Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Современная диагностика сифилиса (лечение, впрочем, тоже) – задача откровенно непростая. Определить это инфекционное заболевание намного проблематичнее, нежели большую часть половых инфекций человека.

Во многом это связано со способностью агента быстро проникать в органические ткани, не оставляя следов в половых путях. Первичная стадия заболевания протекает без симптоматики, нет никаких внешних признаков, и вовремя опознать инфекцию крайне сложно.

В настоящее время распространены специальные серологические химические реакции, к которым и прибегают врачи.

По итогам лабораторного исследования доктора получают представление о функционировании иммунной системы человека, а вот выявить сам факт наличия возбудителя доступными сейчас человечеству способами не всегда представляется возможным.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

О чем идет речь?

Во время реакции для диагностики сифилиса врачи проверяют иммунный ответ.

Этим термином принято обозначать такой биологический химический процесс, в котором принимают участие обязанные защищать человеческий организм белки – антитела.

Сперва в крови формируются IgM – через неделю или десять дней с момента образования твердого шанкра. Они будут постоянно обнаруживаться в крови первые четыре года течения заболевания. Этот период принято именовать ранним сифилисом.

Следующий этап – поздний сифилис. Указанные антитела постепенно становятся все менее концентрированными в крови, до полного их пропадания. IgM пропадут и в том случае, если была своевременно проведена лабораторная диагностика сифилиса, позволившая установить патологию и выбрать оптимальный курс лечения, который дал хорошие результаты.

Что дальше?

Антитела категории IgG впервые в кровеносной системе больного человека появляются через месяц с момента формирования твердого шанкра. Они будут наблюдаться в крови весь период течения заболевания. Если болезнь была обнаружена и вылечена, IgG можно обнаружить при анализе крови еще спустя несколько лет с момента победы над болезнью.

Почему так?

Для качественной лабораторной диагностики сифилиса необходимо выявить, какие процессы в организме происходят в какой последовательности и форме. Как удалось установить врачам, чтобы определить IgM, можно провести специализированный тест – нетрепонемный.

Он эффективен, так как дает положительный результат при достаточно ранней стадии заболевания. Как только лечение завершают, а также при наступлении третичного периода, итоги подобного изучения крови становятся отрицательными.

Классический пример этого типа тестирования – РМП.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Трепонемные методы диагностики сифилиса представлены в современной медицине программой РПГА. Они способны указать на наличие в крови пациента IgG. Положительный результат можно получить несколько позже, нежели при применении описанного выше способа. После завершения терапевтической программы такое тестирование по-прежнему будет выдавать положительный итог.

Это важно

Выбирая методы диагностики сифилиса при учете специфики конкретного случая, врачи обязательно учитывают, что IgM – довольно крупная белковая структура.

Ей присущ относительно невысокий уровень специфичности, из-за чего высока вероятность ошибочных итогов тестирования. Довольно велик риск перепутать IgM и иные кровяные белки.

Как видно из практики, нетрепонемные тесты нередко показывают ложноположительные результаты.

В любом случае экспресс-диагностика сифилиса производится на основании выбора квалифицированного врача, который имеет представление о различных антителах, активируемых на том или ином этапе течения заболевания.

Выявление конкретного вида антител, определение уровня концентрации, некоторых особенностей, проведение подтверждающих исследований позволяют точно диагностировать заболевание и выявить, какова стадия его развития в настоящее время.

Клиническая картина: ранняя форма

Первое, в чем проявляется сифилис, – твердый шанкр. Врачи называют эту стадию сифилитической язвой. Иммунная система человека только собирается с силами, чтобы дать ответ возбудителю.

Как только твердый шанкр сформировался, первое время никакой реакции со стороны организма нет, поэтому серологическая диагностика сифилиса не принесет никакой пользы. Эту фазу в научной среде принято именовать серонегативной.

Постепенно вырабатываются антитела, иммунная система наращивает силы, и спустя некоторое время наступает серопозитивная фаза, при которой современные технологии исследования образцов крови пациента уже могут дать точный ответ.

Через полтора-два месяца с момента формирования твердого шанкра можно будет получить посредством серологической диагностики сифилиса точный ответ, применяя нетрепонемные методики тестирования. Альтернативный вариант даст точный результат уже через месяц с момента начала болезни.

Иные пути: есть ли?

Поначалу диагностика первичного сифилиса может производиться с применением методики ПЦР. Еще один надежный вариант, используемый современными лабораториями, – темнопольная микроскопия.

Оба этих варианта можно попробовать при первичном подозрении на заражение. Это прямые методы, при которых твердый шанкр используют как источник для получения соскоба.

На основании анализа можно заключить, присутствуют ли бледные трепонемы, и в какой концентрации возбудитель представлен в настоящий момент.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Наиболее сильная иммунная реакция наблюдается при наступлении вторичного периода заболевания. Заметить его несложно – практически все тело полностью покрыто сыпью. Положительными будут все виды анализов, известные для диагностирования заболевания.

Дополнительно получить данные о состоянии больного можно, прибегая к прямым диагностическим методам. Для этого на изучение берут образец мокнущих элементов или соскоб слизистой оболочки полости рта.

При многократном увеличении запросто обнаруживается инфекционный агент.

Клиническая картина: поздняя форма

Третичный период течения заболевания характеризуется существенными изменениями в работе иммунной системы. Организм реагирует на инфекционный агент признаками, сходными с аллергией. На кожных покровах выступают гуммы, бугорки. Постепенно понижается концентрация в крови белковых антител lgM вплоть до полного исчезновения, нетрепонемные тесты показывают негативный результат.

Под влиянием возбудителя заболевания в третичном периоде страдает деятельность нервной системы. Если изучить спинномозговую жидкость больного человека, тестирование даст положительный результат.

Вылечили!

Если заболевание было успешно обнаружено и пролечено, визуальные проявления полностью себя исчерпывают. Нетрепонемные методы исследования крови пациента покажут отрицательные результаты, а вот трепонемные будут по-прежнему позитивными еще несколько лет. У некоторых пациентов они остаются таковыми на всю жизнь.

Скрытая форма

В этом случае диагностика сифилиса – пожалуй, самый сложный процесс. Нередко заболевание протекает скрытно при первичном этапе, но может быть таковым и на поздних стадиях.

Сперва заподозрить проблему можно, так как тестирования упомянутых двух типов будут показывать положительный результат, а вот изучение спинномозговой жидкости – негативный.

Это объясняется тем, что первое время нервная система еще в относительно устойчивом состоянии и защищена от вредоносного инфекционного агента.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Развитие заболевания сопровождается изменением результата исследования биологических образцов, полученных из спинного мозга, а также корректировкой итогов других вариантов диагностики: трепонемные методы по-прежнему дают позитивный итог, альтернатива показывает отрицательный результат.

Внимание к деталям

Довольно сложна правильная диагностика сифилиса во многом из-за сходства скрытой формы и итогов исследования биологических жидкостей пациента, у которого патология уже вылечена. Клинических проявления болезни не наблюдаются, серологические реакции показывают положительный результат.

Дифференциальная диагностика сифилиса в такой ситуации требует проведения максимально точного исследования количества IgM. Если удается обнаружить достаточное число этих белковых структур, можно диагностировать скрытое течение болезни, в противном случае говорят об успешно вылеченной форме.

Доктор, что со мной?

В настоящее время в медицинской практике активно используются контрольные сыворотки для диагностики сифилиса – это один из инструментов, позволяющих специалистам точно определять состояние больного.

А вот своими силами выявить у себя заболевание или исключить его вероятность совершенно невозможно. Более того, терапевт или любой узкоспециализированный доктор также не могут сделать корректных выводов.

Действительно хорошо ориентируется в этой области только дерматовенеролог. Исходя из внешних признаков, заподозрить болезнь могут гинеколог, уролог, направляющие на обследование к дерматовенерологу для уточнения случая. Именно этот специалист будет вырабатывать терапевтическую программу и контролировать успешность лечения.

На что смотреть?

Начинается диагностика сифилиса с визуального осмотра обратившегося за медицинской помощью человека. Внешняя симптоматика может отсутствовать – такое встречается довольно часто.

При серьезных основаниях подозревать заражение, а также при проведении профилактических исследований у обследуемого человека берут образцы биологических жидкостей для проведения не менее двух тестов – РПГА, ИФА, РМП, RW, RPR.

Важно, чтобы выбранные варианты принадлежали к двум разным категориям: трепонемные, нетрепонемные.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Дополнительно необходимо уточнить у пациента, болел ли он раньше сифилисом, было ли заболевание вылечено, как именно с ним боролись.

Симптоматика есть

В этом случае диагностика сифилиса – относительно простая задача. Болезнь считается выявленной, когда есть типичные проявления заболевания, а два проведенных анализа показали одинаковый итог – антитела в организме присутствуют. Обычно делают тесты РМП, РПГА.

Если симптоматика наблюдается, тесты дали противоположные результаты, следует сделать дополнительное исследование. Если был сделан РПГА, тогда нужно провести исследование ИФА, и наоборот.

В случае, когда дополнительное исследование показывает положительный итог, заболевание оценивают как доказанное, можно подбирать терапевтическую программу и начинать курс лечения.

В противном случае придется дополнительно изучить образцы крови пациента в лаборатории для уточнения ситуации.

Расхождениям нет конца

Нередко ситуация складывается так, что РМП дает негативный ответ, а трепонемный тест позитивен. В большинстве случаев это указывает на позднюю стадию патологии. Чтобы уточнить состояние больного, придется взять образцы жидкости спинного мозга для специализированного исследования.

Возможна и другая ситуация, когда отрицателен ответ РПГА либо лаборанты оценивают его как сомнительный, в то время как РМП очевидно положителен. На практике это встречается очень нечасто.

Чаще всего наблюдаются такие итоги исследований в первый месяц формирования твердого шанкра. Есть вероятность подобных итогов изучения биологических жидкостей, когда настает этап иммунной «прозоны», то есть в крови наблюдается слишком много белковых антител.

Читайте также:  Слабая эрекция у мужчин - причины появления и лечение

Чтобы уточнить состояние больного, необходимо повторно исследовать кровь.

Симптоматика отсутствует

В этой ситуации на помощь могут прийти сыворотки для диагностики сифилиса, но процесс выявления заболевания даже при использовании самых современных подходов существенно сложнее, нежели в описанном выше случае очевидного визуально наличия проявлений патологии.

В качестве исходных данных для выявления всех особенностей ситуации у докторов есть только лишь результаты исследований (нередко сомнительные и противоречивые), а также данные, полученные от самого больного – была ли болезнь ранее, лечилась ли, если да – каким именно образом.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Тесты: что показывают?

Если проводится диагностика сифилиса (вторичного, первичного), при этом оба вида тестов, указанных ранее, дают позитивный результат, следует провести дополнительное исследование. Чаще всего назначают трепонемный, отличающийся от уже сделанного.

Он может показать отрицательные итоги. Это требует дополнительных мероприятий по исследованию – анализы проводят в лаборатории. Если второй трепонемный метод показывает позитивный итог, заболевание диагностируют точно, определяя его как скрытую форму.

Нередко такое состояние характерно для тех, кто уже переболел и успешно вылечил сифилис.

Если известно, что человек ранее проходил лечение, нужно провести исследовательские мероприятия для определения концентрации IgM.

При позитивном итоге такого метода диагноз подтверждают, еще через полмесяца проверяют биологические жидкости больного на предмет изменений. Если тест на IgM сразу дает отрицательный итог, диагноз не ставят.

Что еще бывает?

Известно, что нетрепонемный РМП иногда может показать отрицательный результат, а вот второй тип исследований даст положительный. Обычно при этом диагностируют позднюю форму заболевания либо его полное отсутствие, если человек ранее уже болел сифилисом и успешно прошел терапевтическую программу.

Для определения того, есть ли поздняя форма или болезни нет в принципе, следует провести дополнительное мероприятие по исследованию – выявляют концентрацию IgM. Чаще всего прибегают к технологиям «Иммуноблоттинг», РИФ-АБС, ИФА. При положительных итогах диагностируется поздняя стадия болезни, требующая лечения.

При отрицательных человека причисляют к полностью здоровым.

РМП и РПГА могут показать положительный результат, а ИФА – негативный. Есть вероятность исхода, когда ИФА позитивен, как и РМП, а вот РПГА негативен. Эти варианты считаются сомнительными и требуют дополнительного лабораторного исследования биологических жидкостей.

Диагностика врожденного сифилиса

У младенцев заподозрить сифилис проще, если наблюдаются внешние проявления заболевания. При их отсутствии выявление патологии усложнено (как, впрочем, и у взрослых).

Если имеются язвы, пузырчатка, тогда для лабораторного исследования собирают содержимое этих участков, где без труда удается выявить бледную трепонему. Если проявлений на коже нет, диагностирование таким способом невозможно, поэтому требуется изучение спинномозговой жидкости.

Результат может быть положительным, что подтверждает диагноз, но вот отрицательный не исключает сифилиса, а требует дополнительных уточняющих исследований.

Серологические реакции – основная методика определения врожденной формы заболевания. Сперва проводятся тесты РМП, Вассермана, но их отрицательные результаты могут быть ложными.

При малейшем подозрении на болезнь нужно дополнительно исследовать биологические жидкости младенца методами РПГА, РИФ, РИБТ. Следует изучить кровь, кожные соскобы для выявления бледной трепонемы посредством реакций ПЦР.

Точность таких лабораторных мероприятий достигает 97%.

Обратиться к врачам: важно вовремя

При подозрении на врожденный сифилис необходимо обследовать ребенка у различных докторов, выявляющих особенности функционирования внутренних органов.

Важно показать малыша специалистам для проверки зрения, работы почек и системы кроветворения, протестировать у пульмонолога, невролога, ЛОР-врача. Дополнительно назначают ультразвук, пункцию, ЭХО и некоторые другие исследования.

Суммарно это позволяет составить полную картину состояния здоровья ребенка.

Общая информация

В наши дни среди всех известных венерических болезней именно сифилис – один из лидеров по широте распространения.

При заражении инфекционным агентом угнетается деятельность внутренних органов, страдает ЦНС, поражаются кожные покровы.

Заразиться можно не только при половом контакте, но и бытовым путем, если воспользоваться посудой или личными предметами, бельем больного человека, даже если он к ним лишь прикасался, но не пользовался ими постоянно.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Болезнь принадлежит к категории хронических. Ее отличительная особенность – системное поражение, то есть одновременное влияние на многочисленные органы. В качестве возбудителя выступает бледная трепонема.

Заражение возможно через плацентарный барьер, если во время беременности в организм матери проник возбудитель. Течение болезни обычно характеризуется рецидивами, волнами.

Сразу после попадания в человеческий организм инфекция быстро поражает кровеносную систему, через которую распространяется по всем органам и тканям. Скрытые и активные фазы чередуются.

Источник: https://www.syl.ru/article/369725/laboratornaya-diagnostika-sifilisa

Какая клиническая и лабораторная диагностика проводится при сифилисе?

Визуальная и лабораторная диагностика сифилиса в медицинской практике используется широко при обследовании возможно инфицированных людей, как скрининговый метод перед разноплановыми оперативными вмешательствами и в рамках ежегодных профессиональных осмотров некоторых категорий граждан (работники с повышенным риском заражения).

По каким внешним признакам можно диагностировать?

Инкубационный период никак себя не проявляет, и человек даже не подозревает, что он заболел.

Признаки первичного периода

Диагноз сифилис в первичном периоде можно заподозрить при наличии твердого шанкра. Он представляет собой папулу с изъязвлением поверхности и плотным основанием.

Шанкр ярко-красного цвета с блестящим грязно-желтым дном язвенного дефекта. Края язвы четкие в виде блюдца круглой или овальной формы. Основным отличительным признаком является безболезненность образования.

Локализован шанкр чаще на наружных половых органах, но возможна находка в полости рта или заднего прохода.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

«При сифилисе первым наказуется то место, которым согрешили» (французское выражение). Редко возникают твердые шанкры на пальцах рук, веках, кончике носа, волосистой части головы, на спине, затылке, подошвах и голенях.

Признаки вторичного периода

Выявление сифилиса вторичного периода связано с появлением на коже и слизистых высыпаний. Они носят название сифидид. Различают пятнистые, папулезные (в виде узелка), пустулезные (в виде гнойника), везикулезные (в виде пузырька) сифилиды.

У большинства больных остается твердый шанкр в той или иной сохранности. На коже появляются участки пигментации, выпадают волосы. Сифилиды могут поражать внутренние органы, нервную систему, кости.

Через 2-3 месяца высыпания исчезают, а затем возвращаются.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

После сифилид не остается рубцов, они не вызывают общего ухудшения состояния, не склонны сливаться, заразны, хорошо поддаются лечению.

Признаки третичного периода

В последние годы третичный сифилис встречается крайне редко. Он является спутником асоциальных элементов общества, алкоголиков, лиц с иммунодефицитами.

Кроме того, при недолеченном сифилисе первого и второго периода болезнь может прогрессировать дальше, что в течение 4-5 лет приведет к развитию поражений не только кожи, но и внутренних органов, нервной системы и глаз.

Возникают третичные сифилиды, которые характеризуются низкой заразностью, мономорфностью, медленным развитием и регрессом, отсутствием болевых ощущений и воспаления, образованием рубцов, отсутствием лимфаденита.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Высыпания носят название бугорковых и гуммозных сифилид. Первые появляются на коже и выглядят, как узелки. Вторые образуются в виде гумм под кожей, на слизистых оболочках, в костях, суставах и во внутренних органах.

Поздний нейросифилис возникает в третьем периоде и включает симптомы менингита, параличи, парезы, расстройства координации, болевые ощущения. При позднем висцеральном сифилисе в 90% случаев встречаются поражение сердца.

Лабораторная диагностика инфекции

Для постановки диагноза следует учитывать данные анамнеза, осмотра кожи и слизистых, лабораторное и инструментальное обследование. «Диагноз сифилиса, поставленный только на основании типичной клинической картины, не подтвержденный обнаружением бледной трепонемы или положительными серологическими реакциями, не может считаться правомочным» (В. П. Адаскевич, В. М. Козин, 2006).

Лабораторные методы диагностики сифилиса можно разделить на:

  • бактериоскопические;
  • серологические (трепонемные и нетрепонемные методы);
  • исследование спинномозговой жидкости.

Бактериологическое исследование

Бактериологическое обследование является самым убедительным методом, связанным с обнаружением бледной трепонемы в отделяемом из твердого шанкра и сифилид, в пунктате лимфатических узлов, в амниотической жидкости.

Под микроскопом возбудитель сифилиса имеет характерную для этого вида спиралеобразную форму с 8-12 завитками.

При изучении их в темном поле видно, как трепонема вращается вокруг своей оси, сгибается и имеет излом в средней части тела.

Обзор экспресс тестов на сифилисДиагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Если с первого раза обнаружить микроорганизм не удалось, то исследование повторяют, дополняя их серологическими способами диагностики. Отсутствие трепонем в типичных очагах возможно при длительном течении заболевания, предварительной антибактериальной терапии, нарушении техники забора материала или недостаточных навыках лаборанта, изучающего отделяемое.

Серологическая диагностика

Серологическая диагностика крови является важным звеном не только в постановке диагноза, но и в оценке эффективности проводимого лечения. Методики основаны на обнаружении в крови пациента антител против антигенов трепонемы.

Сложность заключается в том, что данный микроб имеет два вида антигенов – протеиновые и полисахаридные, что затрудняет диагностику.

 Разделение серологических тестов на нетрепонемные и трепонемные связано с различной точностью данных тестов.

Трепонемные тесты

Трепонемные методы являются отборочными и используются для ежегодных профилактических осмотров, лиц имеющих риск заразится сифилисом (медработники), у беременных, у пациентов перед оперативными вмешательствами любой сложности в стационарах и поликлиниках.

Трепонемные тесты необходимы для более детальной диагностики при наличии сомнительных, слабоположительных результатов, отрицательных реакций на ранних стадиях болезни. Они более сложные и дорогостоящие и должны применяться обоснованно, особенно при отсутствии клинической симптоматики. Показаны при подозрении на скрытый поздний и третичный сифилис.

Читайте также:  Язвы при сифилисе — как выглядят, как быстро вылечить?

К данным методам относят:

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

  • К специфическим трепонемным тестам относится реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Суть ее в том, что антитела, меченные флюорохромом, соединяясь с антигеном, дают свечение, которое видно в лучах ртутно-кварцевой лампы. Метод настолько чувствителен, что позволяет обнаружить заболевание даже в серонегативный период первичного сифилиса. Ценно ее применение при обнаружении скрытого сифилиса и на поздних стадиях болезни. Во вторичном периоде наблюдается стопроцентная достоверность. Снижение медленными темпами положительной выявляемости в более низких концентрациях делает РИФ непригодной для контролирования процесса лечения пациентов.
  • Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) признана самым специфическим тестом на сифилис. Диагностика с помощью этого теста дорогая и сложная, поэтому использование ее осуществляется в затруднительных случаях при диагностике латентных форм, а также на ранних этапах болезни. Применима РИТ при обследовании беременных с подозрением на наличие сифилиса, выявления висцерального и нейросифилиса. Суть теста в том, что трепонемы под воздействием иммобилизинов и активного комплемента теряют подвижность и липнут к эритроцитам, выпадая в осадок при прохождении через центрифугу. Если процент неподвижных микроорганизмов менее 21, то тест считается отрицательным. Реакция становится положительной одновременно с основными тестами и РИФ. В первичном периоде у большого количества пациентов тест может быть отрицательным либо слабоположительным. А у больных третичным сифилисом, когда RW часто не дает результатов, РИТ показывает стопроцентный результат, как и при раннем врожденном поражении.
  • Современные методы диагностики включают применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Суть ее состоит в обнаружении специфической последовательности ДНК микроорганизма. Метод является сверхточным и обнаружит даже минимальное количество трепонем в организме пациента. Данная реакция имеет большое значение в диагностике врожденного, первичного серонегативного сифилиса и поражения нервной системы.
  • Иммуноферментный анализ является перспективным методом обнаружения антигенов трепонем, основанный на использовании антивидовых антител к иммуноглобулинам человека, связанных с ферментными маркерами. ИФА может показывать положительный результат в течение всей жизни, даже после успешного излечивания от сифилиса.
  • Иммуноблотинг определяет иммуноглобулины класса М и G в крови человека с высокой степенью чувствительности, помогая поставить диагноз на разных этапах развития болезни, включая врожденный сифилис.

Исследование спинномозговой жидкости применяется при подозрении на нейросифилис и оценки эффективности лечения данной патологии. Ликвор забирают на анализ путем пункции и оценивают наличие воспалительного компонента (белок, лейкоциты). Проводят реакцию Вассермана с тремя разведениями спинномозговой жидкости, РИТ и РИФ.

Нетрепонемные тесты

Нетрепонемные тесты, как экспресс диагностика сифилиса (ЭДС) отличаются меньшими финансовыми затратами, что позволяет охватить большой объем населения и выявить заболевание на более ранних стадиях. Среди недостатков отмечаются низкая чувствительность в первые недели болезни и при третичном сифилисе, появление ложноположительных результатов.

Анализ иммуноблот на сифилис — особенности исследования

Суть ЭДС в том, что в сыворотке человека обнаруживаются антитела, которые реагируют на кардиолипин-лецитиновый антиген. Первой такой методикой была реакция Вассермана, которая несколько усовершенствована в наши дни и наиболее широко используется для выявления сифилиса в широких массах.

В современных нетрепонемных тестах результат оценивается по образованию комплексов антител человека с антигенами микроба в виде хлопьев, количество которых оценивается в плюсах. Кардиолипин имеет липидную природу, что обуславливает образование хлопьевидного осадка.

Меньшая чувствительность тестов по сравнению с трепонемными анализами обусловлена тем, что антитела, необходимые для положительного результата реакции Вассермана, появляются через неделю, а то и месяц с момента образования твердого шанкра, а после воздействия антибиотиков анализы вообще становятся отрицательными у большей части больных.

Реакция Вассермана (РВ или RW) используется не только для первичной диагностики, но и для контроля над лечебным процессом, благодаря применению сыворотки в различных разведениях. Отрицательная реакция со знаком (-) обозначается при отсутствии осадка в пробирке.

Наличие маленького осадочного компонента расценивается, как сомнительный результат (+), требующий дополнительных методов обследования. Два плюса (++) оцениваются, как слабоположительный результат, три (+++) – положительный, а четыре (++++) – резко положительный.

В последнем случае целесообразно разводить сыворотку в десять и более раз для оценки эффективности проводимой терапии.

Ложноположительные результаты при проведении нетрепонемных реакций могут наблюдаться при наличии алкоголя или наркотических веществ в крови, при повышенном сахаре, опухолях, беременности, аутоиммунных процессах, гепатитах, тяжелых сердечных патологиях, атеросклерозе.

От каких инфекций нужно отличать сифилис?

В первом периоде дифференциальная диагностика сифилиса направлена на отличие твердого шанкра от следующих патологических процессов:

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

  • Постравматические эрозии (форма линейная, имеются острые воспалительные признаки, боль, заживление происходит быстро).
  • Мягкий шанкр (множественность элементов, короткий инкубационный период, болезненность, мягкость консистенции, гной).
  • Гонококковые язвы (воспаление, обильное отделяемое с гонококками в мазках).
  • Чесоточные папулы (множественность, зуд, чесоточный клещ в мазках).
  • Туберкулезная язва (мягкая, неправильной формы, кровоточащая, имеет очаги распада на дне).
  • Шанкриформная пиодермия (корочка на язве, ровное чистое дно, отсутствие трепонем в отделяемом).
  • Базальноклеточная карцинома (край язвы в белесоватых узелках, неровные края).
  • Плоскоклеточный рак (изрытое дно язвы, кровоточит при касании, спаянность регионарных лимфоузлов).

Отличать сифилиды, появляющиеся во втором периоде на коже и слизистых, следует от ряда инфекционных заболеваний, кожных и системных патологий.

К ним относят: корь, краснуху, брюшной тиф, розовый, отрубевидный и красный плоский лишай, токсикодермию, укусы вшей, псориаз, туберкулез кожи, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы, геморроидальные узлы, вульгарные и йодистые угри, аллергический узелковый васкулит, ветряную оспу, витилиго, вторичной лейкодермы, алопеции, язвенно-некротическую и обычную ангину, дифтерию, афтозный стоматит, глоссит, плоскую лейкоплакию.

Диагностика сифилиса в третичном периоде должна учитывать схожесть симптоматики.

Его бугорковую форму следует отличать от: туберкулезной волчанки и лепры, туберкулеза кожи, базальноклеточной карциномы, кольцевидной гранулемы, розацеа, мелкоузелкового саркоидоза, хронической язвенной пиодермии, лейшманиоза.

Гуммы при сифилисе дифференцируют от: туберкулеза кожи, плоскоклеточного и базальноклеточного рака, лепромы, лейшманиоза, узловатой эритемы, аллергического узловатого васкулита, фибролипомы, атеромы.

Источник: https://venerbol.ru/sifilis/diagnostika.html

Современные методы диагностики сифилиса

Многие венерические заболевания опасны своими последствиями, которые могут проявляться внезапно, спустя долгие годы бессимптомного течения инфекции. При сифилисе сохраняется большой риск скрытого течения.

Многие пациенты замечают определенные симптомы только при инфицировании от пяти месяцев и более, когда заболевание переходит в запущенную стадию. В некоторых случаях болезнь определяется случайно, при сдаче обязательных анализов.

Диагностика сифилиса — это необходимая мера при подозрении на заражение.

В настоящее время при наличии определенных симптомов или при подозрении заражения сифилисом всем пациентам показана стандартная комплексная диагностика. Современные методики позволяют выявить заболевание даже при сроке инфицирования от нескольких недель.

Важным является тот факт, что диагностика и составление схем лечения сифилиса проводятся только после полного обследования у специалиста венеролога.

Современная лабораторная диагностика сифилитической инфекции насчитывает более десятка различных анализов, реакций и тестов, направленных на точное выявления возбудителя.

И так как не все пациенты понимают отличие некоторых диагностических тестов, в данной статье мы рассмотрим показания к сдаче анализов на сифилис на различных этапах болезни — как при наличии характерных инфекции симптомов, так и при их полном отсутствии.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Основы диагностики

Каждый пациент, который обращается к венерологу, независимо от жалоб и симптомов проходит определенное обследование. В первую очередь опытный врач уделяет внимание анамнезу заболевания, расспрашивая пациента обо всех контактах за последнее время с лицами, являющихся носителями сифилиса в прошлом или настоящем.

При опросе врач узнает, были ли случайные половые связи или другие контакты в сфере медицинского обслуживания, контакты в быту.

Также венеролог просит пациента рассказать о своем самочувствии после предполагаемого контакта, выясняя, были ли характерные симптомы заражения сифилисом: сыпь, припухлость лимфоузлов, температура и другие.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

После сбора анамнеза венеролог приступает к непосредственному осмотру пациента и оценке состояния кожных покровов.

На стадии первых симптомов сифилитической инфекции на предмет сифилом (кожных проявлений инфекции) осматривают кожу аногенитальной области, половых органов, промежности, кожу лица, полости рта.

При подозрении такого серьезного заболевания, как сифилис, должна быть обязательно проведена дифференциальная диагностика с аллергией и проявлениями других венерических, аутоиммунных и инфекционных заболеваний.

Возможности современной диагностики

При наличии у пациента характерных сифилом, воспаленных лимфатических узлов должна проводиться диагностика для обнаружения спирохет в материале. При более выраженной симптоматике, при поражении нервной системы стандартом обнаружения трепонем является взятие спинномозговой жидкости – ликвора.

При подозрении сифилиса у беременных для исследования может быть проведен забор амниотической жидкости, в которой также лабораторно определяется возбудитель сифилиса.

Современное микробиологическое исследование позволяет врачам получать достоверные результаты не только по крови, что является дополнительным преимуществом в комплексном подходе обследования пациентов и позволяет значительно снизить количество случаев позднего выявления трепонемной инфекции.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Принципы диагностики сифилиса

За последние годы в лабораторной диагностике появилось множество специфических анализов для выявления трепонемной инфекции не только на стадии острых проявлений, но и в периодах скрытого и бессимптомного течения болезни. Многие анализы позволяют определить сифилис при заражении от нескольких недель, что при сразу назначенном лечении позволяет пациентам в короткий срок вернуться к обычной активной жизни.

Читайте также:  Свечи от вагинита - как сделать правильный выбор

В настоящее время диагностические методы включают в себя качественные и количественные специфические трепонемные тесты.

Серологическая диагностика сифилиса – это единственный способ качественного и точного обследования пациента и получения достоверных анализов.

Однако план сдачи таких тестов должен назначать только специалист венеролог, так как особенности исследования зависят от периода заболевания и каждый анализ назначается с учетом срока давности заражения и наличия характерных сифилитической инфекции проявлений.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Специфические способы выявления возбудителя

Диагностика сифилиса наиболее часто проводится по анализам, материалом для которых является кровь из вены. Если проводится первичный скриниг, используются нетрепонемные тесты, которые выявляют антитела в сыворотке из крови пациента против структур возбудителя, спирохет.

По количеству антител также производится оценка стадии болезни: если количество нарастает, титр антител считается высоким, что присуще раннему периоду заболевания.

Также определение количества антител производится при лечении сифилиса, для выявления эффекта от получаемой терапии и лекарственных препаратов.

Одними из таких тестов являются реакции Вассермана и преципитации. Данные анализы на фоне других заболеваний могут давать ложные результаты в 27%.

В условиях лаборатории для подтверждения качества обследования используется контрольная положительная сыворотка в виде определенных наборов для анализов.

После взятия крови у пациента и спецподготовки проводится разведение материалов и контрольных сывороток с реагентами для определения антител.

Диагностика первичного сифилиса основывается на первичном проведении нетрепонемного теста. Если результат получен положительный, пациенту показаны трепонемные тесты.

Лабораторные анализы для выявления спирохет

Специфическими трепонемными называются анализы, которые определяют в сыворотке из крови пациента антитела против антигенов трепонем. Такое обследование показано всем пациентам с характерными симптомами болезни и при подозрении латентной стадии инфекции.

Диагностика скрытой стадии болезни также основана на проведении трепонемных реакций, к которым относятся реакции иммунной флюорисценции методом РИФ, агглютинации кровяных клеток методов РПГА, иммунноферментных реакций ИФА и современный метод иммуноблотинга.

В наше время в условиях лабораторий возможно провести более двадцати трепонемных тестов, каждый из которых позволит выявить заболевание при скрытом течении и различной симптоматике.

Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Также такое обследование является более предпочтительным при скрининге населения, так как риск ложных отрицательных результатов исключается. Трепонемные тесты показаны всем донорам, беременным женщинам, больным в отделениях офтальмологии, психоневрологии, кардиологии и венерологии.

Трепонемные анализы должны быть обязательно включены в список анализов пациентов с положительными результатами нетрепонемных тестов или анализов скринингов.

Также для диагностики первичного серонегативного сифилиса используют современные методы иммуноблотинга и флюорисценции, которые помогают врачам исключить риск ложных результатов при получении анализов с расхождением результатов в нетрепонемном скрининге и трепонемном анализе.

Дополнительные методы исследования сифилитической инфекции

При наличии яркой симптоматики, кожных проявлений и сифилом, диагностика вторичного и третичного сифилиса проводится не только по крови:

  • при очагах воспаления в лимфоузлах материалом для исследования может быть пунктат после биопсии из лимфатических узлов;
  • при симптомах поражения головного мозга и нервной системы ликворная жидкость из спинномозгового канала может быть направлена на анализ;
  • при наличии сыпи из кожных элементов также могут быть взяты соскобы и мазки, для определения трепонем микроскопически;
  • на стадии серьёзной патологии сердца, легких, сосудов, суставов и костей обязательно показана кардиограмма, рентген, осмотры и консультации у смежных специалистов.

В настоящее время диагностика сифилиса представляет собой комплекс мероприятий, направленных на точное и качественное определение стадии и периода заболевания и дополнительной патологии на фоне трепонемного инфицирования. Лабораторная диагностика является только частью обследования, которое проводит врач-венеролог.

Где пройти обследование на заражение сифилисом?

Самостоятельное лечение венерических болезней может быть не только неэффективным, но и опасным. Не стоит рисковать своим здоровьем, при подозрении на инфицирование сифилитической инфекции обращайтесь только к опытным врачам в медицинские учреждения.

«Гид по венерологии» готов вам помочь с выбором консультирующего специалиста и клиники. Мы ценим каждого пациента и готовы помочь принять вам правильное решение.

Обращайтесь в «Гид по венерологи», ведь мы гарантируем: вы получите только качественное обследование в лучших клиниках города.

СОВЕТУЕМ ПОСМОТРЕТЬ: ЗАПИШИТЕСЬ НА ПРИЕМ: Диагностика сифилиса: как определяют заболевание внешне и лабораторно?

Источник: https://sifilis-guide.com/diagnostika_sifilisa.html

Лабораторная диагностика сифилиса

Для ус­та­но­в­ле­ния ди­аг­но­за
не­об­хо­ди­мы, кро­ме
спе­ци­аль­ных дан­ных анам­не­за
и объ­е­к­тив­но­го об­сле­до­ва­ния
боль­но­го, ла­бо­ра­тор­ные
ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния:
ба­к­те­ри­о­ско­пи­че­с­кое
ис­сле­до­ва­ние; се­ро­ло­ги­че­с­кие
ис­сле­до­ва­ния кро­ви;
ис­сле­до­ва­ние спин­но­моз­го­вой
жид­ко­сти.

Ба­к­те­ри­о­ско­пи­че­с­коеис­сле­до­ва­ние.
Наи­бо­лее убе­ди­тель­ным
до­ка­за­тель­ст­вом
тре­по­нем­ной при­ро­ды
за­бо­ле­ва­ния яв­ля­ет­ся
пря­мая ви­зуа­ли­за­ция
тре­по­нем. В на­стоя­щее вре­мя
ме­тод тём­но­поль­ной
мик­ро­ско­пии для вы­яв­ле­ния
под­виж­ных тре­по­нем ши­ро­ко
при­ме­ня­ет­ся в ди­аг­но­сти­ке.

При пер­ви­ч­ном си­фи­ли­се
на блед­ную тре­по­не­му
ис­сле­ду­ют от­де­ля­е­мое
эро­зив­но-яз­вен­ных па­пу­лёз­ных
эле­мен­тов в об­ла­с­ти
по­ло­вых ор­га­нов, по­ло­с­ти
рта, в пун­к­та­те из ре­ги­о­нар­ных
лим­фа­ти­че­с­ких уз­лов.
При вто­ри­ч­ном си­фи­ли­се
ис­поль­зу­ет­ся ма­те­ри­ал
из раз­ли­ч­ных по­ра­же­ний
ко­жи и сли­зи­стых обо­ло­чек.
Для диагностики врожденного сифилиса
может быть использована амниотическая
жидкость.

При ми­к­ро­ско­пи­че­с­ком
ис­сле­до­ва­нии блед­ные
тре­по­не­мы име­ют вид тон­кой
спи­ра­ли с 8-12 рав­но­мер­ны­ми
за­вит­ка­ми.

В тём­ном по­ле
зре­ния мо­ж­но на­блю­дать
по­сту­па­тель­ное вра­ще­ние
тре­по­не­мы во­к­руг оси,
ро­та­ци­он­ное и сги­ба­тель­ное.

Ва­ж­ным при­зна­ком яв­ля­ет­ся
из­лом в сред­ней ча­с­ти
(“при­гла­жен­ный утю­гом”),
что от­ли­ча­ет воз­бу­ди­те­ля
си­фи­ли­са от дру­гих тре­по­нем.

При от­ри­ца­тель­ных ре­зуль­та­тах
ми­к­ро­ско­пи­че­с­кое
ис­сле­до­ва­ние по­в­то­ря­ют
ли­бо до об­на­ру­же­ния
блед­ной тре­по­не­мы, ли­бо
до под­твер­жде­ния ди­аг­но­за
ре­зуль­та­та­ми се­ро­ло­ги­че­с­ко­го
ис­сле­до­ва­ния.

Об­на­ру­же­ние спе­ци­фи­че­ских
мик­ро­ор­га­низ­мов с
ха­рак­тер­ной мор­фо­ло­ги­ей,
под­виж­но­стью и ан­ти­ген­ной
спе­ци­фич­но­стью (при
ис­клю­че­нии та­ких за­бо­ле­ва­ний,
как пин­та и мяг­кий шанкр) по­зво­ля­ет
по­ста­вить ди­аг­ноз си­фи­ли­са
при пер­вич­ном, вто­рич­ном,
ран­нем вро­ж­дён­ном, ре­ци­див­ном
си­фи­ли­се да­же без учё­та
ре­зуль­та­тов се­ро­ло­ги­че­ских
тес­тов [Дмит­ри­ев Г.А., Бра­ги­на
Е.Е., 1996]. Сле­ду­ет учи­ты­вать,
что от­сут­ст­вие мик­ро­ор­га­низ­мов
ещё не ис­клю­ча­ет ди­аг­ноз
си­фи­ли­са. От­сут­ст­вие
тре­по­нем в ти­пич­ных оча­гах
по­ра­же­ния мо­жет быть
обу­слов­ле­на дли­тель­но­стью
су­ще­ст­во­ва­ния оча­га,
пред­ва­ри­тель­ным ле­че­ни­ем
па­ци­ен­та или пло­хой тех­ни­кой
взя­тия об­раз­ца или про­смот­ра
ма­те­риа­ла. При от­сут­ст­вии
воз­бу­ди­те­лей в оча­ге
по­ра­же­ния сле­ду­ет
ис­клю­чить воз­мож­ность дру­гих
за­бо­ле­ва­ний (гер­пес,
мяг­кий шанкр).

Се­ро­ло­ги­че­скиеис­сле­до­ва­ниякро­ви. Все су­ще­ст­вую­щие
в на­стоя­щее вре­мя ла­бо­ра­тор­ные
се­ро­ло­ги­че­ские тес­ты
мож­но раз­де­лить на две груп­пы:не­тре­по­нем­ные тес­ты,
ис­поль­зуе­мые для от­бо­ра;тре­по­нем­ные под­твер­ждаю­щие
тес­ты.

Слож­ность кли­ни­че­ско­го
те­че­ния си­фи­ли­са дик­ту­ет
не­об­хо­ди­мость со­че­тан­но­го
при­ме­не­ния ди­аг­но­сти­че­ских
тес­тов. Пря­мое оп­ре­де­ле­ние
па­то­ген­ных T.

pallidum в оча­гах
по­ра­же­ния (пря­мая ви­зуа­ли­за­ция
— бак­те­рио­ско­пи­че­ское
ис­сле­до­ва­ние) по­зво­ля­ет
дос­то­вер­но по­ста­вить
ди­аг­ноз при пер­вич­ном,
вто­рич­ном и ран­нем вро­ж­дён­ном
си­фи­ли­се.

Не­тре­по­нем­ныетес­ты(НТТ) ис­поль­зу­ют­ся
в ка­че­ст­веот­бо­роч­ных,
они не­до­ро­ги, по­зво­ля­ют
об­сле­до­вать боль­шое
ко­ли­че­ст­во боль­ных и
не­об­хо­ди­мы для оп­ре­де­ле­ния
эф­фек­тив­но­сти те­ра­пии.
Ог­ра­ни­че­ни­ем не­тре­по­нем­ных
тес­тов яв­ля­ет­ся низ­кая
чув­ст­ви­тель­ность при
пер­вич­ном и тре­тич­ном
си­фи­ли­се, сни­же­ние
чув­ст­ви­тель­но­сти при
позд­нем ла­тент­ном си­фи­ли­се,
на­ли­чие лож­но­по­ло­жи­тель­ных
ре­зуль­та­тов.

Тре­по­нем­ныетес­ты(ТТ) обыч­но не при­ме­ня­ют­ся
для от­бо­ра, так как они тех­ни­че­ски
слож­ны и до­ро­ги по срав­не­нию
с не­тре­по­нем­ны­ми. Они
ис­поль­зу­ют­ся дляпод­твер­жде­ния
ре­зуль­та­тов
не­тре­по­нем­ных
тес­тов, осо­бен­но при от­сут­ст­вии
кли­ни­че­ски вы­ра­жен­ных
сим­пто­мов за­бо­ле­ва­ния.

Под­твер­жде­ние ди­аг­но­за
позд­не­го ла­тент­но­го,
тре­тич­но­го си­фи­ли­са
при от­ри­ца­тель­ных ре­зуль­та­тах
не­тре­по­нем­ных тес­тов
так­же про­во­дит­ся с по­мо­щью
тре­по­нем­ных тес­тов, хо­тя
их чув­ст­ви­тель­ность
умень­ша­ет­ся с те­че­ни­ем
за­бо­ле­ва­ния.

В бу­ду­щем,
по-ви­ди­мо­му, с этой це­лью
бу­дет ис­поль­зо­вать­ся
по­ли­ме­раз­ная цеп­ная
ре­ак­ция.

Раз­ви­тие ме­то­дов им­му­но­ло­гии
и мо­ле­ку­ляр­ной био­ло­гии
при­ве­ло к по­яв­ле­нию в
те­че­ние по­след­не­го
де­ся­ти­ле­тия боль­шо­го
ко­ли­че­ст­ва но­вых тес­тов,
не­ко­то­рые из них, на­при­мер,
им­му­но­фер­мент­ный ана­лиз
(ИФА), проч­но за­ня­ли ме­сто в
прак­ти­ке. Та­кие ме­то­ди­ки
пря­мо­го оп­ре­де­ле­ния
тре­по­нем­ных ан­ти­ге­нов,
как по­ли­ме­раз­ная цеп­ная
ре­ак­ция, ме­тод мо­ле­ку­ляр­ных
зон­дов, ос­но­ван­ные на ме­то­дах
мо­ле­ку­ляр­ной био­ло­гии,
на­хо­дят­ся в ста­дии раз­ра­бот­ки.

Се­ро­ло­ги­че­ские
ис­сле­до­ва­ния име­ют
важ­ней­шее зна­че­ние для
ди­аг­но­сти­ки си­фи­ли­са,
осо­бен­но в ла­тент­ной и
позд­ней ста­ди­ях, а так­же для
оцен­ки ка­че­ст­ва про­во­ди­мо­го
ле­че­ния.

Од­на­ко вслед­ст­вие
слож­но­сти ан­ти­ген­но­го
со­ста­ва блед­ной тре­по­не­мы,
те­ло ко­то­рой со­дер­жит два
ли­по­ид­ных ком­по­нен­та,
про­теи­но­вые и по­ли­са­ха­рид­ные
ан­ти­ге­ны, в сы­во­рот­ке
кро­ви боль­ных от­ме­ча­ет­ся
мно­же­ст­вен­ность ан­ти­тел.

В раз­лич­ных ста­ди­ях бо­лез­ни
пре­об­ла­да­ют то од­ни, то
дру­гие ан­ти­те­ла, от­но­ся­щие­ся
к раз­ным клас­сам им­му­ног­ло­бу­ли­нов.
По­это­му в со­вре­мен­ной
ве­не­ро­ло­гии од­но­вре­мен­но
ис­поль­зу­ет­ся не­сколь­ко
се­ро­ло­ги­че­ских ре­ак­ций
на си­фи­лис.

Нетре­по­нем­ные тес­ты.
Не­тре­по­нем­ные тес­ты
по­зво­ля­ют об­на­ру­жить
в тес­ти­руе­мой сы­во­рот­ке
ан­ти­те­ла, реа­ги­рую­щие
с кар­дио­ли­пин-ле­ци­ти­но­вым
ан­ти­ге­ном.

Пер­вым
не­тре­по­нем­ным тес­том был
се­ро­ло­ги­че­ский тест,
ос­но­ван­ный на ре­ак­ции
фик­са­ции ком­пле­мен­та
Бор­де-Жан­гу, где в ка­че­ст­ве
ан­ти­ге­на ис­поль­зо­вал­ся
спир­то­вой экс­тракт пе­че­ни
но­во­ро­ж­ден­но­го,
умер­ше­го от вро­ж­ден­но­го
си­фи­ли­са (ре­ак­ция
Вас­сер­ма­на).

Все не­тре­по­нем­ные тес­ты
на си­фи­лис, при­ме­няе­мые
в на­стоя­щее вре­мя, пред­став­ля­ют
со­бой ре­ак­ции флок­ку­ля­ции
(про­дукт вы­па­да­ет в ви­де
хлопь­ев), в ко­то­рых в ка­че­ст­ве
ан­ти­ге­на ис­поль­зу­ют­ся
кар­дио­ли­пин, хо­ле­сте­рин
и ле­ци­тин.

Все не­тре­по­нем­ные
тес­ты на­прав­ле­ны на
об­на­ру­же­ние IgG- и IgM-ан­ти­тел
к ли­пи­дам кле­точ­ной стен­ки
тре­по­нем.

Вслед­ст­вие ли­пид­ной
при­ро­ды ан­ти­ге­на или
не­обыч­ных свойств ан­ти­тел
при этих тес­тах ком­плекс
ан­ти­ген-ан­ти­те­ло ос­та­ет­ся
в сус­пен­зии, и име­ет ме­сто
флок­ку­ля­ция, а не агг­лю­ти­на­ция
или пре­ци­пи­та­ция.

За ру­бе­жом (США) ис­поль­зу­ют­ся
4 стан­дарт­ных не­тре­по­нем­ных
тес­та в ка­че­ст­ве от­бо­роч­ных
ре­ак­ций на си­фи­лис, сре­ди
ко­то­рых раз­ли­ча­ют две
ка­те­го­рии:

  • тес­ты с ви­зу­аль­ным оп­ре­де­ле­ни­ем ре­зуль­та­тов ре­ак­ции — RPR (тест быстрых плазменных реагинов) и TRUST (тест с толуидиновым красным);
  • тес­ты с мик­ро­ско­пи­че­ским счи­ты­ва­ни­ем ре­зуль­та­тов ре­ак­ции — VDRL и USR (тест определения активных реагинов плазмы).

Источник: https://studfile.net/preview/5242598/page:9/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector