В материнской утробе ребенок находится в среде, которая идеально походит для его развития и роста. Среда, обеспечивающая крохе защиту, питание, поддержку стабильного температурного режима, — это воды. Околоплодные воды находятся внутри плодного пузыря и их количество на разных сроках беременности — важный показатель, который позволяет судить о том, насколько благополучно развивается малыш. Количество вод принято измерять при помощи индекса амниотической жидкости — ИАЖ.
Индекс амниотической жидкости — особая величина, которая определяется при прохождении УЗИ во время беременности. Она указывает на количество околоплодных вод.
В разные сроки беременности количество водной среды не может быть одинаковым, ведь давление внутри матки должно, как и температура, поддерживаться на постоянном уровне.
Плодные оболочки секретируют воды, малыш принимает в этом процессе участие, глотая их и писая ими, обновление происходит каждые три часа.
Но малыш растет, набирает массу, растет плацента, становится более длинной пуповина, и если бы количество вод оставалось на прежнем уровне на протяжении всего срока вынашивания, то матка женщины просто лопнула бы еще до того, как придет время рожать.
Именно поэтому по мере роста малыша плавно снижается количество вод, индекс амниожидкости уменьшается, давление остается стабильным, перенапряжения матки и плодного пузыря не возникает.
Жидкость покидает плодный пузырь в норме уже в финале первого периода родов, перед потугами на пике родовых схваток. Более раннее излитие перед родами считается осложнением родов.
А подтекание вод из-за нарушения целостности плодного пузыря, надрывов и микротрещин плодных оболочек, когда жидкость выходит буквально по каплям постепенно, считается тяжелым осложнением беременности.
Именно поэтому ИАЖ — это постоянная графа протокола ультразвуковой диагностики. И плановые обследования, и внеплановые всегда включают в себя определение количества вод.
Объем жидкости внутри плодного пузыря врачи вычисляют двумя способами. Первый — субъективный.
Для того чтобы понять, сколько вод присутствует внутри плодного мешка в тот иной период гестации, врач делает продольный и поперечный замеры внутренней полости матки.
Однако погрешность при таком вычислении достаточно высока, а потому и был создан индекс амниотической жидкости. Этот метод определения тоже считается субъективным, но все-таки его точность несколько выше.
Для того, чтобы рассчитать ИАЖ, нужны несколько математических величин, полученных после визуального деления полости матки на квадранты. Доктор на мониторе видит отраженный ультразвуковой сигнал — изображение полости матки. Он проводит две прямых — поперек и вдоль так, чтобы они пересекались в одной точке в центре матки. Получается четыре квадранта.
В каждом из четырех квадрантов датчиком проводится замер вертикального кармана, который считается самым глубоким. Важно, чтобы в месте замера не было конечностей плода или пуповины. Получается четыре числа, их сложение в сумме и определяет искомый нами индекс — ИАЖ.
Абсолютно точной эта величина не считается. Все зависит от того, насколько подготовленным и квалифицированным окажется доктор, проводящий обследование, а также от качества и разрешения самого аппарата ультразвуковой диагностики.
Это значит, что если женщина в один день пройдет два ультразвуковых обследования у двух разных врачей на разных аппаратах, то результаты она получит отличные друг от друга. Правда, не настолько, чтобы один доктор увидел патологию, а другой — нет.
Чтобы не было разночтений и путаницы, принято в качестве норм считать довольно существенные диапазоны допустимых значений.
Не стоит думать, что доктор вычисляет индекс самостоятельно. Это за него делает компьютерная программа, в которую заложен описанный выше математический алгоритм. Также существуют таблицы, в которых указаны средние данные о нормативных показателях количества вод на том или ином сроке.
Обратите внимание, что некоторые врачи определяют ИАЖ в сантиметрах, а некоторые — в миллиметрах. Прежде чем сверить свои данные с таблицами, уточните, в чем были проведены замеры, и при необходимости переведите данные, памятуя, что в 1 см содержится 10 мм.
На сроке большем, если малыш не спешит появиться на свет, наблюдается уменьшение индекса. До начала второго триместра, например, на сроке в 8 недель количество вод еще не определяется ввиду малых размеров и малыша, и плодного пузыря, при которых деление на квадранты даст такие маленькие величины, что даже максимальный карман будет определить крайне непросто.
Если перевести количество вод в привычные нам меры объема, то можно будет понять, что на сроке 17-20 недель их количество будет не более 400 мл. На 33 неделе – приблизительно 1200 мл, но уже за несколько дней до родов количество может уменьшиться до 600-800 мл.
