Паратиреоидный гормон и гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз — это заболевание, которое может привести к остеопорозу, переломам костей, мышечной слабости и почечной недостаточности даже молодого человека. Проблемы в организме связаны с расстройством эндокринной системы и, как следствие, — сбоем обмена кальция.

Каковы причины и симптомы гиперпаратиреоза? Как лечить это заболевание?

Что такое гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание, суть которого заключается в избыточной секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидными железами в отношении кальция в крови. Болезнь поражает 30 из 100000 человек. В основном страдают пожилые женщины.

Паратиреоидный гормон и гиперпаратиреозКлинические формы гиперпаратиреоза

Паращитовидные железы и паратиреоидный гормон (ПТГ)

Паращитовидные железы — это эндокринные железы (эндокринная система), расположенные вблизи щитовидной железы.

Их задача — выделение паратиреоидного гормона (ПТГ), который вместе с кальцитонином (гормон, секретируемый клетками щитовидной железы) и кальцитриолом (активная форма витамина D3) отвечает за баланс метаболизма кальция и фосфора, то есть регулирует уровни кальция и фосфата в крови.

Секреция ПТГ паращитовидными железами зависит от двух факторов: 

  • уровня кальция;
  • уровня активной формы витамина D3 в крови. 

Если уровень кальция в крови слишком низок, паращитовидные железы стимулируют выделение ПТГ для восстановления нормальной концентрации этого элемента. Тогда ПТГ способствует усиленному всасыванию соединений кальция из потребляемой пищи и тормозит его экскрецию почками с мочой. Высокий уровень кальция в крови подавляет эту секрецию. 

Точно так же работает в сыворотке крови активная форма витамина D3. Снижение его концентрации в крови стимулирует секрецию ПТГ паращитовидными железами, а его рост тормозит.

Однако чрезмерная стимуляция околощитовидных желез приводит к повышенной секреции ПТГ, несмотря на то, что концентрация кальция в организме нормальная.

В результате повышается уровень этого элемента, то есть начинается гиперкальциемия.

Гиперпаратиреоз: причины

Первичный гиперпаратиреоз, причины которого лежат в самих железах, может быть вызван наличием доброкачественной аденомы (опухоли) или гиперплазии околощитовидных желез. Реже это состояние  является результатом развития гормонально-активного рака паращитовидной железы. 

И гипертрофия, и опухоли способствуют избыточной секреции ПТГ. 90% случаев диагностируются как спорадическая форма. Остальные относятся к врожденно-генетическим (например, присутствуют мутации в гене CaSR, кодирующие чувствительные к кальцию поверхностные рецепторы).

Вторичный гиперпаратиреоз или длительная чрезмерная стимуляция околощитовидных желез — осложнение заболеваний, вызывающих снижение уровня кальция в крови.

Когда концентрация этого элемента в крови уменьшается, правильно функционирующие околощитовидные железы получают сигнал для выработки гормона ПТГ.

Однако они производят его слишком много, и как следствие, уровни кальция опасно увеличиваются. 

Этот процесс обычно происходит в ходе хронической почечной недостаточности, особенно у пациентов, проходящих длительный диализ. Увеличение циркулирующего ПТГ также может быть вызвано нарушением всасывания кальция из кишечника.

Симптомы гиперпаратиреоза

В результате избыточной секреции ПТГ, гиперкальциемия, то есть повышенный уровень кальция в крови, обычно происходит за счет кальция накопленного в костях (что является одной из причин гиперкальциемии), что и приводит к остеопорозу, остеоартикулярной боли и патологическим переломам костей. 

Симптомы, возникающие непосредственно в результате гиперкальциемии:

  • расстройства пищеварительной системы — потеря аппетита, жажда, боль в животе, сопровождаемая тошнотой и запором, язва желудка (ПТГ косвенно увеличивает секрецию соляной кислоты), острый или хронический панкреатит;
  • слабость, усталость, депрессия, головная боль, апатия, нарушение концентрации внимания, нарушение ориентации, сонливость, кома;
  • мышечная слабость и миалгия;
  • острая или хроническая почечная недостаточность (гиперпаратиреоз вызывает проблемы с почками и наоборот — заболевания почек могут вызывать гиперпаратиреоз), рецидивирующий нефролитиаз, желчнокаменная болезнь, увеличение мочеиспускания до 3-4 литров в день;
  • гипертония, аритмии, рефрактерная анемия.

Диагностика

При исходной форме заболевания для точной визуализации пораженных желез выполняется рентген, сцинтиграфия, УЗИ щитовидной железы и иногда компьютерная томография.

Паратиреоидный гормон и гиперпаратиреозУЗИ щитовидной железы

Окончательный диагноз основывается на анализе крови, определяющем уровни кальция, гормона околощитовидной железы и фосфора. Кроме того, в крови измеряются уровни креатинина, а также уровень кальция и креатинина в моче для оценки функции почек и риска развития камней в почках. Для этого также проводится УЗИ или рентген почек.

В свою очередь, чтобы оценить влияние заболевания на кости, исследуются маркеры метаболизма костей, такие как: щелочная фосфатаза в сыворотке и в продуктах распада коллагена в моче. Также для оценки потери костной массы проверяется минеральная плотность костной ткани.

Гиперпаратиреоз: лечение

В случае первичного гиперпаратиреоза лечение заключается в хирургическом удалении опухоли, а в случае гипертрофии околощитовидных желез — почти полной резекции околощитовидных желез. 

В свою очередь, целью фармакологического лечения является ингибирование избыточной секреции гормона околощитовидной железы. Иногда эндокринолог рекомендует принимать витамин D3 и препараты кальция. 

В случае вторичной формы заболевания необходимо лечить основное заболевание.

Диета для гиперпаратиреоза

При гиперпаратиреозе происходит декальцификация костей, повышение уровня кальция и фосфатов в плазме крови, а плохо растворимые соли кальция, образующиеся уже при низких концентрациях в моче, становятся причиной развития камней в почках. Поэтому диета при гиперпаратиреозе предполагает адекватное потребление фосфора, кальция и витамина D. 

