Гормонотерапия при менопаузе — лечит или калечит?

• Автор статьи — Абросимова Ольга Александровна
• Акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач высшей категории
• Гормональная терапия при менопаузе

Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма преобладают инволюционные (претерпевающие обратное развитие)  процессы в репродуктивной системе. Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нарушениями в работе эндокринной, нервной,  сердечно-сосудистой, костно-мышечной системах.

Возрастная группа женщин России в возрасте 45-55 лет составляет более 21 млн. Менопауза – это биологическое событие, когда на фоне возрастных изменений доминируют инволютивные процессы в репродуктивной системе.

Частота климактерических симптомов составляет 40-60%.

Своевременно назначенная МГТ (менопаузальная гормональная терапия) позволяет снизить частоту патологических симптомов, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни.

Как известно, старение организма является генетически запрограммированным процессом.

Между тем, на протяжении последнего полуторавекового периода времени существенно изменилась продолжительность жизни женщины после окончания менструаций.

   К концу XX столетия женщины проводят в состоянии дефицита женских половых гормонов почти треть своей жизни, что обуславливает возрастание значимости медицинских и социальных проблем этой возрастной группы населения для общества.

В течение длительного периода времени (с 1941 г.) отмечалось положительное влияние МГТ. Однако преобладали наблюдательные исследования. Последние крупные исследования показали, что раннее начало МГТ не оказывает отрицательных побочных эффектов на здоровье женщин.

В России имеется практически весь арсенал современных гормональных высокоэффективных препаратов для МГТ, а также для альтернативной терапии. Однако частота назначения МГТ крайне низкая. Немаловажную роль в этом играет и необоснованный страх перед словом гормон.

Перечень ранних симптомов, которые ослабляются или исчезают на фоне МГТ:

• вазомоторные – приливы, повышенная потливость; лечение этих симптомов наиболее эффективно у женщин моложе 60 лет в течение 10 лет постменопаузы;
• психологические – депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, сниженная память и концентрация внимания; Даже кратковременное применение МГТ может улучшить настроение и уменьшить симптомы депрессии.
• общие физические – головные боли, мышечно-суставные боли, «ползание» мурашек на коже;
• урогенитальные и сексуальные – зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния (неприятные ощущения или болезненность во время половых контактов), нарушение мочеиспускания (стрессовое недержание мочи, частое мочеиспускание). МГТ (общая и местная) улучшает сексуальную функцию.

Длительный дефицит половых гормонов приводит к:

• нарушению обмена веществ;
• отложение жира в области живота;
• риску сахарного диабета 2 типа. У принимавших комбинированную ЭГТ достоверно ниже (на 21%) диабет 2 типа.
• нарушению функции эндотелия (выстилки сосудов);
• повышение общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП и снижение ЛПВП.
• ускорению потери костной ткани (остеопении, остеопорозу) и повышению риска переломов; МГТ является эффективным методом предотвращения потери костной массы, которая наиболее выражена в первые 3-5 лет постменопаузы. МГТ способствует сохранению качества кости, межпозвонковых дисков и суставов у женщин в постменопаузе.
• уменьшению мышечной массы;
• атрофии вульвы и связанному с этим воспалению;

1. Цель МГТ:
2. – частично восполнить сниженную функцию яичников при дефиците половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые реально улучшили бы общее состояние больных, обеспечили бы профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождались бы побочными эффектами.
3. МГТ назначается женщинам моложе 60 лет и с продолжительностью постменопаузы менее 10 лет.
4. Страхи перед МГТ и реальные риски осложнений.
5. Страх перед онкологическими заболеваниями, прибавкой массы тела.
6. Нарушение метаболизма, опухоли, сердечно-сосудистые заболевания характерны для всех женщин на исходе репродуктивного возраста, а не только для получающих заместительную гормональную терапию.
7. Исследования показали значительное снижение риска колоректального рака, снижение рака желудка и отсутствие влияния на рак пищевода на фоне приема комбинированной МГТ.
8. Большое французское исследование в течение наблюдение 8 лет показало, что при использовании современных препаратов МГТ риск рака не повышается.

Анализ шведских ученых показал, что риск развития рака печени и билиарной системы, а также толстого кишечника снижался приблизительно на 40% у женщин, получавших менопаузальную гормональную терапию.

Дальнейший детальный анализ не показал увеличения или снижения риска рака яичников, шейки матки, вульвы, прямой кишки, рака поджелудочной железы, почек, легких, щитовидной железы и других эндокринных раков, опухолей головного мозга, меланомы  и прочих злокачественных образований кожи. МГТ не ассоциируется с увеличением смертности от этих видов рака.

Риск тромбоэмболии и цереброваскулярных нарушений при приеме МГТ может повышаться в следующих случаях: возраст старше 60 лет, отягощенный личный и семейный анамнез, высокие дозы эстрогенов, ожирение, курение, оперативное вмешательство, длительная госпитализация.

