Что такое рак шейки матки?

Рак шейки матки встречается достаточно часто, занимая среди всех гинекологических онкозаболеваний второе место после рака тела матки.

В нижней части матки находится шейка, которая соединяет ее и влагалище (родовой канал). Первые изменения в этой части матки, которые в последующем могут перерасти в рак, часто возникают в возрасте 20–30 лет.

Этот вид онкологии считается медленно прогрессирующим. 45-50 лет – таков средний возраст женщин, которым поставлен диагноз «рак шейки матки». Лечение, начатое вовремя, позволяет предотвратить развитие болезни.

9 из 10 случаев рака шейки матки – плоскоклеточный. Он развивается из плоскоклеточных клеток в той части шейки матки, которая ближе всего к влагалищу. Еще один вид рака шейки матки – аденокарциномы, которые развиваются в железистых клетках наиболее близкой к матке части.

Следует знать, что раку шейки матки предшествуют доброкачественные и предраковые процессы.

К доброкачественным изменениям относятся:

• простая эктопия;
• эндоцервикоз;
• лейкоплакия;
• эндометриоз;
• рубцовая деформация шейки матки и др.

К предраковым — дисплазия шейки матки различной степени тяжести.

Статистика

Согласно статистическим данным, заболеваемость данным видом онкологии год от года снижается.

В европейском списке распространенных женских онкоболезней рак шейки матки на 7-м месте, в России – на 5-м. В мире этот недуг занимает четвертое место среди женских онкологических заболеваний.

В 2018 году, по оценкам экспертов, 570 000 новых случаев составляют 6,6% всех случаев рака среди женщин.

Примерно 90% случаев смерти от рака шейки матки произошло в странах с низким и средним уровнем дохода.

В странах с развитым уровнем экономики благодаря раннему проведению скрининга и вакцинации от вируса папилломы человека процент заболеваемости ниже – примерно 3,8%. В США с 1980 года она снизилась на 45%.

В странах Восточной Европы – показатели заболеваемости выше.

В начале XXI-го века произошло некоторое увеличение процента больных, у которых выявлена IV стадия злокачественного поражения шейки матки, – от 37,1 до 47,3.

В возрасте до 30–35 лет болезнь встречается довольно редко. Группа риска – женщины от 35 до 55 лет. Лишь в 20% случаев женщинам после 65-ти ставится диагноз «рак шейки матки». Лечение и прогноз выживаемости зависят от своевременности посещения врача и раннего обнаружения болезни.

В случае раннего выявления онкологии 92% больных живут от 5 лет и больше.

Факторы риска

Большинство случаев рака шейки матки вызвано продолжительной инфекцией одним из вирусов папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ-инфекция очень распространена, и у большинства людей с ВПЧ-инфекцией рак не развивается. Существует более 100 типов ВПЧ, и только определенные типы связаны с раком.

Свою роль в возникновении рака шейки матки играют следующие факторы:

• курение
• наличие нескольких сексуальных партнеров
• ослабление иммунной системы (пациентка после пересадки органов, ВИЧ-положительная и пр.)
• прошлая или текущая хламидийная инфекция, а также если были/есть другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)
• избыточный вес
• наличие трех или более доношенных беременностей
• долгий прием (пять и более лет) пероральных контрацептивов (противозачаточных таблеток)
• наличие первой доношенной беременности до 17 лет
• ранняя половая жизнь
• низкий социальный статус
• семейная предрасположенность к онкологическим заболеваниям и, в частности, к раку шейки матки

Симптомы

На ранней стадии каких-либо заметных изменений в состоянии человека рак шейки матки может не вызывать. Признаки болезни обычно проявляются тогда, когда раковые клетки начнут прорастать через верхний слой шейки в близлежащие ткани под ней.

Обратиться к врачу необходимо, если женщину стали чаще беспокоить:

• аномальное кровотечение
• более длинные или тяжелые, чем обычно, менструации
• болезненность мочеиспускания
• кровотечение после менопаузы
• боль при половом акте
• кровотечение после секса
• болевые ощущения в малом тазу
• вагинальный дискомфорт
• кровотечение или пятнистость между периодами
• другие аномальные выделения из влагалища, необычные по количеству, цвету, консистенции или запаху

Заболевание может сопровождаться быстрой потерей веса, утомляемостью, частотой мочеиспускания, ощущением трудно определяемого дискомфорта, слабостью, анемией, потерей аппетита, небольшой длительной держащейся температурой в пределах 37,0 – 37,5°С, повышением в крови СОЭ, отеком одной или обеих ног.

Важно отметить, что все перечисленные выше симптомы для рака шейки матки не являются специфическими. Их могут вызвать различные состояния.

Диагностика рака шейки матки

Одним из самых важных методов раннего выявления любой женской болезни является регулярность гинекологического осмотра. Так как клинические проявления предраковых и фоновых заболеваний не ярко выражены, обнаружить изменения поможет дифференциальная диагностика рака шейки матки, включающая:

• цитологический скрининг
• визуальный осмотр половых органов
• кольпоскопию
• бактериоскопическое/бактериологическое исследование
• прицельную биопсию шейки матки
• биопсия ткани из вызывающих подозрение участков шейки матки
• выскабливание (соскоб) шеечного канала
• обследование на инфекции, передаваемые половым путем

Цитологический скрининг – это исследование мазков, помогающее выявить начинающийся патологический процесс.

Кольпоскопия – основной диагностический метод. При необходимости его дополняют манипуляциями (биопсией, цитологией мазков, обработкой шейки уксусной кислотой для обнаружения плоских кондилом, выскабливанием цервикального (шеечного) канала и пр.).