Пациентам с таким диагнозом необходимо:

  • Ограничить потребление фосфора до 800–1000 мг / сут. Это может быть достигнуто в первую очередь путем ограничения потребления белка в рационе, т.к. 1 г белка обеспечивает около 12-16 мг фосфора;
  • Восполнять недостаток витамина D. Витамин D можно найти в основном в морской рыбе, печени и растительных маслах.
  • Пить много воды, чтобы предотвратить образование камней в почках.

Также рекомендуется увеличить физическую активность для поддержания минерализации костей.

Паратиреоидный гормон и гиперпаратиреозДевушка пьет воду

Таблица продуктов, богатых фосфором, которые следует сократить

Молочные продукты Молоко, сыр и плавленый сыр, мороженое, йогурт
Мясо и рыба Субпродукты (печень, почки), мелкая рыба, которую едят с костями
Овощи Бобовые (фасоль, горох, соя)
Зерновые продукты Продукты из цельного зерна (крупа, хлеб из непросеянной муки)
Другие продукты Яйца, орехи, миндаль, шоколад, семена подсолнечника, мак, грибы, кунжут

Эффективную диету может назначить эндокринолог-диетолог, знающий и понимающий процессы, происходящие при гиперпаратиреозе.

Первичный гиперпаратиреоз

В норме снижение уровня кальция в крови стимулирует секрецию паратгормона, и если она наблюдается постоянно (например, в случае дефицита витамина D), то это состояние называется вторичным гиперпаратиреозом.

Оно отражает сохраненный механизм регуляции секреции паратгормона.

В случае автономной продукции паратгормона, вызванной опухолью паращитовидной железы (85% случаев), это патологическое состояние называется первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ).

Вместе с тем наблюдаются и автономно функционирующие первично возникшие гиперплазированные паращитовидные железы (15%), обычно на фоне синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН), – это тоже ПГПТ, т. к. не выявляется какой-либо патологический процесс, который мог бы привести к развитию автономно функционирующих гиперплазированных паращитовидных желез.

С другой стороны, длительная гипокальциемия, как правило, на фоне хронической почечной недостаточности, дефицита витамина D или синдрома мальабсорбции может привести к развитию автономной продукции паратиреоидного гормона (ПТГ).

В этом случае, когда первичная причина этой гиперпродукции очевидна, диагностируется третичный гиперпаратиреоз (подразумевается, что он возник на фоне вторичного гиперпаратиреоза) [2, 9].

С учетом изложенного диагностика болезней, сопровождающихся гиперпаратиреозом, начинается с верификации синдрома гиперпаратиреоза, и лишь после этого устанавливаются его причины (первичный, вторичный или третичный). На последнем этапе определяется локализация патологически измененных (-ой) аденом (-ы).

Определение

ПГПТ – первичная, т. е. не спровоцированная пониженным уровнем кальция в крови гиперпродукция ПТГ, которая приводит к нарушению гомеостаза кальция.

Эпидемиология

Частота составляет около 20 случаев на 100 тыс. населения в год, и она в последние годы растет в связи с улучшением диагностики гиперпаратиреоза [9, 14, 23]. Наибольшая частота – в возрасте 50–55 лет, у женщин выявляется в 3 раза чаще, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин в возрастной группе старше 60 лет 1:3 [9]. 

ПГПТ занимает 3-е место по распространенности эндокринных заболеваний после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы [1, 5, 23].

Этиология

Примерно в 85% случаев ПГПТ вызывает единичная аденома паращитовидной железы, и только у 15% он возникает при множественных аденомах паращитовидных железы или при их множественной гиперплазии [2].

Описаны семейные формы как часть проявлений синдрома МЭН1 или МЭН2 или семейный изолированный гиперпаратиреоз.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия и неонатальный тяжелый гиперпаратиреоз также относятся к этой категории [14].

Генетические нарушения представлены мутациями генов ростовых факторов, протоонкогенов, факторов некроза опухолей. Пролиферацию клеток паращитовидных желез связывают с различными мутациями генов, например cyclin D1/PRAD1 (хромосома 11q), RET (хромосома 10q), MEN1, инактивацией гена-супрессора опухолевого роста, расположенного в локусе 1р.

Имеются данные о наличии связи между облучением головы и шеи и развитием данного заболевания [2, 9].

Патофизиология

В случае ПГПТ, вызванного аденомой, нормально функционирующая отрицательная обратная связь между уровнем кальция крови и секрецией паратгормона нарушена, как и механизм подавления секреции паратгормона в ответ на гиперкальциемию, поскольку имеется дефект кальций-чувствительных рецепторов, которые находятся на поверхности главных клеток паращитовидных желез. Порог их чувствительности к кальцию снижен или полностью отсутствует. В результате повышается выработка паратгормона, который вызывает ряд патологических изменений в организме: ускоряются процессы костной резорбции и костеобразования за счет активации остеобластов и опосредованной цитокинами индукции остеокластов (при длительном повышении уровня паратгормона процессы резорбции преобладают); снижается почечный порог реабсорбции фосфатов (проявляется гипофосфатемией и гиперфосфатурией). Повышение уровня паратгормона и гипофосфатемия стимулируют синтез кальцитриола (1,25(ОН)2D3) в почечных канальцах, который в свою очередь значительно увеличивает всасывание кальция в кишечнике [2, 7, 9].

Совсем другой механизм развития ПГПТ при гиперплазии паращитовидных желез – повышение числа ПТГ-продуцирующих клеток ведет к нерегулируемой гиперпродукции ПТГ.

При ПГПТ часто выявляются: гиперурикемия вследствие снижения чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону; уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая вследствие недостаточной перфузии капиллярной сети вызывает сокращение канальцевой секреции урата, т. е.

нарушается выведение мочевой кислоты [3]. Уровень мочевой кислоты достоверно снижается через 1 нед. после парааденомэктомии [17, 21].

