-за возрастных изменений кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции.

Классификация

Ургентное (императивное) недержание мочи — непроизвольное выделение мочи вследствие неудержимого позыва.Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) проявля ется непроизвольным выделением мочи при физической нагрузке, кашле, смехе, чиханье, т.е.

при повышении внутрибрюшного давления.Смешанное недержание мочи определяется сочетанием ургентного и стрессового компонентов.

Недержание мочи при переполнении является следствием снижения сократительной способности детрузора, перерастяжения мочевого пузыря и возникающей на этом фоне недостаточности сфинктеров.

Транзиторное недержание мочи носит временный характер и возникает под влиянием внешних факторов: инфекции, интоксикации, приема некоторых лекарственных средств (диуретики, антигистаминные, психотропные препараты, антагонисты кальция), нарушении опорожнения кишечника.Наиболее часто у мужчин встречается второй тип недержания мочи.

Симптоматика и клиническое течение

Ургентное недержание мочи проявляется резкими (императивными) позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи при позыве, дневным и ночным увеличением количества мочеиспусканий.

При стрессовом недержании мочи резкие позывы отсутствуют, а подтекание мочи возникает при кашле, чиханье, беге, быстрой ходьбе, т.е. при любой физической нагрузке, сопровождающейся резким повышением внутрибрюшного давления.

Смешанные формы характеризуются наличием симптомов как ургентного, так и стрессового недержания мочи.

Диагностика

Основной задачей врача при обследовании пациента с недержанием мочи является выяснение его причин. Диагностические мероприятия должны не только объективно подтвердить наличие недержания, детализировать его симптомы и установить тип, но также выявить факторы, определяющие особенности течения патологического процесса и дать прогноз эффективности лечения.

При расспросе больной необходимо получить информацию о возможном наличии прочих нарушений мочеиспускания (слабая струя, неполное опорожнение, прерывистое или в несколько приемов мочеиспускание), боли, в том числе связанной с мочеиспусканием, гематурии, а также визуальном изменении мочи.Необходимо обратить внимание на присутствие прочих урологических заболеваний, в том числе мочекаменной болезни, гормональных дисфункций, сексуальных расстройств.

Проводят «кашлевые» пробы. Последние осуществляются при наполнении мочевого пузыря до 200 мл. Пациента просят вначале натуживаться, а затем кашлять, т.е. провоцировать повышение внутрибрюшного давления. Проба считается положительной, если при натуживании или кашле происходит непроизвольное выделение мочи из уретры.

• Заполняется дневник мочеиспусканий.
• Из инструментальных обследований используют эндоскопические, лучевые, функциональные и уродинамические.
• Комбинированное уродинамическое исследование (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия внутриуретрального давления, определение порога абдоминального давления) является самым объективным способом оценки функционального состояния нижних мочевых путей.

Лечение заболевания

Лечение ургентного недержания мочи чаще всего медикаментозное.

Немедикаментозное лечение включает тренировку мочевого пузыря, в том числе навязывание принудительного ритма мочеиспусканий и формирование условно-рефлекторного контроля за позывами и удержанием мочи при помощи специального обучающего оборудования.Популярным методом лечения императивного недержания мочи является физиотерапия. Оперативное лечение при ургентном недержании мочи применяется редко.Лечение стрессового недержания мочи в основном оперативное.

Все многообразие методов оперативного лечения стрессового недержания мочи можно условно разделить на несколько типов:

• слинговые операции (трансобтураторные или позадилобковые);
• установка искусственного сфинктера;

Слинговые операции применяются для коррекции недостаточности внутрен­него сфинктера, в том числе после безуспешной предыдущей оперативной коррекцией. Все подобные операции предполагают создание «слинга» (петли или гамака) из собственных тканей, синтетических или биологических материалов.

Петлю из надлобкового или трансобтураторного доступа проводят под уретрой и фиксируют швами к брюшной стенке или позадилобковым структурам. Этим создается дополнительная поддержка уретре и шейке мочевого пузыря.