Предраковые поражения в шейке матки можно лечить при помощи криохирургии, прижигания либо лазерной хирургии. При подозрении на онкологию во время перечисленных манипуляций делают биопсию, чтобы определить степень поражения органа и стадию рака.

Биопсия шейки матки – это хирургическая процедура, при которой небольшое количество эпителия берется из шейки. Этот метод забора ткани используют обычно проводят после того, как во время обычного обследования гинеколог обнаружил какую-либо аномалию. Биопсия может показать на присутствие вируса папилломы человека (ВПЧ) или предраковых клеток, или рака шейки матки.

При мониторинге эпителия шейки используют и такие методы диагностики, как:

• оптическая когерентная томография
• УЗИ
• флуоресцентная спектроскопия
• ирригоскопия
• рентгенография лёгких
• ректоскопия
• МРТ
• урография
• цистоскопия
• ПЭТ КТ
• использование опухолевого маркера SCC
• КТ

Лечение рака шейки матки

Лечение зависит от многих факторов, в том числе и от стадии злокачественного новообразования. Распространенные методы лечения – хирургия, лучевая терапия, химиотерапия, таргетная терапия. К участию в них могут быть привлечены разные специалисты, в том числе:

• гинеколог-онколог – врач, который специализируется на лечении рака женских половых органов, в том числе операции по его удалению
• радиационный онколог – врач, который использует радиацию для лечения различных видов онкологии
• медицинский онколог – специалист по применению химиотерапии, других медицинских методов лечения

Рак шейки матки: стадии и лечение

Стадия отражает степень, в которой распространилась болезнь.

• В нулевой стадии на поверхности шейки матки есть предраковые клетки
• При первой – опухоль в шейке матки, но может прорасти в матку, находящиеся рядом лимфоузлы
• При второй стадии – рак распространился за пределы шейки матки, на верхнюю часть влагалища
• При третьей – опухоль поразила нижнее влагалище, стенки таза, может блокировать мочеточники
• При четвертой стадии рак добрался до прямой кишки или мочевого пузыря, или отдаленных органов

На нулевой стадии онкологии обычно используется хирургия – в качестве единственного и самостоятельного терапевтического подхода. Предраковые клетки удаляются под местной анестезией.

Лечение рака шейки матки 2 стадии (и иногда 1-й) проводится комбинированно: облучение с хирургическим вмешательством. Лучевую терапию используют после операции, если врач считает, что в организме могут присутствовать раковые клетки. Облучение может также снизить риск возвращения опухоли.

При распространении рака за пределы шейки матки, как правило, хирургию уже не применяют. Лечение рака шейки матки 3 стадии требует более обширного лечения, которое обычно включает радиационную терапию либо комбинацию ее с химиотерапией.

На 4-й стадии рака применяются лучевую и паллиативная терапию.

Хирургическое лечение

Распространенный метод лечения рака шейки матки, когда злокачественные клетки находятся в пределах этого органа.

Существует три основных типа оперативного вмешательства при данном виде онкологии:

• Удаление шейки матки, окружающих ее тканей и верхней части влагалища. Но матка остается.
• Удаление шейки вместе с маткой. В зависимости от стадии заболевания могут потребоваться удаление яичников, маточных труб.
• Хирургическое лечение рака шейки матки. Во время вмешательства могут быть удалены шейка матки, яичники, влагалище, мочевой пузырь, матка, маточные трубы, прямая кишка.
• Рецидив болезни. Операция предлагается только тогда, когда рак вернулся.

Удаление рака шейки матки может сопровождаться радиационной терапией.

Химиотерапия

Способ лечения, когда используются специальные лекарства для уменьшения либо уничтожения рака. Лекарства могут быть таблетками или препаратами, которые вводятся в вены, а иногда сочетание и тех, и других.

Способ лечения опухоли шейки матки химиотерапией менее изучен. Чаще всего этот метод используют при злокачественном поражении органа либо в случае рецидива болезни, либо при опухоли с метастазами, проникшими в отдаленные участки тела.

Химиотерапия рака шейки матки направлена на облегчение течения болезни или замедление ее развития. Хотя ее можно назначать перорально, чаще всего все препараты, применяемые для лечения, вводятся внутривенно – или непосредственно в вену, или через тонкую трубочку, называемую катетером, который для облегчения инъекций временно вводится в большую вену.

Пациенткам с раком шейки матки часто назначают химиотерапию в сочетании с лучевой.

Лучевая терапия

• Используются высокоэнергетические лучи (похожие на рентгеновские), чтобы убить рак.
• На ранней стадии онкозаболевания может использоваться радиационная терапия – самостоятельно либо в сочетании с хирургией.
• На поздних стадиях болезни лечение комбинируют – облучение объединяют с химиотерапией.
• Лечение рака шейки матки лучевой терапией выполняется тремя методами:

1. Дистанционно. Высокоэнергетический внешний луч извне направлен на новообразование в малом тазу. Наружное облучение с помощью дистанционной лучевой терапии проводится на протяжении от одного до полутора месяцев ежедневно.

   Длительность, терапевтическая методика зависят от очага опухоли, стадии рака, зоны распространения метастазов и др.

2. Расположение рядом со злокачественным образованием (брахитерапия).

   Это контактная внутренняя радиационная терапия, при которой радиоактивный имплантат через влагалище вводится внутрь полости шейки поближе к опухоли и остается там на определенное время.

3. Радиотерапия с модуляцией интенсивности.

   Такое химиолучевое комбинирование (лучевая + химиотерапия в низких дозах) используется при увеличенных лимфоузлах либо определенной форме новообразования в лечении местно-распространенной онкологии. Используют метод лечения и для предотвращения рецидива опухоли.

Прогноз заболевания

Ранняя диагностика, вакцина для профилактики ВПЧ-инфекции, скрининговые тесты, лечение рака шейки матки у женщин имеют решающее значение для снижения уровня смертности. Если новообразование выявлено в нулевой и первой стадии, то процент излечиваемости колеблется от 80 до 100%.

Пятилетняя выживаемость по стадиям рака шейки матки:

• I-я – 80–93%
• II-я – 58–63%
• III-я – 32–35%
• IV-я – 15–16%

Показатели выживаемости основаны на обследованиях больших групп пациентов. Другие факторы, например, общее состояние здоровья, реакция рака на лечение и т. п., могут повлиять на прогноз для конкретного пациента.

Прейскурант цен

* Примечание: Цены указаны для иностранных граждан. Граждане Республики Беларусь могут получить медицинские услуги без взимания платы. Подробнее …

*Цены в бел. руб. *Ознакомиться со всеми видами услуг и точными ценами можно на странице

Название процедурыЦена в бел.р.

Широкая локальная эксцизия опухоли вульвы	466
Широкая локальная эксцизия опухоли влагалища	708
Односторонняя аднексэктомия	578
Двусторонняя аднексэктомия	1 025
Двусторонняя аднексэктомия, оментэктомия	1 156
Двусторонняя аднексэктомия, резекция большого сальника, хирургическое стадирование	1 268
Подкожная вульвэктомия	727
Раздельное диагностическое выскабливание	186
Гистерэктомия без придатков	1 454
Пангистерэктомия	1 752
Пангистерэктомия, оментэктомия	2 181
Пангистерэктомия, тазовая перитонэктомия, оментэктомия	4 362
Операция Вертгейма (пангистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией)	3 206
Операция Вертгейма с оментэктомией	3 486
Операция Вертгейма (пангистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией) с забрюшинной лимфаденэктомией	4 362
Вульвэктомия с бедренно-паховой лимфаденэктомией через раздельные разрезы	3 095
Вульвэктомия с бедренно-пахово-подвздошной лимфаденэктомией через раздельные разрезы	3 542
Моноблочная вульвэктомия с двусторонней бедренно-паховой лимфаденэктомией с пластикой вульвы комбинированным способом	4 921
Вульвэктомия с бедренно-паховой лимфаденэктомией через раздельные разрезы и пластикой вульвы двусторонними островковыми нижне-ягодичными лоскутами	4 921
Вульвэктомия с бедренно-паховой лимфаденэктомией через раздельные разрезы и пластикой вульвы TRAM-лоскутом	4 940
Операция Штурмдорфа	1 025
Ножевая биопсия шейки матки	130

Рак шейки матки: болезнь предотвратима

Рак шейки матки беспощаден. В мире ежегодно регистрируют более 500 000 новых случаев рака шейки матки, около 53 % женщин погибает. В нашей стране это онкозаболевание уносит жизни 21 женщины ежедневно. Мы многое знаем об этой болезни, ведь шейка матки — орган, вполне доступный осмотру. Почему же до сих пор мы ставим диагноз слишком поздно?

Рак шейки матки

Заболевание с хорошо изученной и доказанной причиной. В 2008 году Харальд цур Хаузен стал лауреатом Нобелевской премии, доказав связь ВПЧ-инфекции (вируса папилломы человека) с развитием рака шейки матки.

В далеком 1983 году ему удалось открыть самый агрессивный тип вируса — ВПЧ-16.

За 34 года исследований, в которых приняли участие более 10 000 пациенток, было доказано, что 95 % случаев рака шейки матки связано с одним из типов — ВПЧ-16 или ВПЧ-18.

Как всегда, новая идея захватила умы и сердца. Тысячи врачей тогда кинулись искать ВПЧ у миллионов женщин, затем последовали чудовищные попытки избавиться от возбудителя любой ценой. На моей памяти с обещанием «исцелить от ВПЧ навсегда» на рынок выходили десятки препаратов. Восторженные отзывы сменялись недоумением и разочарованием.

Каждое последующее лекарство становилось дороже предыдущего, к каждому прилагались доказательства эффективности в виде исследований разной степени доморощенности. Смело могу заявить, что мы однозначно добились только одного эффекта — создали ВПЧ-истерию в окружающем нас пространстве.

«Лечение ВПЧ» стало настолько популярным, что я перестала удивляться заявлениям, что кто-то вылечился от ВПЧ коровьими лепешками или аллокином-альфа.

Время большого испуга

Сейчас для большинства специалистов очевидно: ВПЧ высокозаразен, большинство сексуально активных женщин, имеющих более одного партнера, встречаются с ВПЧ хотя бы раз в жизни. ВПЧ — эпителиотропный вирус.

Он живет в толще эпителиального пласта на шейке матки, стенках влагалища или на коже наружных половых органов.

Более того, место его «прописки» мы часто видим в кольпоскоп, а результаты жизнедеятельности в виде атипических клеток попадают в цитологические мазки.

У меня в кабинете часто рыдают женщины, у которых обнаружен ВПЧ. Их последняя надежда — на «волшебную таблетку», исцеляющую от зловредного вируса. На самом деле повода для слез пока нет.

В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не требует совершенно никакого лечения, потому что вирус спонтанно элиминируется — самостоятельно покидает организм безо всякого лечения вместе со слущивающимися клетками многослойного плоского эпителия.

Если ВПЧ-тест положительный, но нет кольпоскопических и цитологических признаков поражения — никакое лечение не требуется.

Бессмысленное и беспощадное применение иммунопрепаратов при латентной форме ВПЧ-инфекции наносит урон не только кошельку, но и, возможно, организму.

Надо признать, наши действия в отношении иммунной системы подозрительно напоминают пируэты слона в посудной лавке.

Мы даже не можем гордо похвастаться: «Я вылечила Ивановой латентную форму ВПЧ!», — потому что невозможно доказать, почему вирус покинул организм. То ли он сделал это добровольно, то ли ему каким-то образом наскучило наше медикаментозное шаманство.

Чем моложе женщина, тем выше вероятность спонтанной элиминации. Большинство экспертов считает нецелесообразным рутинно обследовать на ВПЧ сексуально активных женщин моложе 25 лет.

Тем не менее эти пациентки с латентными формами ВПЧ требуют внимательного наблюдения. Нам придется один-два раза в год повторять обследование, чтобы убедиться, что ВПЧ покинул организм.

Среднее время самоэлиминации вируса составляет 1,5 года.

Если на протяжении 1,5–2 лет трижды был выявлен один и тот же тип ВПЧ, можно говорить о персистенции. Заподозрить персистенцию можно и при высокой вирусной нагрузке у женщин старше 30 лет. Это ни в коем случае не означает, что у пациентки есть рак шейки матки или его предстадии, но, безусловно, свидетельствует о существенном риске и требует всё того же — тщательного наблюдения.

Персистенция ВПЧ без кольпоскопических и цитологических признаков поражения — не повод для лечения.

А дальше, как у Ходжи Насреддина: или ишак сдохнет, или султан умрет. Или ВПЧ покинет организм, или мы все-таки «поймаем» изменения в цитологии или кольпоскопии.

Зачем сдавать анализы?

Во-первых, для того, чтобы выделить благополучную группу — женщин без ВПЧ. Их можно реже приглашать на скрининг (при условии моногамных сексуальных отношений), риск заболеть раком шейки матки в этой группе минимален.

Уже в 2009 году удалось доказать, что ВПЧ-отрицательные CIN (предстадии рака шейки матки) невозможны. Если результаты цитологического исследования указывают на предраковое состояние шейки, а анализы на ВПЧ отрицательны, значит, кто-то ошибается.

Я часто предлагаю своим пациенткам мантру: «Нет ВПЧ — нет рака шейки матки». Однако необходимо помнить, что человеческий фактор никто не отменял.

Ошибки при взятии материала на исследование, ошибки при хранении и транспортировке, ошибки при проведении исследования могут создать картину ложного благополучия. ВПЧ-тестирование — не «золотой стандарт».

Всё следует оценивать в комплексе вместе с цитологией и кольпоскопией.

Кому действительно необходимо исследование на ВПЧ:

• пациенткам с неясными результатами цитологических мазков;
• после хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки — CIN;
• в качестве регулярного скрининга пациенткам старше 25 лет;
• при сомнительных результатах кольпоскопии.

Рак шейки матки развивается очень медленно. От момента внедрения ВПЧ в организм до развития рака проходят годы, а иногда даже десятилетия.

Сперва деятельность вируса практически незаметна, но как только он встроится в геном клеток, мы увидим характерные изменения в цитологических мазках.

Появляются койлоциты (типичные для ВПЧ-инфекции «пустые» клетки ) и дикариоз (различные нарушения в ядре клеток, многоядерные клетки). Эта стадия может длиться от 3 до 20 месяцев.

При неблагоприятных условиях на нижних слоях эпителиального пласта, там, где происходит наиболее активное деление клеток, появляются самые настоящие раковые клеточки. Это CIN I (легкая дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени). Как бы страшно ни звучало, CIN I — не рак, это состояние развивается за многие годы до настоящего рака.

На этапе CIN I болезнь обратима.

У молодых и/или планирующих беременность женщин мы имеем право продолжать наблюдение от 1,5 до 2 лет. Если процесс не собирается регрессировать, проводится лечение.

Медикаментозная терапия малоэффективна, может применяться либо в качестве вспомогательного метода, либо не применяться вовсе.

А лечение — это полное удаление очага поражения: эксцизия (удаление пораженной области) или конизация (удаление фрагмента шейки матки в виде конуса).

В среднем, CIN I превращается в CIN II–III за 3–5 лет (конечно, процесс будет намного быстрее при сопутствующей ВИЧ-инфекции, хламидиозе или гонорее). Но ничего непоправимого на этих этапах все еще нет. Если мы «поймали» пациентку на стадиях CIN II – CIN III, то проводится широкое иссечение пораженных зон: эксцизия или конизация шейки матки.

Молодая женщина с CIN I, начитавшись страшилок в интернете, горько рыдает:

— Что же вы так плачете? — Я прочитала, что у меня будет рак! Я умру! — Но вы же уже здесь. Грош нам цена была б в базарный день, если бы мы не умели выявлять и лечить эту стадию.

Ведь именно за этим вы приходили к гинекологу — чтобы не пропустили CIN. Мы и не пропустили. Теперь все аккуратненько удалим и будем наблюдаться дальше. — А я смогу родить? — Обязательно.

— А когда можно будет забеременеть?

— Через 6 недель после операции можно начинать.

Широкое иссечение пораженных участков петлей радиоволнового аппарата — несложная процедура. В основном мы делаем это амбулаторно под местной анестезией. Весь удаленный участок отправляется на гистологическое исследование.

Если все так просто, почему женщины до сих пор умирают?

Это жестокий и правильный вопрос. Рак шейки матки — это всегда чья-то ошибка. Хотя, конечно, если женщина 10 лет не заходила в кабинет к гинекологу, лишь время от времени делая УЗИ, вырастить можно было все, что угодно.

Ольге было 44 года. Я листала ее амбулаторную карту: гинеколог, гинеколог, гинеколог… За последние 10 лет она родила троих детей и сделала 4 аборта. В карте ни одного цитологического мазка. В зеркалах — запущенный рак шейки матки, симптоматическое лечение.

Елена, 32 года. Родила 2 детей с интервалом 2 года, пришла на прием через 4 месяца после вторых родов. Цитологические мазки брали дважды во время беременностей, но, вероятно, очень нежно, опасаясь кровянистых выделений. В зеркалах — рак шейки матки, стадия IIb — будем лечиться.

Марина, 38 лет, повар. Регулярно проходит профосмотр, показывает санитарную книжку. В зеркалах — запущенный рак шейки матки, стадия III, будем лечиться, но прогноз весьма сомнителен. Сомневаюсь, что ее вообще осматривали в зеркалах. Возможно, брали мазки на гонорею и трихомониаз не глядя. Самое обидное, что Ольга была уверена, что у нее все в порядке, поскольку она регулярно обследуется.

Рак шейки — болезнь молодых. Пик заболеваемости в нашей стране приходится на возраст 30–35 лет. Шейка матки — объект легкодоступный для исследования, тем страшнее каждый случай запущенного рака. Болезнь легко предотвратить, поймав на этапе CIN. И женщина выйдет замуж, и родит ребенка или трех, и проживет долгую и яркую жизнь.

Самой молодой моей пациентке с инвазивным раком шейки матки было 23 года. Ее привел за руку юноша, чтобы обследоваться на инфекции. Юношу беспокоил неприятный запах выделений возлюбленной. Операция Вертгейма, лучевая терапия, потом рецидив, химиотерапия. Она умерла через 2 года после постановки диагноза.

Нельзя не учитывать человеческий фактор…

Кто-не пришел на прием, кто-то не взял цитологический мазок или собрал материал недостаточно хорошо, кто-то не рассмотрел единичные атипические клетки из-за выраженных воспалительных изменений.

Причин для поздней диагностики много. От внедрения ВПЧ в геном эпителиальных клеток до начала рака проходят годы, но инвазивный рак растет и прогрессирует очень быстро.

Сегодня в РФ повсеместно внедряется новая стратегия цервикального скрининга — применение жидкостной цитологии с ВПЧ-тестированием. Это значительно повышает шансы ранней диагностики рака. Именно этой проблемой должны заниматься гинекологи, а не «прижиганием эрозий» и беспощадным сражением с ВПЧ.

Давайте ставить цели правильно. Мы стремимся поймать рак на его предстадиях и обезвредить. «Прижигания» всего, что краснеет, никак не помогают диагностике, напротив, создают серьезные трудности, маскируя медленно тлеющий процесс.

Охота на CIN

Выполнение простого алгоритма гарантирует своевременную диагностику изменений шейки матки.

1. Мазки на онкоцитологию необходимо делать всем женщинам, живущим половой жизнью. Можно ежегодно, но не реже, чем каждые 3–5 лет. Женщинам старше 25 лет вместе с цитологией следует проводить ВПЧ-тестирование.
2. «Плохой» мазок на цитологию и/или выявленный ВПЧ требуют обязательной кольпоскопии. Непонятное красное пятно на шейке матки даже при «хороших» цитологических мазках и отсутствии ВПЧ требует обязательной кольпоскопии.
3. Аномальные результаты кольпоскопии требуют взять биопсию со всех подозрительных участков, или, что правильнее и дешевле, выполнить широкую биопсию шейки матки.

После лечения CIN настоятельно рекомендуется продолжать наблюдение не менее 5 лет. Всякое бывает — болезнь может рецидивировать. Если не теряться из виду на пару-тройку лет, можно вовремя заметить рецидив и не допустить развития инвазивного рака.

Оксана Богдашевская

Фото 1- thinkstockphotos.com, 2-5 — предоставлены автором

Рак шейки матки

Шейка матки состоит из двух типов клеток. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. Из этих клеток развивается плоскоклеточный рак. Шейка покрыта цилиндрическим эпителием, который выстилает эндоцервикальный канал. При поражении этих клеток развивается аденокарцинома. На ранних стадиях оба вида рака лечатся одинаково.

Проверенные действенные стратегии борьбы с РШМ: вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), скрининг и лечение предраковых состояний, раннее выявление и безотлагательное лечение инвазивного рака на ранних стадиях.

Рак шейки матки в значительной мере можно предотвратить!

Факторы риска

Большинство случаев РШМ вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ). В 80-90% случаев у инфицированных ВПЧ спонтанно элиминируется вирус — в среднем в течение 18-36 месяцев без развития изменений шейки матки. А персистенция вируса считается причиной возникновения диспластических изменений шейки матки вплоть до рака.

ВПЧ распространяется при непосредственном контакте кожа-к-коже, в том числе при половом акте, оральном сексе, анальном сексе или любом другом контакте, затрагивающем область половых органов.

Приблизительно 75-80 % сексуально активных взрослых приобретут генитальную инфекцию ВПЧ в возрасте до 50 лет. есть много типов ВПЧ, и они поражают различные участки тела. Из типов ВПЧ, поражающих шейку матки и окружающие области (влагалище, вульва, задний проход), большинство не вызывает рак. ВПЧ также вызывает неонкологическое состояние, называемое кондиломой (генитальные бородавки).

Дополнительные факторы риска развития рака шейки матки включают курение сигарет и ослабленную иммунную систему (вызванную некоторыми заболеваниями, лекарствами или ВИЧ / СПИДом), раннее начало половой жизни, ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от барьерной контрацепции.

Симптомы РШМ

Рак шейки матки обычно развивается медленно в течение нескольких лет. Иногда он не вызывает никаких симптомов, в то время как у других встречается аномальное вагинальное кровотечение или выделения, межменструальные выделения, кровотечение после секса или кровотечение в постменопаузе.

Аномальное кровотечение может быть вызвано многими другими заболеваниями, не связанными с раком. Если у вас аномальное вагинальное кровотечение, запишитесь на прием к врачу.

Диагностика

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.

Пап-тест используют для выявления атипичных клеток, когда они находятся в предраковой стадии. Лечение предраковых состояний шейки матки помогает предотвратить развитие рака шейки матки.

Если результат Пап-теста не нормальный, врач проводит биопсию для поиска атипичных клеток. Биопсия включает удаление небольшого кусочка ткани из шейки матки, выскабливание цервикального канала.

Биопсия проводится амбулаторно с использованием кольпоскопии (осмотр шейки под многократным увеличением).

Это позволяет врачу лучше видеть местоположение и степень поражения шейки матки, которые могут быть не видны невооруженным глазом.

Как правило, результат биопсии бывает готов через неделю после ее проведения. Как только рак шейки матки диагностирован, следующим шагом является стадирование рака.

Онкогинеколог проводит физикальный осмотр, включающий гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование, УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Обычно также проводится ректальное исследование, цистоскопия или аноскопия, чтобы определить степень распространения процесса.

Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке), исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи.

Возможно проведение компьютерной томографии (КТ), рентгенографии грудной клетки, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), чтобы определить степень распространения рак за пределы таза или метастазы в другие органы.

Стадия рака шейки матки определяется на основании:

• размера очага поражения
• глубины прорастания в ткани, окружающие шейку матки
• наличия признаков рака во влагалище, тазу, мочевом пузыре, прямой кишке или локальных лимфатических узлах
• наличия признаков распространения рака в отдаленные органы (например, печень, легкие или кости)

Варианты лечения рака шейки матки

При раке шейки матки существует несколько вариантов лечения. Выбор того или иного варианта зависит от стадии рака, возраста пациентки, состояния здоровья и репродуктивных планов.

  При нереализованной репродуктивной функции перед началом любой терапии онкологических состояний мы рекомендуем консультацию репродуктолога для выбора возможных путей сохранения фертильности (криоконсервация гамет, эмбрионов и пр.).

Хирургическое лечение рака шейки матки

При раке in situ – IA1 стадии (микроскопические опухоли) в молодом возрасте выполняется конизация (удаление небольшого конического фрагмента) шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Гистологами проводится обязательная оценка наличия атипических клеток в краях резекции этого фрагмента.  Возможно выполнение высокой ножевой ампутации шейки с наложением швов на культю.

Некоторые женщины с ранней стадией рака шейки матки нуждаются в «адъювантном» (дополнительном) лечении после операции. Это зависит от результатов гистологии и состояния регионарных лимфоузлов. Адъювантная терапия включает в себя лучевую, химиотерапию или же сочетание двух методик (химиолучевая терапия).

При РШМ IA2-IB1 (опухоль менее 2 см) возможно выполнение радикальной трахелэктомии у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию. При этом сохраняются матка и придатки. Накладывается маточно-влагалищный анастомоз, позволяющий восстановить физиологическую проходимость из влагалища в матку.

Также в завершении данной операции устанавливается внутриматочная спираль для профилактики атрезии цервикального канала и, в некоторых случаях, накладывается серкляж (циркулярный шов) на оставшуюся часть шейки матки с целью вынашивания последующей беременности, которая может быть рекомендована не ранее чем через 3 месяца после неосложненного оперативного лечения.

Приблизительно в ¼ случаев может наблюдаться нарушение менструального цикла после операции.

После проведенной радикальной трахелэктомии беременность наступает приблизительно в 65 – 70% случаев — женщина может самостоятельно или помощью репродуктивных технологий забеременеть и выносить малыша. Риск выкидыша в первом триместре сопоставим с популяцией, однако во втором триместре — в два раза выше, как и значительно выше риск преждевременных родов в третьем триместре.

Больным РШМ IB2-IIA стадий показано выполнение радикальной гистерэктомии с удалением придатков и тазовой лимфодиссекцией.

Рак шейки матки

 Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль слизистой оболочки влагалищной порции и/или цервикального канала.

Статистика заболеваемости

Ежегодно в России диагностируют 16,5 тысяч новых случаев РШМ. В структуре онкозаболеваний среди женщин он занимает пятое место. За последние 15 лет прирост количества заболевших на 100 тысяч населения увеличился почти на 25%.

На ранних стадиях заболевание выявляют у 65% пациенток. Чаще болеют женщины среднего возраста. Максимальная заболеваемость в возрастной группе 30-34 года – 24%. Средний возраст пациенток с раком шейки матки – 54 года с тенденцией к «омоложению».

РШМ – одна из самых частых причин женской смертности от онкологических патологий. Летальность на 1-м году после постановки диагноза – 15%. Максимальная смертность – в возрастной группе 30-39 лет (25%).При раннем выявлении в 92% случаев прогноз благоприятный.

Факторы риска

Доказано, что основная причина возникновения рака шейки матки – вирус папилломы человека ВПЧ 16, 18 и 31 серотипов. Инфицирование происходит половым путем; барьерные методы контрацепции недостаточно эффективны для защиты женщины Источник:М.Р. Каирбаев, Р.О. Болатбекова Вирус папилломы человека и рак шейки матки // Вестник КазНМУ, 2016, №4, с.105-108 .

Также к факторам риска относят:

• смену половых партнеров чаще 2-3 раз в год;
• начало половой жизни до 16 лет;
• курение;
• дефицит иммунитета, вызванный приемом иммуносупрессоров либо ВИЧ;
• ЗППП;
• лишний вес;
• 3 и больше доношенных беременности;
• первую доношенную беременность до 17 лет;
• прием пероральных контрацептивов больше 5 лет;
• наследственную предрасположенность.

По данным ВОЗ, у женщин, имевших в жизни больше 10 партнеров, вероятность заболеть РШМ в 3 раза выше.

Виды рака шейки матки

Гистологически различают 2 основные группы РШМ – плоскоклеточный рак и аденокарциному. В каждую из них входят разных типа опухолей.

• Плоскоклеточный рак, развившийся из клеток плоского эпителия околовагинальной зоны, диагностируют у 8 из 10 пациенток с РШМ. Его наиболее распространенные типы:
• Высокодифференцированный, или ороговевающий. Прогноз благоприятен при условии раннего выявления.
• Дифференцированный, или неороговевающий. Один из самых распространенных и опасных. Симптоматика достаточно ярко выражена.
• Низкодифференцированный – наиболее агрессивный.
• Базалоидного типа.Диагностируется у 15% пациенток, сложно лечится при запущенном состоянии.
• Бородавчатый, или кондиломатозный. Успешно лечится при раннем выявлении.
• Сосочковый, или папиллярный. Характеризуется повышенной аномальностью онкологических клеток.
• Аденокарционома поражает внутренний слой шейки матки и прорастает глубоко в слизистые. На ранних стадиях протекает бессимптомно, трудно диагностируется.

Типы аденокарцином шейки матки:

• Эндофитные – опухоль развивается в перешейке, а ткани наружного отдела зева становятся вогнутыми и рыхлыми. Сложно диагностируется и трудно лечится.
• Экзофитные – новообразования с невысокой степенью злокачественности. Возникают во влагалищном отделе. Легко диагностируются при гинекологической пальпации. Благодаря раннему выявлению хорошо лечатся.
• Смешанные – с признаками обоих видов. Такие опухоли диагностируют реже всего.

Крайне редко диагностируют рак шейки матки 3 группы – саркомы. Это наиболее злокачественный тип РШМ. Бессимптомно протекают на 1 и 2 стадии. Поздно диагностируются и трудно поддаются лечению.

Стадии развития рака шейки матки

Стадирование РШМ необходимо для определения лечебной тактики. Стадии устанавливают по клиническим признакам распространенности онкологического процесса. Для этого используют классификации рака шейки маткиFIGO и TNM 2009 года:

• На 0 стадии на поверхности шейки матки обнаруживают единичные предраковые клетки.
• На 1-й стадии опухоль локализована в шейке, может прорастать в матку и близлежащие лимфоузлы. РШМ на 1-й стадии выявляют в 47% случаев.
• На 2-й стадии РШМ распространяется за пределы матки и на верхнюю часть влагалища. В опухолевый процесс не вовлечены стенка таза и нижняя треть влагалища. На этой стадии выявляют 28% РШМ.
• На 3-й стадии опухоль поражает нижнюю треть влагалища и стенки таза, может блокировать мочеточники. На этой стадии выявляют 21% всех случеав РШМ.
• На 4-й стадии рак поражает мочевой пузырь или прямую кишку, другие отдаленные органы. На этой стадии выявляют 4% всех случаев заболевания.

У каждой стадии есть несколько подстадий – А 1, А 2, В 1 и т. д. Их используют врачи при постановке точного диагноза.

Клинические симптомы рака шейки матки

На начальных стадиях онкопроцесс протекает бессимптомно и может быть обнаружен только при расширенном гинекологическом осмотре. Признаки того, что опухоль проросла через верхний слой слизистой в подлежащие ткани:

• кровянистые выделения или влагалищные кровотечения – контактные (после полового акта) и спонтанные;
• выделения из влагалища прозрачные или желтоватые (лейкорея);
• продолжительные, обильные и болезненные менструации;
• вагинальные кровотечения в менопаузе;
• боль при половом акте;
• болезненные мочеиспускания;
• боль в области влагалища и в малом тазу Источник:Dizon DS, Mackay HJ, Thomas GM, Werner TL, Kohn EC, Hess D, Rose PG, Covens AL State of the science in cervical cancer: where we are today and where we need to go // Cancer . 2014 Aug 1;120(15):2282-8. doi: 10.1002/cncr.28722. Epub 2014 Apr 15 .

Из общих симптомов возможны резкая потеря веса, утомляемость, частые мочеиспускания, температура 37-37,5 оС, отек одной или обеих ног.При обнаружении у себя перечисленных признаков рака шейки матки обратитесь к врачу-гинекологу.

Методы диагностики

Чтобы выявить рак шейки матки на бессимптомных стадиях, необходимо проходить регулярные осмотры у гинеколога дважды в год. Если женщина обращается с типичными для патологии жалобами, ей назначают внеплановый гинекологический осмотр.

В ходе него выполняют:

• кольпоскопию – аппаратный осмотр слизистой шейки матки под увеличением;
• биопсию с последующим цитологическим анализом образца слизистой (это основной метод диагностики рака шейки матки) Источник:В.А. Крутова, Д.В. Бурцев Рак шейки матки: современная диагностика // Главный врач Юга России, 2013, №5(36) .

Кроме этого, врач может назначить:

• ПЦР-анализ на наличие в организме ВПЧ;
• анализ крови на ИППП.

Для подтверждения рака шейки матки, определения размера опухоли, выявления метастазов,исследования шеечного эпителия проводят:

• УЗИ-цервикометрию;
• оптическую когерентную томографию;
• флуоресцентную спектроскопию;
• МРТ слизистой шейки матки;
• КТ, ПЭТ КТ;
• анализ на опухолевый маркер SCC.

Лечение

При лечении рака шейки матки используют хирургические методы, лучевую и химиотерапию, а также их комбинации.

На 1 А стадии без признаков сосудистой инвазии показана конизация шейки матки – иссечение клиновидного лоскута с опухолью и окружающими здоровыми тканями.

При сосудистой инвазии меньше 1 см, размере опухоли меньше 2 см и невовлеченных лимфоузлах показана трахелэктомия – ампутация шейки матки с сохранением по желанию пациентки детородной функции (остаются матка с придатками).

На 1 В и 2 А стадии показана радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией – хирургическое иссечение матки с шейкой, придатками и регионарными лимфоузлами.

Дополнительно к хирургическому лечению назначают лучевую либо химиолучевую терапию – дистанционную либо внутриполостную. С ее помощью снижают риск рецидива.

При распространении рака за пределы матки хирургическое лечение противопоказано. Стандартная терапевтическая схема для таких больных включает лучевую и химиотерапию.

Разовые и суммарные дозы, периодичность сеансов определяют на основании индивидуальной клинической картины.

Лучевая терапия – дифференцированноегамма-лучевое воздействие на первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования. Эффективна на всех стадиях РШМ. Проводится с помощью брахиотерапевтических аппаратов в качестве основного метода лечения неоперабельного рака шейки матки,нередко в комплексе с химиотерапией. Химиолучевая терапия повышает общую выживаемость на 3-10%.

Химиотерапию применяют как дополнительный метод лечения на ранних и средних стадиях, а также как основной при рецидивирующем и метастатическом РШМ с поражением отдаленных лимфоузлов и внутренних органов.

Она облегчает течение болезни и замедляет ее прогрессирование, снижает риск развития метастазов и рецидивов. Существует 50 препаратов-цитостатиков, обладающих специфической активностью в отношении РШМ.

На 4 стадии рака шейки матки показана лучевая и паллиативная терапия для максимального улучшения качества жизни больного.

Развивающиеся направления лечения РШМ – иммунотерапия и фотодинамическая терапия.

Прогноз заболевания:

• Средняя пятилетняя выживаемость при выявлении рака шейки матки на бессимптомном этапе – 100%.
• При выявлении на 1-й стадии средняя пятилетняя выживаемость пациенток – 87%.
• При выявлении на 2-й стадии средняя пятилетняя выживаемость – 70%.
• При выявлении на 3-й стадии пятилетняя выживаемость в среднем 43%.
• При выявлении на 4-й стадии средняя пятилетняя выживаемость – 7%.

На прогноз влияют индивидуальные особенности пациента. Чем раньше выявлен РШМ, тем меньше риск рецидива.

Современные методики лечения рака шейки матки позволяют не допускать осложнений со стороны мочевыделительной системы и кишечника, что обеспечивает хорошее качество жизни после терапии. Пациенткам после курса рекомендована психологическая коррекция.

Меры профилактики

Существует два действенных способа профилактики РШМ. Один из них – профилактические осмотры у гинеколога не реже 2 раз в год.

В рамках скрининга выполняют цитологическое исследование мазка из шейки матки по Папаниколау Источник:Origoni M, Prendiville W, Paraskevaidis E Cervical Cancer Prevention: New Frontiers of Diagnostic Strategies // Biomed Res Int . 2015;2015:250917. doi: 10.1155/2015/250917. Epub 2015 Jun 10 .

Если в результатах анализа выявлены нарушения, пациентке показана дальнейшая диагностика, наблюдение либо лечение. Кроме этого, для профилактики инфицирования ВПЧ 16 и 18 показана вакцинация девочек-подростков и женщин в возрасте от 9 до 45 лет.

Источники:

• М.Р. Каирбаев, Р.О. Болатбекова. Вирус папилломы человека и рак шейки матки // Вестник КазНМУ, 2016, №4, с.105-108.
• В.А. Крутова, Д.В. Бурцев. Рак шейки матки: современная диагностика // Главный врач Юга России, 2013, №5(36).
• Dizon DS, Mackay HJ, Thomas GM, Werner TL, Kohn EC, Hess D, Rose PG, Covens AL. State of the science in cervical cancer: where we are today and where we need to go // Cancer . 2014 Aug 1;120(15):2282-8. doi: 10.1002/cncr.28722. Epub 2014 Apr 15.
• Origoni M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Cervical Cancer Prevention: New Frontiers of Diagnostic Strategies // Biomed Res Int .2015;2015:250917. doi: 10.1155/2015/250917. Epub 2015 Jun 10.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.