У больных с ПГПТ часто наблюдается дефицит витамина D (25(ОН)D), который усугубляет проявления гиперпаратиреоза: более высокие показатели паратгормона до операции, вес аденомы и тяжесть костных изменений, а также степень развития послеоперационной гипокальциемии (синдром «голодных костей») и увеличение сердечно-сосудистой смертности [15, 20, 24].

Читайте также:  Общий анализ мочи - показатели, нормы

При далеко зашедшей стадии гиперпаратиреоза, которая чаще всего наблюдается при ПГПТ со стороны костей, наблюдаются: субпериостальная резорбция дистальных фаланг, сужение дистального отдела ключиц, на рентгенограмме черепа очаги резорбции (описываются, как «соль и перец»), бурые опухоли длинных костей.

Постоянно повышенная экскреция кальция с мочой может сопровождаться образованием камней в почках.

Другие симптомы гиперпаратиреоза связаны с гиперкальциемией: мышечная слабость, утомляемость, тошнота и рвота, нейропсихические нарушения в виде депрессии, нарушения сознания, повышенная желудочная секреция, что может приводить к язвенной болезни, панкреатит (редко), в тяжелых случаях – кома и смерть.

Клинические проявления

Симптомы гиперпаратиреоза, сгруппированные по системам, представлены в таблице 1.

Паратиреоидный гормон и гиперпаратиреоз

С момента внедрения в широкую клиническую практику исследования кальция крови в 1970-е гг. выраженные клинические проявления ПГПТ стали наблюдаться редко, т. к. заболевание стало диагностироваться на стадии раннего биохимического признака – гиперкальциемии. И фактически в большинстве случаев это субклинический (бессимптомный) ПГПТ [14, 23].

ПГПТ может протекать в мягкой и манифестной формах. Мягкая форма может быть асимптомной и малосимптомной. При манифестном течении выделяют костную, висцеральную, смешанную форму и гиперкальциемический криз [1, 2].

Диагностика

Определение содержания кальция и уровня паратгормона с целью выявления ПГПТ необходимо проводить у больных с рецидивирующей мочекаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при инсипидарном синдроме, частых низкоэнергетических переломах, нарушениях ритма сердца, с нейроэндокринными опухолями, раком желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также у родственников пациентов с синдромом МЭН и раком паращитовидных желез (для исключения семейных форм) [2].

Диагностика разбивается на 2 этапа:

1. Верификация гиперпаратиреоза, в т. ч. ПГПТ.

2. Локализация пораженной (-ных) железы (желез).

Случаи, когда наблюдаются одновременно как гиперкальциемия, так и гиперпродукция ПТГ, встречаются очень редко – в частности, при семейной доброкачественной (гипокальциурической) гиперкальциемии, гиперкальциемии, индуцированной литием, и третичном гиперпаратиреозе.

У относительно небольшого процента больных с гиперпаратиреозом (10–15%) уровень ПТГ находится на верхней границе нормы, но при этом уровень кальция в крови неадекватно высокий.

У части больных уровень сывороточного кальция нормален на фоне повышенного уровня паратгормона (так называемый нормокальциемический гиперпаратиреоз).

Но в последнем случае необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику с рядом состояний, вызывающих вторичный гиперпаратиреоз [13], таких как низкое потребление кальция, нарушения со стороны ЖКТ, дефицит витамина D, почечная недостаточность, гиперкальциемия почечного происхождения.

Вторичный или третичный гиперпаратиреоз диагностируется с учетом клинического контекста. Гиперкальциемия, вызванная раком, обычно сочетается с низким уровнем паратгормона, хотя при этом может быть повышен уровень ПТГ-подобных пептидов.

При подозрении на гиперпаратиреоз у больных обязательно исследуется в сыворотке крови уровень общего или ионизированного кальция.

При этом гиперкальциемия должна быть подтверждена более чем в одном исследовании, прежде чем больному будет назначено углубленное обследование.

Повышенный уровень общего кальция может быть при гемоконцентрации, например при гиперальбуминемии (при этом ионизированный – в норме) [2].

У большей части больных гиперкальциемия диагностируется поздно, поскольку определение содержания кальция не входит в обязательное рутинное обследование. Это нередко приводит к выявлению болезни на стадии тяжелых осложнений [3, 4].

Повышенный уровень интактного ПТГ (вторая генерация тест-наборов для исследования паратгормона) в сочетании с повышенным уровнем сывороточного кальция является диагностическим признаком ПГПТ. Исследование суточной экскреции кальция с мочой необходимо для исключения семейной гипокальциурической гиперкальциемии.

При лабораторном обследовании можно обнаружить незначительный гиперхлоремический ацидоз, гипофосфатемию и экскрецию кальция с мочой (от незначительной до умеренно повышенной). При сохраненной функции почек уровня 24(OH)D >50 нмоль/л достаточно для подавления секреции ПТГ и предотвращения вторичного гиперпаратиреоза.

Рентгенологическое исследование используется для установления локализации пораженных паращитовидных желез. Иногда оно применяется в случаях, когда недостаточно данных для диагностики ПГПТ.

Так как во время операции рекомендуется исследовать все паращитовидные железы и удалять те, которые выглядят патологическими, большинство хирургов полагает, что рентгенологическое исследование паращитовидных желез нет смысла проводить, когда больному по клиническим данным показано оперативное лечение.

Вместе с тем если после хирургического лечения признаки гиперпаратиреоза не исчезают или возникает рецидив, то рентгенологическое исследование весьма оправданно.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) области шеи безопасно и широко используется для локализации патологических паращитовидных желез. Но точность этого исследования зависит от опыта специалиста, размеров паращитовидных желез и локализации, поэтому полученные результаты очень вариабельны. В сопоставлении с рентгенологическим исследованием точность УЗИ достигает 75–80%.

Радиоизотопное сканирование проводится с радиометкой сестамиби [7]. Сестамиби обычно используется для исследования сердца, но оказалось, что этот радиоизотоп накапливается в паращитовидных аденомах (рис. 1).

Чувствительность сканирования составляет 60–90%. Недостаток этого метода проявляется при диагностике множественных аденом – его чувствительность при этом снижается на 50%.

В комбинации с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией этот метод очень эффективно позволяет локализовать паращитовидные аденомы, особенно при их эктопическом расположении или после неэффективного оперативного лечения.

  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография также используются для локализации патологических паращитовидных желез, особенно при их эктопической локализации (например, в средостении).
  • Ангиография и исследование паратгормона в яремных венах позволяют латерализовать патологические аденомы, но эта техника используется лишь в отдельных исследовательских клинических центрах и у специально отобранных больных.
  • С целью выявления атипично расположенных аденом используется также интраоперационное УЗИ.
  • Для выявления висцеральных изменений рекомендуются исследования [1, 12,14]: УЗИ почек (для выявления нефролитиаза или другой патологии), СКФ, гастроскопия, УЗИ органов брюшной полости (для выявления патологии ЖКТ, характерной для ПГПТ), измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (лучевая кость, позвоночник, проксимальный отдел бедренной кости) для выявления остеопороза, рентген кистей и таза (для выявления гиперпаратиреоидной остеодистрофии), при наличии показаний – трубчатых костей, электрокардиограмма, эхокардиография сердечно-сосудистой системы.
  • Мягкая форма ПГПТ диагностируется, если уровень общего кальция в крови выше на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) верхней границы нормы, отсутствуют висцеральные проявления, МПКТ снижена не более чем на 2,5 СО (Т–критерий) у мужчин моложе 50 лет и женщин до менопаузы, отсутствуют низкоэнергетические переломы [1].
  • Манифестная форма диагностируется при наличии висцеральных или костно-висцеральных осложнений и/или уровень общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы [1, 4].

Дифференциальная диагностика

Паратиреоидный гормон и гиперпаратиреоз

ПГПТ дифференцируют с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися гиперкальциемией [2, 7, 9, 14], такими как:

  • деструктивные процессы в костной ткани (метастазы злокачественных образований, миеломная болезнь, лимфома, лейкоз);
  • болезнь Педжета;
  • третичный гиперпаратиреоз;
  • применение тиазидных диуретиков, препаратов лития, передозировка витаминов А и D и теофиллиновая интоксикация;
  • кальцитриол-индуцированная гиперкальциемия при саркоидозе;
  • тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность;
  • псевдогиперпаратиреоз;
  • длительная иммобилизация;
  • семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
  • врожденный дефицит лактазы;
  • метафизарная хондродисплазия Янсена (редкая форма карликовости).

В случае признаков диабета (полидипсия, полиурия, никтурия) необходимо дифференцировать сахарный и несахарный (нефрогенный) диабет.

Лечение

Показания к хирургическому лечению

В настоящее время общепризнанно, что во всех случаях симптоматического гиперпаратиреоза или очевидного поражения органов-мишеней предпочтительной является паратиреоидэктомия. Операция показана при наличии [14]:

  • несомненных симптомов гиперкальциемии. Вместе с тем если у больного наблюдаются только неспецифические симптомы гиперкальциемии (боли в животе, повышенная утомляемость или умеренно выраженные когнитивные нарушения), то эффективность хирургического лечения оказывается не всегда очевидной;
  • нарушения функции почек;
  • камней в почках;
  • паратиреоидного поражения костей, особенно фиброзно-кистозного остеита;
  • панкреатита.

В случае асимптоматического гиперпаратиреоза показаниями к операции (в соответствии с нормами Международного консенсуса 2014 г.) являются следующие [19]:

  • превышение уровня общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) выше верхней границы нормы;
  • наличие висцеральных осложнений, таких как нефролитиаз, нефрокальциноз;
  • экскреция кальция с мочой 10 ммоль/сут (необязательное показание в США);
  • клиренс креатинина

Заболевания паращитовидных желез

Паращитовидные железы – органы, расположенные около щитовидной железы в передней части шеи. Они участвуют в регуляции содержания кальция в крови, что необходимо для нормального функционирования организма. Этот минерал отвечает за прочность костей, зубов, сокращение мышц, передачу нервных импульсов, протекание многих биохимических реакций.

При снижении уровня кальция в крови паращитовидные железы выделяют паратгормон, который активизирует выход кальция в кровяное русло из костной ткани. Также они синтезируют кальцитонин – гормон, который действует противоположно паратгормону – способствует снижению концентрации кальция в крови и переходу его в костную ткань.

При заболеваниях паращитовидных желез происходит усиление (гиперпаратиреоз) или снижение (гипопаратиреоз) их функции. При гиперпаратиреозе выделяется повышенное количество паратгормона, что приводит к значительному увеличению уровня кальция в крови и вымыванию его из костной ткани. В результате развивается повышенная ломкость костей, нарушение функции почек и другие проявления заболевания.

  • При гипопаратиреозе уровень кальция в крови снижается, что в первую очередь приводит к мышечным спазмам, нарушению функционирования нервной системы.
  • В зависимости от причин изменения уровня кальция лечение может быть консервативным и хирургическим.
  • Синонимы русские
  • Гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз.
  • Синонимы английские
  • Disorders of the Parathyroid Gland, Hyperparathyroidism, Hypoparathyroidism.
  • Симптомы
  • Для гиперпаратиреоза характерны следующие симптомы:
  • снижение прочности, хрупкость костей,
  • формирование камней в почках,
  • боли в суставах, костях,
  • слабость, быстрая утомляемость,
  • боли в животе,
  • тошнота, рвота,
  • снижение аппетита,
  • депрессия,
  • снижение памяти,
  • повышение артериального давления.

Гипопаратиреоз сопровождается:

  • болями в мышцах,
  • судорогами рук, ног, лица, туловища,
  • спазмами мышц лица, горла, рук и ног,
  • нарушением дыхания в результате спазма мышц горла, бронхов,
  • судорогами,
  • раздражительностью,
  • слабостью, утомляемостью,
  • головными болями,
  • депрессией,
  • ухудшением памяти,
  • болезненными менструациями,
  • сухостью кожи,
  • ломкостью ногтей,
  • выпадением волос.

Общая информация о заболевании

Паращитовидные железы выделяют гормоны, которые поддерживают необходимый уровень кальция в крови.

Кальций поступает в организм человека с пищей (для его нормального усвоения необходим витамин D). В кишечнике часть его всасывается, а часть выделяется с калом и выводится почками.

Читайте также:  Рези при мочеиспускании у женщин - причины возникновения и лечение

Основное количество кальция (около 99  %) находится в костной ткани, чем обеспечивается ее прочность.

Кроме того, кальций выполняет множество других важных функций в организме: участвует в сокращении мышц (в том числе сердечной мышцы, мышечных волокон внутренних органов), передаче нервных импульсов, необходим для свертывания крови, протекания различных биохимических реакций.

Выраженным действием на содержание кальция обладает гормон паращитовидных желез – паратгормон.

В норме при снижении уровня кальция в крови паратгормон способствует выходу кальция из костной ткани, снижению выделения кальция почками и усилению его всасывания в кишечнике.

По различным причинам может происходить избыточное выделение паратгормона, что приводит к выраженному увеличению уровня кальция в крови. При этом развиваются симптомы гиперпаратиреоза.

Гиперпаратиреоз может возникать в результате заболевания непосредственно паращитовидных желез (первичный гиперпаратиреоз) или в результате другого заболевания, которое нарушает их функционирование (вторичный гиперпаратиреоз).

Первичный гиперпаратиреоз возникает по следующим причинам:

  • доброкачественная опухоль (аденома) паращитовидных желез,
  • злокачественная опухоль (рак) паращитовидных желез,
  • гиперплазия (увеличение) паращитовидных желез.

Причины увеличения (гиперплазии) паращитовидных желез неизвестны. По мнению исследователей, в некоторых случаях большую роль играют определенные гены, которые передаются по наследству.

Вторичный гиперпаратиреоз может развиваться при:

  • выраженном дефиците кальция, который бывает вызван недостаточным количеством кальция в пище и нарушением его всасывания,
  • недостатке витамина D (он необходим для всасывания кальция в пищеварительном тракте и синтезируется в коже под действием солнечного света, меньшая его часть поступает с пищей),
  • почечной недостаточности – выраженном нарушении функции почек (в почках витамин D переходит в активную форму, поэтому при нарушении их деятельности может возникать нехватка витамина D, что приводит к значительному уменьшению всасывания кальция; уровень кальция в крови поддерживается за счет выделения больших количеств паратгормона, которое вызывает вторичный гиперпаратиреоз).

Кальций выводится из организма почками. При его избытке в мочевыделительной системе образуются камни. Также снижается плотность костей, так как основным источником кальция для организма становится кальций костной ткани.

Другие симптомы гиперпаратиреоза (слабость, утомляемость, снижение аппетита) связаны с гиперкальциемией (повышением уровня кальция в крови). Она может вызывать повышенное выделение желудочного сока, что способствует развитию язвы желудка.

Могут возникать различные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (например, повышение артериального давления).

При гипопаратиреозе синтез паратгормона сильно снижен, в результате чего уровень кальция в крови становится значительно ниже нормальных значений. Гипопаратиреоз может возникать по следующим причинам:

  • повреждение или удаление паращитовидных желез во время операций на щитовидной железе (паращитовидные железы расположены на поверхности щитовидной железы и имеют небольшие размеры, поэтому в некоторых случаях их бывает сложно идентифицировать, что приводит к их повреждению или удалению во время оперативного вмешательства);
  • наследственный гипопаратиреоз – заболевание, при котором паращитовидные железы отсутствуют либо имеют сниженные функции с рождения пациента;
  • аутоиммунные процессы – состояния, при которых иммунная система разрушает клетки и ткани собственного организма, в некоторых случаях объектом агрессии со стороны иммунной системы становятся паращитовидные железы, что приводит к нарушению их функционирования;
  • действие ионизирующего излучения – при облучении злокачественных новообразований в области шеи радиоактивное излучение может повреждать клетки паращитовидных желез, вызывая гипопаратиреоз.

Снижение уровня ионизированного кальция в крови приводит к нарушениям процессов, для осуществления которых необходим кальций: сокращения мышц, передачи нервных импульсов, различных биохимических реакций.

При этом могут возникать различные осложнения, одним из которых является тетания – сильные спазмы мышц лица, конечностей. Особенно опасно данное состояние при спазмах мышц горла. Это грозит нарушениями дыхания, что требует неотложной медицинской помощи.

Также возможны судорожные приступы, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Кто в группе риска?

К группе риска развития гиперпаратиреоза относятся:

  • женщины в период менопаузы,
  • лица, у которых был длительный и выраженный дефицит кальция или витамина D,
  • больные редкими наследственными заболеваниями, при которых развивается нарушение деятельности нескольких эндокринных желез,
  • лица, принимавшие препараты лития,
  • пациенты, которые проходили лучевую терапию онкологических заболеваний, затрагивающую область шеи.

К группе риска развития гипопаратиреоза относятся:

  • лица, перенесшие хирургические вмешательства в области шеи, в частности удаление щитовидной железы,
  • лица, имеющие близких родственников, страдающих гипопаратиреозом,
  • больные аутоиммунными заболеваниями (болезнями, при которых клетки иммунной системы разрушают структуры собственного организма),
  • пациенты, которые проходили лучевую терапию онкологических заболеваний, затрагивающую область шеи.

Диагностика

Ключевую роль в диагностике заболеваний паращитовидных желез ииграет лабораторная диагностика. Определяется уровень кальция в крови и моче, гормонов паращитовидных желез и других показателей.

Лабораторные анализы

  • Кальций в сыворотке крови. При гиперпаратиреозе он повышен, при гипопаратиреозе –снижен.
  • Кальций ионизированный – кальций, который не связан с белками плазмы крови и находится в свободном состоянии. По мнению исследователей, ионизированный кальций точнее отображает обмен кальция в организме, так как именно эта часть участвует в сокращении мышц, передаче нервных импульсов и других процессах. При гиперпаратиреозе наблюдается повышение данного показателя, при гипопаратиреозе – снижение.
  • Кальций в суточной моче. Кальций выводится из организма почками, поэтому при повышении концентрации кальция в крови выделение его с мочой также возрастает. Это происходит при гиперпаратиреозе. При гипопаратиреозе может наблюдаться снижение уровня кальция в моче.
  • Паратиреоидный гормон, интактный. Паратиреоидный гормон синтезируется паращитовидными железами и регулирует уровень кальция в крови. При заболеваниях, сопровождающихся усилением функции паращитовидных желез (гиперпаратиреозе), концентрация данного гормона увеличивается, при гипопаратиреозе – снижается.
  • N-Остеокальцин (маркер костного ремоделирования) – белок, содержащийся в костной ткани. Он отображает изменения, происходящие в костной ткани. При уменьшении плотности костей (остеопорозе) его уровень повышается.
  • Маркер формирования костного матрикса P1NP. Является предшественником коллагена I типа. Этот вид коллагена – основной показатель активности формирования костной ткани. Анализ используется для оценки эффективности лечения, сравнения активности формирования кости до и после лечения.

Исследования

  • Денситометрия костей. Измерение плотности костной ткани. Проводится исследование с помощью специального аппарата, действие которого основано на свойствах рентгеновского излучения, при этом оценивается нарушение минерального состава костей и выраженность остеопороза.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет получить изображения внутренних органов. При УЗИ паращитовидных желез может быть обнаружено их увеличение, опухоли и другие изменения.
  • Сцинтиграфия. Исследование внутренних органов с помощью радиоизотопов, которые вводятся в организм внутривенно. Они накапливаются в пораженном органе (например, в опухолевых клетках паращитовидных желез). Путем регистрации излучения данных радиоизотопов обнаруживается патологический очаг.
  • Электрокардиограмма – регистрация электрических импульсов, которые образуются при работе сердца. Данное исследование широко распространено и обладает высокой информативностью. Оно позволяет выявить различные нарушения в работе сердца, которые могут развиваться при заболеваниях паращитовидных желез.

Лечение

Лечение при гиперпаратиреозе может быть консервативным и хирургическим. Хирургическое заключается в удалении увеличенных паращитовидных желез, которые повышают уровень паратгормона. Если все паращитовидные железы увеличены и изменены, то сохраняется одна железы или ее отдельная часть для профилактики гипопаратиреоза после операции.

Консервативное лечение гиперпаратиреоза состоит в приеме препаратов, которые способствуют снижению уровня паратиреоидного гормона в крови. Также применяются препараты, задерживающие высвобождение кальция из костной ткани. У женщин в период менопаузы может проводиться заместительная гормональная терапия.

При гипопаратиреозе лечение направлено на восстановление сниженного уровня кальция в крови. Для этого применяются препараты кальция и витамина D. Дозировки и способы введения лекарств зависят от конкретной клинической ситуации.

Профилактика

Специфической профилактики заболеваний паращитовидной железы не существует. Чтобы предотвратить развитие осложнений при гиперпаратиреозе, необходимо:

  • употреблять с пищей необходимое количество кальция (диетические рекомендации индивидуальны в каждом конкретном случае),
  • пить большее количество воды – это снижает риск возникновения камней в почках,
  • регулярно заниматься спортом,
  • не курить (курение способствует выходу кальция из костной ткани),
  • избегать приема препаратов, которые повышают уровень кальция в крови.

Рекомендуемые анализы

  •          Кальций в сыворотке крови
  •          Кальций ионизированный
  •          Кальций в суточной моче
  •          Паратиреоидный гормон, интактный
  •          N-Остеокальцин (маркер костного ремоделирования)
  •          Маркер формирования костного матрикса P1NP

Литература

  • Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison's principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
  • Chapter 353. Disorders of the Parathyroid Gland and Calcium Homeostasis.

Вопросы и ответы

Гиперпаратиреоз – это эндокринная патология, характеризующаяся гиперфункцией паращитовидных желез. При данном нарушении в них синтезируется повышенное количество паратгормона. Избыток этого биологически активного вещества приводит к гиперкальциемии и патологическим изменениям со стороны костной ткани и почек.

Повышенная секреция паратгормона приводит к вымыванию кальция из костей, и повышению его концентрации в плазме крови (гиперкальциемия). Патология костной системы при гиперпаратиреозе проявляется в системном фиброзе скелета (замене костной ткани фиброзной), сопровождающемся грубыми деформациями костной системы.

Вследствие высокого уровня кальция в крови, происходит образование кальцинатов во внутренних органах. При этом больше всего страдают почки и стенки сосудов. Так что в тяжелых случаях больные погибают от почечной недостаточности или грубых нарушений кровообращения.

Другое распространенное осложнение – образование камней фосфатов кальция в верхних отделах мочевыводящей системы, что еще больше усугубляет состояние почек.

Кальций играет важную роль в водно-электролитном обмене, поэтому повышение его концентрации вызывает системные эффекты, такие как: нарушение проводимости в нервной ткани, что в конечном итоге приводит к мышечной слабости, депрессии, нарушениям памяти и познавательных способностей; артериальная гипертензия; усиление желудочной секреции, которое может осложниться образованием язв желудка и двенадцатиперстной кишки.В соответствии с причиной повышенного содержания гормона паращитовидных желез в крови, различают: 1. Первичный гиперпаратиреоз. 2. Вторичный гиперпаратиреоз.

Клинические симптомы всех форм гиперпаратиреоза во многом сходны, поскольку во всех вышеописанных случаях происходит вымывание кальция из костной системы, и развивается стойкая гиперкальциемия, приводящая ко многим осложнениям. Однако на клиническую картину также будет влиять исходное заболевание, вызвавшее синдром гиперпаратиреоза. Лечебная тактика во многих случаях будет различна.

Читайте также:  Пимафуцин при молочнице - как принимать женщинам и мужчинам

Первичный гиперпаратиреоз — заболевание, которое характеризуется автономной гиперпродукцией паратгормона измененными (аденома, гиперплазия, кальцинома и т.д.) паращитовидными железами со значительным нарушением кальциевого-фосфорного обмена и сопровождается преимущественным поражением костной системы, почек, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.

В 85% случаев первичного гиперпаратиреоза причиной развития патологии становится единичная доброкачественная опухоль (аденома) одной из желез. Реже (в 5% случаев) встречаются множественные аденомы, поражающие несколько желез. Ещё реже – рак паращитовидной железы.

Крайне редко встречаются случаи первичной диффузной гиперплазии паращитовидных желез (нередко речь идет о гиперплазии добавочных желез, расположенных в средостении, что значительно затрудняет топическую диагностику). Типичные аденомы развиваются преимущественно у пожилых людей, чаще всего у женщин в период менопаузы.

Редкие случаи диффузной гиперплазии характерны для молодого возраста и, как правило, сочетаются с другими заболеваниями эндокринной системы. Рак паращитовидной железы нередко развивается после облучения головы и шеи.

Вторичный гиперпаратиреоз – синдром повышенной концентрации гормона околощитовидных желез в крови, который развивается при первично здоровых паращитовидных железах вследствие сниженного уровня кальция, вызванного другими заболеваниями.

Таким образом, в ответ на недостаток кальция в крови происходит выброс гормонов околощитовидных желез, вызывающих гиперкальциемию – это нормальная регуляция по принципу обратной связи.

Однако в случаях, когда речь идет о тяжелых хронических заболеваниях, ведущих к резкому и длительному снижению уровня кальция в крови, со временем может развиться серьезная патология – вторичный гиперпаратиреоз.

Чаще всего причинами вторичного гиперпаратиреоза становится тяжелая патология почек и синдром мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте) – соответственно выделяют почечную и интестинальную (кишечную) формы вторичного гиперпаратиреоза. У больных, находящихся на гемодиализе (аппарат «искусственная почка»), синдром вторичного гиперпаратиреоза развивается в 50-70% случаев. У пациентов, перенесших резекцию желудка, уровень паратгормона повышается в 30% случаев. Развитие вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности связано с нарушением синтеза активного витамина Д в паренхиме почек, что приводит к нарушению усвоения кальция, и к гипокальциемии. Гипокальциемия при интестинальных формах вторичного гиперпаратиреоза связана с нарушением всасывания витамина Д и кальция в желудочно-кишечном тракте. Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза.

У большинства пациентов первичный гиперпаратиреоз протекает бессимптомно и диагноз устанавливается при обследовании по поводу гиперкальциемии.

  1. Почечные симптомы включают полиурию, полидипсию, нефролитиаз (25%), часто осложняющийся пиелонефритом; редко- нефрокальциноз с развитием почечной недостаточности.
  2. Желудочно-кишечная симптоматика: анорексия, тошнота, метеоризм, похудение. В 10% случаев развиваются язвы желудка иили двенадцатиперстной кишки, в 10% панкреатит.
  3. Сердечно-сосудистая симптоматика: артериальная гипертензия и ее осложнения.
  4. Костные изменения: остеопороз, хондрокальциноз. При тяжелой форма первичного гиперпаратиреоза: субпериорбитальная резорбция, акроостеолиз концевых фаланг кистей и стоп, деформация скелета, патологические переломы костей.
  5. Центральная нервная система: депрессия, сонливость, спутанность сознания, возбуждение, кожный зуд.

Симптомы вторичного гиперпаратиреоза

Вторичный гиперпаратиреоз протекает на фоне заболевания, вызвавшего повышения продукции паратгормона (чаще всего это патология почек).

Поскольку причиной вторичного гиперпаратиреоза была патология, спровоцировавшая длительную гипокальциемию, а гиперпродукция гормона паращитовидных желез была своего рода компенсаторной реакцией, уровень кальция в крови у таких пациентов — как правило, в пределах нормы.

Наиболее характерными симптомами вторичного гиперпаратиреоза являются поражения со стороны костной системы, так как вторичный гипотиреоз развивается на фоне недостатка витамина Д, сопровождающегося вымыванием кальция из костей, а паратгормон усиливает этот процесс.

Среди внекостных проявлений наиболее часто встречаются кальцинаты в мягких тканях и стенках крупных сосудов. Очень характерно поражение глаз в виде кальцификации конъюнктивы и роговицы, сочетающееся с хронически рецидивирующим конъюнктивитом.

  • Диагностика
  • Для первичного гиперпаратиреоза характерны такие лабораторные симптомы, как:
  • повышенный уровень кальция в крови;
  • сниженный уровень фосфатов в плазме крови;
  • повышенное выделение кальция с мочой;
  • повышенное выделение фосфатов с мочой.

 При двукратном определении гиперкальциемии ставят предварительный диагноз первичного гиперпаратиреоза, и измеряют уровень паратгормона в плазме.

Если повышенный уровень паратгормона подтверждает диагноз гиперпаратиреоза, проводят топическую диагностику.

Для этого используют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) области головы и шеи. Дополнительно проводят диагностику осложнений гиперпаратиреоза (остеопороз, поражения почек).

Определение уровня паратгормона показано при любой патологии почек, сопровождающейся снижением скорости клубочковой фильтрации до 60% и ниже. Топическую диагностику и диагностику осложнений проводят по тем же правилам, что и при первичном виде болезни.

Лечение

Практика показала, что единственным действенным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является хирургический. Однако начальные стадии гиперпаратиреоза чаще всего протекают без выраженных симптомов, причем доклинический период заболевания составляет 10 лет и более.

Учитывая солидный возраст большинства пациентов (чаще всего патология развивается у пожилых мужчин и женщин в период менопаузы), обращают внимание на показания к проведению операции, которые разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению:

  1.  уровень кальция в крови более 3 ммоль/л;
  2.  эпизоды гиперкальциемии в прошлом; выраженные нарушения функции почек;
  3. камни в верхних мочевыводящих путях (даже если нет симптомов мочекаменной болезни); выделение кальция с мочой более 10 ммоль в сутки;
  4.  выраженный остеопороз.
  5.  Относительные показания к оперативному лечению:
  6.  тяжелые сопутствующие заболевания;
  7.  сложность динамического наблюдения;
  8.  молодой возраст (до 50 лет);
  9.  желание пациента.

 Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза состоит в удалении опухоли, продуцирующей паратгормон. В случаях, когда речь идет о диффузной гиперплазии паращитовидных желез, проводят субтотальную паратиреоидэктомию — удаляют три железы и часть четвертой, оставляя участок, который достаточно хорошо кровоснабжается.

Рецидивы после такой операции наступают в 5% случаев. Пациентам, которым операция не показана, назначают постоянное наблюдение: постоянный мониторинг артериального давления и уровня кальция в крови; исследование функции почек каждые 6-12 месяцев; проведение костной денсистометрии и УЗИ почек один раз в два-три года.

 Медикаментозное лечение вторичного гиперпаратиреоза состоит в назначении препаратов витамина Д, а при тенденции к гипокальциемии – в сочетании с препаратами кальция (до 1 г/день).

Показанием к субтотальной паратиреоидэктомии является несостоятельность проводимого консервативного лечения.

К оперативному вмешательству прибегают при повышении уровня паратгормона в плазме крови в три и более раз, а также при гиперкальциемии в 2.6 ммоль/л и более.

Прогноз

Прогноз первичного гиперпаратиреоза  благоприятный, при своевременной диагностике и адекватном лечении. Что касается прогноза при вторичном гиперпаратиреозе, то он зависит от течения основного заболевания, а также от своевременной профилактики органных изменений. Инновационный сосудистый центр https://angioclinic.ru/

Первичный гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз – третье по распространённости заболевание эндокринной системы.

Про сахарный диабет и заболевания щитовидной железы известно практически всем, то гипотиреоз долгое время оставался незамеченным.

Причины заболевания

Причиной этого являются клинические проявления: болит в тех местах, которые не имеют никакого отношения к паращитовидным железам.

Паращитовидные железы расположены около щитовидной железы, их обычно бывает четыре. Отвечают они за обмен кальция. Железы вырабатывают паратиреоидный гормон (паратгормон, ПТГ), чья задача поставлять в кровь кальций.

Работу паращитовидных желёз ограничивает витамин Д. С возрастом он усваивается всё хуже, следовательно, и контроль ухудшается. Получив полную свободу действий, паращитовидная железа начинает увеличивать уровень кальция в крови.

Почки

Лишний кальций выводится из организма с мочой. Это чревато образованием камней в почках. После удаления камней достаточно быстро развивается рецидив, т.к. причину образования никто не убрал.

Ещё одним частым осложнением является жажда и усиленное мочеиспускание, особенно по ночам. Таким пациентам обычно сразу проверяют кровь на сахар и, получив нормальный результат, разводят руками. В случае гиперпаратиреоза жажда обусловлена стремлением почек вывести кальций.

Желудочно-кишечный тракт

Повышение кальция в крови стимулирует выработку соляной кислоты в желудке, что приводит к эрозии или язве. Лечение у гастроэнтеролога даёт только временный эффект, и язвы регулярно дают рецидив.

Сердечно-сосудистая система

Воздействие сердечно-сосудистую систему идёт по нескольким каналам:

  • Отложение кальция в сосудах и клапанах — это затрудняет их подвижность и делает их более ломкими;
  • Кальций, количество которого увеличивается внутри клетки, стимулирует повышение артериального давления. Симптом проявляется у пациентов раньше всего, и долгое время остаётся единственным.

Нервная система

  • Споры о влиянии избыточного уровня кальция в крови на функцию нервной системы ведутся до сих пор.
  • С одной стороны, у пациентов с гиперпаратиреозом выявляется и слабость, и перепады настроения, и повышенная утомляемость, которые значительно снижаются после нормализации уровня кальция и паратгормона.
  • С другой стороны, симптомы слишком неспецифические, чтобы их связывать непосредственно с паратгормоном.
  • Cами паращитовидные железы увеличиваются в размере, и их часто может заметить врач УЗИ при обследовании щитовидной железы.

Лечение гиперпаратиреоза

Если заболевание в лёгкой форме, когда клинических проявлений ещё нет, а лабораторные показатели уже нарушены, то лечение может быть консервативным (особенно, если и сильного увеличения паращитовидных желёз нет). В этом случае пациент должен регулярно наблюдаться у эндокринолога.

Если же заболевание перешло в явную форму с клиническими проявлениями, то основным методом лечения — хирургический.

Рекомендации НККДЦ

Любую болезнь лучше предотвратить, чем лечить.

Комплект анализов для выявления заболевания давно утверждён и доступен. Это ионизированный кальций, витамин Д и паратгормон.

Для простого скрининга будет достаточно показателей ионизированного кальция. При его увеличении рекомендовано повторное исследование (с целью исключения ошибки), а также более развёрнутый анализ, включающий в себя и остальные показатели.

Встречается ситуация, когда в начальной стадии заболевания паратгормон может быть и в норме (на верхней границе), но при увеличенном уровне ионизированного кальция врач всё равно должен наблюдать такого пациента.

Показания витамина Д, непосредственного участника описываемых событий, также не следует сбрасывать со счетов. При гиперпаратиреозе он может быть как повышен, так и понижен, поэтому и схемы терапии должны разрабатываться с учётом его динамики.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector