Лечение хронической тазовой боли нейростимуляцией

Сегодня доктора определяют нейромодуляцию как метод прямого лекарственного или электрического воздействия на центральную нервную систему человека, которое приводит к нормализации работы нервной системы и устранению двигательных и сенсорных расстройств, а также к устранению боли.

Лечение хронической тазовой боли нейростимуляцией

Для этого пациенту имплантируют небольшое специальное устройство (миникомпьютер) которое и обеспечивает нейромодулирующий эффект. Если на нервную систему воздействуют электрическим током, то говорят о нейростимуляции, а устройство называется нейростимулятор. Если воздействуют при помощи лекарственных средств — то говорят о дозированном введении лекарств, а устройство называется помпа.

История нейромодуляции началась много лет назад, когда люди заметили, что электрический ток помогает облегчить боль.

Известно, что уже более 9 тысяч лет назад люди носили браслеты и бусы из янтаря и из различных магнитов, чтобы избавиться от головной боли и уменьшить подагрическую боль.

И хотя «живые» камни были популярны, еще больше популярностью у древних греков и египтян пользовались электрические рыбы, например, электрический морской скат и пресноводный электрический сом. Их изображения встречаются даже на древних египетских гробницах.

Скаты были хорошо известны рыбакам на побережье Средиземного моря. По оцепеняющим «ударам» они сразу узнавали, что в их сети попал скат. Затем было замечено, что «удары» ската приводят к обезболиванию. Наиболее раннее письменное упоминание об электроанальгезии, дошедшее до наших времен относится к 46 году н.э.

В трудах римского врача по имени Scribonus Largus есть такое описание: «При любом виде подагры, взять живого ската и при очередном приступе положить под стопы. Больной должен встать на влажном песке на берегу, омываемом морем и стоять так, до тех пор, пока не оцепенеют его ноги до колен. Процедура облегчит боль или предотвратит появление боли, если приступ еще не начался.

Таким способом Антерус, освобожденный раб из Тибера, был вылечен».

Использование электрических скатов в медицине продолжалось и в Средневековье. В 16-м веке скатов применяли для лечения больных, страдающих от мигрени, меланхолии, эпилепсии. Седативный эффект от электротерапии был упомянут еще Авиценной. Он описывал лечение больных меланхолией и мигренью с помощью скатов, которых следовало размещать на лбу.

В начале 17-го века Вильям Гилберт (1544-1603), ученый при дворе Королевы Элизаветы описал в своем труде «De Magnete» многие электрические и магнитные явления, ввел в лексикон слова «электричество», «электрическая сила». Гилберт вошел в историю как «отец электричества». После этого, в 1672 году Отто ван Герике сконструировал электростатический генератор — первый прибор, производящий электричество.

В течение 18-го столетия врачи использовали различные сконструированные источники электрического тока. Интерес к электроанальгезии увеличивался. Скаты вышли из моды.

Отто ван Герике Самый важный вклад внес Джон Уэсли (1703-1791), основатель методизма. Он хотел сделать доступной электроанальгезию для простых людей.

В своей книге «De Desidera um» он описывает достоинства применения электричества и рекомендует для лечения многих болезней.

Книга была очень популярна. Уэсли настолько верил в терапевтический эффект электричества, что сам привез четыре машины, генерирующие ток, в Лондонский госпиталь, чтобы бедные горожане имели возможность почувствовать облегчение при разных болезнях.

Затем Бенджамин Франклин (1706-1790) разработал теорию электричества и ввел общепринятые сейчас обозначения «+» и «-». Он относился скептично к чрезмерно завышенным целям электротерапевтов.

Однако его вклад в развитие теории электричества, объяснение баланса зарядов в природе вывело электричество из среды философских рассуждений в область научного изучения.

Он открыл путь серьезным исследованиям влияния электричества на живой организм и на течение заболеваний.

Вторая половина 18-го века оказалась эпохой шарлатанов, в том числе электрошарлатанства. В Англии Джеймс Грэхам читал лекции о «Небесном ложе» и электрических инструментах, якобы увеличивающих шанс забеременеть у бесплодных женщин. «Небесное ложе» сдавалось по цене 50 фунтов за ночь, как специальное Джон Уэсли средство против импотенции и бесплодия.

В дореволюционной Франции был популярен Франц Месмер, создавший месмеризм — антинаучное учение о «животном магнетизме». Месмеризм был популярен у знати, и Месмер заработал много денег.

19 век — эра рационального позитивизма, веры в человека, в высшую силу гуманизма; медицина стала наукой, базирующейся на законах физики и химии. Стали появляться новые попытки использовать электричество для облегчения боли, несмотря на то, что метод был сильно скомпрометирован шарлатанами.

В начале 19-го столетия получила распространение гальванизация, электричество для процедуры генерировалось при помощи трения или химической реации.

Человек, который, возможно внес самый большой вклад в развитие элетроанальгезии — французский невропатолог Гийом Дюшенн (1806-1875), один из основоположников электродиагностики и электролечения.

Он предложил накладывать электроды на увлажненную кожу, чтобы снизить болезненность при прохождении тока через тело, а также рекомендовал точки, на которые нужно накладывать электроды.

Гальванизация применяется и в современной медицине — она представляет собой воздействие на организм постоянным непрерывным током малой силы (до 50 мА) и низкого напряжения (30-80В) через контактно наложенные на тело электроды. Введение в организм человека лекарственного препарата при помощи гальванизации называется электрофорезом. Гальванизация применяется для лечения травм и некоторых заболеваний периферической нервной системы (плекситы, радикулиты, невралгии).

В начале 20-го столетия «золотой век» электроанальгезии закончился. Развивалась фармацевтическая индустрия, появилась рентген-диагностика. Во второй половине 20 века нейрофизиологические исследования Коллинза (Collins), Свита (Sweet), Шели (Shealy) и Нурденбоша (Noordenbosch) подготовили почву для открытия Теории «воротного контроля» боли Мельзаком (Melzack) и Уоллом (Wall) в 1965 году.

Данная теория объясняет, как передаются болевые «ноцицептивные» сигналы в спинной мозг, а оттуда в головной, и как они в норме блокируются сигналами от других чувствительных волокон (происходит закрытие «ворот»), обеспечивая анальгезию.

На практике понять, как работает «воротный контроль» боли можно на простом примере: Если человек заденет рукой стол, то никакой боли не почувствует — так как тактильные сигналы полность блокируют болевые, и головной мозг получает информацию только об ощущениях.

Если же человек стукнется рукой об стол, то сильные болевые сигналы откроют «ворота», пройдут в спинной, а оттуда в головной мозг, человек почувствут боль.

Однако если бедняга разотрет ушибленное место, то усиленные тактильные сигналы закроют «ворота» и боль уменьшится или уйдет совсем.

Первая имплантация хирургических электродов в спинной мозг была произведена профессором Шели (Shealy) в 1967 году для воздействия на «ворота» и уменьшения боли у 2 пациентов. Компания Медтроник стала производить электроды в 1971 году.

В 1981 году Медтроник выпустил первый полностью имплантируемый нейростимулятор для облегчения хронической боли.

Также с 1960-ых годов неврологи и нейрохирурги использовали электронейростимуляцию для изучения и определения места различных структур в головном мозге. В процессе данного изучения было открыто, что стимуляция некоторых областей головного мозга подавляет симптомы неврологических расстройств, таких как эссенциальный тремор и болезнь Паркинсона.

Уже более 30 лет Медтроник является первопроходцем в исследованиях и лидером в разработке систем нейростимуляции для лечения хронической боли. Кульминацией технологических инноваций является создание терапии, которая облегчает боль и страдания пациентов при помощи точно рассчитанного электрического импульса, производимого полностью имплантируемым программируемым нейростимулятором.

Современный нейростимулятор состоит из батареи и микрочипа, который позволяет программировать нейростимулято неинвазивно, снаружи.

Применение хирургической нейромодуляции для лечения хронической тазовой боли

  • Список сокращений
  • ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли
  • НФТО — нарушение функции тазовых органов
  • ХТБ — хроническая тазовая боль
  • DN4 — Douleur Nevropatique in 4 questions
  • HADS — The Hospital Anxiety and Depression Scale
  • LANSS — Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and SignsPQLS — Pain Quality of Life Card
  • PNS — pudendal nerve stimulation
  • PNFS — peripheral nerve field stimulation
  • SNRS — сакральная стимуляция
  • SCS — spinal cord stimulation

Хроническая тазовая боль (ХТБ) представляет собой хроническую или персистирующую боль, воспринимаемую в образованиях, относящихся к тазу как у мужчин, так и у женщин. По этиологии ХТБ может быть подразделена на заболевания с известной этиологией (инфекция, онкологический процесс и др.) и состояния без очевидных причин. В отношении последних используется термин «синдром хронической тазовой боли» [1, 2].

По данным Международного общества изучения боли, распространенность ХТБ равна 6—7% [3, 4]. Женщины с жалобами на ХТБ составляют 15—20% всех пациенток гинекологических консультаций и до 10% всех случаев обращения женщин к врачам общей практики.

Патофизиологические механизмы развития ХТБ до сих пор мало изучены. Согласно современным представлениям ХТБ — дисфункциональный болевой синдром, в основе развития которого лежит сочетание различных компонентов: ноцицептивного, воспалительного, нейропатического и психогенного.

С клинической точки зрения ХТБ рассматривают в качестве комплекса различных синдромов, которые объединяют в клинико-патофизиологические домены, соответствующие основным причинам и уровням поражения [1, 5—12]. Почти в 30% случаев [1, 2] этиология болевого синдрома остается неизвестной.

При этом даже при наличии у пациента субстрата (эндометриоз, интерстициальный цистит) лечение основного заболевания не всегда обеспечивает анальгетический эффект, и контроль болевого синдрома требует особых методов и подходов.

Прежде всего они должны быть направлены на устранение основного механизма, участвующего в развитии боли.

В качестве лечебного метода первой линии применяют фармакотерапию.

У части пациентов, имеющих основные клинические признаки нейропатической боли (аллодиния, гипералгезия, гиперпатия), необходимо применение антиконвульсантов и антидепрессантов, у пациентов с миофасциальными болевыми синдромами мышц тазового дна применяют миорелаксанты или местные инъекции препаратов ботулотоксина. Тем не менее даже при адекватно назначенной терапии у ряда пациентов наблюдаются постепенное снижение клинического эффекта лечения либо изначально низкая эффективность [13—16].

Рост числа пациентов, низкая эффективность лечения этого стойкого болевого синдрома обусловливают актуальность проводимых исследований. В последнее время при недостаточной эффективности медикаментозного лечения хронических болевых синдромов, в том числе ХТБ, все чаще используют методы нейромодуляции.

Однако работы, посвященные применению этих методов при ХТБ, как правило, ограничиваются малыми выборками, имеют недостаточную методологическую и доказательную базу [17—38]. Использование методов нейромодуляции при ХТБ исторически тесно связано с применением SNRS у пациентов с нарушением функции тазовых органов. Первую электростимуляцию мочевого пузыря провел в 1976 г. W.

Читайте также:  Причины и лечение рожистого воспаления кожи лица

Brindley у пациента с рассеянным склерозом, страдавшего недержанием мочи. На фоне стимуляции увеличилось время «сухих промежутков».

Последующие исследования показали, что при нарушении эвакуаторной функции стимуляция приводит к снижению тонуса наружного сфинктера уретры и мышц промежности, рефлекторному сокращению детрузора; при нарушении резервуарной функции — к сокращению наружного сфинктера уретры и подавлению афферентной импульсации к центру мочеиспускания.

Механизм действия нейромодуляции у пациентов с ХТБ до сих пор до конца не изучен [18, 39—42], но существуют доказательства ее эффективности в отношении симптомов нарушения функции тазовых органов (НФТО) [17—26]. В 1998 г.

в США было официально одобрено применение системы для нейростимуляции Interstim (Medtronic, США) для лечения недержания мочи. Это позволило использовать SNRS для лечения различных проблем, связанных с НФТО [27]. Начиная с 2014 г.

, Европейская ассоциация урологов рекомендует использовать нейромодуляцию как одну из опций при лечении ХТБ [26].

В исследование включены 32 пациента с ХТБ, среди которых преобладали женщины: 26 (81,25%) против 6 мужчин (18,75%). Возраст варьировал от 21 года до 79 лет (медиана 51 года). Средняя длительность болевого анамнеза до операции составила 8,22±5,33 года (от 1 до 31 года).

Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) в среднем составила 8,61±0,91 балла (от 6 до 10 баллов). До оперативного лечения 13 (40,6%) пациентов принимали наркотические анальгетики.

У 17 (53,125%) пациентов по месту жительства было верифицировано наличие морфологического субстрата: в 8 случаях диагностирован эндометриоз, в 2 — аднексит, в 6 — интерстициальный цистит. У одного пациента выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

В 15 (46,875%) случаях морфологический субстрат не был выявлен, пациентам устанавлен синдромальный диагноз.

Пациенты направлялись в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко после комплексного мультидисциплинарного и мультимодального обследования, с установленным диагнозом ХТБ.

Оценка болевого синдрома проводилась с использованием международных количественных оценочных шкал: DN4, Pain Detect, LANSS [43]. Тяжесть болевого синдрома оценивали по ВАШ, психологический статус — по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS [45].

Влияние боли на качество жизни изучали с помощью модифицированного опросника Brief Pain Inventory (PQLS) [43, 44].

Анализ эффективных параметров электростимуляции проводили на основании дневника пациента и протокола программирования. После имплантации постоянной системы для нейростимуляции эффективность лечения оценивали через 6 и 12 мес путем очной консультации, далее — раз в год.

  1. Для контроля положения электрода и оптимизации программ стимуляции проводили рентгенологическое исследование таза в прямой и боковой проекциях (при необходимости дополнительно выполняли КТ костей таза с 3D-реконструкцией).
  2. Эффективность стимуляции оценивали как отличную при снижении тяжести болевого синдрома на 70% и более, хорошую — на 50—70%, удовлетворительную — на 30—50% и неудовлетворительную — менее чем на 30%.
  3. Оперативное вмешательство во всех случаях состояло из трех этапов.

1. Имплантация тестового электрода. Ее в большинстве случаев проводили под местной анестезией пункционным способом. Техника имплантации отличалась в зависимости от вида нейромодуляции (сакральная, пудендальная, эпидуральная, стимуляция периферического поля).

2. Тестовый период. В течение 7—14 дней определяли наиболее подходящие для пациента параметры электрических импульсов с помощью наружного тестового стимулятора. Тестовый период считали положительным при уменьшении тяжести болевого синдрома на 50% и более.

3. Имплантация системы для нейростимуляции пациентам с положительным результатом тестового периода. Имплантированный электрод проводили через подкожный туннель к месту имплантации генератора импульсов. Последний имплантировали под кожу ягодичной или подвздошной области.

При тестовой нейростимуляции в 15 случаях использовалась стимуляция крестцовых корешков (в 8 случаях — односторонняя, в 7 — с двух сторон).

У 3 пациентов электрод был установлен в области поясничного утолщения спинного мозга, у 14 — применяли комбинированную нейростимуляцию: SNRS+PNS — у 3 пациентов; SNRS+PNFS — у 4; SCS+SNRS — у 5; SCS+ PNFS — у 2 пациентов.

У всех пациентов проводилась оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ.

Сакральная стимуляция (SNRS). Имплантацию сакрального электрода в большинстве случаев проводили по стандартной трансфораминальной методике в третье крестцовое отверстие, которое находится на пересечении вертикальной линии, проведенной через медиальные края крестцовых отверстий, с горизонтальной линией, проведенной по нижнему краю илиосакрального сустава (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма. Анатомические ориентиры для определения отверстия S3 (пояснения в тексте). Для контроля положения электрода использовали рентгеноскопию в двух проекциях и интраоперационную электростимуляцию [46]. Идеальным положением электрода на рентгенограммах считается: в прямой проекции — по направлению изнутри кнаружи, на боковой — внутрь кзади. Во время стимуляции нужно получить сокращения анального сфинктера и/или тыльное сгибание большого пальца стопы на стороне электростимуляции, но главным остается максимальное покрытие зоны боли парестезией.

Четырем пациентам выполнена антероградная имплантация электродов через наружное крестцовое отверстие (hiatus sacralis) [47, 48].

Оно определяется пальпаторно, затем почти перпендикулярно коже вводится игла Туохи, вплоть до ощущения потери сопротивления, после чего медленно, под контролем рентгеноскопии, кончик иглы продвигают еще на 1—1,5 мм. Далее по игле имплантируют электрод, под контролем стимуляции до максимального покрытия парестезией зоны боли.

Такой подход позволяет, используя один прокол, охватить практически любую зону боли в тазовой области. Он применяется редко из-за повышенного риска инфекционных осложнений (близость анального отверстия), а также в связи с тонкими кожными покровами в данной области, что не всегда позволяет надежно зафиксировать электрод.

Как и при традиционной имплантации через боковые крестцовые отверстия, для контроля положения электродов при антероградной (трансхиатальной) имплантации использовали рентгеноскопию в двух проекциях и интраоперационную электростимуляцию (рис. 2).

Рис. 2. Расположение электрода (показано пунктиром) при антеградной трансхиатальной имплантации (пояснение в тексте).

Стимуляция полового нерва. Для имплантации электродов в область полового нерва существует несколько основных методик. Мы пользовались методикой K. Heinze и соавт.

[49, 50], именуемой STAR (по начальным буквам названий анатомических ориентиров: Spine (седалищная ость), Tuberosity (седалищный бугор), Acetabulum (центр вертлужной впадины), Rim (anal rim — анальный сфинктер). На рис. 3 показано

Рис. 3. имплантации электрода на половой нерв: а — анатомические ориентиры Spine (седалищная ость, S), Tuberosity (седалищный бугор, T), Acetabulum (вертлужная впадина, A), anal rim, R (пояснение в тексте); б — положение электрода в области правого полового нерва. определение места имплантации электрода по данной методике. Через точки A и T проводят горизонтальную и вертикальную линии, место их пересечения соответствует седалищной ости (точка S). Из точки S проводится линия по направлению к анальному сфинктеру (точка R). Линия, проведенная через точки T и R, делится пополам. Середина этой линии служит точкой прокола (желтый круг), а вершина треугольника (точка S) — мишенью для направления продвижения иглы и соответствует анатомической области ствола полового нерва (красный круг). Пациента укладывают на живот, с подложенными под тазовые кости и голеностопный сустав валиками, контроль положения электрода осуществляется с помощью интраоперационной стимуляции, во время которой необходимо получить парестезии в зоне боли и/или сокращения анального сфинктера.

Эпидуральная стимуляция спинного мозга. Имплантацию электрода для спинальной стимуляции проводили по стандартной методике в положении пациента лежа на животе.

Пункцию эпидурального пространства осуществляли парамедианным доступом под углом 30° к остистому отростку и 15° — к средней линии на уровне LIII—LIV позвонков, иглой Туохи.

Электрод устанавливали под контролем интраоперационной электростимуляции, для получения парестезий в зоне боли, поэтому расположение электрода могло варьировать от нижних отделов поясничного утолщения до конуса спинного мозга (ThXI—LII) (рис. 4).

Рис. 4. Электростимуляция спинного мозга. Электрод установлен эпидурально на уровень ThX—ThXII.

Периферическая стимуляция нервного поля. При данном виде стимуляции электрод имплантировали непосредственно в зону боли.

Суть методики заключается в расположении стимулирующего электрода в подкожном слое — в зоне иннервации подкожных ветвей нервов, иннервирующих кожные покровы тазовой области (подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного, полового, бедренно-полового и др.).

Для стимуляции периферического поля подходят случаи с небольшими зонами боли (длиной не более 7—10 см и шириной до 2 см). Если зона боли превышает стандартные для PNFS размеры, можно применять перекрестную стимуляцию, при которой на подкожном электроде устанавливают катоды, а на сакральном (или спинальном) — аноды (рис. 5).

Рис. 5. Пример комбинированной стимуляции. Один электрод установлен в крестцовом канале, другой — подкожно в зоне иннервации левого подвздошно-пахового нерва. В таком случае зона парестезий, а значит, и обезболивающего эффекта, существенно расширяется.

При имплантации электродов мы руководствовались локализацией боли. Так, при односторонней локальной боли предпочтение отдавали односторонней корешковой электростимуляции. При распространении боли строго в зоне иннервации полового нерва изначально устанавливали электрод для его стимуляции.

К стимуляции спинного мозга прибегали при широких зонах боли, в частности, при распространении и превалировании болей в области бедер, ягодичных или нижнепоясничной областях.

При недостаточном охвате зоны боли после имплантации одного тестового электрода, а также при широкой зоне боли применяли комбинированные методы стимуляции.

В процессе подбора программ стимуляции старались добиться полного охвата зоны боли парестезиями. Разброс значений сила тока составил 1,0—15,0 мА, ширины импульса — 60—450 мкс, частоты — 2—250 Гц.

Наиболее распространенные значения частоты — 60, 90, 110 Гц, ширины импульса — 210, 240 мс, амплитуды — 2,0—7,0 мА.

В случае сопутствующих нарушений функций тазовых органов предпочтение отдавали низкочастотной стимуляции (15—30 Гц) или комбинировали ее с высокочастотной, чередуя их в течение суток.

Пяти пациентам с односторонним имплантированным сакральным электродом, несмотря на эффективность тестового периода, для полного охвата зоны боли пришлось после тестового периода дополнительно имплантировать второй электрод с противоположной стороны.

По той же причине 2 пациентам с односторонним сакральным электродом через год дополнительно выполнена имплантация второго электрода: одному — на S3 позвонок с противоположной стороны, другому — эпидурально на уровень ThX—ThXI позвонков.

Читайте также:  Врачи рассказывают про баланит

Одному пациенту с двусторонней сакральной стимуляцией через год выполнена имплантация электрода эпидурально на уровень Th10—Th11 позвонков.

У 5 (15,62%) пациентов в тестовом периоде не удалось добиться существенного (на 50% по ВАШ) уменьшения тяжести болевого синдрома. В этих случаях тестовые электроды были удалены, пациенты продолжили консервативное лечение. Тестовый период был расценен как положительный у 27 (84,37%) пациентов. Им имплантировали системы для постоянной нейростимуляции.

У пациентов с постоянной электростимуляцией средний показатель интенсивности боли по ВАШ во время приступа до имплантации составлял 8,61±0,91 балла.

Через 12 мес постоянной нейростимуляции средний показатель по ВАШ снизился до 3,53±1,20 балла.

Отличного эффекта (снижения боли по ВАШ более чем на 70%) удалось добиться у 28,15% пациентов, хорошего (на 50—70%) — у 50%, удовлетворительного (на 30—50%) — у 15,6%.

Большинство пациентов нашей выборки имели длительный анамнез болевого синдрома. В некоторых исследованиях показана обратная зависимость между длительностью болевого синдрома и эффективностью методов нейростимуляции [51].

Этот феномен, с одной стороны, связывают с формированием центральной сенситизации и постоянной нейрональной гипервозбудимостью, с другой — с появлением так называемого болевого поведения и присоединением тревожно-депрессивных расстройств.

В нашей выборке, несмотря на продолжительный анамнез болевого синдрома, не было найдено корреляции между его длительностью и выраженностью обезболивающего эффекта (рис. 6).

Рис. 6. Соотношение степени обезболивания и длительности болевого анамнеза.

В нашем исследовании 40,6% пациентов до оперативного лечения принимали наркотические анальгетики. Через год после начала электростимуляции все пациенты смогли полностью отказаться от них.

Выраженность тревожно-депрессивных расстройств оценивалась с помощью шкалы HADS. Средний показатель по шкале депрессии до проведения оперативного лечения составлял 14,03±3,53 балла, в катамнезе — 8,80±2,60 балла (p

Современные возможности нейростимуляции

В практике многих спинальных хирургов нередки случаи, когда пациенту проведены неоднократные оперативные вмешательства: микродискэктомия, радикулолиз, фасетэктомия, а боли, стойкие и упорные, продолжают мучить его, ухудшая качество жизни, заставляют человека чувствовать себя беспомощным в обществе.

Не смотря на быстрое развитие современного хирургического оборудования, по данным статистики, нейрогенная боль после оперативного вмешательства развивается в 20–40% случаев. Такой синдром называют «Синдром Оперированного Позвоночника» или FBSS (Failed Back Surgery Syndrome).

Если опираться на английское название синдрома, можно подумать, что эти боли — результат неудачной операции. Это совсем не так: операции, как правило, проведены блестяще: хирургу удаётся стабилизировать позвонки или провести виртуозное удаление грыжи, но боль, нейрогенная боль, простреливающая, жгущая, начинает развиваться, несмотря на отсутствие физиологической причины.

Международная ассоциация по изучению боли даёт такое определение FBSS: «Поясничные (или шейные) боли неизвестного происхождения либо персистирующие боли, которые сохраняются, несмотря на проведённое оперативное вмешательство, или возникающие после данного вмешательства в той же самой анатомической области».

Пациенты, у которых развивается Синдром Оперированного позвоночника, как правило, обращаются к неврологу, проходят курс фармакотерапии (нестероидные противоспалительные препараты, миорелаксанты, наркотические анальгетики, антидепрессанты) и/или пользуются физиотерапевтическими аппаратами, что часто оказывает положительный эффект. Но со временем могут развиться медикаментозно-резистентные формы болевого синдрома. По данным американской статистики, ежегодно насчитывается до 50 тысяч таких случаев.

На этом этапе лечения у пациента не остаётся больше других вариантов контроля боли, кроме хирургических. Один из способов устранения невралгии — прервать передачу болевых сигналов. Например, провести процедуру невротомии — её делают на нервной ткани, чтобы предотвратить передачу болевого сигнала. Но это рискованно, а самое главное, данная процедура необратима.

В результате, после длительного безуспешного консервативного и хирургического лечения, через 3–6 месяцев пациент с FBSS может стать инвалидом пожизненно!

Единственным обратимым методом управления хронической болью на сегодняшний момент является нейромодуляция (или нейростимуляция). Принцип действия — тот же: пресекается болевой сигнал, идущий в головной мозг.

Но! В организме не происходят необратимые изменения, связанные с операцией. Врач (а после и сам пациент) при помощи имплантированного устройства «закрывает дверь» перед болью: пациент перестаёт ощущать боль в связи с тем, что сигнал не может пройти.

Так как устраняем мы именно боль, а не маскируем воспалительный процесс, то результат достигнут: без побочных действий (нет химического изменения), всё обратимо (все клетки организма, все нейроны целы, можно выключить стимуляцию — и всё вернётся; следовательно, если через 15, 20 лет будет создана новая технология, пациент сможет её попробовать, так как отсутствуют необратимые процессы).

Принцип действия стимуляции

Боль — это сигнал, который идет от анатомической зоны через спинной мозг к головному, а тот воспринимает его как болевой.

Чтобы прервать этот сигнал до того, как он дойдет до головного мозга, можно послать дополнительный электрический импульс прямо к спинному мозгу именно в том месте, где нервные окончания больного органа входят в него (болевой сигнал не сможет пройти, и головной мозг не получит сигнал о боли).

Принцип действия основан на теории Рональда Мельзака (Великобритания) и Патрика Уолла (Канада), которая была опубликована в 1965 году в американском журнале «Science». И через два года, опираясь на эту теорию, американский хирург Норм Шили проводит операцию по стимуляции спинного мозга для контроля за болью у пациента, страдающего раком.

Вскоре стимуляторы спинного мозга начали активно применяться в противоболевой терапии. Сейчас в мире ежегодно имплантируется около 100 000 систем, а к следующему десятилетию (по прогнозам специалистов) эта цифра возрастёт до 240 000, за счёт увеличения больных с хроническими заболеваниями, расширения географического применения данной терапии.

Сертифицированная для управления хронической болью в спине, шее, руках и ногах нейростимуляция является проверенной терапией, которая уже более 40 лет применяется врачами по всему миру для улучшения качества жизни пациента. В России нейростимуляция входит в квоту по нейрохирургическому высокотехнологичному лечению.

Первую операцию по SCS (стимуляция спинного мозга) в СССР провел в 1987 году в НИИ Нейрохиругии им. Н. Н. Бурденко нейрохирург, профессор В. А. Шабалов. С 1991 года в России стали применять отечественные модели «Нейроэлект» (разработчик — В. А.

Шабалов совместно с Всероссийским научно-исследовательским институтом оптикофизических измерений). К сожалению, материалы и качество моделей не приносили стабильный долгосрочный эффект. Начиная с 1995 года, стали доступны американские имплантируемые системы. Но все равно, это были лишь единицы: всего 5–10 штук в год.

И только с 2001 года при финансировании Министерства Здравоохранения и Академии наук РФ количество таких операций и клиник (в которых они проводились) резко возросло: с 1 клиники в 2001 году до 18 к настоящему времени. Количество же имплантированных систем SCS в России к 2013 году превысило 1000.

Сейчас стимуляция спинного мозга проводится на современных высокотехнологичных аппаратах повсеместно. Однако, нейростимуляция — не излечение причины, вызывающей боль, и не лечение заболевания. Она является терапией, которая создана для маскировки боли (блокирует болевые сигналы до того, как они достигнут головного мозга).

В основном, нейростимуляцию применяют для терапии Синдрома Оперированного Позвоночника (FBSS) или пост-ламинэктомического синдрома и других нейропатий.

Нейростимуляция снимает только нейропатическую боль, другие же виды боли (такие, как зубная, кишечная, периодическая, острая при травмах и пр.) останутся, чтобы организм мог правильно справляться с внешними и внутренними факторами.

Рис. 1.Пульт пациента (St. Jude Medical Inc.) — устройство, при помощи которого пациент регулирует стимуляцию в заданных врачом пределах

Рис. 2. Генератор импульсов. Имплантируется в подкожный карман. Самый маленький стимулятор (Eonmini St. Jude Medical Inc.) – всего 10 мм в толщину

Рис. 3. Электроды для имплантации в эпидуральное пространство (St Jude Medical Inc.)

Операция по имплантации системы проводится, как правило, в два этапа:

1. На тестовом этапе она позволяет врачу вместе с пациентом оценить результат от терапии и понять, помогает ли ему этот метод.

Тестовая имплантация — это операция под местной анестезией, когда нейрохирург, спинальный хирург или анестезиолог через иглу Туохи устанавливает специальный тестовый электрод на соответствующий позвоночный уровень, руководствуясь соматотопической картой.

При синдроме оперированного позвоночника, как правило, это уровень Th11-L1. Далее электрод подключается к внешнему устройству, и невролог или клинический инженер компании-производителя начинает стимуляцию, проверяя, покрывает л стимуляция (парестезии) всю зону боли.

Если нет, то под контролем рентгена хирург корректирует локализацию контактов электрода. Тестовый период может длиться от 2–3 до 7 дней. В это время пациент и врач принимают решение, устанавливать ли постоянную систему;

2. Имплантация постоянной системы, когда хирург выбирает, какой электрод лучше установить пациенту.

Это зависит от характера боли: при более комплексной можно установить электрод с большим количеством контактов, при болях более точечной локализации можно снова по игле имплантировать цилиндрический электрод, далее туннелировать его к генератору импульсов.

Современные модели генераторов совсем не заметны под одеждой. К примеру, самый маленький стимулятор — всего 10 мм в толщину (Eonmini™ от St. Jude Medical Inc.).

Рис. 4. Программатор врача – компьютер, на котором врач задаёт все параметры стимуляции: частоту, ширину импульса, размер шага и терапевтическое окно интенсивности стимуляции

К основным преимуществам нейромодуляции можно отнести:

  • нейростимуляция — это минимально инвазивный современный метод лечения хронических болей в спине;
  • отсутствие деструкции нервной ткани;
  • полная обратимость эффекта;
  • коррекция лечения неинвазивна (к инвазивной коррекции можно отнести изменение положения электрода);
  • соотношение «эффективность — стоимость». Генератор может работать от 10 лет и дольше (подзаряжаемые модели); пациент значительно сокращает или совсем перестаёт принимать медикаментозные препараты; уменьшается количество дней пребывания в больнице.
  • и самое главное — улучшается качество жизни!

Материал предоставлен медицинским журналом «Частная практика», выпуск № 2(3)2014 «Хирургия», стр. 24–27

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия синдрома хронической тазовой боли имеет определенные особенности, в зависимости от типа тазовой боли (нейропатическая, миофасциальная), однако при назначении препаратов соблюдаются определенные общие принципы.

Читайте также:  Врачи рассказывают про эктопия

Средства для местного применения: средства для местного применения имеют преимущество локального действия без системной токсичности.

Капсаициновый крем, который содержит экстракт перца чили, иногда используется для лечения нейропатической боли. Этот крем воздействует на т.н. ванилоидные рецепторы нервных окончаний С-волокон, которые отвечают за передачу боли.

Наиболее распространенным побочным эффектом является жжение, которое уменьшается с последовательным использованием.

Лидокаин может быть использован местно. Он поставляется в двух формах, крем и пластырь. Есть также комбинированные средства для местного применения,  такие как крем из габапентина, амитриптилина, лидокаина и кетопрофена.

Антидепрессанты: трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина используются для лечения нейропатии полового нерва. Многочисленные клинические исследования демонстрируют безопасность и эффективность ТЦА.

Амитриптилин был первым трициклическим антидепрессантом, который использовался для лечения нейропатии, и до сих пор входит во все европейские руководства по лечению синдрома хронической тазовой боли. Амитриптилин также имеет высокую частоту антихолинергических побочных эффектов.

Это может привести к бреду у пожилых людей и  следует избегать его назначения в этой популяции. Дезипрамин и нортриптилин, которые имеют наименьшую антихолинергическую активность, являются одинаково эффективными заменителями.

Обезболивающее свойства ТЦА происходят независимо от их антидепрессивных свойств.

Некоторые из  ТЦА имеют проаритмические побочные эффекты. Поэтому, необходимо выполнять базовое ЭКГ с повторением после достижения терапевтической дозы. Наибольший риск для развития аритмии происходит при максимальной терапевтической дозе.

  Другие факторы риска включают застойную сердечную недостаточность,  ишемическая болезнь сердца, и блокады ножки пучка Гиса.

ТЦА также следует избегать людям с закрытоугольной глаукомой, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, и биполярными расстройствами.

Специфические ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) менее эффективны для лечения нейропатии полового нерва, хотя некоторые из них демонстрируют определенную клиническую эффективность. Некоторые из типичных СИОЗС: сертралин, пароксетин, флуоксетин.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина включают такие лекарства как Симбалта (дулоксетин), венлафаксин широко используются для лечения симптомов пудендальной невралгии.

Похоже, что ингибиторы обратного захвата серотонина и  норадреналина имеют лучший эффект при нейропатии полового нерва. Симбалта  в настоящее время  одобрен FDA для лечения нейропатической боли.

Побочные эффекты могут включать в себя повышенное кровяное давление и / или гипертонию, раздражительность, бессонницу, тошноту, рвоту и запоры.

Противосудорожные: Противосудорожные препараты считаются второй линией терапии.  Карбамазепин (Tegretol), фенитоин (Dilantin), габапентин (Тебантин), ламотриджин (Lamictal) и pregabalin (Лирика) все используются для лечения нейропатической боли. Те, наиболее широко используемые для срамной невралгии являются Лирика и Тебантин.

Лирика в настоящее время используется для лечения нейропатии полового нерва. Этот препарат одобрен FDA для лечения нейропатической боли. Есть некоторые исследования, показывающие, что сочетание Лирика и Симбалта более эффективно для лечения нейропатии полового нерва, чем  использование одного из них.

Карбамазепин: Карбамазепин считается первой линии терапии невралгии тройничного нерва. Клинические испытания показывают его эффективность для лечения диабетической нейропатии, но результаты неоднозначны для постгерпетической невралгии.

Наиболее распространенными побочными эффектами карбамазепина являются головокружение и расстройство желудка. Это дозозависимые симптомы  и могут быть сведены к минимуму, если начинать лечение с малых доз.

Габапентин:  Габапентин является более эффективным, чем плацебо при лечении диабетической невропатии и постгерпетической невралгии. Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с габапентином — астения, головная боль, головокружение и сонливость. Как ни странно, габапентин, как сообщается,  может вызывать полинейропатии.

Ламотриджин продемонстрировал уменьшение боли, связанной с невралгией тройничного нерва. Тем не менее, нет отличия от плацебо при использовании для лечения других типов нейропатической боли.

Из побочных эффектов нНаибольшую озабоченность вызывает сыпь на коже, включая синдром Стивенса-Джонсона.

Чтобы избежать этого, лечение должно быть начато с малых доз и  медленно титруется до терапевтической дозы.

Анальгетики: за рубежом для лечения хронической тазовой боли активно применяются опиаты и другие наркотические анальгетики. В России это невозможно в связи с особенностями законодательства и правоприменения.

Бензодиазепины: Пациенты с миофасциальными болевыми синдромами тазового дна из-за срамной невралгии могут получить эффект принимая диазепам (реланиум), лоразепам, или клоназепам, которые действуют как миорелаксанты. Их механизм действия до конца не известен, но они действуют на нейротрансмиттер гамма-аминомасляную кислот (ГАМК), вещество, которое уменьшает нервную активность центра нисходящей модуляции болевой чувствительности.

Золпидем не является классическим бензодиазепином, однако это гипнотик имеющий некоторые из тех же фармакологических характеристик как бензодиазепины. Многие пациенты с нейропатией полового нерва которые имеют проблемы со сном могут использовать Золпидем для засыпания.

Флексерил (циклобензаприн) является миорелаксантом,который может быть полезен при лечении миофасциальных болевых синдромов. В РФ используется Баклофен, однако у него при достижении эффективной дозировки (50 — 75 мг/сутки) часто возникают выраженные побочные эффекты.

Вагинальные или ректальные суппозитории: для снятия спазма мышц тазового дна при синдроме хронической тазовой боли используются суппозитории с диазепамом или экстрактом красавки.

Ботулинический токсин (Ксеомин): инъекции ботулинического токсина для снятия спазма мышц тазового дна являются весьма эффективными для лечения миофасциальных болевых синдромов. Недостатком является относительно высокая цена препарата.

Нестероидные противовоспалительные препараты широко используются для лечения синдрома хронической тазовой боли, однако редко демонстрируют серьезную эффективность при нейропатии полового нерва, т.к. в этом случае нет воспаления. Одним из перспективных препаратов является катадолон.

За рубежом активно используются опиаты, трамадол, кетамин. Однако, как было указано выше — в РФ выписка этих препаратов крайне трудна даже для онкологических больных, не говоря уже о пациентах с тазовой болью.

Подбор препаратов для лечения нейропатической и миофасциальной боли является сложной клинической задачей и требует подбора препарата или их комбинации фактически методом «проб и ошибок». А это, в свою очередь требует терпения от врачп и пациента.

Синдром хронической тазовой боли

Синдром хронической тазовой боли встречается не так уж редко и может быть вызван различными причинами (урологическими, гинекологическими и неврологическими). В большинстве случаев это «диагноз исключения», который выставляется спустя 3–4 года после начала болей и множества проведенных обследований. Все это время пациент обычно получает малоэффективное лечение.

Проявления

Синдром хронической тазовой боли может встречаться как у мужчин, так и у женщин. Как частные случаи выделяют синдром болезненного мочевого пузыря (или интерстициальный цистит) у женщин и хронический простатит у мужчин.

Считается, что боль в области таза, которая беспокоит более 6 месяцев, — это хроническая тазовая боль. И при синдроме болезненного мочевого пузыря, и при хроническом простатите симптомы схожи. Большинство пациентов жалуются на боли в области таза и половых органов разной выраженности и характера (колющие, режущие, тянущие и другие), боли при мочеиспускании, при половом акте.

Как избавиться от боли в спине?

Чаще всего пациенты с хронической тазовой болью жалуются и на другие боли (например, мигрени, боли в животе, спине, суставах). Практически всегда из-за боли нарушается привычный ритм жизни, развивается бессонница, тревога. Бывает трудно понять, в какой момент все-таки появились боли в области таза.

Причины

Причины заболевания малоизучены. Нередко началу заболевания способствует депрессия. При обследовании у мужчин практически всегда находят признаки простатита, а у женщин — признаки эндометриоза, спаечного процесса.

И у тех и у других при детальном обследовании нередко находят изменения в мочевом пузыре.

После неоднократных неэффективных курсов лечения различными препаратами у уролога или гинеколога таких пациентов направляют к неврологу, нередко со словами «это остеохондроз или грыжа диска!» или «при обследовании ничего не нашли, это психическое!».

При обследовании же у невролога практически у каждого пациента выявляются изменения позвоночника (возрастные или приобретенные).

Но неврологи частенько не вникают в суть проблемы, особенно если есть урологические или гинекологические диагнозы. Если обнаруживаются явные проблемы со спиной, то выписывают стандартное лечение и на этом успокаиваются.

Если на момент осмотра острой боли нет, то и вовсе отправляют обратно к гинекологу или урологу.

Так и ходят пациенты с синдромом тазовой боли по кругу, потому что ни один из курсов лечения не приносит облегчения.

Как лечиться?

И на этот вопрос на сегодня четкого ответа нет. Международных рекомендаций, однозначно указывающих, у какого специалиста лечиться и какое лечение использовать, не существует. На практике получается, что наилучшего эффекта в лечении можно добиться в случае согласованных действий врачей разных специальностей, а также самого пациента.

Если у пациента обнаруживаются проблемы с мочеполовой сферой, которые подтверждены дополнительными исследованиями, то необходимо наблюдаться у соответствующего врача и у невролога. Если никаких изменений при обследовании у уролога или гинеколога не выявлено, то необходимо идти к неврологу.

Чем поможет невролог?

Во-первых, исключит или подтвердит проблемы с костями таза, позвоночником, которые могут давать боли в тазу. И это необязательно остеохондроз или грыжа.

Могут встречаться довольно редкие поражения нервов, которые приводят к боли. Нелишней будет и консультация мануального терапевта.

При нарушении соотношения костей таза (например, при косом тазе) сеансы мануальной терапии могут значительно облегчить или полностью убрать боль.

Во-вторых, невролог может заподозрить депрессию, тревогу или другие психологические проблемы, которые утяжеляют болезнь. Доказано, что хроническая боль и депрессия возникают последовательно или одновременно.

В этом случае невролог может порекомендовать особые группы препаратов (например, антидепрессанты или антиконвульсанты, которые доказали эффективность при хронической боли) или нелекарственные методы лечения.

Немаловажно и отношение пациента, хороший контакт с врачом. Синдром хронической тазовой боли — непростой диагноз не только для пациента, но и для доктора. Даже после установления правильного диагноза, возможно, потребуется подбор эффективного лечения, который может растянуться на несколько недель.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector