Редкие гормональные мужские заболевания: анорхия, гипогонадизм, синдром Клайнфелтера

Елена Шведкина об одном из самых распространенных генетических заболеваний — больные жалуются на бесплодие, эректильную дисфункцию, гинекомастию и остеопороз

Синдром Клайнфельтера — генетическое заболевание, характеризующееся дополнительной женской половой хромосомой Х (одной или даже несколькими) в мужском кариотипе ХY. При этом в мужских половых железах — яичках — образуется недостаточно половых гормонов.

Как известно, генетический набор человека насчитывает 46 хромосом, из которых 22 пары называются соматическими, а 23‑я пара — половая.

Женщины имеют пару половых хромосом ХХ, а мужчины — ХY.

Для синдрома Клайнфельтера обязательно наличие мужской Y-хромосомы, поэтому, несмотря на дополнительные Х-хромосомы, пациенты всегда являются мужчинами.

Классификация: виды кариотипов при синдроме Клайнфельтера

По количеству дополнительных Х-хромосом различают следующие варианты синдрома Клайнфельтера:

• 47,ХХY — наиболее часто встречающийся
• 48,ХХХY
• 49,ХХХХY

Кроме того, к синдрому Клайнфельтера также относят мужские кариотипы, включающие, помимо дополнительных Х-хромосом, дополнительную Y-хромосому — 48,ХХYY. И, наконец, среди пациентов с этим синдромом встречаются лица с мозаичным кариотипом 46,ХY/47,ХХY (то есть часть клеток имеет нормальный хромосомный набор).

История открытия синдрома

Синдром получил свое название в честь Гарри Клайнфельтера — врача, в 1942 году впервые описавшего клиническую картину болезни. Клайнфельтер с коллегами опубликовали отчет об обследовании 9 мужчин, объединенных общими симптомами, такими как слабое оволосение тела, евнухоидный тип телосложения, высокий рост и уменьшенные в размерах яички.

Позднее, в 1956 г., генетики Планкетт и Барр (Е. R. Plankett, М. L. Barr) обнаружили у мужчин с синдромом Клайнфельтера тельца полового хроматина в ядрах клеток слизистой оболочки полости рта, а в 1959 году Полани и Форд (P. E. Polanyi, S. E.

 Ford) с сотрудниками показали, что у больных в хромосомном наборе имеется лишняя Х-хромосома.

Активные исследования данной патологии велись в 70‑х годах в США. Тогда всех новорожденных мальчиков подвергали кариотипированию, в результате чего удалось достоверно выявить распространенность и генетические особенности синдрома Клайнфельтера.

Любопытно, что мыши также могут иметь синдром трисомии по половым хромосомам XXY, что позволяет эффективно использовать их в качестве моделей для исследования синдрома Клайнфельтера.

Распространенность заболевания

Синдром Клайнфельтера является одним из наиболее распространенных генетических заболеваний: на каждые 500 новорождённых мальчиков приходится 1 ребёнок с данной патологией.

Кроме того, синдром Клайнфельтера — третья по распространенности эндокринная патология у мужчин (после сахарного диабета и патологии щитовидной железы) и наиболее частая причина врожденного нарушения репродуктивной функции у мужчин.

На сегодняшний день около половины случаев синдрома Клайнфельтера остаются нераспознанными. Часто такие пациенты обращаются за помощью по поводу бесплодия, эректильной дисфункции, гинекомастии, остеопороза, анемии и пр. без установленного ранее диагноза.

Этиология и причины нарушения

Синдром Клайнфельтера относится к генетическим заболеваниям, не передающимся по наследству, поскольку больные, за редким исключением, бесплодны.

Патология, как правило, возникает в результате нарушения расхождения хромосом на ранних стадиях формирования яйцеклеток и сперматозоидов. При этом синдром Клайнфельтера, возникающий за счет нарушения в женских половых клетках, встречается в три раза чаще.

Мозаичные формы обусловлены патологией деления клеток на ранних стадиях эмбриогенеза, поэтому часть клеток у таких пациентов имеет нормальный кариотип.

Причины нерасхождения половых хромосом и нарушения деления клеток на самых ранних стадиях эмбриогенеза до сих пор малоизучены. В отличие от других хромосомных заболеваний, влияние возраста родителей отсутствует или выражено незначительно.

Ранние признаки

В отличие от большинства заболеваний, связанных с нарушением количества хромосом, внутриутробное развитие детей с синдромом Клайнфельтера проходит нормально, склонности к преждевременному прерыванию беременности не наблюдается.

Так что в младенческом и раннем детском возрасте заподозрить патологию практически невозможно. Более того, клинические признаки классического синдрома Клайнфельтера проявляются, как правило, только в подростковом периоде.

Однако есть симптомы, которые позволяют заподозрить наличие синдрома Клайнфельтера в препубертатном периоде:

• высокий рост (пик прибавки роста приходится на период между 5–8 годами);
• длинные ноги (непропорциональное телосложение);
• высокая талия.

У части пациентов наблюдается некоторая задержка в развитии речи.

В подростковом возрасте синдром часто проявляется гинекомастией, которая при данной патологии имеет вид двустороннего симметричного безболезненного увеличения грудных желез. Так как такого рода гинекомастия часто наблюдается у совершенно здоровых подростков, этот симптом часто остается без внимания.

В норме подростковая гинекомастия бесследно исчезает в течение нескольких лет, у пациентов же с синдромом Клайнфельтера обратной инволюции грудных желез не происходит.

В некоторых случаях гинекомастия может не развиваться вовсе, и тогда патология проявляется признаками андрогенной недостаточности уже в постпубертатный период.

Симптомы андрогенной недостаточности при синдроме Клайнфельтера

Андрогенная недостаточность при синдроме Клайнфельтера связана с постепенной атрофией яичек, что приводит к снижению синтеза тестостерона. Степень недостаточности андрогенов резко варьирует.

В первую очередь обращают на себя внимание внешние признаки гипогонадизма:

• скудная растительность на лице или же полное ее отсутствие;
• рост волос на лобке по женскому типу;
• волосы на груди и других частях тела отсутствуют;
• маленький объем яичек (2–4 мл) и их плотная консистенция (патогномоничный признак).

Поскольку дегенерация половых желез, как правило, развивается в постпубертатный период, у большинства пациентов размеры мужских половых органов, за исключением яичек, соответствуют возрастным нормам.

Пациенты могут жаловаться на ослабление либидо и снижение потенции.

У многих мужчин с синдромом Клайнфельтера половое влечение вовсе не возникает, а некоторые — напротив, заводят семью и живут нормальной половой жизнью.

Наиболее постоянный признак патологии — бесплодие, именно оно чаще всего становится причиной обращения таких пациентов к врачу. У 10 % мужчин с азооспемией обнаруживают синдром Клайнфельтера.

Всем пациентам с нарушениями сперматогенеза необходимо определять кариотип для исключения или подтверждения диагноза синдрома Клайнфельтера.

Недостаток андрогенов приводит к развитию остеопороза, анемии и слабости скелетной мускулатуры. У трети больных можно наблюдать варикозное расширение вен голеней.

Андрогены влияют на обмен веществ, поэтому больные с синдромом Клайнфельтера склонны к ожирению, нарушению толерантности к глюкозе и сахарному диабету второго типа.

Доказана предрасположенность таких пациентов к аутоиммунным заболеваниям (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и другие).

Психологические особенности

Коэффициент интеллекта у больных с классическим синдромом Клайнфельтера варьирует от значений ниже среднего до показателей, значительно превышающих средний уровень.

Однако во всех случаях отмечается диспропорция между общим уровнем интеллекта и вербальными способностями, так что нередко пациенты с достаточно высоким IQ испытывают трудности при восприятии больших объемов материала на слух, а также при построении фраз, содержащих сложные грамматические конструкции.

Такие особенности причиняют пациентам много неприятностей в период обучения и нередко продолжают сказываться на профессиональной деятельности.

Данные о психологических особенностях больных с синдромом Клайнфельтера достаточно противоречивы, однако большинство специалистов оценивают пациентов как скромных, робких людей с несколько заниженной самооценкой и повышенной чувствительностью.

Есть данные, свидетельствующие о склонности пациентов с синдромом Клайнфельтера к гомосексуализму, алкоголизму и наркомании.

Сложно сказать, вызваны ли особенности психики у таких больных непосредственным влиянием хромосомной аномалии, или же это реакция на проблемы в сексуальной сфере.

В отношении разных цитогенетических вариантов синдрома Клайнфельтера справедливо правило, что с увеличением количества дополнительных Х-хромосом увеличивается количество и выраженность патологических симптомов.

Диагностика синдрома Клайнфельтера

Во многих странах синдром Клайнфельтера часто диагностируется ещё до рождения ребёнка, так как многие женщины позднего детородного возраста, в связи с высоким риском генетических дефектов у будущего потомства, используют пренатальную генетическую диагностику плода. Нередко пренатальное выявление синдрома Клайнфельтера является поводом для прерывания беременности, в том числе и по рекомендации врачей. В России анализ кариотипа будущего ребёнка проводится крайне редко.

При подозрении на синдром Клайнфельтера проводят лабораторный анализ крови для определения уровня мужских половых гормонов. Необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, протекающими с проявлениями андрогенной недостаточности. Точный диагноз синдрома Клайнфельтера ставят на основании изучения кариотипа (набора хромосом) больного.

Исследования, необходимые для подтверждения диагноза

Анализы	Результаты
Кариотип	47,ХХY (80 % случаев) 48,ХХYY 48,ХХХY 49,ХХХХY 46,ХY/47,ХХY
Концентрация ЛГ, ФСГ	Повышена, особенно ФСГ
Концентрация общего тестостерона	Чаще снижена (в некоторых случаях нормальная за счет повышения секс-стероид-связывающего глобулина СССГ или на начальной стадии развития заболевания)

У всех мужчин с резко повышенными концентрациями гонадотропинов необходимо исключить синдром Клайнфельтера, так как нередко первый лабораторный признак этой генетической патологии — повышение в крови концентрации гонадотропинов при нормальном содержании общего тестостерона.

Синдром Клайнфельтера необходимо дифференцировать от других форм первичного гипогонадизма. В любом случае при повышении уровня ФСГ в крови необходимо определение кариотипа для исключения в первую очередь синдрома Клайнфельтера.

Лечение

Цели лечения синдрома Клайнфельтера:

• Восстановление нормального содержания тестостерона
• Восстановление сексуальной функции
• Ликвидация метаболических нарушений

При клинически выраженной патологии необходима пожизненная заместительная терапия препаратами тестостерона.

Адекватная терапия позволяет не только улучшить внешний вид и общее самочувствие больного, но и вернуть способность к нормальной половой жизни. Кроме того, заместительная терапия предупреждает развитие остеопороза, купирует мышечную слабость. В юном возрасте лечение необходимо начинать сразу же после постановки диагноза.

При синдроме Клайнфельтера лучше использовать препараты тестостерона длительного действия:

• смесь эфиров тестостерона в виде масляного раствора, инъекции которого необходимо делать 2–3 раза в месяц;
• тестостерона ундеканоат в виде масляного раствора — препарат-депо с замедленным высвобождением действующего вещества — инъекции 1 раз в 3 месяца.

Гормонолечение при наличии Х хромосомы у мужчин должно носить постоянный характер. Дозу препарата подбирают индивидуально под контролем уровня тестостерона и ЛГ в сыворотке крови.

1. Уже развившаяся гинекомастия при синдроме Клайнфельтера не подвергается инволюции даже в случае адекватного лечения, поэтому часто приходится прибегать к хирургической коррекции (мастэктомии).
2. Для профилактики таких сопутствующих заболеваний, как ожирение и сахарный диабет второго типа, больным рекомендуют придерживаться диеты и следить за собственным весом.
3. Мониторинг пациентов с синдромом Клайнфельтера следует осуществлять не реже 1 раза в 6–12 месяцев. Он должен включать следующие исследования:

• общий анализ крови для оценки уровня гемоглобина и гематокрита;
• гормональный анализ крови, включающий определение тестостерона и ЛГ (проводится на фоне лекарственной терапии за 1–2 дня до очередной инъекции тестостерона);
• денситометрию (всем пациентам, у которых на момент постановки диагноза были обнаружены остеопения или остеопороз).

Внедрение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ) и данные о возможности присутствия зародышевых клеток в яичках у пациентов с синдромом Клайнфельтера предопределили применение метода искусственного оплодотворения для данной категории пациентов, некоторые попытки были удачными.

Прогноз

Прогноз для жизни и трудовой деятельности у пациентов с классическим синдромом Клайнфельтера — в целом благоприятен. Ранняя заместительная терапия, психологическая работа с пациентами и их родителями позволяют больным полностью адаптироваться в современном обществе.

Гипогонадизм

Гипогонадизм – это группа патологических состояний, обусловленных функциональной недостаточностью яичек, а также гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей их деятельность.

Мужские половые железы вырабатывают гормон тестостерон (обеспечивающий формирование вторичных половых признаков, а также уровень потенции и полового влечения, достаточный для репродукции); кроме того, выполняют функцию сперматогенеза. Таким образом, характерные для гипогонадизма изменения в организме являются основной причиной мужского бесплодия.

Гипогонадизм рассматривают в общем контексте андрогенной недостаточности в тесной связи с другой специфической гормонально-физиологической аномалией – гермафродитизмом.

Причины: 

Различают первичный и вторичный тип гипогонадизма, каждый из которых, в свою очередь, может быть врожденным или приобретенным.

Врожденный синдром Клайнфельтера, а также анорхизм яичек являются причинами первичного гипогонадизма. К внешним этиологическим факторам относят облучение, травмы, химиотерапию или иное токсическое поражение яичек, а также неопущение яичка (крипторхизм).

Генетической основой развития вторичного гипогонадизма являются синдромы «фертильного евнуха», Каллмана, Вилли-Прадера и пр. Причины приобретенного вторичного гипогонадизма – опухоли гипоталамо-гипофизарной области (и их химиотерапия), кровоизлияния, индифферентность грудных желез и половых органов к половым гормонам, ферментно-гормональный дефицит.

• Симптомы:
• Клиническая картина определяется, в основном, возрастом начала заболевания. Основными проявлениями допубертатного гипогонадизма являются:

• недостаточный рост;
• диспропорциональное строение тела;
• гипотрофия скелетной мускулатуры;
• распределение подкожного жира по женскому типу;
• бледность;
• гинекомастия;
• малые размеры полового органа;
• отсутствие складок и пигментации кожи мошонки;
• отсутствие либидо;
• высокий голос;
• отсутствие обволошения подмышек и лобка.

Для постпубертатного типа гипогонадизма характерно снижение сексуальной активности во всех ее проявлениях (вкл.

частоту и качество эрекций), увеличение механической продолжительности полового акта с одновременным притуплением ощущений, отсутствие эякуляции или олигоспермия, бледность, изменение структуры волос на голове, уменьшение обволошенности тела и лица. Половой член невелик, снижены пигментация и складчатость мошонки. 

Диагностика: 

Поскольку функциональная недостаточность мужских половых желез может быть обусловлена различными эндокринными заболеваниями, обычно необходима дифференциальная диагностика причин.

Обследование включает сбор анамнеза, тщательный внешний осмотр, а также комплекс лабораторных и аппаратных методов диагностики (исследование крови на содержание тестостерона, гонадотропинов, белка, цитогенетическое исследование хромосом, МРТ, УЗИ и пр.).

Лечение: 

Лечение гипогонадизма направлено, в первую очередь, на устранение этиологических факторов (по возможности). Если это удается, постепенное восстановление нарушенных функций происходит естественным образом и медикаментозное лечение может не понадобиться.

В других случаях назначается заместительная гормонотерапия. Как правило, нормализация деятельности половых желез достигается на 8-10 месяц лечения. Как показывает клиническая практика, при  первичном гипогонадизме восстановить фертильность невозможно, тогда как репродуктивный прогноз при вторичном типе во многих случаях вполне благоприятен.

Для получения подробной информации и записи на прием обращайтесь  к нам по телефону контакт-центра: (495) 925-02-02 (круглосуточно)

Синдром Клайнфельтера вызывает бесплодие

Синдром Клайнфельтера врожденное заболевание, связанное с нарушением в генотипе, при котором обнаруживаются полисомии хромосом Х и Y у мужчин. Синдром Клайнфельтера до сих пор является генетическим заболеванием, наиболее часто остающимся без своевременной диагностики и лечения.

Частота распространения в популяции составляет 1 : 1000 мужчин, по другим данным 1:500. В результате увеличенное количество хромосом приводит к дисбалансу генов, что влечет за собой гормональные нарушения в организме, в том числе и в репродуктивной сфере. Гормональные изменения часто приводят к мужскому бесплодию.

Мужское бесплодие при синдроме Клайнфельтера диагностируется достаточно часто, а причиной являются различные генетические аномалии. Наиболее встречаемым вариантом генетического типа синдрома Клайнфельтера является кариотип 47(ХХY).

Реже можно столкнуться с мозаицизмом 46(XY)/47(XXY); 46(XX)/47(XXY), еще реже – полисомия хромосом, при которой развивается наиболее тяжелый клинический вариант 48(XXXY); 48(XXYY); 49(XXXXY).

При мозаицизме примерно в 12 % случаев, значительная часть клеток содержат нормальный кариотип, по этой причине мужчины с мозаичным вариантом синдрома Клайнфельтера имеют нормальное развитие и функционирование половых желез, и сохраненные репродуктивные способности. Сперматогенез не нарушен у 0.9-7 % мужчин с мозаицизмом при синдроме Клайнфельтера 46(XY)/47(XXY); 46(XX)/47(XXY) и у 1,36-25 % мужчин с соматическим кариотипом 47 (ХХУ).

Заболевание начинает проявляться с начала пубертатного периода, когда должна активироваться дифференцировка сперматозоидов. Необходимо обратить внимание, что очень часто наружные и внутренние половые органы у мужчины формируются нормально, а половая функция при этом не страдает, несмотря на наличие генетического заболевания.

Все же фенотип может варьировать, начиная от абсолютной нормы вирилизации до различных проявлений андрогенного дефицита: 1. Рост волос и отложение жира по женскому типу (евнуховидное телосложение); 2. Длинные конечности; 3. В пубертатном периоде часто выявляется двухсторонний крипторхизм и маленький размер полового члена; 4. Поздно проявляются вторичные половые признаки; 5.

При пальпации у взрослых мужчин яички имеют плотную структуру;

6. Функция клеток Лейдига чаще всего нарушена, что приводит к стабильному снижению тестостерона.

7. Гинекомастия. Гормональный дисбаланс со сниженным тестостероном и высоким эстрадиолом приводит к гинекомастии у мужчин. Частота определения стабильно низкого уровня тестостерона в крови у пациентов составляет 77-79%. При лабораторном исследовании выявляется: 1. Уровень тестостерона нормальный или снижен; 2. Уровень эстрадиола нормальный или повышен; 3. Уровень ФСГ и ЛГ — превышает норму и определяется, как гипергонадотропный гипогонадизм.

Либидо обычно не страдает, хотя с возрастом часто возникает необходимость в андрогензаместительной терапии.

Обычно мужчины синдромом Клайнфельтера обращаются к андрологу из-за мужского бесплдия. Но часто помимо бесплодия у мужчин отмечается эректильная дисфункция, по поводу чего они консультируются с урологами. При этом часто предъявляют жалобы на гинекомастию, остеопороз, являющиеся следствием снижения тестостерона и андрогенной недостаточности.

Но к сожалению, часто основное заболевание так и остается не диагностированным. Спермограмма у таких пациентов, как правило, указывает на олигозооспермию, астенозооспермию или азооспермию. При биопсии ткани яичек, диагностируют гиалиноз семенных канальцев разной степени выраженности, гиперплазию клеток Лейдига, уменьшение количества клеток Сертоли.

В некоторых случаях отмечается полная атрофия сперматогенного эпителия.

УЗИ — ультразвуковое исследование используется для диагностики заболеваний органов половой системы, в том числе и синдрома  Клайнфельтера. При УЗИ  органов  мошонки определяется уменьшение объема яичек. Объем придатков яичек при этом также часто уменьшен.

При выраженном андрогенном дефиците встречается уменьшение размеров простаты, что подтверждается результатами трансректального ультразвукового исследования. Генетический метод вошел в практику для диагностики хромосомных и генетических аномалий. Благодаря генетическим исследованиям стала возможной диагностика сложнейших генетических аномалий.

По фенотипу мужчины иногда можно определить данное заболевание, но верификация диагноза возможна только по результатам генетического исследования.

При снижении уровня тестостерона в крови пациентам с синдромом Клайнфельтера с подросткового возраста назначают андрогензаместительную терапию (омнадрен, сустанон-250, тестостерон-пропионат внутримышечно).

В силу того, что мужчины с этим заболеванием часто имеют сниженную чувствительность к андрогенам, дозировки тестостерона должны быть значительно выше физиологических.

Нужно отметить что одним из современных препаратов выбора для гормоназаместительной терапии при первичном гипогонадизме, а в нашем случае для лечения мужчин с данной генетической патологией, является препарат, одобренный многими научными центрами занимающимися вопросами андрологии и эндокринологии — препарат Небидо, выпускаемый фирмой «Bayer». Уникальность препарата состоит в том, что он содержит длинные эфиры тестостерона, которые образуют депо в сыворотке крови, в результате чего инъекции необходимо выполнять всего 1 раз в три месяца. Это дает большое преимущество перед такими препаратами как Омнадрен-250 или Сустанон-250. Небидо длительно поддерживает уровень тестостерона на физиологическом уровне в сыворотке крови, что помогает избежать симптомов недостаточности тестостерона, а так же патологических скачков уровня андрогенов.

При вовремя диагностированном заболевании и начатом лечении, удается препятствовать атрофии яичек, увеличению полового влечения, проявлению вторичных половых признаков. Для пациентов с данным синдромом высок риск развития хронических заболеваний, что может стать причиной ранней смертности.

Как уже упоминалось выше, при данном заболевании пациенты обычно бесплодны. В таких семьях, где болен партнер, единственный выход это использование донорской спермы.

Но нужно отметить, что при мозаичном варианте синдрома мужчина может стать отцом самостоятельно или же воспользоваться широко распространенными в современном мире репродуктивными технологиями (ЭКО).

Но из-за частых нарушений в половых и аутосомных хромосомах эмбрионов, зачатых от пациентов с данным синдромом, рекомендуется преимплатационная генетическая диагностика и амниоцентез для исследования кариотипа.

Если генетическая патология плода, несовместимая с жизнью выявляется на ранних сроках беременности, то по медицинским показаниям может быть выполнен медикаментозный аборт. Подобное медикаментозное прерывание часто спасает женщину от мучительных последствий хирургических манипуляций. Таким образом, мужчины страдающие синдромом Клайнфельтера нуждаются в постоянном наблюдении у врача-уролога и эндокринолога.

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ? Ставьте ЛАЙКИ и ПОДЕЛИТЕСЬ С ДРУЗЬЯМИ!

Секреторное, но тайное: синдром Клайнфелтера и беременность — Клиника МАМА

Одну из групп мужского бесплодия называют секреторным, поскольку оно зависит от снижения выработки мужских половых гормонов. Какие показатели спермограммы характерны для секреторного бесплодия?

Одну из групп мужского бесплодия называют секреторным, поскольку оно зависит от снижения выработки мужских половых гормонов. Гипогонадизм — это уменьшение секреции тестостерона, в связи с чем понижается или полностью прекращается образование и созревание сперматозоидов.

При ПЕРВИЧНОМ гипергонадотропном гипогонадизме нарушается строение самих половых желез (т.е. яичек), в связи с чем нарушается и выработка гормонов, и выработка сперматозоидов.

Для этой патологии характерны снижение концентрации сперматозоидов, увеличение количества неподвижных, мертвых, патологически измененных сперматозоидов, а также снижение концентрации фруктозы и лимонной кислоты.

В заключении по анализу спермы это отражается терминами: (олигозооспермия 1—2-3 степени), некрозооспермия, тератозооспермия.

Если гипогонадизм выражен, то заметны и признаки пониженной концентрации мужских гормонов: женский тип телосложения, бедное оволосение, гипотония мошонки, ослабление тонуса предстательной железы, слабость мышц, астенический тип нервного реагирования, снижение полового влечения. Врожденный гипогонадизм связан с тяжелыми заболеваниями — синдромом Клайнфельтера, гермафродитизмом, двусторонним крипторхизмом. Синдром Кляйнфельтера и беременность проблема на сегодняшний день весьма актуальная.

А вот приобретенный гипергонадотропный гипогонадизм является следствием тяжелых заболеваний с длительной высокой температурой или отравлениями — от алкоголизма до вдыхания нитрокрасок на производстве. Кроме того, у некоторых мужчин выявляют гипогонадизм, вызванный сахарным диабетом, тиреотоксикозом, болезнью Иценко—Кушинга.

Наконец, секреторное бесплодие может быть при варикозном расширении вен семенного канатика, т.е при варикоцеле.

Ухудшение показателей спермы наступает из-за совместного воздействия разных факторов: повышение температуры яичка, гипоксия его тканей (кислородное голодание), гормональные нарушения, аутоиммунные процессы, нарушение гемато-тестикулярного барьера. Из-за этого в эякуляте снижена подвижность сперматозоидов и их подвижность, много патологических и мертвых спермиев.

При осмотре мужчин, страдающих секреторным бесплодием, врач, как правило, констатирует пониженный тонус мошонки, мягкие или уменьшенные яички, сниженный тонус простаты, а в выраженных случаях — симптом серпа, т.е. своеобразное уменьшение предстательной железы.

Лечение секреторного бесплодия, как правило, представляет собой весьма сложную задачу: необходимо выровнять гормональный фон, восстановить атрофированные ткани яичка, создать условия для длительных реабилитационных процессов, в результате которых станет ясно, оказались ли усилия эффективными. К сожалению, во многих случаях мужчины обращаются за помощью, когда болезнь заходит настолько далеко, что уже не осталось тех тканей, которые могли бы стать основой для выработки сперматозоидов. В таких случаях выход, как ни жаль, один — прибегнуть к донорскому оплодотворению.

Юрий Петрович ПРОКОПЕНКО Сделайте первый шаг — запишитесь на прием!

Азбука Genetics-info: Клайнфельтера синдром

В 1942 г. Г. Клайнфельтер, будучи ассистентом профессора Ф. Олбрайта, описал 9 случаев с первичным гипогонадизмом. Через 30 лет было проведено уже цитогенетическое исследование пациента с аналогичной клинической картиной и определен кариотип мужчины 47,XXY. Впоследствии заболевание получило название «синдром Клайнфельтера».

Механизм возникновения заболевания связан с нерасхождением хромосом на ранних стадиях мейотического деления оогенеза или сперматогенеза. Генотип 47,XXY имеют большинство пациентов с синдромом. Однако до 20 % мужчин с этим синдромом являются мозаиками (46,XY/47,XXY).

При рождении большинство новорожденных с синдромом Клайнфельтера не имеют выраженных симптомов. Часто болезни обнаруживается пренатально или во время полового созревания.

Младенцы и дети с синдромом иногда идентифицируются из-за гипоспадии, малого полового члена или яичек или задержки развития.

У детей старшего возраста и подростков иногда диагностируют синдром, если вторичные половые признаки не развиваются полностью, половое созревание задерживается, имеются яички малых размеров или развивается гинекомастия.

Многие мужчины с синдромом Клайнфельтера не узнают своего диагноза, пока у них не возникает проблема бесплодия.

Зачастую мужчины с данным синдромом имеют нормальный интеллект, но есть повышенный риск нарушений изучения языка, дислексии. Однако исследования показали, что невербальные способности у мужчин с синдромом Клайнфельтера могут быть средними или даже продвинутыми.

Пациенты также могут иметь повышенный риск эндокринных заболеваний (сахарного диабета, гипотиреоза и гипопаратиреоза) и аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, синдром Шегрена и ревматоидный артрит).

Синдром Клайнфельтера диагностируется с помощью кариотипирования на образце крови или с помощью метода молекулярного кариотипирования (хромосомного микроматричного анализа). Синдром также может быть диагностирован пренатально, однако с невысокой частотой (0,15% в исследовании).

В данном случае имеет большое значение проведение адекватного медико-генетического консультирования семьи, так как решение родителей о продолжении или прерывании беременности в значительной степени зависит от объема и характера предоставленной информации, количества детей в семье, региональных особенностей

На данный момент единственным патогенетическим методом лечения пациентов с синдромом Клайнфельтера является назначение гормональной заместительной терапии препаратами тестостерона. Рекомендуется начинать заместительную терапию как можно раньше, чтобы предотвратить появление симптомов и последствий андрогенной недостаточности.

Адекватная гормональная терапия устраняет все клинические проявления гипогонадизма, кроме бесплодия. В настоящее время появились сообщения о получении сперматозоидов, пригодных для оплодотворения, с помощью процедуры micro-TESE у пациентов с синдромом Клайнфельтера. Если пациента беспокоит гинекомастия, прибегают к мастэктомии.

• Общая частота синдрома Клайнфельтера в популяции 1,2 случая на 1000 новорожденных.
• В популяции мужского населения распространенность синдрома достигает 3—4 % среди мужчин с бесплодием.
• По распространенности среди эндокринных патологий синдром Клайнфельтера занимает 3 место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы. 

Авторы: Консультанты:

Гипогонадизм

Гипогонадизм — патология мужской половой сферы, являющаяся одной из основных причин мужского бесплодия. Проблема воспроизведения потомства в настоящий момент является одной из приоритетных задач государства.

По мнению специалистов — демографов необходимо проводить всевозможные мероприятия социального и медицинского направления с целью повышения уровня рождаемости,так как увеличение показателей уровня смертности в нашей стране являются угрожающим для демографической ситуации в целом. Проблема бесплодия — одна из основных причин снижения уровня рождаемости.

Порядка 15% браков оказываются бесплодными. В трети случаев причиной бездетности становится снижение половой активности или поражение органов размножения мужчин.

Гипогонадизм, или андрогенная недостаточность — патологическое состояние, проявляемое в виде снижения в организме уровня мужских половых гормонов — андрогенов, или ослабления их действия. При этом у больных отмечается недоразвитие половых органов, слабая выраженность вторичных половых признаков и бесплодие.

Гипогонадизм, возникающий в результате дефектов половых желез, называется первичным. Если же тестикулярная недостаточность развивается в результате снижения уровня секреции гонадотропных гормонов, то его считают вторичным.

Так как первичный гипогонадизм сопровождается увеличением выработки гонадотропных гормонов, его ещё называют гипергонадотропным гипогонадизмом.

Напротив, вторичный гипогонадизм из-за сниженной секреции гонадротропинов именуют гипогонадотропным гипогонадизмом.

Классификация гипогонадизма

В зависимости от времени возникновения патологического состояния различают врожденные и приобретенные формы гипогонадизма.

К врожденным формам первичного гипогонадизма относятся крипторхизм, анорхизм, синдром Кляйнфельтера, сертоли-клеточный синдром, синдром Нуан.

Приобретенными формами гипогонадизма считаются травматическое и инфекционно-воспалительное, опухолевое поражение яичек, а также процессы, возникающие в них под влиянием химических, лучевых, температурных факторов.

• Врожденные формы вторичного гипогонадизма:
• — синдром Мэддока;
• — синдром Каллмана;
• — изолированная недостаточность лютеотропного гормона;
• — синдром Рейффенштейна;
• — краниофарингиома.

Приобретенными формами вторичного гипогонадизма являются инфекционно-воспалительные и опухолевые поражения гипоталамо-гипофизарной зоны, повреждение гипофиза или гипоталамуса в результате травмы или хирургического вмешательства, а также гиперпролактинемический синдром и ряд других патологий эндокринной системы (сахарный диабет, опухоли надпочечников, болезнь Иценко — Кушинга и др.).

Существует классификация тестикулярной недостаточности, основанная на времени возникновения клинических признаков заболевания, согласно которой выделяют три формы гипогонадизма — эмбриональную, допубертатную и постпубертатную.

Причины и механизм развития тестикулярной недостаточности

1. Тестикулярная недостаточность может быть обусловлена либо снижением количества выработки андрогенов или нарушением их продукции в результате патологии тестикул, либо из-за дефектов в регуляции выработки гормонов, обусловленной патологией гипоталамуса или гипофиза.

2. Причинами развития первичного гипогонадизма обычно являются:
3. — инфекционные заболевания («свинка», коревой орхит, везикулит и пр.

   );

4. — воздействие на организм токсических агентов (химиотерапии, пестицидов, ядов, органических растворителей, алкоголя, гормональных препаратов в увеличенной дозировке);
5. — радиационное облучение;
6. — врожденное недоразвитие половых желез;

— приобретенные повреждения яичек — в результате травм, перекрута семенного канатика, после оперативных вмешательств — иссечения грыжи, операциях на мошонке и т.п.

Вторичный гипогонадизм развивается вследствие нарушений регуляции выработки мужских половых гормонов, то есть при опухолях, травмах, воспалительных процессах, сосудистых нарушениях в гипофизе и гипоталамусе.

Симптоматика гипогонадизма

Эмбриональные формы тестикулярной недостаточности проявляются в виде отсутствия одного или обоих яичек. Если дефицит продукции андрогенов начинается ещё в период эмбрионального развития, это грозит развитием тяжелейшего необратимого осложнения — гермафродитизма.

Гипогонадизм, проявившийся у мальчиков в возрасте до 12 — 13 лет, проявляется в виде полного отстутствия или слабой выраженности вторичных половых признаков и формирования синдрома «евнуха».

У больных с этим синдромом отмечается высокий рост и диспропорция телосложения (конечности чрезмерно удлиненны, тогда как туловище относительно их укорочено). У некоторых больных отмечается отложение подкожного жира по женскому типу. Скелетные мышцы развиты слабо.

Иногда наблюдается истинное увеличение одной или обоих молочных желез. При осмотре кожных покровов больных гипогонадизмом можно отметить их бледность, а также скудное оволосение лобка, подмышечных впадин, лица, которое может отсутствовать и в период полового созревания. Голос не подвергается ломке и остается высоким.

Половые органы мальчиков с гипогонадизмом также недоразвиты. Мошонка плохо сформирована, без пигментации и складок, атонична, в ней могут отсутствовать яички, если же они есть, то совсем небольших размеров. Размеры полового члена также не соответствуют возрастным нормам.

Первичный гипогонадизм, который развивается в раннем детском возрасте, характеризуется изменениями со стороны психики в виде психического инфантилизма, а для вторичного гипогонадизма характерны различные расстройства психики.

Гипогонадизм, развившийся в постпубертатном периоде, характеризуется исчезновением уже сформированных вторичных половых признаков у половозрелых нормально сформированных мужчин.

Проявляется это в виде уменьшения волос на лице и теле, истончения волос на голове, потери эластичности и истончения кожи, ожирения, гипоплазии яичек и нарушения половых функций.

Больные при этом предъявляют жалобы на снижение полового влечения, урежение и ослабление эрекций, сокращение продолжительности полового акта, ослабление или отсутствие оргазма. У ряда больных отмечаются вегето-сосудистые нарушения и быстрая утомляемость.

Особенности диагностики различных форм гипогонадизма

Для выявления причины отклонения в мужском здоровье прежде всего необходимо тщательное изучение и анализ информации о жизни пациента. Неправильное предлежание плода, осложненное течение родов, рождение раньше установленного срока — эти и другие данные могут свидетельстовать о возможности развития у больного андрогенной недостаточности.

Необходимо также проанализировать конституциональные особенности обследуемого с использованием антропометрического метода исследования (обмеров тела).

При осмотре пациента оценивается прежде всего выраженность клинических признаков, степень его полового созревания.

При обнаружении во время осмотра у мальчиков крипторхизма (отсутствие яичек в мошонке) можно задуматься о вероятности тестикулярной недостаточности.

Если при осмотре выявляется неправильное строение или недоразвитие наружных половых органов у мальчиков, это может свидетельствовать о наличии генетической патологии, что предполагает прохождение генетического обследования.

Диагноз первичного или вторичного гипогонадизма ставится на основании данных исследования уровня гормонов в плазме крови.

Повышенный уровень гонадотропинов при этом будет указывать на первичный гипогонадизм, а снижение концентрации гонадотропных гормонов позволит предположить наличие у обследуемого вторичного или гипогонадотропного гипогонадизма.

Встречаются такие формы гипогонадизма, при которых выявляется изолированный дефицит одного из тропных гормонов — лютеотропного или фолликулостимулирующего.

Наиболее простым и доступным методом, позволяющим косвенно судить о гормональном статусе половой сферы больного, является исследование эякулята (спермы), которое характеризует состояние репродуктивной функции яичек. При крипторхизме наиболее информативным методом исследования является ультразвуковое сканирование органов малого таза, позволяющее определить расположение яичек.

Одним из косвенных диагностических методов, используемых при гипогонадизме, является рентгенологическое исследование костей, позволяющее определить так называемый «костный возраст» пациента, который отражает степень половой зрелости пациента.

При недостатке в организме андрогенов «костный возраст» отстает от паспортного на несколько лет из-за того, что замедляются процессы окостенения хрящей. Обычно оценивают «костный возраст» по срокам окостенения лучезапястного сустава и костей кисти.

Начало полового созревания мальчиков связано с формированием сесамовидной кости в пястно-фаланговом суставе, а полную половую зрелость характеризует появление синостозов — исчезновение поперечной исчерченности в длинных трубчатых костях предплечья на месте эпифизарных линий.

Следует не забывать при этом о разности во времени полового созревания у жителей южных и северных районов. Нарушение развития и созревания костей может свидетельствовать и о других заболеваниях органов эндокринной системы, поэтому данный метод исследования может использоваться для постановки диагноза «гипогонадизм» только в сочетании с другими методами диагностики.

Лечение гипогонадизма и прогноз

Методы лечения гипогонадизма прежде всего направлены на устранение причины, вызвавшей заболевание, а их целью является профилактика задержки полового созревания. В случае несвоевременной терапии данный процесс может повлечь за собой озлокачествление тестикулярной ткани яичек и развитие бесплодия.

Существуют консервативные и хирургические методы лечения гипогонадизма.

Схема лечения заболевания напрямую связана с его клинической формой, выраженностью нарушений в половой сфере, гипофизе и гипоталамусе, с наличием сопутствующих заболеваний, времени постановки диагноза. Лечение взрослых больных чаще всего складывается из коррекции гормонального статуса и половой дисфункции.

Первичный врожденный и приобретенный гипогонадизм предполагает стимулирующую терапию негормональными лекарственными препаратами у пациентов детского возраста, а у более взрослых — небольшими дозами гонадотропинов и андрогенов. Если в процессе лечения выявляется полная неспособность яичек к продукции гормонов, заместительная терапия тестостероном продолжается на протяжении всей жизни.

Лечение вторичного гипогонадизма складывается из стимулирующей гормональной терапии гонадотропинами, общеукрепляющей терапии и лечебной физкультуры.

Хирургическое лечение гипогонадизма применяется при крипторхизме (яичко оперативным путем низводят в мошонку), анорхизме (прибегают к пересадке яичка), недоразвитии полового члена (восстановление размеров органа с помощью пластической операции).

В случае грамотно подобранного систематического лечения у больных гипогонадизмом снижается андрогенная недостаточность, что способствует возобновлению развития вторичных половых признаков, восстановлению потенции и т.п.

• Гермафродитизм или нарушение половой дифференциации — это целая группа пороков развития с различными клиническими проявлениями и генетическим разнообразием, характеризующаяся наличием у одного индивида признаков обоих полов

• Андрология — область медицины, изучающая мужчин, мужскую анатомию и физиологию, заболевания мужской половой сферы и методы их лечения. На данный момент специализации по андрологии в России не существует, поэтому специалисты, желающие заниматься этой областью медицины, должны получать базовое образование по урологии с последующей дополнительной специализацией по эндокринологии
• Очень часто на прием к специалистам Северо-Западного центра эндокринологии обращаются пациенты, не достигшие 18 лет. Для них в центре работают специальные врачи – детские эндокринологи