В последнее время широкое распространение получили слинговые опе­рации, в которых для поддержки шейки мочевого пузыря и уретры приме­няется самофиксирующаяся к тканям синтетическая (полипропиленовая) лента, не требующая дополнительного натяжения, так называемая свобод­ная синтетическая петля.

На сегодняшний день наиболее оптимальным и малоинвазивным видом оперативного лечения является установка регулируемых слинговых систем для мужчин.

Эффективность операции по данным различных авторов колеблется от 50 до 95% при минимальном количестве осложнений. Так же стоит отметить меньшую стоимость системы по сравнению с искусственным сфинктером. Имплантация обычной синтетической петли является менее эффективным методом лечения стрессового недержания мочи у мужчин. Эффективность метода достигает 40-80%.

Установка искусственного сфинктера мочевого пузыря

Искусственный сфинктер мочевого пузыря представляет собой трёх компонентную систему, состоящую из надувной манжетки (собственно сфинктер) резервуара, который регулирует давление в сфинктере и управляющего насоса – помпы.

Во время операции сфинктер оборачивается вокруг мочеиспускательного канала вблизи шейки мочевого пузыря, резервуар помещается за прямую мышцу живота, а помпа располагается в мошонке.

Манжетка искусственного сфинктера заполнена жидкостью, она пережимает мочеиспускательный канал до тех пор, пока пациент не захочет помочиться. Для этого он нажимает на управляющую помпу в мошонке и сфинктер «расслабляется».

Через некоторое время, достаточное для опорожнения мочевого пузыря, сфинктер самопроизвольно заполняется жидкостью и опять пережимает мочеиспускательный канал. Таким образом обеспечивается механизм удержания мочи и пациент остается «сухой».

Эффективность метода по данным различных авторов достигает 90%.

Из послеоперационных осложнений обоих видов оперативных вмешательства стоит отметить: развитие инфекционных осложнений, пролежней, что может потребовать удаления имплантата.

Особого внимания заслуживают пациенты, у которых оперативное лече­ние невозможно из-за тяжелого соматического состояния. Таким мужчинам, помимо гимнастики и физиолечения, можно рекомендовать использование обтуративных (запирающих) наружных приспособлений: пенильного зажима.

Недержание мочи у мужчин

Недержание мочи у мужчин (инконтиненция) является одним их сложных заболеваний в урологии. И тем не менее, на сегодняшний день лечение недержания мочи у мужчин вполне доступно и реально, благодаря медицинскому и научному прогрессу. Разрабатываются и внедряются эффективные методики, положительно влияющие на процесс лечения данного заболевания.

Наиболее распространены четыре вида недержания мочи у мужчин:

1. Стрессовое недержание. Мочеиспускание происходит неожиданно под влиянием любых, даже незначительных физических напряжений.

2. Неотложное, или ургентное: сильный позыв, при котором мужчина не контролирует спонтанный процесс опустошения мочевого пузыря и зачастую не успевает дойти до уборной.

3. Смешанное недержание мочи: случай, обусловленный наличием у мужчины нескольких факторов недержания.
4. Парадоксальная ишурия — недержание мочи из-за переполнения мочевого пузыря.

Причины недержания мочи у мужчин

Корректное назначение лечения недержания мочи у мужчин требует прежде найти причину недуга. Среди причин недержания мочи у мужчин возможны такие, как:

1. Последствия хирургического лечения простаты (радикальной простатэктомии при раке простаты или трансуретральной резекции простаты при аденоме);
2. Травмирование мозга (спинного, головного);
3. Неврологические заболевания (рассеянный склероз);
4. Инфекции мочевыводящих путей;
5. Интоксикация организма (алкоголем, никотином, лекарственными средствами и др.);
6. 6. Медикаментозное лечение повышенными дозами седативных препаратов, мочегонных средств;
7. Эмоциональная встряска или психическое расстройство;
8. Нарушение кровообращения в мочевом пузыре, как следствие излишнего веса или «сидячего» образа жизни;
9. Доброкачественная гиперплазия (аденома) простаты.

Методы лечения недержания мочи у мужчин

На сегодняшний день актуальны три вида лечения недержания мочи у мужчин:

• физиотерапевтический метод (биологическая обратная связь),
• медикаментозная терапия
• и оперативное вмешательство.

Методы физиотерапии включают тренировку тазовых мышц, укрепление гладкой мускулатуры мочевого пузыря.

В качестве медикаментозной терапии обычно применяются т. н. М-холиноблокаторы, которые предотвращают неконтролируемые позывы на мочеиспускание или внутрипузырные инъекции ботулинического токсина.

Оперативное вмешательство, в том числе имплантационная хирургия – рекомендуется при неэффективности консервативной терапии. Имплантируются либо т. н. субуретральный слинг — это синтетическая сетчатая лента, которая поддерживает уретру или, в сложных случаях искусственный сфинктер мочевого пузыря.

Для многих случаев недержания мочи у мужчин лечение требуется комплексное, совмещающее несколько методов терапии.

Лечение недержания мочи у мужчин в УРО-ПРО

Получить спектр качественных услуг для лечения самопроизвольного мочеиспускания у мужчин предлагает международная медицинская компания «УРО-ПРО». Для избавления пациента от столь неприятной и интимной проблемы, каковым является недержание мочи у мужчин, лечение назначается после самого тщательного обследования и профессиональной диагностики.

Специалисты клиники «УРО-ПРО» проходят обучение в зарубежных филиалах, регулярно увеличивают свой профессионализм, совершенствуют персональную практику, изучают современные методы лечения, используют новейшее оснащение для диагностирования и лечения. «УРО-ПРО» применяет инновационные способы лечения, сочетая их с индивидуальным подходом к каждому больному.

Не нужно стесняться обращаться к врачу со своей проблемой, ведь своевременное обращение к специалисту может предотвратить неприятные последствия и крайние состояния недержания мочи у мужчин.

Двери клиник «УРО-ПРО» открыты для пациентов любого возраста, а возможные сопутствующие болезни не помеха для назначения лечения. Гарантирована конфиденциальность и качественное обслуживание.

Лечение недержания мочи у женщин

Недержание мочи у мужчин — о проблеме

• травмы головного или спинного мозга;
• интоксикация, в том числе алкоголем;
• эмоциональный стресс или психическое заболевание;
• доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
• радикальная простатэктомия по поводу рака простаты;
• неврологические заболевания;
• инфекция мочевого пузыря и нижних мочевых путей.

Недержание мочи у мужчин – это неконтролируемая утечка мочи. В зависимости от возраста у мужчин и у женщин причины развития недержания мочи различаются. В детском возрасте у девочек быстрее, по сравнению с мальчиками, формируется контроль над мочевым пузырем, поэтому ночное недержание мочи, или энурез, чаще встречается у мальчиков. Взрослые женщины намного чаще, чем взрослые мужчины, страдают недержанием мочи. Недержание мочи у женщин связано с анатомическими особенностями малого таза и изменениями, которые происходят во время беременности и родов. Однако недержание мочи встречается и у взрослых мужчин. Недержание мочи у мужчин связано с возрастом, но не является неизбежным спутником старения.

Недержание мочи у мужчин – это заболевание, которое поддается лечению. Определить метод лечения недержания мочи Вам поможет врач.

• Стрессовое недержание мочи, проявляющееся утечкой мочи во время кашля, чихания, подъема тяжестей, то есть при действиях, во время которых повышается внутрибрюшное давление.
• Ургентное недержание мочи, проявляющееся утечкой мочи после сильного позыва на мочеиспускание, который не может быть остановлен.
• Недержание переполнения, которое проявляется постоянным непроизвольным подтеканием мочи.

Чтобы удержать мочу и выпустить ее из мочевого пузыря в нужное время, необходима слаженная работа мышц и нервов мочевой системы.

Нервы проводят сигнал от мозга к мочевому пузырю и сфинктерам. Любые заболевания, состояния или травмы, повреждающие нервы, могут привести к проблемам с мочеиспусканием.

Поражение нервов может встречаться в любом возрасте. У мужчин, страдающих сахарным диабетом, поражение нервных волокон может привести к нарушению контроля над мочевым пузырем, то есть к недержанию мочи.

Инсульт, болезнь Паркинсона и рассеянный склероз поражают головной мозг и нервную систему, таким образом, эти заболевания являются причиной проблем с опорожнением мочевого пузыря.

Гиперактивный мочевой пузырь – это состояние, которое характеризуется частыми, неотложными позывами к мочеиспусканию и недержанием мочи. Причиной гиперактивного мочевого пузыря может быть повреждение нервных путей,
но точная причина его развития может и отсутствовать. Пациентов с гиперактивным мочевым пузырем беспокоят два или три симптома, указанных ниже:

• · частое мочеиспускание – мочеиспускание более 8 раз в течение дня или два или более раз ночью
• · ургентность – внезапный, очень сильный, неотложный позыв к мочеиспусканию
• · недержание мочи – утечка мочи, которая следует за внезапным сильным позывом к мочеиспусканию.
• · травма спинного мозга может привести к недержанию мочи, так как повреждаются проводящие нервные пути, необходимые
  для контроля над работой мочевого пузыря.

Предстательная железа — это железа мужской репродуктивной системы, которая по размеру и форме напоминает грецкий орех. Предстательная железа окружает уретру ниже мочевого пузыря, секретирует семенную жидкость перед эякуляцией.

• У пожилых мужчин предстательная железа часто увеличивается в размерах. Увеличение предстательной железы называется доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) или аденомой простаты. Так как предстательная железа увеличивается в размерах, она сжимает уретру, нарушая нормальный отток мочи.
• Симптомы ДГПЖ могут варьировать, но наиболее частые из них связаны с нарушением мочеиспускания: вялая, прерывистая струя мочи, ургентность, недержание или сочение мочи, более частое мочеиспускание (особенно ночью) и ургентное недержание мочи. Нарушения мочеиспускания не всегда указывают на блокаду оттока мочи, вызванной ДГПЖ.
• Симптомы нижних мочевых путей, связанные с развитием ДГПЖ, редко встречаются у мужчин младше 40 лет, но появляются у более половины мужчин старше 60 лет и более 90% мужчин в возрасте от 70 до 80 лет.

Если причиной недержания мочи у мужчины являются заболевания, связанные с предстательной железой, то врач задаст Вам ряд стандартных вопросов из Международной шкалы простатических симптомов или из шкалы простатических симптомов Американской Ассоциации Урологов. Вот некоторые вопросы из шкалы простатических симптомов:

• Как часто за последний месяц Вы стали мочиться с интервалами менее чем 2 часа?
• В течение последнего месяца сколько раз Вы вставали помочиться в течение ночи, от момента, как Вы заснули и до утра?
• Как часто за последний месяц у Вас появлялось ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после завершения мочеиспускания?
• Как часто за последний месяц Вас беспокоила слабая струя мочи?
• Как часто за последний месяц Вы натуживаетесь перед началом мочеиспускания?

Ваши ответы на эти вопросы могут помочь идентифицировать проблему и определить, какие необходимы диагностические тесты. Ваша оценка по шкале простатических симптомов используется как точка отсчета для определения эффективности лечения и уменьшения выраженности симптомов.

• Радикальное удаление предстательной железыПолное хирургическое удаление предстательной железы (радикальная простатэктомия) является одним из методов лечения рака простаты. В некоторых случаях после операции возможно развитие нарушений эрекции и недержания мочи у мужчин.
• Наружная дистанционная лучевая терапияНаружная дистанционная лучевая терапия также является методом лечения рака простаты. Лечение приводит к временным или постоянным нарушениям работы мочевого пузыря.

Фарматека » недержание мочи у мужчин

В последние годы в патогенезе различных урологических заболеваний и симптомов все большее значение придается неврологическим причинам (Walsh P.C., 1991; Lue T., 1998; Пушкарь Д.Ю., 2006).

Совершенствование диагностических методов оценки состояния мышечных волокон и периферических нервов значительно расширяет представления о возможных причинах нарушения мочеиспускания.

В патогенезе расстройств мочеиспускания помимо анатомических особенностей строения нижних мочевых путей, проходимости уретры имеет значение функциональное состояние мышц тазового дна и проводящая способность кортикоспинального тракта [1–3].

Вместе с тем понимание патогенеза нарушений уродинамики нижних мочевых путей у пациентов урологического и неврологического профиля затруднено из-за сложности многоуровневой нервной регуляции мочевых путей [4, 5].

Недержание мочи (НМ), или инконтиненция, – это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи. Данный симптом является как гигиенической и социальной проблемой, так и краеугольным вопросом адекватного течения послеоперационного периода и адаптации мужчин, перенесших хирургические вмешательства по поводу заболеваний предстательной железы (ПЖ).

НМ, хроническая задержка мочеиспускания, постоянная ирритативная симптоматика в значительной степени ухудшают результаты оперативного лечения пациентов с заболеваниями ПЖ.

Частота возникновения НМ после трансуретральной резекции (ТУР) гиперплазированной простаты, по данным разных авторов, составляет 10–26 %, после радикальной позадилонной простатэктомиии – от 18 до 47 % [1, 7, 8].

Причинами возникновения нарушений мочеиспускания после радикальной простатэктомии являются возможные погрешности операции, стриктуры пузырно-уретрального анастомоза, повреждения сфинктера уретры, а также дорсо-латеральных сосудисто-нервных пучков (Park R. и соавт., 2001; Wei J., 2000).

Частичную денервацию мышц тазового дна и сфинктера уретры, иннервируемых пудентальным нервом, некоторые авторы [11] считают ведущей причиной послеоперационного недержания мочи [8, 9].

Проблема НМ имеет огромное социальное значение, поскольку этой патологией страдают более 200 млн человек в мире [10, 11]. Частота НМ у мужчин, по данным Hampell и соавт. (1997), колеблется от 1,6 до 24,0 %. Подобная частота выявления данного заболевания требует крупных финансовых затрат для решения проблемы со стороны как граждан, так и государства [10–13].

• На сегодняшний день выделяют несколько типов НМ у мужчин [14]:
• • ургентное;
• • стрессовое;
• • смешанное;
• • парадоксальная ишурия;
• • транзиторное.

Ургентное НМ у мужчин характеризуется наличием императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи. Ургентное НМ является признаком гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП), которая встречается среди 52–80 % мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии ПЖ [17].

Стрессовое НМ у мужчин характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным давлением в отсутствие сокращений детрузора.

Подразумеваются любые причины, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления (кашель, смех, чихание, поднятие тяжестей, переход из горизонтального положения в вертикальное и т. п.

), особенно часто наблюдается после хирургического лечения заболеваний ПЖ [15, 16].

Смешанное НМ у мужчин сочетает признаки как ургентного, так и стрессового НМ.

Парадоксальная ишурия возникает в случаях чрезмерного переполнения мочевого пузыря при фактически парализованном сфинктере уретры. Самой частой причиной является выраженная инфравезикальная обструкция у мужчин, больных аденомой и раком ПЖ, на фоне декомпенсации детрузора при его гипорефлексии [15] .

Транзиторное НМ у мужчин возникает под воздействием каких-либо внешних факторов и исчезает по окончании их воздействия (прием антигистаминных препаратов, антидепрессантов, антипсихотических и антипаркинсонистических средств, α-адреноблокаторов и α-адреномиметиков, антагонистов кальция). Этот тип НМ часто встречается среди пожилых людей с элементами дисциркуляторной энцефалопатии. Наибольшее практическое значение и клинический интерес представляют первые три типа недержания мочи у мужчин как наиболее часто осложняющие операции на ПЖ.

Диагностика

Диагноз НМ у мужчин в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации урологии (EEU) определяется при двухэтапной оценке.

Первоначальная клиническая оценка включает изучение жалоб и физикальное обследование, лабораторное исследование мочевого осадка, эхографическое исследование органов мочевой системы, заполнение дневника мочеиспусканий и опросника ICIQ-SF. В ряде случаев необходимо комплексное уродинамическое исследование.

Методы исследования пациентов данной категории крайне важны, но в ряде ситуаций не показательны, поскольку позволяют опосредованно оценить сократительную способность детрузора, и не всегда желательны ввиду опасности уроинфекции.

Данный фактор особенно важен в группе пациентов с ГАМП и больных со спинальными расстройствами мочеиспускания при сниженной чувствительности детрузора. У пациентов с послеоперационным НМ обязательной является эндоскопическая диагностика – уретроцистоскопия сфинктера и области операции либо анастомоза.

Диагностика нейрогенных причин НМ

В последние годы нейрогенным причинам расстройств мочеиспускания как у женщин, так и у мужчин, в т. ч. инкотиненции, придается первостепенное значение.

Спинальная и периферическая регуляция мочеиспускания представлена симпатическими (Th11–Th12) и парасимпатическими (S2–S4) центрами спинного мозга, а также периферическими нервными сплетениями.

Нервные волокна от поясничных сегментов направляются к нижнему подчревному сплетению, где вместе с волокнами крестцового сплетения образуют нервы тазовых органов и участвуют в иннервации мышц промежности.

В зависимости от уровня поражения нервных структур, регулирующих мочеиспускание, различают супраспинальный, спинальный и периферический регуляторные отделы.

Основным методом диагностики периферических невропатий, лежащих в основе формирования тазовых расстройств, является игольчатая электромиография (ЭМГ) – метод объективного исследования биоэлектрической активности мышц тазового дна.

Использование накожных электродов позволяет регистрировать лишь суммарную ЭМГ и не дает представления об истинном состоянии мышечных волокон [3, 5, 6, 9, 12].

Общность соматической иннервации нижних конечностей и мышц промежности позволяет определить степень распространенности патологического процесса и его вклад в урологическую проблему.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), новый метод неинвазивной корковой стимуляции, позволяет быстро определять время центрального моторного проведения, а стимуляция сегментарного уровня – изменения на уровне корешков спинного мозга [4–6, 11–13].

В отличие от крупных соматических мышц двигательные элементы тазового дна имеют сравнительно малые размеры и труднодоступны для изучения.

Время центрального моторного проведения (ВЦМП) – устойчивый и воспроизводимый нейрофизиологический параметр, являющийся показателем проводящей способности кортикоспинального тракта.

Расчет ВЦМП производится путем оценки временнoй разницы вызванных моторных ответов (ВМО) при ТМС и сегментарной магнитной стимуляции.

Наименее изучены вопросы проводимости по кортикоспинальному тракту для мышц тазового дна, что не позволяет предложить эффективные лечебные мероприятия при подобных ситуациях [3, 9].

Лечение

Тактика лечения НМ у мужчин зависит в первую очередь от патофизиологического механизма, лежащего в его основе. В зависимости от характера и выраженности НМ в арсенале врачей имеются методы поведенческой, лекарственной терапии, а также хирургической коррекции.

Немедикаментозное лечение НМ у мужчин включает тренировку мышц тазового дна (PFMT – pelvic floor muscle training), методы биологической обратной связи, тренировку мочевого пузыря, поведенческую терапию. Эти методы помогают установить контроль над мышцами таза и процессом мочеиспускания.

В последнее время все активнее используется нейромодуляция, основанная на стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Наиболее эффективна стимуляция уретрального и анального сфинктеров, мышц тазового дна, волокон n. pudendus, n.

tibialis, корешков сакрального отдела спинного мозга [18].

Лекарственная терапия инконтиненции представлена большим спектром препаратов. При ургентном НМ терапия направлена на лечение симптомов ГАМП.

С учетом снижения потоковых скоростей мочеиспускания, которое наблюдается у подавляющего большинства пациентов, и затрудненного мочеиспускания широко используются α-адреноблокаторы (доксазозин, альфузозин, тамсулозин).

Эти препараты приводят преимущественно к снижению тонуса уретрального сфинктера.

При наличии ГАМП, особенно часто диагностируемом у пациентов с НМ, при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, а также у пациентов, ранее оперированных по поводу заболеваний ПЖ, сопровождающихся расстройствами мочеиспускания, широко применяются М3-холиноблокаторы (оксибутинин, солифенацин, троспия хлорид, толтеродина L-тартрат). Препараты данной группы позволяют ослабить действие ацетилхолина на детрузор и тем самым уменьшают частоту сокращений детрузора. Особенно эффективно оказалось сочетанное применение α-адреноблокаторов и М-холинолитических препаратов.

Реже применяют трициклические антидепрессанты (мелипрамин), α-адреноблокаторы, антагонисты ионов кальция, аналоги вазопрессина, агонисты γ-аминомасляной кислоты, бензодиазепины и др. [19]. В настоящее время нет утвержденной фармакологической терапии НМ у мужчин при напряжении.

В последние годы была оценена эффективность действия дулоксетина, который блокирует захват норадреналина и серотонина в ядре Онуфа в пределах крестцового отдела спинного мозга.

За счет увеличенной концентрации обоих нейромедиаторов увеличивается действие половых мотонейронов, которые в свою очередь увеличивают тонус поперечно-полосатого уретрального сфинктера, расслабляя детрузор [20–22].

Многие годы с целью создания механической преграды при НМ использовали различные биологические и синтетические вещества [23, 24]. В ряде работ указан положительный эффект от применения стволовых клеток.

Первые результаты инъекции аутологичных мио- и фибробластов 63 пациентам с недержанием мочи после радикальной простатэктомиии были опубликованы в 2008 г.

и продемонстрировали удержание у 65 %, улучшение у 27 % пациентов [24].

Лечение НМ у мужчин при помощи слингов (петель), фиксирующихся к костям таза, в настоящее время приобретает всю большую популярность. Слинг Invance представляет собой петлю из полиэстера, покрытую силиконом, которую помещают под бульбарный отдел уретры через промежностный разрез.

Петлю фиксируют к обеим лобково-седалищным ветвям тремя титановыми винтами [25, 26]. Регулируемые слинговые системы REMEEX представлены субуретральной петлей [27, 28]. “Функциональный” ретроуретральный слинг (AdVancesling) – система, в которой предлагается использовать подвешивающий, a не обструктивный подход.

Самофиксирующийся слинг УроСлинг мужской (Линтекс) создан для трансобтураторной методики имплантации. Система ProACT – это регулируемый способ лечения с помощью установки баллонных систем. [29, 30]. Артифициальный (искусственный) мочевой сфинктер (AUS) является “золотым стандартом” хирургического лечения мужского НМ.

Имплантация дорогостоящая, требует инвазии и опытных хирургов [31–33].

Результаты собственного исследования

Мы провели анализ результатов обследования и лечения 14 мужчин с НМ. При нейрофизиологическом обследовании оценены характеристики иннервации мышц тазового дна и проводящая способность кортикоспинального тракта.

С целью выработки нормативной базы и создания условий для адекватной оценки степени расстройств иннервации 14 здоровым добровольцам проведена игольчатая ЭМГ мышц промежности, результаты исследования которых были приняты за значения физиологической нормы.

Исследование выполнено на миографе Keypoint Workstation (Дания) с использованием игольчатых электродов с длинной стальной канюлей 20 мм и внешним диаметром 0,45 мм. Пропускная способность частот усилителя были ограничены от 2 до 10 кГц.

Регистрировали величины параметров потенциалов действия мышечных единиц (ПДЕ) – среднюю длительность и амплитуду ПДЕ, число полифазных потенциалов, а также наличие/отсутствие спонтанной (денервационной) активности мышечных волокон (потенциалов фибрилляций – ПФ и положительных острых волн – ПОВ).

Большинство ПДЕ имели простую форму и были представлены трехфазными колебаниями, полифазия не превышала 5–6 %. Исследованы мышцы промежности, формирующие диафрагму таза и участвующие в образовании замыкательного аппарата уретры. ЭМГ проведены справа и слева для оценки симметричности денервационных изменений.

С целью оценки состояния кортикоспинального тракта проведено ТМС с регистрацией коркового и сегментарного ВМО с мышц промежности и ног с последующим расчетом ВЦМП.

В группе обследованных пациентов в шести наблюдениях НМ возникло после перенесенных в сроки от 3 до 12 месяцев операций по поводу заболеваний ПЖ (радикальная позадилонная простатэктомия – три, комбинация ТУР и HIFU [high-intensity focused ultrasound – высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия] при раке ПЖ – три); в четырех – при поясничной миелопатии; в четырех наблюдениях – у пожилых пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Возраст обследованных пациентов составил 23–67 лет (средний возраст – 37,6 ± 9,5 лет). Пациенты, перенесшие хирургические пособия, были не удовлетворены результатами проведенного лечения ввиду имеющихся нарушений мочеиспускания, в значительной степени снижающих качество жизни.

Среди пациентов со спондилогенной поясничной миелопатией отмечены выраженные расстройства сократимости мышц промежности и расстройства проводимости по кортикоспинальному пути (значительное удлинение ВЦМП, выраженная полифазия ПДЕ, ПОВ и ПФ), коррелирующие со степенью и тяжестью расстройств мочеиспускания.

У пациентов, перенесших операции по поводу заболеваний ПЖ, обнаружены увеличение средней длительности и снижение амплитуды ПДЕ, полифазия, значительно превосходящая нормативные показатели.

Появление ПФ и ПОВ является показателем регистрируемой спонтанной активности мышечных волокон, т. е. денервации. При ТМС отмечены нарушения проведения по кортикоспинальному тракту.

Латентность коркового и сегментарного ВМО увеличена более чем на 10 %, ВЦМП удлинено у всех пациентов более чем на 20 % при сниженной амплитуде ПДЕ.

У пожилых больных НМ в ходе игольчатой ЭМГ выявлены признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса по невритическому типу. При дополнительном обследовании у всех пациентов обнаружены аналогичные изменения в мышцах нижних конечностей. Результаты нейрофизиологического исследования в изученных группах приведены в таблице.

Таблица.

Установлено, что наиболее значимым показателем при ЭМГ-исследовании оказалась спонтанная активность мышечных волокон и полифазия потенциалов двигательных единиц, свидетельствующие о текущем денервационном процессе.

Так, в случаях обследования пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу опухолевых заболеваний ПЖ и обследованных через 3–6 месяцев, наличие денервационных изменений связано как с неполным восстановлением иннервации после операции, так и с воздействием HIFU на нервно-мышечную передачу.

В комплексном восстановительном лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания, в т. ч.

НМ, у пациентов вышеуказанных групп мы применяли препараты, улучшающие питание нервной ткани, а также средства, улучшающие проведение нервных импульсов, повышающие тонус поперечно-полосатых мышц. Продолжительность терапии составляла не менее 2 месяцев.

Всем больным помимо лекарственной терапии проведена экстракорпоральная магнитная стимуляция мышц тазового дна. Интенсивность магнитного стимула подобрана индивидуально в соответствии с ощущениями больных.

При контрольном обследовании через 3 месяца после начала лечения отмечено как улучшение самочувствия больных, так и объективное повышении качества мочеиспускания.

НМ прекратилось у 9 пациентов, в остальных 5 наблюдениях случаев недержание стало заметно меньше.

При нейрофизиологическом исследовании получены данные, свидетельствующие об улучшении проводимости кортикоспинального тракта в среднем на 13,5 %, выраженном уменьшении полифазии ПДЕ вплоть до ее нормализации.

Заключение

Таким образом, несмотря на повышенный интерес к пациентам с НМ, в данной проблеме по-прежнему много темных пятен, требующих дальнейшего изучения.

Анализ современной литературы демонстрирует чрезмерное фокусирование специалистов на проблеме механического НМ при недостаточном внимании к вопросам периферической и центральной нервной иннервации акта мочеиспускания.

Недооценка и пренебрежение нейрогенными причинами расстройств мочеиспускания неминуемо ведут к неадекватности лечебных мероприятий.

Полученные результаты показали высокую информативность игольчатой ЭМГ в сочетании с ТМС у пациентов с НМ. Выявляемые денервационные изменения в мышцах дна таза необходимо учитывать в общей оценке состояния пациента, а также выборе тактики лечения.

При необходимости показано дополнительное углубленное неврологическое обследование.

Применение в комплексной терапии препаратов, улучшающих питание, и проводящую функцию нервной ткани, а также внедрение методов экстракорпоральной магнитной стимуляции позволяют в значительной степени улучшать результаты лечения НМ.