Инсульт. Исследования показали, что в возрастной группе 50-59 лет не установлено достоверное повышение риска.

Сердечно-сосудистые заболевания – основная причина смерти женщин и составляет около 30% в структуре ее причин.

Гипертензия к 60 годам у женщин составляет 80%. Важную роль играет исчезновение защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему в климактерии. Эстрогены регулируют функцию эндотелия, кардиомиоцитов, гладкомышечных клеток сосудов. Эстрогены также тормозят развитие атеросклероза.

  Исследованиями последних лет показало снижение смертности и случаев госпитализации по поводу инфаркта миокарда и сердечной недостаточности около 50% при раннем начале приема МГТ и подобный эффект сохранялся в течение 6 лет после отмечены МГТ.

Есть убедительные доказательства, что терапия эстрогенами в стандартной дозе снижает риск ишемической болезни сердца и общей смертности у женщин моложе 60 лет и в течение 10 лет постменопаузы.

Здоровые женщины моложе 60 лет не должны беспокоиться о безопасности МГТ. Новые данные и повторный анализ предыдущих данных у женщин старшей возрастной группы показывают, что для  большинства женщин много потенциальных выгод от МГТ, назначенной по показаниям, а риски очень низки в случае, если терапия начата в течение нескольких лет после менопаузы (последней менструации).

Конечно, существуют противопоказания для МГТ. Поэтому без консультации врача-специалиста, прохождения определенного объема обследования для исключения противопоказаний к МГТ и постоянного наблюдения эта терапия не должна проводиться.

Выбор между гормональной и альтернативной терапией в периоде менопаузального перехода и постменопаузе

Менопауза – ключевой момент старения женской репродуктивной системы. Прекращение менструальной функции связано с изменением ряда биологических и физиологических процессов в организме и сопровождается появлением симптомов, которые могут нарушать качество жизни пациенток и иметь негативные отдаленные последствия.

Наиболее характерными из них являются вазомоторные симптомы – приливы жара и ночная потливость, часто служащие поводом для обращения к врачу. «Золотым стандартом» терапии вазомоторных симптомов считается менопаузальная гормональная терапия (МГТ), которая подбирается индивидуально в зависимости от характеристик исходного статуса женщины.

Но к МГТ нередко выявляются противопоказания, кроме того, некоторые женщины по разным причинам отказываются от применения гормонов. В подобных ситуациях рекомендуется назначать негормональные средства, ассортимент которых в настоящее время достаточно большой.

В обзоре особое внимание уделено принципам выбора между гормональной и негормональной коррекцией вазомоторных симптомов климактерического синдрома, представлены варианты МГТ (тиболон) и альтернативной терапии (высокоочищенный экстракт цветочной пыльцы) в перименопаузе и постменопаузе с учетом доказанной эффективности и безопасности данных средств в различных клинических ситуациях.

Ключевые слова: менопауза, приливы жара, менопаузальная гормональная терапия, альтернативная терапия, тиболон.

Для цитирования: Кузнецова И.В. Выбор между гормональной и альтернативной терапией в периоде менопаузального перехода и постменопаузе. РМЖ. Мать и дитя. 2018;26(2(I)):43-47.

The choice of hormonal and alternative therapy in menopausal and post-menopausal period Kuznetsova I.V. First Moscow State Medical University named after I.M.Sechenov (Sechenov University), Moscow Menopause is a key moment in the aging of a female reproductive system. Termination of menstrual function is associated with a change in a number of biological and physiological processes and is accompanied by the appearance of the symptoms that can affect the quality of life of patients and have negative long-term consequences. The most frequent symptoms are vasomotor symptoms — hot flashes and night sweats, which often make a woman to apply to a doctor. Menopausal hormone therapy (MHT) is the gold standard for the treatment of vasomotor symptoms, it is selected individually depending on the woman’s initial status. But there are contraindications to MHT, in addition, some women refuse to use hormones for various reasons. In such situations it is recommended to use non-hormonal methods of correction of menopausal symptoms, the choice of which is currently quite large. In the review, special attention is paid to the principles of choosing the hormonal or non-hormonal correction of the vasomotor symptoms of menopausal syndrome, the variants of the appointment of MHT (tibolone) and alternative therapy (highly purified pollen extract) in perimenopause and postmenopause, taking into account the proven efficacy and safety of these drugs in various clinical situations.

Key words: menopause, hot flushes, menopausal hormone therapy, alternative therapy, tibolone.

For citation: Kuznetsova I.V. The choice of hormonal and alternative therapy in menopausal and post-menopausal period // RMJ. 2018. № 2(I). P.43 –47.

Обзор посвящен принципам выбора между гормональной и негормональной коррекцией вазомоторных симптомов климактерического синдрома, представлены варианты менопаузальной гормональной терапияи (Тиболон) и альтернативной терапии (высокоочищенный экстракт цветочной пыльцы) в перименопаузе и постменопаузе.

    Гетерогенный и многоликий процесс старения имеет уникальные гендерные черты, у женщин особенно ярко проявляясь потерей менструальной функции, связанной с утратой циклической активности яичников. Прекращение менструаций – не одномоментное событие, а длительный процесс, занимающий значительный период жизни женщины и связанный не только с завершением фертильной функции, но и с непростой адаптацией к принципиально новому состоянию гомеостаза [1]. На протяжении этого периода женщину часто сопровождает климактерический синдром – симптомокомплекс, характеризующийся сочетанием нейропсихических, вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных изменений, которые, в свою очередь, являются предикторами множества более поздних сердечно-сосудистых, обменно-метаболических и неврологических нарушений [2, 3]. Наиболее типичным симптомом климактерического синдрома признаются приливы жара, на которые жалуются около 80% женщин в периодах менопаузального перехода и ранней пост­менопаузы.     Приливы возникают в результате внезапного расширения мелких сосудов и проявляются чувством жара, гиперемией, сердцебиением, потоотделением. Они длятся до 5 мин и повторяются от 1 до 20 раз и более в сутки. Ночным аналогом приливов считаются пароксизмы потливости. Приливы жара и ночная потливость объединяются понятием «вазомоторные симптомы». Патологический климакс обычно диагностируется при приливах жара и приступах ночной потливости, превышающих 50 эпизодов в неделю. Кроме частоты учитывается тяжесть этих состояний, а также другие жалобы, включая нарушение дыхания, мышечные и суставные боли, аффективные расстройства и др. В совокупности патологический климакс существенно нарушает качество жизни женщины и может продолжаться длительное время. Климактерический синдром в некоторых случаях спонтанно разрешается, но, в противоположность ранее существовавшей точке зрения, продолжительность нарушений чаще не ограничивается 2–3 годами. В настоящее время установлено, что женщина может испытывать приливы жара до 15 лет и более, иногда до конца жизни [4].

    Снижение качества жизни далеко не единственное негативное следствие приливов. Современные методы нейровизулизации позволили установить, что в момент прилива резко уменьшается кровоток в отдельных областях головного мозга, в т. ч. отвечающем за механизмы памяти гиппокампе.

Частые, хотя и кратковременные эпизоды ишемии могут стать основой развития дегенеративных процессов в головном мозге с исходом в сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера.

Приливы также считаются индикатором латентно протекающих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [5] и прямо коррелируют с субклиническими их признаками – нарушением функции сосудистого эндотелия (потокоопосредованное расширение плечевой артерии), кальцификацией аорты, увеличением толщины интимы медиа сонной артерии, повышением уровня прокоагулянтных факторов (факторы VII и tPA), развитием дислипопротеинемии [6–9]. Женщины с приливами жара имеют более высокий уровень систолического артериального давления, что, как известно, является независимым фактором риска развития ССЗ и их осложнений [10].

    Основу физиологической и патологической перестройки гомеостаза в климактерии составляет постепенное снижение овариальной функции, последовательно приводящее к гипопрогестеронемии, гипоэстрогенемии, повышению содержания гонадотропинов, что вносит свой вклад в процесс старения, изменяя метаболизм, деятельность центральной нервной системы (ЦНС) и прямо либо опосредованно влияет на все функциональные системы организма. Уменьшение секреции эстрогенов признается ключевым звеном в механизме развития климактерического синдрома [11], однако связь между этими двумя событиями не столь прямолинейна, как считалось прежде. Бесспорно, изменение привычного гормонального гомеостаза ведет к дисфункции нейрональных систем головного мозга, испытывающих своеобразную депривацию в результате утраты эстрогенных влияний [12]. Контраргументами этого утверждения выступают отсутствие корреляции между уровнем эстрогенов и наличием приливов и вазомоторные нарушения, наблюдающиеся в некоторых случаях при нормальной секреции эстрогенов даже на фоне овуляторного менструального цикла [13]. Показательно, что верным предиктором менопаузальных вазомоторных симптомов в периоде менопаузального перехода являются не гормональные маркеры, а предшествующая история приливов жара и ночной потливости в репродуктивном периоде. Таким образом, одного снижения эстрогенов для развития вазомоторных симптомов недостаточно, и необходимо иначе взглянуть на их происхождение, в котором становится очевидной роль гипоталамуса и/или других отделов ЦНС, постепенно утрачивающих чувствительность к эстрогенам в результате физиологического старения или пережитых стрессов, в т. ч. дисфункции серотонинергической и норадренергической систем [14–16].     Поскольку роль эстрогенной недостаточности в формировании симптомов климактерического синдрома не подвергается сомнению, применение гормональной терапии синтетическими аналогами женских половых гормонов следует считать патогенетически обоснованным методом лечения вазомоторных и психосоматических симптомов и расстройств сна, а также методом профилактики обменных нарушений и их отдаленных последствий [17–20]. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ), целью которой является улучшение качества жизни женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе, бесспорно, имеет дополнительные позитивные эффекты в отношении сохранения когнитивных функций, кардиоваскулярного здоровья и минеральной плотности костной ткани [21–24].     Однако МГТ имеет ряд ограничений и противопоказаний, что послужило стимулом для развития альтернативной терапии климактерических расстройств [15, 25–29].

    Особую популярность во всем мире приобрели препараты растительного происхождения, отпускаемые без рецепта и обычно представляющие собой биологически активные добавки (БАД) к пище.

Большинство из них содержат фитоэстрогены – полифенолы, нестероидные вещества растительного происхождения, сходные по структуре с 17β-эстрадиолом и проявляющие свойства агонистов или антагонистов рецепторов эстрогенов [30].

Аффинность фитоэстрогенов к эстрогеновым рецепторам типа βв 8 раз выше чем к эстрогеновым рецепторам типа α [31].

Биологическая активность этих субстанций зависит от уровня эндогенных эстрогенов: при высокой эстрогенной насыщенности они проявляют свойства антагонистов, а при эстрогенной недостаточности действуют как агонисты. К основным группам фитоэстрогенов относятся изофлавоны, куместаны, лигнаны и флавоноиды, в высоких концентрациях присутствующие в соевых бобах, цельных зернах пшеницы, семенах, ягодах и косточках некоторых плодов. Наиболее изучены из перечисленных веществ изофлавоны – генистеин и дайдзеин [32].     В течение последних 15–20 лет было проведено большое число клинических исследований эффективности фитоэстрогенов в облегчении симптомов менопаузы, опубликованы систематизированные обзоры и метаанализы, однако результаты их противоречивы [32–36]. Отсутствие однозначного заключения по эффективности фитоэстрогенов связано с несколькими причинами. Одной из них является разница между выборками пациентов – достоверная редукция частоты приливов на фоне приема изофлавонов наблюдалась у женщин, имевших умеренно выраженный климактерический синдром. Другая причина заключается в том, что содержание изофлавонов в препаратах и БАД в различных исследованиях отличалось весьма существенно, в то время как терапевтический эффект обеспечивает поступление в организм не менее 50 мг изофлавонов в сутки. Надо также принимать во внимание возможные отличия в действии самих фитоэстрогенов [32, 33].    Фитоэстрогены, по-видимому, являются безопасным методом терапии менопаузальных расстройств и могут назначаться женщинам, имеющим противопоказания к МГТ [35, 37, 38]. Но эффективность фитоэстрогенов при тяжелом климактерическом синдроме невысока, и остается открытым вопрос о возможности их применения у больных раком молочной железы (РМЖ) ввиду опасения эстрогенного влияния на чувствительные к половым гормонам опухоли.     Для женщин с тяжелым климактерическим синдромом и наличием противопоказаний к МГТ средством лечения могут стать препараты психотропного и нейротропного действия, которые реализуют свои лечебные эффекты через нейромедиаторные системы, вовлеченные в формирование вазомоторных и психосоматических симптомов заболевания. Это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), некоторые антиконвульсанты (габапентин) и другие препараты центрального действия. Эффективность СИОЗС,СИОЗСН и габапентина была показана в рандомизированных клинических исследованиях и подтверждена в мета­анализах [26, 39, 40]. Ограничения, однако, могут коснуться пациенток, принимающих тамоксифен. СИОЗС ингибируют активность CYP2D6, фермента, который обеспечивает конверсию тамоксифена в его активный метаболит эндоксифен [41]. Влияет ли каким-либо образом взаимодействие СИОЗС и СИОЗСН с CYP2D6 на рецидивы или выживаемость при РМЖ, является спорным вопросом, но взаимодействие их с тамоксифеном следует учитывать при выборе терапии приливов у таких пациенток.

    В этой связи поиск альтернативных средств купирования приливов жара, не опосредующих свои эффекты через эстрогеновые рецепторы, продолжается.

Одним из перспективных растительных препаратов представляется сегодня пищевая добавка, содержащая стандартизированный высокоочищенный экстракт цитоплазмы пыльцы растений в комбинации с витамином-антиоксидантом – токоферола ацетатом (Серелис®).

Запатентованная технология производства позволяет отделить очищенную цитоплазму пыльцы от оболочки и соответственно от аллергенов. Удаление оболочки делает препарат гипоаллергенным и повышает биодоступность продукта до 100% по сравнению с 3% у сырой пыльцы, оболочка которой устойчива к желудочному соку.

Экстракт не является частью цитоплазмы пыльцы – это все пыльцевое зерно, содержащее более 180 питательных веществ. При этом содержание дайдзина, дайдзеина и генистина в экстракте ничтожно мало, а генистеин, формононетин и биоканин А не определяются вовсе [42], т. е. экстракт цитоплазмы пыльцы не оказывает фитоэстрогенной активности.

    Серелис® не связывается с эстрогеновыми рецепторами, соответственно не проявляет ни агонистических, ни антагонистических свойств в отношении эстрогенов, что обеспечивает безопасность его применения в отношении гормонозависимых органов [42]. В клинических исследованиях Серелис® показал эффективность в купировании приливов жара, опосредуя данное действие через серотонинергические системы, но при этом не нарушая, в отличие от СИОЗС, активность CYP2D6 [43]. Следовательно, он может без ограничений применяться у женщин, имеющих противопоказания к МГТ, в т. ч. принимающих тамоксифен или не желающих принимать гормоны.     Клиническая эффективность препарата Серелис® достаточно высока. При его приеме в течение 3-х месяцев у 85,5% женщин в пременопаузе и у 91% женщин в постменопаузе наблюдалось снижение частоты приливов жара на 41,7±23,6 (р

Гормональный сбой и терапия при климаксе

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) – признанный во всем мире способ лечения тяжело протекающего климакса и профилактики его проявлений. Восстанавливая баланс гормонов, можно существенно облегчить физическое и психическое состояние женщины и уберечь ее от многих рисков, связанных с менопаузой. А это не только описанные вами симптомы.

 Ведь в климаксе часто возникают и более серьезные проблемы: остеопороз ‒ хрупкость костной ткани, приводящая к переломам; атеросклероз и связанные с ним снижение памяти, а также гипертония с риском развития инсультов и инфарктов.

Практически у всех женщин в климаксе в той или иной степени встречаются урогенитальные нарушения (частое мочеиспускание, атрофия слизистой влагалища: сухость и зуд, недержание мочи).

Нередко появляются различные психоэмоциональные изменения, например депрессии, нарушение сна. 

Кроме того, врачам хорошо известны случаи патологически протекающего климакса, при котором «приливы» бывают не до 10 раз в день, а более 25−30 раз. У многих в этот период также развивается гипертония. Во всех таких случаях МГТ может помочь.

Тем не менее, одного желания женщины и наличия у нее симптомов для назначения такой терапии недостаточно. Препараты женских гормонов имеют свойство усиливать свертывающую способность крови, поэтому у них – множество противопоказаний.

 Прежде, чем назначить гормональный препарат, гинекологи-эндокринологи тщательно обследуют пациенток. А самостоятельный прием таких лекарств должен быть совершенно исключен.

Нужно пройти тщательное обследование: сделать общий и биохимический анализы крови, коагулограмму;  выполнить УЗИ сосудов нижних конечностей и органов малого таза, брюшной полости; сдать гинекологический мазок на онкоцитологию; желательно провести маммографию, исследовать уровень гормонов.

Мне 54 года. 2 года, как наступил климакс. Никаких неприятностей он мне не доставляет, даже приливов нет. Поэтому я очень удивилась, когда терапевт порекомендовала мне разузнать у гинеколога про гормоны. Мол, денситометрия показала выраженное снижение плотности костей. Может, мне лучше просто витамины с кальцием попить?

У некоторых женщин при климаксе никаких явных проявлений со стороны вегетативной и центральной нервной системы нет. Соответственно, от «приливов» и депрессии они не страдают. Но после 50 лет сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз, а также урогенитальные нарушения, к сожалению, угрожают многим.

Ведь эстрогены не дают холестерину оседать в сосудах, а, когда в перименопаузальном возрасте уровень эстрогенов падает, то у женщин развивается дислипидемия (уплотнение стенок артерий – главная причина атеросклероза). А это может увеличивать риск сердечно-сосудистых катастроф: инфарктов и инсультов.

Что касается остеопороза, то поскольку без женских гормонов кальцию сложно внедряться в костную ткань, то хрупкость костей после менопаузы тоже возрастает. И даже прием кальция вместе с витамином D, увы, не может это изменить.

 От угрожающего остеопороза может защитить либо заместительная гормональная терапия, либо другие специальные лекарства, которые также назначает врач.

Вот и дожила до климакса… Переношу его, слава Богу, более менее. Но отражение в зеркале не радует. Талия ползет вширь, кожа стала сухой, да и морщинок все больше. А у меня молодой супруг. Мой косметолог посоветовала мне задуматься о гормональной терапии. Хотела бы узнать, действительно ли эти препараты обладают омолаживающим свойством или нет? И, кстати, не поправлюсь ли я с гормонов еще больше? 

Улучшить внешность эстрогены помогут несомненно! А то, что прием препаратов для МГТ способствует полноте – это миф. Наоборот, если лишние килограммы вызваны не перееданием, а возрастной гормональной перестройкой, то их прием поможет обратно прийти в форму.

Ведь когда у женщины в климаксе перестают функционировать яичники, которые синтезируют эстрогены, то, чтобы восполнить этот дефицит, некоторые женские гормоны начинает вырабатывать подкожная жировая клетчатка. Именно этим и объясняется набор веса «не от котлет, а от лет». Хотя, чтобы понять механизм избыточного веса, нужно пройти и другие исследования.

Однако хотелось бы предостеречь от бездумного самовольного назначения самой себе таких препаратов. Это очень опасно.

МГТ противопоказана при:

• тромбозе глубоких вен, тромбофлебите и даже выраженном варикозе
• пережитом в прошлом остром нарушении мозгового кровообращения или инфаркте миокарда
• любых опухолях (даже доброкачественных)
• выраженном эндометриозе
• тяжёлых заболеваниях печени и почек.

Слышала, что гормоны, особенно если принимать их долго, могут повышать риск рака. Это так?

Эстрогены сами по себе не вызывают рак, но если в организме уже есть опухолевые клетки, то гормональная терапия провоцирует их быстрый рост. Поэтому даже если у женщины выявлены доброкачественные образования в организме, то прием гормональной терапии должен проводиться с осторожностью, а лучше от нее вообще воздержаться. 

Одно время считалось, что длительный (более 7 лет) прием препаратов МГТ может провоцировать развитие рака репродуктивных органов. В настоящее время ученые пересмотрели свои взгляды и отменили эти ограничения.

Тем не менее, в России еще настороженно относятся к длительному приему гормонов. У нас считают оптимальным принимать их в возрасте 45−60 лет на протяжении 5−10 лет подряд.

Наилучшее время, чтобы начать прием гормонов, – начало менопаузы, или хотя бы не позднее, чем через 2−3 года от последней в жизни менструации. 

При приеме препаратов МГТ необходимо проходить регулярное обследование. А главное, быть под наблюдением специалиста. Каждые 3 месяца ‒ сдавать анализ на свертываемость крови, дважды в год проводить УЗИ органов малого таза, ежегодно ‒ маммографию и онкоцитологию шейки матки, УЗИ брюшной полости.

Если у вас остались свои вопросы, вы можете задать их врачу акушеру-гинекологу, воспользовавшись сервисом Доктис.

Современный взгляд на менопаузальную гормональную терапию

Новости 02.04.2021

Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины, обусловленная гормональной функцией яичников на фоне возрастных изменений.

Другими словами – это переходное состояние между репродуктивным периодом и старением. Снижение уровня гормонов происходит постепенно после 40 лет.

Сначала снижается уровень прогестерона, а затем и эстрогенов. Менструальный цикл может нарушаться в сторону укорочения цикла с последующими задержками до 2–3 месяцев и более.

Менопауза ставится после отсутствия менструального цикла в течение 12 месяцев.

Симптомы и клинические признаки

Вазомоторные	приливы жара повышенная потливость головные боли артериальная гипертензия, ознобы учащенное сердцебиение
Эмоционально-психические	раздражительность расстройство сна невнимательность снижение либидо
Урогенитальные	сухость во влагалище учащенное мочеиспускание недержание мочи
Другие	остеопороз сердечно-сосудистые заболевания прибавка массы тела выпадение волос

Приливы и ночную потливость обычно относят к быстро проходящим и не угрожающим жизни признакам. Большинство женщин неизбежно проходит через это в переходный период и в ранней постменопаузе из-за изменений в содержании половых гормонов.

Риск развития сердечно-сосудистый заболеваний повышается на 51% в группе женщин с частыми приливами, чем в группе «бессимптомных» пациенток.

Несмотря на страхи возникновения рака при назначении менопаузальной гормональной терапии (МГТ), согласно экспертной оценке, в США каждая вторая женщина умирает от заболеваний сердца или инсульта, и только каждая 25-ая – от рака молочной железы. Злокачественные опухоли молочных желёз составляют 3-5% от всех образований молочной железы. Всё остальное – доброкачественные заболевания, которые не являются противопоказанием к назначению МГТ.

Риск РМЖ повышается, начиная с 8 – 10 летней продолжительности использования МГТ.

Цель МГТ – частично восполнить сниженную функцию яичников при дефиците половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые реально улучшили бы общее состояние больных, обеспечили бы профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождались бы побочными эффектами.

Основа назначения МГТ:

1. Индивидуализация, т.е. подбор препаратов с учетом состояния здоровья женщины и сопутствующих заболеваний.
2. Оценка факторов риска конкретной женщины.
3. Личные предпочтения.
4. Цели МГТ.

Перед назначением терапии проводится тщательная оценка баланса «польза/риск» с акцентом роли МГТ на: костную ткань, сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, а также генитоуринарные симптомы.

Дополнительные положительные эффекты МГТ:

• Частота колоректального рака (КРР) снижается у женщин на фоне МГТ на 30%, поэтому назначение её больным, имеющим КРР в анамнезе, давно является мировым стандартом.
• Использование МГТ снижает риск рака лёгких.
• МГТ – терапия первой линии для профилактики остеопороза и переломов у женщин с повышенным риском переломов в постменопаузе в возрасте до 60 лет и/или длительностью менопаузы до 10 лет.
• Способствует сохранения качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе:

— снижение риска общих переломов на 23%;

— переломов шейки бедра на 34%.

• Снижение риска возникновения сахарного диабета (СД), а при имеющемся СД – на фоне МГТ происходит снижение уровня глюкозы натощак и индекса инсулинорезистентности HOMA-IR.
• При начале МГТ в перименопаузе снижается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Обследование перед назначением МГТ

Для того чтобы определить возможность использования менопаузальной гормональной терапии, оптимальные формы и дозы, необходимо пройти обследование у специалиста, которое включает следующие этапы:

1. Сбор анамнеза (в т.ч. семейный по тромбозам, РМЖ).
2. Гинекологический осмотр и осмотр молочных желёз.
3. Цитологическое исследование мазков (ПАП-тест);
4. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза.
5. Маммография.
6. Анализы крови.
7. Денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.

Противопоказания к МГТ

Менопаузальная гормональная терапия имеет список абсолютных и относительных противопоказаний, которые специалист должен обязательно учитывать.

Абсолютные:	Относительные:
кровотечение из половых путей неясного генеза; рак молочной железы и эндометрия; острый гепатит; острый тромбоз глубоких вен; аллергия к ингридиентам МГТ; кожная порфирия.	миома матки; эндометриоз; мигрень; венозный тромбоз и эмболия (в анамнезе); желчно-каменная болезнь; рак яичников (в анамнезе).

При МГТ необходима ежегодная переоценка терапии, включая анализ сопутствующей патологии и периодические попытки снизить дозу, в т.ч. в виде перехода на потенциально безопасные трансдермальные пути введения малых доз или прекращения гормональной терапии в целом.

Своевременно назначенная МГТ с учетом возраста женщины, продолжительности менопаузы, данных личного и семейного анамнеза позволяет снизить частоту неприятных симптомов и улучшить качество жизни.

#Маммология

Современная технология:

• Забор анализа за 10 минут
• Высокая точность исследования
• Соответствие требованиям Госуслуг и Роспотребнадзора

Записаться

Гормонотерапия при менопаузе

• Что такое менопауза
• Симптомы менопаузы
• Диагностика менопаузы
• Обследования необходимые женщине в период менопаузы
• Как справиться с симптомами менопаузы
• Альтернативы гормонотерапии
• Предупреждение менопаузы
• Полезно знать о менопаузе
• Какие вопросы нужно задать врачу
• Часто задаваемые вопросы о менопаузе
• Рекомендации по образу жизни во время менопаузы

Менопаузальный гормон или эстрогенотерапия в период менопаузы. Сначала эстроген назначали в первую очередь для долговременного предотвращения остеопороза и заболеваний сердца, а также для кратковременного облегчения симптомов менопаузы, таких как приливы. Сейчас же гормонотерапия при менопаузе назначается краткими курсами (обычно два или три года) для борьбы с симптомами менопаузы у женщин без факторов риска, таких как наличие в истории рака молочной железы, ишемической болезни сердца, проблем со свёртываемостью крови или инсульта.

Гормонотерапия в период менопаузы бывает четырёх видов: только эстроген синтетический или эстроген, идентичный натуральному, или вместе с прогестероном или с синтетическим прогестином.

Если эстроген смешан с прогестероном, это и называется гормонотерапией (ГТ).

Как правило, её назначают женщинам, у которых ещё есть матка, потому что прогестерон снижает риск рака матки, который провоцирует дополнительный эстроген.

Гормонотерапия с приёмом одного эстрогена называется эстрогенотерапией (ЭТ). Обычно её назначают женщинам, у которых уже нет матки.

Постменопаузальная гормонотерапия существует в различных формах: таблетки, кремы, трансдермальные пластыри, влагалищные кольца и инъекции.

Некоторые гормоны называют «идентичными натуральным», так как они химически (на молекулярном уровне) идентичны тому веществу, которое вырабатывает организм. Эти гормоны получают не из организма (вашего или чьего-нибудь ещё). Большинство «идентичных натуральным» эстрогенов и прогестерона получают из сои (эстроген) или ямса (прогестерон).

Они не являются «натуральными» или в своём естественном виде, когда вы их принимаете. Для создания такого гормона необходимо в несколько этапов синтезировать или обработать растительный или животный гормон.

Все гормональные добавки, в том числе и идентичные натуральным, создаются в лаборатории, и разница между гормоном, идентичным натуральному, и синтетическим гормоном заключается в том, что синтетический гормон — это запатентованная молекулярная структура, созданная в лаборатории для воспроизведения действия гормонов естественного происхождения. Синтетический гормон производится массово. Например, препарат Премпро (Prempro) является комбинацией двух синтетических гормонов.

Действие синтетических гормонов и гормонов, идентичных натуральным, одинаково: они связывают специальные протеины в процесс по типу замка и ключа на поверхности клеток, т.е. рецепторах. Неважно, синтетический гормон или гормон, идентичный натуральному, попал на рецепторы — сообщение от гормона к клетке передастся в любом случае.

Вот два основных вида гормонов, идентичных натуральным.

Эстрас (Estrace), Климара (Climara), Вивель (Vivelle), ЭстроГель (EstroGel), Дивигель (Divigel) и Эстрасорб (Estrasorb) — гормоны, одобренные Управлением по контролю за продуктами и медикаментами (США) и доступны для приобретения по рецепту. Вторая группа — это гормоны, производимые индивидуально для каждой женщины в многопрофильных медицинских центрах.

Продукция с эстрогеном, созданная индивидуально, обычно называется «би-эстроген» или «три-эстроген», так как она содержит  различное количество двух или трёх типов эстрогена.

Создание индивидуального рецепта, как правило, основывается на  анализе слюны, который идентифицирует формы эстрогена, которых не хватает женщине.

Имейте в виду, что анализ слюны может не точно определить количество циркулирующего эстрогена, так как уровень эстрогена у женщины меняется каждый день и в определенные моменты дня непригоден для медицинского определения дозировки эстрогена.

Женщина не должна проходить какую-либо форму гормонотерапии, пока не взвесит все за и против и не узнает у врача все риски и преимущества.

Из-за потенциальных рисков гормонотерапии Управление по контролю за продуктами и медикаментами (США) рекомендует врачам назначать постменопаузальную гормонотерапию в самых низких дозах и осуществлять лечение в кратчайшие сроки.

Эта рекомендация появилась, потому что во время исследований женщин в период менопаузы с наличием и без сердечного заболевания, проводившихся в рамках федеральной Инициативы по охране женского здоровья, было установлено, что эстроген и прогестин только ненадолго облегчают приливы и ночную потливость, но не оказывают значительного влияния на  здоровье и факторы качества жизни, такие как энергия, психическое здоровье, симптомы депрессии или сексуальное удовлетворение.

Также были обнаружены и другие факты:

Национальный институт рака обнаружил значительное снижение у женщин уровня рака груди, возникающего вследствие гормонов (этот вид рака был наиболее распространённым в 2003 году).

В исследовании, опубликованном в апреле 2007 года Медицинским журналом Новой Англии (New England Journal of Medicine), отмечается, что это снижение было напрямую связано с тем фактом, что миллионы женщин прекратили гормонотерапию в 2002 году после результатов крупного государственного исследования, в которых говорилось, что такое лечение немного повышает риск рака молочной железы, болезни сердца и инсульта.

Исследователи обнаружили, что снижение случаев рака молочной железы началось в середине 2002 года и стабилизировалось после 2003.

Снижение наблюдалось у женщин старше 50 лет и у женщин с опухолями, являющимися рецептором эстрогенов для доброкачественного рака, которому для развития и необходим эстроген.

Учёные считают, что благодаря отмене этого лечения были предотвращены случаи очень маленького доброкачественного рака, вызываемого эстрогеном (а иногда было замечено уменьшение уже имеющегося рака), так как опухоль не получала дополнительного эстрогена для роста.

В ходе исследования на предмет связи между раком молочной железы и эстрогенотерапией, опубликованном в апреле 2006 года в Журнале Американской Медицинской Ассоциации (Journal of the American Medical Association), было обнаружено, что у женщин, не имеющих матки и принимающих только эстроген не возрастает риск развития рака молочной железы по крайней мере ближайшие семь лет после начала приёма эстрогена. И напротив, было выяснено, что у женщин с маткой, которые принимали и лошадиный эстроген и прогестин, возрос риск рака молочной железы в течение пяти лет.

• ГТ не может помочь женщинам с болезнью сердца и может даже ухудшить имеющиеся проблемы с сердцем.
• ЭТ не повышает риск удара, но снижает риск перелома костей тазобедренного сустава. Однако, повышение риска удара с ЭТ более значительно, чем все возможные плюсы с целью предотвращения болезни.
• Женщины преклонного возраста, принимающие ГТ более подвержены риску развития слабоумия, в том числе Болезни Альцгеймера, и следовательно ГТ не рекомендуется после 65 лет.

Обсудите с врачом ваши риски и преимущества гормонотерапии. Если вы решились на гормонотерапию, вы можете выбрать один из множества низкодозированных ГТ-препаратов, доступных в настоящее время.