На какие проблемы может указывать несоответствие индекса норме? Их, по сути, всего две — многоводие, если индекс превышает нормальное значение, или маловодие, при котором пограничная нижняя норма не набирается, а минимально допустимое количество вод вряд ли поможет легко и просто выносить и родить малыша. Если у женщины с индексом все в порядке, то обычно врач еще во время ультразвукового обследования сообщает, что количество вод у будущей мамы — умеренное. В этом случае волноваться не нужно — параметры вписываются в пределы нормы.
Оба нарушения могут представлять опасность и для матери, и для ребенка, а потому своевременная диагностика — важнейшая задача, которая позволит правильно вести наблюдение беременности и безошибочно выбрать способ родоразрешения.
Следует знать, что соответствующий диагноз не может быть применен, если у женщины уровень индекса амниотической жидкости вписывается в диапазон допустимых величин. И если он даже выше или ниже среднего, важны именно самое минимальное и самое максимальное значения для текущего срока.
Маловодие проявляется недостаточным объемом вод или стремительным его сокращением. Как правило, общий объем жидкости при этой патологии не превышает полулитра.
Проявляться это может затрудненными и болезненными движениями плода, женщины жалуются на то, что шевеления носят редкий и неприятный характер.
Одна из функций вод — облегчать перемещение плода внутри матки, и при недостатке вод стесненность движений является вполне объяснимой.
При маловодии многие беременные испытывают общую слабость, высота стояния дна матки по акушерским замерам, которые проводятся на каждом плановом приеме в консультации, отстает по нормам от срока. Раннее маловодие может быть замечено и подтверждено уже после 18 недель.
У маловодия может быть много причин.
Далеко не все они хорошо изучены, но в составе диагностированных случаев наиболее часто встречаются воспалительные заболевания матки, нарушение функционирования внутренней плодной оболочки — амниона, а также проблемы с почками или пищеварительным трактом у малыша. В этих случаях вод либо изначально вырабатывается меньше, чем надо, либо малыш выводит недостаточное их количество с мочой после заглатывания. Иногда встречается сочетание сразу нескольких механизмов.
Опасность кроется в том, что при отсутствии места для движения и давлении стенок матки на плод могут срастаться кожные покровы эмбриона с оболочками плодного мешка, могут формироваться грубые пороки опорно-двигательной, мышечной и костной системы. Роды с малым количеством вод всегда осложненные, часто возникает необходимость в проведении кесарева сечения.
Нередко маловодие развивается у женщин, матери которых страдали подобной проблемой. И хоть точно генетическая связь не доказана, такие факты своей биографии беременной знать нужно, чтобы предупредить доктора. Порой маловодие возникает на фоне гипертонии или при выраженном резус-конфликте между мамой и малышом.
Вероятность маловодия повышается у женщин, которые в первом триместре перенесли вирусные или бактериальные недуги, а также при многоплодной беременности.
Выше риски у женщин с ожирением, сахарным диабетом, метаболическими расстройствами. На фоне фетоплацентарной недостаточности тоже нередко возникает маловодие.
Среди вредных привычек будущих мам с точки зрения вероятности уменьшения количества вод особенно опасно курение в период беременности.
Почти все малыши, которые в утробе росли в условиях малого количества жидкости, имеют низкий вес, отстают в развитии.
У многоводия другая клиническая картина — живот у женщины слишком большой, и высота стояния дна матки выше нормы. Женщины часто при этом страдают гестозом, отеками, постоянно чувствуют симптомы интоксикации, слабость, тошноту. Иногда при ходьбе возникает вполне слышимый и различимый хлюпающий звук.
Полигидрамнион — это синоним патологии. И встречается многоводие в три раза реже, чем маловодие — примерно в 1% случаев всех беременностей.
В трети случаев беременность сохранять при выраженном многоводии не удается — она прерывается по причине того, что сами оболочки не выдерживают давления изнутри и преждевременно разрываются.
А потому высок риск преждевременных родов и всех связанных с этим осложнений для недоношенного младенца.
Причиной многоводия также может выступать дисфункция плодных оболочек, при которой жидкости вырабатывается больше, чем того требуется для обеспечения нормальной жизнедеятельности малыша. Иногда количество вод нормально, но малыш не глотает их, редко делает это — нарушена работа пищевода, почек.
Риски многоводия повышаются у женщин с сахарным диабетом, патологиями выделительной системы и сердца. Порой причина не в матери, а в малыше — часто проблема сопровождает развитие в утробе ребенка с грубыми генетическими аномалиями развития.
И маловодие, и многоводие требуют особого тщательного наблюдения врачами в течение всей беременности. Ни о каком самолечении, народных средствах, травках и йоге речи идти не может. Только квалифицированный подход поможет продлить беременность и обеспечить рождение здорового малыша.
Если выяснилось, что индекс отклоняется в ту или иную сторону, назначается дополнительное обследование. Это важно, чтобы попытаться установить, какие причины привели к недостаточному или избыточному количеству вод.
Проводят анализы крови и мочи беременной, делают экспертное ультразвуковое исследование состояния плода — наличие маркеров врожденных генетических патологий, пороки развития и особенно смотрят на проходимость пищевода, состояние почек плода.
В большинстве случаев при умеренном маловодии бывает достаточно увеличить количество потребляемой жидкости, чтобы и количество вод увеличить. Существенного увеличения, конечно, таким способом, не получить, но при умеренных формах недуга оно и не требуется.
Выраженное и тяжелое маловодие лечат в стационаре, применяя препараты для улучшения обмена веществ, витаминные препараты, при необходимости антибиотики.
Врач назначает препараты для улучшения кровотока между плацентой и плодом, женщине рекомендуется ограничение физических нагрузок.
Если выраженное маловодие вдруг обнаруживается на сроке после 37 недель, принимают решение о родостимуляции или проведении операции кесарева сечения.
При многоводии лечение проводится в стационаре в любом случае. Если многоводие имеет хроническое течение, что часто встречается в третьем триместре, женщине назначаются препараты для улучшения маточно-плацентарного кровотока, витамины и внимательно выжидают. Острая форма многоводия – всегда показание к активным действиям.
Если ребенок доношен хотя бы до 29 недель, а продление вынашивания смертельно опасно для матери, проводят родоразрешение и потом выхаживают недоношенного малыша, если беременность доношенная, стимулируют роды или проводят кесарево сечение. Обнаружение многоводия на сроке до 29 недель, к сожалению, чаще всего приводит к прерыванию беременности.
Беременным с многоводием не разрешается есть соль, много пить. Врач назначает мочегонные препараты для вывода лишней жидкости, могут применяться антибиотики широкого спектра действия. Если, несмотря на все усилия врачей, количество вод нарастает, и ИАЖ в динамике увеличивается от неделе к неделе, показано срочное родоразрешение, поскольку от этого зависит жизнь женщины.
И при маловодии, и при многоводии женщинам рекомендуются особые типы лечебного питания, меню составляет врач с учетом характера, степени и типа патологии. Нарушать рекомендации не стоит — это опасно и для плода, и для будущей матери.
Будущей маме следует знать, что индекс амниотической жидкости указывает исключительно на количество вод и на другие вопросы эта величина ответить не может.
Например, ИАЖ не даст нужной информации о том, подтекают ли воды и в каком количестве.
В решении этой проблемы следует воспользоваться амниотестом и обратиться к гинекологу, ультразвуковое исследование не считается диагностически точным и значимым способом определить подтекание.
Если врач говорит, что индекс в норме и количество вод умеренное, то это вовсе не значит, что ребенок здоров и ему хорошо и комфортно. Доктор не видит цвета вод, оценка качества допустима лишь по наличию или отсутствию взвесей в жидкости, и при нормальном индексе могут быть гипоксия, аспирация водами, внутриутробная инфекция.
Темпы уменьшения индекса амниотической жидкости на поздних сроках не указывают на приближение родов, как думают некоторые, а потому по этому параметру предсказать, когда все начнется, никак нельзя.
Оценить статью можно здесь
Поделитесь статьей с друзьями, если она вам понравилась
Маловодие и многоводие: что это значит?
Если на УЗИ говорят, что у вас многоводие или маловодие, стоит ли волноваться? О рисках и действиях рассказывает Ольга Николаевна Кучерова, к.м.н., врач высшей категории, заведующая родовым отделением Роддома №4 ГКБ им. В.В. Виноградова.
Околоплодные воды: зачем они нужны
Это водная подушка, которая защищает плод от внешнего механического воздействия. Она поддерживает постоянную температуру и давление вокруг малыша, не дает пуповине сдавливаться и участвует в обмене веществ.
Вырабатывается эта жидкость клетками водной оболочки, а на поздних сроках – еще и почками ребенка (он заглатывает воду, а потом выводит ее с мочой). По цвету околоплодные воды прозрачные или слегка мутноватые: в них плавают фрагменты эпидермиса, первородной смазки, пушковые волосы.
Но главные составляющие – белки, жиры, углеводы, микроэлементы, гормоны и иммуноглобулины.
Объем: что считается нормой
В 12 недель околоплодных вод всего 50 миллилитров, в 16 недель – 100 миллилитров, в 36-37 – 1-1,5 литра. Последний показатель считается пиковым, далее количество начинает снижаться из-за естественного всасывания. Измерить точно объем невозможно, поэтому врач рассчитывает индекс амниотической жидкости (ИАЖ) по итогам ультразвуковой диагностики. Норма – от 8-10 до 24 сантиметров.
- ИАЖ меньше 10 сантиметров (на сроке до 34 недель) или меньше 8 сантиметров (на сроке более 34 недель).
- Умеренное маловодие – ИАЖ выше 5 сантиметров, критическое маловодие — ИАЖ менее 5 сантиметров.
Самая очевидная — подтекание околоплодных вод. Проверить это нетрудно в больнице или дома. В аптеках продаются амниотесты в виде прокладок, которые реагируют на содержание белка в околоплодных водах. Если они действительно подтекают, тестовая полоска окрасится в яркий цвет.
Второй вариант — маловодие при переношенной беременности. Третий — вызванное пороками развития, наследственными заболеваниями у плода или матери, бесконтрольным приемом лекарств.
Заподозрить маловодие можно самостоятельно: если окружность живота не соответствует сроку, он не растет или уменьшается; если шевеления плода стали болезненными.
«Добавить» количество вод невозможно. При умеренном маловодии нужно оценить состояние плода: размеры, развитие, кровоток. «Если все хорошо, начинаем искать причины, обследуем женщину. Два раза в неделю делаем допплерометрию, КТГ, измеряем ИАЖ, — перечисляет Ольга Николаевна Кучерова. — Бывает, что количество вод увеличивается».
При критическом маловодии проводятся те же исследования и поиск причин, но уже в стационаре. За женщиной и плодом постоянно наблюдают врачи. Они решают, нужно досрочное родоразрешение или есть возможность подождать.
«Наша задача — по возможности довести ребенка до доношенного срока, но не допустить гипоксии, которая часто развивается при маловодии», — объясняет эксперт.
Гипоксия и связанные с ней последствия, нарушение внутриутробного развития, искривление позвоночника, конечностей, сращение кожи плода и плодного пузыря.
ИАЖ больше 24 сантиметров.
Умеренное многоводие — ИАЖ до 35 сантиметров, критическое многоводие —
ИАЖ больше 35 сантиметров.
Это могут быть врожденные пороки развития, аномалии плода, сахарный диабет у матери (гестационный или обычный), инфекции, краснуха, герпес, токсоплазмоз, резус-конфликт.
Увеличение живота (не соответствует сроку), тянущие боли внизу живота, менее заметные шевеления плода. При остром многоводии может появиться одышка.
Рассказывает врач: «Тактика будет зависеть от того, какое это многоводие — умеренное или критическое. При умеренном мы должны оценить состояние плода. Если все в порядке, возможно дальнейшее амбулаторное ведение в условиях женской консультации, но с параллельным поиском причин и дополнительным контролем ИАЖ». Если при умеренном многоводии врачам не нравится состояние плода или есть задержка роста, женщину госпитализируют. На доношенном сроке возможна индукция естественных родов или кесарево сечение. 
Если срок маленький, проводят профилактику дистресса плода, чтобы его легкие созрели на случай преждевременных родов. В редких случаях делается терапевтический амниоцентез — прокол плодного пузыря через живот, чтобы выпустить излишек вод.
Из-за того, что у плода слишком много пространства для движения, он принимает неправильное положение — косое, поперечное, тазовое предлежание. Это часто сочетается с гипоксией. Также есть риск перерастяжения матки, на фоне чего происходит отслойка плаценты. Возрастает риск послеродового кровотечения.
“
«Нельзя сказать, что опаснее: маловодие или многоводие. В обоих случаях мы должны первым делом исключить пороки развития. И всегда необходим усиленный контроль врачей».
Как таковой ее нет. Однако подготовка к беременности снижает риски любых осложнений. «Необходимо обследование на инфекции, соматические заболевания. Важно не принимать лекарственные средства без назначения специалистом», — говорит врач.
Чек-лист: как не пропустить маловодие или многоводие
- Следите за шевелениями плода, сообщайте врачу о любых изменениях частоты и интенсивности.
- Обращайте внимание на отставание роста живота или, наоборот, его интенсивное увеличение
- Делайте КТГ по назначению врача после 32 недель.
Вернуться в раздел Статьи
Как определить, нормальное количество вод у беременной женщины или нет?
Как определить, нормальное количество вод у беременной женщины или нет?
По объему живота диагностировать маловодие или многоводие невозможно, за исключением случаев, когда женщина жалуется на резкую прибавку в весе и на быстрое увеличение размеров живота за короткий промежуток времени (две-четыре недели), что может быть признаком полигидрамниоза – увеличения количества околоплодных вод. Иногда женщина также может жаловаться на ощущение напряженности в матке. Тем не менее размеры живота не являются показателем для постановки диагноза многоводия или маловодия.
Некоторые специалисты УЗИ ставят диагноз на глаз, не проводя соответствующие измерения. Как правило, такие диагнозы ошибочны: они не отражают истинное состояние вещей, а лишь вызывают беспокойство и приводят к ненужным врачебным вмешательствам.
Поэтому, если врач говорит, что у вас маловодие или многоводие, спросите, на каком основании он поставил диагноз, что и как измерял. Вы также должны помнить, что до 20 недель такие диагнозы ставятся крайне редко.
Не бойтесь задавать врачам серьезные вопросы: благодаря этому вы избежите лишних переживаний.
Чтобы не гадать, есть у женщины маловодие либо многоводие или нет, врачи начали использовать международные стандарты для постановки этих диагнозов, – и сегодня во всем мире с помощью УЗИ измеряют индекс амниотической жидкости (amniotic fluid index – AFI).
Если разделить матку на четыре части (квадранта) при продольном положении плода, то в каждом квадранте (сверху, снизу, справа и слева) можно обнаружить определенное количество околоплодных вод: это называется кармашками околоплодных вод.
Поскольку до 36 недель плод весьма активно перемещается в полости матки, не всегда можно произвести качественное измерение объема околоплодных вод в каждом отдельном квадранте. Да и сам объем амниотической жидкости точно установить сложно.
Поэтому измеряют в сантиметрах высоту стояния амниотической жидкости, то есть наибольшую ширину (диаметр) каждого кармашка. Сумма четырех полученных диаметров и представляет собой индекс амниотической жидкости.
В норме размер кармашка должен быть не меньше 2 см и не больше 8 см, а сумма (AFI) – не меньше 4–5 см и не больше 24–25 см.
Иногда, чаще всего для постановки диагноза многоводия, измеряют площадь кармашка на основании вертикального и горизонтального размеров, и нормальным считается показатель, не превышающий 50 см?.
Показатели индекса амниотической жидкости в зависимости от срока беременности представлены в табл. 2.
Таблица 2. Индекс амниотической жидкости в зависимости от срока беременности
Как видите, нормальные показатели могут колебаться в широком диапазоне в зависимости от срока беременности. Важен не один показатель, полученный при единичном УЗИ, а динамика его изменений.
То есть измерения нужно проводить несколько раз в течение определенного периода времени.
Поэтому врачи-акушеры часто пользуются графиками, где изображается кривая амниотического индекса, которая построена на основании данных, собранных на протяжении беременности.
Разумеется, практически никто из врачей не сомневается в том, что если количество амниотической жидкости значительно выходит за пределы нормы, то могут иметься отклонения в развитии плода либо определенные состояния, вызывающие маловодие или многоводие.
Но так ли плохо для беременности, если количество вод лишь ненамного больше или меньше нормы? Оказывается, обычно в этом нет ничего плохого. Современные клинические исследования показывают, что при многоводии и маловодии низкой степени исход беременности такой же, как и при нормальном объеме амниотической жидкости.
А вот ложная тревога часто оборачивается для женщины дополнительным стрессом, ненужными тестами и лечением. Поэтому, как я упоминала выше, важно следить за количеством околоплодных вод в динамике и обязательно необходимо следить за состоянием ребенка.
Согласно некоторым данным, индекс амниотических вод может зависеть от веса плода: чем больше вес, тем выше AFI, что для нормальной беременности не так уж важно. Но эту зависимость стоит учитывать, если у женщины крупный плод.
Иаж по неделям беременности: какова норма? – medaboutme.ru
Во время проведения УЗИ беременной женщины врач фиксирует множество разных показателей. Это позволяет оценить общее состояние развивающегося плода и матери, увидеть возможные наследственные и врожденные патологии.
Также УЗИ помогает вовремя выявить разные нарушения и принять меры по их своевременной коррекции. Так, очень важную роль играет определение количества околоплодных вод. Этот показатель известен как индекс амниотической жидкости, его записывают сокращенно аббревиатурой ИАЖ.
Отклонение ИАЖ от нормы по неделям при беременности — это серьезный фактор риска.
Определенный объем околоплодных вод необходим для полноценного роста и развития плода. Амниотическая жидкость предупреждает сдавливание пуповины и играет важную роль в профилактике инфицирования полости матки, так как обладает бактериостатическими свойствами.
В норме количество околоплодных вод колеблется в довольно узком диапазоне. Это гарантирует нормальную работу систем развивающегося плода и плаценты. Если же процесс регуляции объема околоплодных вод нарушается на каком-то из этапов, может развиться маловодие или многоводие.
Такие состояния весьма неблагоприятны для развития ребенка. Нарушение объема амниотической жидкости чревато возникновением серьезных осложнений беременности и может привести даже к гибели плода.
ИАЖ — это достаточно простой и среднеинформативный метод оценки объема околоплодных вод. Вычислить индекс амниотической жидкости может грамотный узист. Для этого достаточно:
- визуально разделить полость матки на 4 квадранта;
- определить глубину (длину по вертикали) самого большого кармана околоплодной жидкости в каждом квадранте;
- суммировать 4 значения.
Полученное число — это и есть ИАЖ.
Индекс амниотической жидкости продолжает меняться в течение всей беременности. Определить нормальные показатели может врач. Средний нормальный показатель:
- для 16 недели беременности — 121 мм;
- для 20 недели беременности — 141 мм;
- для 25 недели беременности — 147 мм;
- для 30 недели беременности — 145 мм;
- для 36 недели беременности — 138 мм;
- для 40 недели беременности — 123 мм.
Стоит отметить, что приведенные данные — это лишь средний показатель. Норма ИАЖ по неделям беременности куда более вариабельна. В частности, в третьем триместре ИАЖ может находиться в пределах 10-25 см.
Если индекс менее 10 см — врачи диагностируют уменьшение объема амниотической жидкости. А о маловодии начинают говорить лишь тогда, когда ИАЖ — менее 5 см.
Многоводие фиксируют при повышении этого показателя более 25 см.
Объем амниотической жидкости: когда и как действовать
★ ★ ★ ★ ★
08.05.2018 «Статьи»
Авторы:
Dr. Ghidini – профессор Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия, директор перинатального диагностического центра, Александрия, Вирджиния.
Dr. Schilirò – врач, акушер-гинеколог, Университет Милано-Бикокка, Монца, Италия.
Dr. Locatelli – доцент Университета Милано-Бикокка, Монца, Италия, директор департамента акушерства и гинекологии больницы Carate-Giussano, Италия.
Оценка объема амниотической жидкости (ОАЖ) является неотъемлемой частью антенатальной ультразвуковой оценки во время скрининговых обследований, целевых анатомических исследований и при проведении оценки состояния плода.
Аномальный ОАЖ связан с повышенным риском перинатальной смертности и рядом неблагоприятных перинатальных осложнений, включая преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), аномалии плода, патологический вес при рождении и повышенный риск проведения акушерского вмешательства.
В недавнем систематическом обзоре была продемонстрирована связь между олигогидрамнионом, весом при рождении < 10-го процентиля и перинатальной смертностью, а также между полигидрамнионом, весом при рождении > 90-го процентиля и перинатальной смертностью. Однако в качестве предиктора, одного только показателя ОАЖ, как правило, недостаточно.
Как оценивать ОАЖ
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным практическим методом оценки ОАЖ. Субъективная оценка ОАЖ должна проводиться при каждом антенатальном УЗИ, при этом внутриисследовательское и межисследовательское согласование составляет 84% и 96% соответственно.
Однако субъективная оценка не дает численного значения, которое можно было бы использовать для сравнения пациентов и динамического наблюдения за изменениями ОАЖ в течение времени.
Объективные данные необходимы тогда, когда определяются отклонения при субъективной оценке у пациентов с повышенным перинатальным риском (таблица 1) и у всех пациентов, которые обследуются в конце третьего триместра или в послеродовом периоде.
Таблица 1. Показания для антенатальной объективной оценки объема амниотической жидкости
| Показания со стороны матери |
| Гипертензия |
| Гипертиреоидизм |
| Гемоглобинопатия |
| Заболевание сердца с цианозом, системная красная волчанка |
| Хроническая почечная недостаточность |
| Сахарный диабет |
| Антифосфолипидный синдром |
| Показания, связанные с беременностью |
| Гипертензия беременных |
| Снижение активности плода |
| Внутриутробная задержка роста плода |
| Изоиммунизация |
| Анамнез антенатальной гибели плода |
| Многоплодная беременность |
| Гестационный диабет |
| Преждевременный разрыв плодных оболочек |
| Хроническая отслойка плаценты |
Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) и измерение глубины наибольшего кармана (ГНК) являются наиболее используемыми полуколичественными методами. Цветная доплерография не улучшает диагностическую точность ультразвуковой оценки ОАЖ. Однако эта методика может быть эффективной тогда, когда визуализация свободных от пуповины карманов жидкости затруднена (например, при ожирении).
ИАЖ рассчитывается путем суммирования глубины в сантиметрах 4 разных карманов жидкости, которые не содержат пуповины или конечностей плода, в 4 квадрантах живота, при этом датчик располагается перпендикулярно полу, а пупок используется в качестве контрольной точки.
ГНК является вертикальным размером самого большого кармана с амниотической жидкостью (с горизонтальным измерением не менее 1 см), который не содержит пуповины или конечностей плода и измеряется под прямым углом к контуру матки и перпендикулярно полу. ГНК является критерием, который используется в биофизическом профиле для документирования соответствия ОАЖ.
Наиболее часто используемыми диагностическими ультразвуковыми критериями для отклонений ОАЖ являются полигидрамнион: ГНК > 8 см или ИАЖ > 25 см, и олигогидрамнион: ГНК < 2 см или ИАЖ < 5 см.
Ультразвуковая оценка ОАЖ плохо коррелирует с прямыми измерениями амниотической жидкости. В таблице 2 перечислены диагностические показатели измерения ОАЖ в отношении фактического объема, измеренного с помощью добавления красителя (олигогидрамнион определяется при ОАЖ < 500 мл, полигидрамнион определяется при ОАЖ > 1500 мл).
Таблица 2. Взаимосвязь между ультразвуковой оценкой отклонений ОАЖ и фактического измерения ОАЖ в мл.
| Чувствительность | Специфичность | ППЗ | ОПЗ | ||
| Полигидрамнион, (многоводие) | ИАЖ ≥ 20 см | 29 % | 97 % | 62 % | 89 % |
| ГНК ≥ 8 см | 29 % | 94 % | 45 % | 89 % | |
| Олигогидрамнион | ИАЖ ≤ 5 см | 10 % | 96 % | 60 % | 63 % |
| ГНК ≤ 2 см | 5 % | 98 % | 60 % | 62 % |
Сокращения: ИАЖ – Индекс амниотической жидкости, ГНК – глубина наибольшего кармана
Использование процентилей, а не фиксированных пороговых значений, при определении низкого или высокого уровня ОАЖ не улучшает точность ИАЖ. В таблице 3 показаны наиболее распространенные «подводные камни» при оценке ОАЖ.
Таблица 3. «Подводные камни» при оценке ОАЖ
|
Сокращения: ИАЖ – индекс амниотической жидкости, ГНК – глубина наибольшего кармана
Преимущества и ограничения ИАЖ и ГНК
В обзоре, в котором сравнивались ИАЖ и ГНК, было показано, что использование ИАЖ приводит к гипердиагностике олигогидрамниона, что приводит к ненужным вмешательствам (например, стимуляции родовой деятельности), что зачастую связано с увеличением количества осложнений, без улучшения результатов в перинатальном периоде. Таким образом, измерение ГНК может быть более подходящим методом оценки ОАЖ во время динамического наблюдения за плодом в предродовом периоде, особенно в том случае, когда ложноположительная диагностика может приводить к ятрогенному преждевременному родоразрешению.
В недавнем систематическом обзоре сообщалось об улучшении положительного коэффициента правдоподобия (КП) ГНК по сравнению с ИАЖ для прогнозирования неблагоприятного протекания перинатального периода (КП 6.2, 95% ДИ=2.3-16.9 против 2,7, 95% ДИ=1.3-5.7), но не для веса при рождении < 10-го процентиля (КП 2,6, 95% ДИ=1,7-4,0 против 2,6, 95% ДИ=1,9-3,5) в присутствии олигогидрамниона.
Для повышения надежности результатов может быть полезным проведение повторных измерений при наличии патологических показателей. Результаты оценки ОАЖ следует оценивать совместно с другими клиническими и ультразвуковыми показателями для более точной интерпретации их значений и оптимального ведения беременности.
ОЛИГОГИДРАМНИОН (МАЛОВОДИЕ)
Распространенность и причины
Распространенность сниженного ОАЖ варьирует от 0,5% до 5%, в зависимости от исследуемой популяции и самого понятия олигогидрамниона. Этиология варьирует в зависимости от тяжести и триместра, в котором диагностируется олигогидрамнион.
В первом триместре олигогидрамнион является достаточно редкой находкой, которая обычно связана с плохим прогнозом.
Причины его развития включают: врожденную аномалию сердца, хромосомную анеуплоидию, внутриутробную гибель плода и преждевременный разрыв плодных оболочек.
На этом этапе олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (например, после проведения биопсии ворсин хориона), также его причина может быть неизвестной.
Олигогидрамнион – редкая находка во втором триместре. Причины на этом этапе развития включают: врожденную обструкцию мочевых путей (51%), преждевременный разрыв плодных оболочек (34%), отслойку плаценты, амниохорионическую сепарацию (7%) и раннюю и тяжелую задержку внутриутробного развития плода (5%). В 3% случаев причина развития неизвестна.
В третьем триместре частота диагностики олигогидрамниона составляет 3%-5% в предродовых сроках беременности и 5%-11% в сроке между 40 неделями и 41,6 неделями гестации.
Причины развития на этом этапе включают: преждевременный разрыв плодных оболочек, задержку внутриутробного развития плода (ЗВРП), отслойку плаценты, амниохорионическую сепарацию и аномалии плода.
На этой стадии олигогидрамнион также может быть обусловлен ятрогенными причинами (например, применением ингибиторов АПФ или ингибиторов простагландинсинтазы), также его причина может быть неизвестной.
Последствия
Во втором триместре длительное наличие олигогидрамниона увеличивает риск гипоплазии легочной артерии, аномалий развития грудной клетки, деформации конечностей и контрактур.
В срок родов наличие олигогидрамниона увеличивает вероятность применения методов индукции родовой деятельности, риск частоты сердечных сокращений плода (ЧССП) II категории во время родов и частоту выбора метода родоразрешения путем кесарева сечения. Влияние этого состояния на неблагоприятный неонатальный прогноз в литературе описано не достаточно.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
Пограничное значение ИАЖ (5,1 см-8 см)
Не существует четкой доказательной базы, на основании которой можно было бы рекомендовать какое-либо вмешательство при наличии пограничного значения ИАЖ (от 5,1 см до 8 см) в третьем триместре беременности. Сонографическая оценка биометрических показателей плода может быть предметом дискуссии, поскольку ЗВРП может быть связана с уменьшением ОАЖ.
Обычной практикой является мониторинг этого состояния (например, повторная оценка ОАЖ два раза в неделю), поскольку со временем показатели могут ухудшаться. Если при динамическом исследовании параметры ОАЖ нормальные, наблюдение может быть прекращено.
Олигогидрамнион (ИАЖ ≤ 5 см или ГНК 8 см), но нормального ИАЖ (< 25 см), чем в случае, когда оба измерения были патологическими. Это наблюдение предполагает, что диагностика полигидрамниона на основе ИАЖ является более точной.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
Первоначальная оценка
Проведите комплексную ультразвуковую оценку биометрических показателей плода, скрининг аномалий и признаков внутриутробной инфекции (например, спленомегалии, гепатомегалии, внутрипеченочных или внутричерепных кальцификаций) а также водянки.
Для исключения неврологической патологии необходимо наблюдение за движениями плода. Оцените пиковую систолическую скорость в средней мозговой артерии, для исключения анемии плода.
Исследуйте плаценту с помощью цветной и энергетической доплерографии, чтобы исключить наличие гемангиомы плаценты.
Важным элементом является скрининговая диагностика сахарного диабета, поскольку известны данные о линейной зависимости между ИАЖ и весом при рождении у беременных с плохо контролируемым диабетом.
Полигидрамнион, связанный с сопутствующей патологией
Если обнаружены врожденные аномалии и/или ЗВРП, необходимо провести хромосомный анализ плода или тестирование с помощью ДНК микрочипов, а также исследование беременной, чтобы исключить врожденные инфекции (например, цитомегаловирус, токсоплазмоз и т. п.).
Если обнаружена водянка плода, необходимо проведение непрямой реакции Кумбса для исключения иммунной этиологии, а также исследовании беременной, чтобы исключить врожденные инфекции.
Также оцениваются признаки сердечной недостаточности (например, трикуспидальной регургитации, пульсации в пупочной вене).
Если полигидрамнион связан с другими изменениями, тактика лечения основывается на базовой патологии.
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПОЛИГИДРАМНИОН
Мониторинг состояния плода
Из-за вышеупомянутой связи между полигидрамнионом и неблагоприятными акушерскими исходами, некоторые эксперты предложили проводить специальное наблюдение за плодом при наличии полигидрамниона (например, еженедельник NST до родов). Необходимо оценивать ОАЖ не реже, чем каждые 2-3 недели и проводить биометрию плода каждые 4 недели.
Иногда может потребоваться оценка биофизического профиля (БФП), если возникают трудности при регистрации ЧССП.
Соблюдайте осторожность при интерпретации параметров БФП при наличии полигидрамниона, так как 2 балла для ОАЖ при этом состоянии не всегда является нормой.
Например, БФП может достигать 8/10 (минус 2 балла за неубедительный NST) в случае с гипоксией плода и установленным неконтролируемым диабетом у матери.
Лечение тяжелого и симптоматического полигидрамниона
В дополнение к мониторингу состояния плода, могут быть приняты меры для уменьшения количества амниотической жидкости, включая амниоредукцию (таблица 8).
До 34 недели, этой процедуре может предшествовать профилактическое назначение беременной стероидов для улучшения зрелости легких плода (в случае, если сама процедура может привести к преждевременным родам или вызывать отслойку плаценты).
Таблица 8. Декомпрессионный амниоцентез (амниоредукция)
Техника:
Адекватным считается подход, когда удаляется жидкость со скоростью не быстрее 1000 мл в течение 20 минут и не более 5 л за один раз. |
Загрузка...
