Candida albicans – причины кандидоза, симптомы и лечение

Марина Поздеева о подборе лечения при вагинальном кандидозе

Вагинальный кандидоз (ВК) — распространенное заболевание, которое развивается у 70—75% женщин по крайней мере однажды в течение репродуктивного периода (по данным исследований под руководством Жерома Собеля, опубликованных в 1998 г, США). У 40—50% пациенток наблюдаются повторные случаи заболевания, а примерно 5% страдают от рецидивирующей инфекции (данные исследования 2004 г. на базе Колледжа медицины им.Альберта Энштейна, Бронкс, США).

Этиология ВК

Candida spp., возбудители вагинального кандидоза, — это условно-патогенные грибы, которые являются наиболее распространенной причиной грибковых инфекций у человека. Род Candida насчитывает около двадцати видов. Как правило, ВК ассоциируется с каким‑то одним видом Candida, но существует вероятность (2—5%) одновременного инфицирования двумя и более видами.

В России, США, Австралии и Европе у женщин с ВК чаще всего выявляется Candida albicans (76—89%). За ним следует C. glabrata (7—16%). Процент не-albicans Candida колеблется от 11 до 24%.

Некоторые исследования показали тенденцию к увеличению частоты не-albicans кандидозов, однако недавняя работа ученых из США с участием девяноста тысяч образцов опровергла это утверждение: соотношение видов Candida, вызывающих ВК, с 2003 по 2007 год практически не изменялось.

Этиологически различные кандидозы клинически весьма схожи, однако нетипичные возбудители характеризуются устойчивостью к азоловым антимикотикам. Более других к азоловыми противогрибковым препаратам резистентны C. glabrata и C. krusei.

Эти данные подчеркивают важность определения вида Candida spp. у женщин с высоким риском развития не-Сandida аlbicans-ассоциированного ВК с целью подбора эффективной терапии заболевания.

Факторы риска

У многих здоровых женщин ВК развивается спорадически. Тем не менее существуют факторы риска возникновения кандидоза. Среди поведенческих факторов это частые половые контакты и оральный секс, а также использование спермицидов.

Тесная одежда и нижнее белье обычно не провоцируют заболевания. Однако среди женщин с рецидивирующим ВК (РВК) ношение тесных колготок и ежедневных прокладок положительно ассоциировано с рецидивом.

К биологическим факторам риска ВК относятся:

• применение антибиотиков;
• неконтролируемый сахарный диабет;
• генетическая предрасположенность;
• высокий уровень половых гормонов;
• прием оральных контрацептивов, содержащих высокие дозы эстрогена;
• беременность.

Антибактериальные препараты способствуют снижению количества лакто- и бифидобактерий, сдвигу pH во влагалище и росту Candida spp.

Тетрациклины, цефалоспорины и ампициллин чаще других антибиотиков широкого спектра действия провоцируют развитие кандидоза.

Беременность — один из наиболее распространенных предрасполагающих факторов. Согласно исследованиям, у трети беременных развивается ВК. Высокий уровень половых гормонов способствует увеличению содержания гликогена во влагалище, который в свою очередь обеспечивает постоянный источник углерода, необходимый для роста грибов.

Кроме того, повышенная кислотность вагинальной флоры беременных может подавлять рост других микроорганизмов, которые естественным образом ингибируют Candida. Хотя начальное прикрепление клеток гриба происходит при более высоких значениях pH (6–7), кислая среда благоприятствует развитию мицелия.

В патогенезе вагинального кандидоза (ВК) выделяют две основные фазы: фазу адгезии, то есть прикрепления клеток гриба к эпителиальным клеткам, и мицелиальную фазу. Мицелиальная фаза начинается с момента проникновения Candida spp. в эпителиоциты. Растущий псевдомицелий грибов проникает в глубокие слои цервикального и вагинального эпителия.

Cаndida способны пенетрировать клетки, не нарушая целостности своей маннопротеиновой оболочки (это фибриллярное покрытие клеточной стенки гриба, участвующего в адгезионных процессах). В итоге Cаndida противостоит факторам защиты и выживает в макроорганизме.

Группы риска инфицирования не-albicans видами Candida включают:

• женщин с рецидивирующим ВК;
• ВИЧ-инфицированных женщин;
• женщин в возрасте старше 50 лет;
• женщин с неконтролируемым сахарным диабетом.

Во всех вышеперечисленных группах наиболее распространенным видом является С. glabrata.

Процент случаев заболевания не-albicans Сandida-ассоциированной инфекцией увеличивается с возрастом женщин.

Особенности РВК

Большинство женщин с ВК быстро реагируют на терапию, однако в некоторых случаях может развиться рецидивирующая форма, которая характеризуется четырьмя и более эпизодами инфекции в год. Предрасполагающие факторы:

• неконтролируемый сахарный диабет;
• прием иммунодепрессантов;
• отклонения в местном вагинальном иммунитете слизистых оболочек;
• генетическая предрасположенность.

Исследования доказали, что у пациенток с РВК регистрируется более высокая частота специфических генных полиморфизмов по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у этих пациенток обнаруживаются определенные антигены системы Льюис в крови.

Периодический ВК может быть также связан со снижением в естественных условиях концентрации манноз-связывающего лектина. Последний, связываясь с сахарами на поверхности клетки Candida, запускает путь активации системы комплемента и приводит к гибели гриба с помощью комплемент-опосредованного фагоцитоза.

При данном заболевании также фиксируется повышенная концентрация интерлейкина-4, что тормозит местные защитные механизмы.

Система антигенов Льюис зависит от группы генов, которые экспрессируются в железистом эпителии. Антигены Льюис, в отличие от эритроцитарных антигенов, являются компонентами экзокринных эпителиальных выделений, в том числе и влагалищных.

Роль полового пути передачи остается недоказанной. Тем не менее большинство исследований говорит о необходимости лечения половых партнеров. Так, эксперимент доктора Горовитц, Великобритания, продемонстрировал наличие видов Candida в эякуляте мужчин, партнерши которых страдали РВК.

Однако тот же Горовитц провел еще одно исследование, где изучались результаты терапии у 54 женщин, разделенных на две группы. Партнеров из первой группы подвергали противогрибковой терапии, а из второй — нет. Существенных различий в скорости наступления рецидива у женщин этих групп обнаружено не было.

Рецидивы могут быть вызваны и другими видами Candida, которые не являются в равной степени чувствительными к терапии препаратами первой линии.

Клиника ВК

Клинические симптомы ВК неспецифичны и могут быть связаны с другими вагинальными заболеваниями, в том числе бактериальным вагинозом, трихомониазом, хламидиозом, гонореей. Отличительной чертой симптоматики являются зуд и жжение. В некоторых случаях возможно развитие диспареунии (болезненности при половом акте) и дизурии.

Исследования in vivo показали, что противогрибковые препараты имидазола (миконазол и клотримазол) менее эффективны в лечении не-albicans видов Candida. Так, C. tropicalis и C. glabrata в 10 раз менее чувствительны к миконазолу, чем C. albicans.

Лечение неосложненного ВК

Неосложненный ВК вызывается штаммами C. albicans, большинство из которых демонстрируют чувствительность к азоловым противогрибковым препаратам.

Лечение неосложненного заболевания приводит к положительному результату в 90% случаев даже при назначении однократной дозы пероральных или короткого курса местных антимикотиков.

На выбор можно использовать несколько топических азоловых препаратов с приблизительно одинаковой эффективностью.

Эмпирическое назначение антимикотиков при этой форме заболевания совершенно оправданно. Более того, зачастую выбор лечения основывается на индивидуальных предпочтениях пациентки.

Клеточная стенка Candida представляет собой комплексный гликопротеин, который зависит от постоянного синтеза эргостерола. Соединения азола, которые являются действующими веществами азоловых противогрибковых препаратов, блокируют выработку эргостерола, позволяя топическим антимикотикам оказывать эффект в 80—90% случаев.

Азоловые препараты, которые подразделяются на производные имидазола и триазола, являются самой многочисленной и эффективной группой противогрибковых средств. К азоловым антимикотикам относятся как системные препараты (кетоконазол, флуконазол, итраконазол), так и местные (бифоназол, клотримазол, изоконазол, эконазол и другие).

В сравнительных испытаниях 10—14‑дневных курсов терапии азолами и нистатином была выявлена преимущественная эффективность первых (80—95 % микологического излечения по сравнению с 70—80 % в группе нистатина). Кроме того, азолы доказали эффективность даже при лечении короткими курсами.

Терапия ВК у беременных женщин предусматривает применение местных противогрибковых препаратов. К числу безопасных топических антимикотиков относятся миконазол и клотримазол, рекомендуемый курс лечения — семь дней.

Кроме того, при беременности назначают полиеновый антибиотик натамицин. Стандартная схема противогрибковой терапии местными формами натамицина рассчитана на применение в течение трех дней.

При необходимости курс может быть увеличен вдвое.

Лечение осложненного РВК

Оптимальный курс лечения осложненного ВК до сих пор точно не определен. Некоторые исследования показали эффективность противогрибковой супрессивной терапии в течение нескольких месяцев.

Препаратом выбора при РВК является пероральный флуконазол.

При тяжелом рецидивирующем ВК флуконазол применяют по схеме 150 мг (три дозы) каждые 72 часа в течение девяти дней, после чего лечение продолжают по 150 мг в неделю на протяжении длительного времени.

Такой режим противогрибковой терапии значительно снижает вероятность рецидивов по сравнению с тремя дозами флуконазола без поддерживающего лечения.

Долгосрочная супрессивная терапия пероральным флуконазолом отличается удобством и хорошей переносимостью по сравнению с другими антимикотиками. Как показали исследования, эффективность супрессивной схемы лечения РВК достигает 90%.

Вопреки ожиданиям, у больных, длительно принимающих флуконазол, не подтвердилось развитие резистентности к C.albicans или суперинфекции не-albicans видами.

Тем не менее пациенткам с упорной инфекцией рекомендуется проводить идентификацию возбудителя.

В качестве препаратов для супрессивной терапии могут применяться иные пероральные средства, которые доказали эффективность в лечении РВК. В качестве альтернативных схем лечения назначают:

• кетоконазол по 100 мг в сутки (из‑за гепатотоксичности перорального кетоконазола предпочтение обычно отдают другим препаратам);
• итраконазол по 200 мг два раза в день в течение одного дня каждого месяца;
• клотримазол вагинальные свечи.

Женщинам, предпочитающим местное лечение, клотримазол рекомендуется в дозировке 500 мг в неделю или 200 мг дважды в неделю. Также допустимо применение других местных противогрибковых препаратов, при этом практически не имеет значения, какое действующее вещество используется.

У пациенток с РВК, которым не проводится поддерживающая терапия, вероятность рецидива в течение шести месяцев после успешного лечения очередного эпизода заболевания составляет 70%. Риск рецидива у женщин, принимающих антимикотики в качестве супрессивного лечения, составляет 40—50% в течение одного года после прекращения приема препаратов.

Лечение РВК, вызванного не-albicans видами Candida

Не-albicans виды весьма умеренно отвечают на терапию азоловыми антимикотиками. Поэтому схему лечения в таких случаях подбирают индивидуально, основываясь на степени тяжести заболевания и реакции на препараты.

В течение многих десятилетий для лечения РВК местно использовалась борная кислота.

Однако препараты борной кислоты могут всасываться через слизистую оболочку влагалища в кровь и оказывать токсическое действие.

Во избежание всасывания вагинальные средства на основе борной кислоты выпускают в желатиновых капсулах. Рекомендуемая схема лечения — одна капсула 600 мг в сутки в течение двух недель.

Готовой лекарственной формы в России нет, но капсулы могут готовить в аптеках ex tempore. Согласно исследованиям, лечение вагинальными капсулами с борной кислотой эффективно в 70% случаев РВК, ассоциированного с C. glabrata.

Альтернативой токсичной борной кислоте являются суппозитории с амфотерицином В. Антибиотик проникает через клеточную мембрану гриба и, связываясь с эргостеролом, разрушает клеточную стенку.

Курс лечения составляет 50 мг на ночь per os в течение двух недель.

Такая схема терапии успешна у 70% пациенток, страдающих заболеванием, вызванным не-albicans видами, не поддающимися азоловой терапии, особенно C. glabrata.

Активность по отношению к не-albicans видам Candida доказали и местные препараты для вагинального применения, содержащие 17% флуцитозина.

Клетки гриба поглощают флуцитозин, после чего он дезаминируется и превращается в 5‑фторурацил, который встраивается в ДНК Candida вместо урацила. В результате нарушается синтез белка и клетка погибает.

Возможна также комбинация 17% крема флуцитозина и 3% крема амфотерицина В. Средняя продолжительность лечения флуцитозином должна быть не меньше двух недель. Особенность препарата — его высокая стоимость.

Альтернативные методы лечения РВК

В некоторых случаях пациентки прибегают к применению пробиотиков, большинство из которых содержат лактобактерии. Предполагается, что лактобактерии способны ингибировать или уменьшать рост Candida во влагалище.

Однако единого мнения специалистов по этому поводу пока нет. Действительно, часть клинических исследований подтверждает эффективность пробиотиков при ВК. В то же время другие эксперименты полностью опровергают эти данные.

Так, недавно было опубликовано рандомизированное исследование с участием двух групп женщин с РВК. Пациенткам первой группы в схему лечения включали вагинальные пробиотики, а участницы второй подвергались монотерапии итраконазолом. Исследование показало, что исход терапии в течение месяца был одинаково положительным в двух группах.

Учитывая безопасность применения пробиотиков, право включения этих препаратов в схему лечения РВК имеет и врач, и пациентка.

Список использованных материалов

• Jacqueline M. Achkar, Bettina C. Fries: Candida Infections of the Genitourinary Tract
• www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2 863 365/?tool=pubmed
• Omnia M Samra-Latif, MD: Vulvovaginitis
• emedicine.medscape.com/article/2 188 931‑overview
• Мari E. et al.: Diagnosis of Vaginitis, Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois
• www.aafp.org/afp/2000/0901/p1095.html
• Ilkit M., Guzel AB.: The epidemiology, pathogenesis, and diagnosis of vulvovaginal candidosis: a mycological perspective
• www.bvsalud.org/portal/resource/en/mdl-21 599 498
• Серов В. Н.: Проблема вульвовагинального кандидоза в гинекологической практике, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова» Минздрава России
• www.medi.ru/doc/a0 230 212.htm

Кандидоз кишечника

Кандидоз кишечника – инфекционное поражение пищеварительного тракта, вызванное собственной грибковой флорой пациента (Candida spp.) на фоне значительного ослабления иммунитета. Клинические проявления кандидоза кишечника варьируют в зависимости от формы заболевания: разжижение стула, повышенный метеоризм, неопределенные боли в животе, язвенный колит и грибковый сепсис. Диагноз ставится на основании эндоскопического исследования, гистологического и культурального анализа биоптатов, кала. Лечение включает три основных направления: назначение антимикотиков, нормализацию микрофлоры кишечника и коррекцию иммунного статуса пациента.

Кандидоз кишечника – грибковое поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта. Является актуальной проблемой современности, так как диагностика и определение критериев данного заболевания представляют сложность для многих клиницистов.

Связано это с повсеместной распространенностью грибов рода Candida, в том числе и в организме здоровых людей (носительство грибов рода Candida в кишечнике присуще 80% населения).

Инвазивный кандидоз кишечника практически никогда не встречается у людей с нормально функционирующим иммунитетом, почти всегда это оппортунистическая инфекция, связанная с иммунным дисбалансом организма.

Кроме того, для многих специалистов бывает достаточно сложно дифференцировать транзиторное кандидоносительство и неинвазивный кандидоз кишечника (именно он составляет подавляющее большинство всех клинических случаев кандидоза пищеварительной системы). Разграничить два этих состояния возможно только при наличии современного диагностического оборудования.

Для установления правильного диагноза необходимо наличие трех диагностических критериев: выявление одного или нескольких факторов риска, эндоскопические признаки кандидоза кишечника, положительный результат культурального исследования.

Таким образом, тактика назначения антимикотиков при первом обнаружении в посевах грибов рода Candida, без дальнейшего обследования, является ошибочной.

Кандидоз кишечника

Специалисты в области гастроэнтерологии выделяют две патогенетические формы кандидоза кишечника – инвазивную и неинвазивную.

В клинической практике чаще встречается неинвазивный кандидоз кишечника на фоне дисбактериоза и смешанной кишечной инфекции (грибково-бактериальной, грибково-протозойной и др.).

Висцеральная форма развивается на фоне выраженной нейтропении (практически полное отсутствие нейтрофильных лейкоцитов) и поздних стадий СПИДа.

Факторы риска

Для формирования кандидоза кишечника необходимо наличие хотя бы одного из предрасполагающих факторов:

• физиологического снижения иммунитета (период новорожденности или пожилой возраст, сильный стресс, беременность);
• врожденного иммунодефицита (синдром Di George, Nezelof и др.);
• онкопатологии, особенно в период полихимиотерапии;
• аутоиммунных и аллергических заболеваний (усугубляет угнетение иммунитета лечение кортикостероидными гормонами);
• приема иммунодепрессантов после трансплантации органов;
• тяжелых эндокринных заболеваний, соматической патологии, требующей интенсивной терапии;
• длительного лечения антибактериальными препаратами резервного ряда;
• синдрома первичного иммунодефицита;
• выраженного дисбаланса питательных веществ в рационе (особенно недостатка белка и витаминов).

В клинической практике чаще встречается кандидоз кишечника, обусловленный сочетанием нескольких из перечисленных факторов.

При неинвазивной форме грибы рода Candida начинают неконтролируемо размножаться в просвете кишки, не проникая в толщу ее слизистой.

При этом выделяются специфические грибковые токсины, образуются ядовитые продукты ферментации, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника.

Перечисленные токсические агенты провоцируют дальнейшее усугубление дисбиоза, формирование микотической аллергии, вторичного иммунодефицита.

Патогенез инвазивного кандидоза кишечника иной.

При условии ослабления местного и общего иммунитета грибы рода Candida интимно прикрепляются к эпителию кишечника (они имеют тропность к плоскому многослойному эпителию), затем внедряются в его толщу, трансформируясь в нитчатую форму.

При наличии выраженной супрессии клеточного иммунитета Candida проникают в кровоток и распространяются по организму, вызывая висцеральный кандидоз (поражение печени, поджелудочной железы).

Кандидоз кишечника встречается в трех основных клинических формах: инвазивный диффузный, инвазивный фокальный и неинвазивный.

Критериями диагностики инвазивного диффузного кандидоза кишечника являются тяжелое состояние пациента на фоне выраженной интоксикации, повышение температуры тела, сильная боль в животе, диарея, примесь крови в стуле, системные проявления микоза (поражение печени, поджелудочной железы, селезенки, желчного пузыря и др.).

Если эта форма кандидоза кишечника является случайной находкой во время обследования по поводу других заболеваний, в первую очередь следует думать о дебюте СПИДа или сахарного диабета. Инвазивный диффузный кандидоз кишечника не характерен для людей с нормально функционирующей системой иммунитета.

Инвазивный фокальный кандидоз кишечника может осложнять течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита. Заподозрить данную форму кандидоза можно у пациентов с упорным и затяжным течением фонового заболевания, не поддающегося стандартной терапии.

Для этого варианта микоза характерна локальная инвазия нитчатой формы Candida в местах нарушенной эпителизации (на дне язв кишечника). При этом в окружающих тканях, других отделах кишки друзы грибов не выявляются.

Клиническая картина соответствует основному заболеванию, а псевдомицелий обнаруживается случайно при гистологическом исследовании биоптатов.

Неинвазивный кандидоз кишечника является наиболее распространенной формой данного заболевания. Эта патология не ассоциируется с проникновением грибов в толщу кишечной стенки, а связана с массивным размножением Candida в просвете кишки.

При этом выделяется огромное количество токсичных метаболитов, которые оказывают как местное, так и общее резорбтивное действие. Сегодня установлено, что неинвазивный кандидоз составляет примерно треть всех случаев дисбиоза кишечника.

Клинически неинвазивный кандидоз кишечника протекает на фоне удовлетворительного состояния пациента, сопровождается умеренными явлениями интоксикации, дискомфортом в животе, метеоризмом, неустойчивым стулом.

Часто у таких больных обостряются различные аллергические заболевания. Эту форму кандидоза зачастую путают с синдромом раздраженного кишечника.

Диагностика кандидоза кишечника затрудняется отсутствием типичных клинических признаков, а также достаточно специфичных и чувствительных методов выявления грибов рода Candida в образцах тканей и кале.

В общем анализе крови при тяжелых формах заболевания определяется уменьшение количества лейкоцитов, лимфоцитов, эритроцитов. Обязательна консультация врача-эндоскописта для выбора оптимального метода исследования кишечника.

Во время эндоскопии обычно обнаруживают неспецифические признаки поражения слизистой, поэтому решающее значение в постановке диагноза имеет эндоскопическая биопсия и морфологическое исследование биоптатов.

Трудности диагностики заключаются в том, что псевдомицелий грибов можно выявить не во всех пробах материала, поэтому достаточно часто встречаются ложноотрицательные результаты.

Визуально при диффузном инвазивном кандидозе кишечника определяются признаки язвенно-некротического поражения слизистой, а при неинвазивном – катаральное воспаление.

Диагностическим критерием инвазивного кандидоза кишечника служит наличие кандидозного псевдомицелия в биоптатах и отпечатках слизистой оболочки кишки.

Всем пациентам с грибковым поражением кишечника обязательно проводится анализ кала на дисбактериоз, бактериологическое исследование кала. Чаще всего эти анализы выявляют смешанную флору: не только грибы рода Candida, но и кишечную палочку, клебсиеллы, стафилококки и др.

Выявление более 1000 колониеобразующих единиц на грамм патологического материала свидетельствует в пользу кандидоза кишечника и исключает носительство грибковой флоры.

Основной задачей культурального исследования является установление вида возбудителя, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антимикотикам.

Консультация гастроэнтеролога при кандидозе кишечника позволяет выявить факторы риска данного заболевания, определить объем необходимых исследований. Так как кандидоз кишечника не имеет специфических клинических признаков, заподозрить эту патологию бывает достаточно сложно.

При наличии лабораторных свидетельств кандидоза кишечника выбор тактики лечения зависит от клинического варианта, наличия сопутствующей патологии, переносимости антимикотических препаратов.

Обязательными звеньями лечебного процесса при кандидозе кишечника являются: коррекция фонового заболевания, приведшего к снижению иммунитета и активации грибковой флоры; назначение целевого противогрибкового средства; модуляция иммунитета.

Пациенты с диффузной инвазивной формой кандидоза кишечника госпитализируются в стационар. Препаратами выбора для инвазивных микозов являются азольные антимикотики (кетоконазол, флуконазол, итраконазол и пр.), которые активно всасываются из кишечника и оказывают системное действие. Начинают лечение обычно с введения амфотерицина В, затем переходят на терапию флуконазолом.

Для эрадикации грибковой флоры при неинвазивных формах кандидоза кишечника используют противогрибковые препараты нерезорбтивного действия – они плохо всасываются слизистой оболочкой кишки и оказывают сильное местное действие.

Нерезорбтивные полиеновые антимикотики имеют ряд преимуществ – у них практически нет побочных действий, они не угнетают нормальную микрофлору кишечника, не вызывают привыкания. К полиеновым препаратам относят натамицин, нистатин.

Так как в патогенезе неинвазивного кандидоза имеют значение состояние дисбиоза и смешанная флора, обязательно назначают противомикробные препараты, эубиотики. В качестве симптоматического лечения применяют пищеварительные ферменты, сорбенты, спазмолитики и анальгетики.

При диффузной инвазивной форме кандидоза кишечника прогноз серьезный, так как она может приводить к генерализации процесса. Прогноз при инвазивном кандидозе кишечника значительно отягощается наличием тяжелых фоновых заболеваний. При остальных вариантах заболевания прогноз благоприятный при своевременном начале лечения.

Профилактика кандидоза кишечника заключается в устранении предрасполагающих к этой патологии факторов; лечении заболеваний пищеварительного тракта, приводящих к дисбиозу.

Для поддержания нормальной микрофлоры кишечника следует разнообразно питаться, ограничивая содержание простых углеводов, употреблять достаточное количество клетчатки.

Пациенты, входящие в группу риска по развитию кандидоза органов ЖКТ (ВИЧ, тяжелая эндокринная патология, полихимиотерапия, лечение кортикостероидными гормонами и пр.), требуют пристального внимания и регулярного обследования.

Кандидоз кишечника

К.м.н. Ю.О. Шульпекова

ММА имени И.М. Сеченова

В последние десятилетия оппортунистические инфекции, вызываемые условно–патогенными грибами, занимают особое место в практике клиницистов различных специальностей.

Как ни парадоксально, отчасти это связано с теми успехами, которых достигла современная медицина в лечении онкологических заболеваний и в борьбе с возбудителями серьезных инфекций.

Кроме того, очевидно, что в последние десятилетия наблюдается увеличение интенсивности воздействия на организм человека внешних факторов, вызывающих развитие иммуносупрессивных состояний.

Помимо этого, конец XX века ознаменовался значительным распространением фатального заболевания ВИЧинфекции.

• Патологические состояния, вызванные воздействием грибов рода Candida на организм человека, также относятся к разряду оппортунистических микозов.
• Характеристика возбудителя
• Представители рода Candida представляют собой дрожжевые грибы, родственные Ascomycetes.

Род Candida включает разнообразные виды (Candida spp.), среди которых основное значение, как возбудители кандидоза, имеют: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida dubliniensis, Candida lusitaniae, Candida krusei.

Candida spp. представляют собой компонент микрофлоры, симбионтной для человека. У 10-25% населения, не имеющих клинических признаков грибкового поражения, Candida spp. непостоянно выявляются в полости рта, у 65-80% в содержимом кишечника. Candida spp. обнаруживаются в детрите гастродуоденальных язв примерно в 17% случаев.

По современным представлениям, в нормальных условиях основным «местом обитания» Candida spp. в организме человека является кишечник. В микробной популяции кишечника доля этих грибов ничтожно мала. Рост колоний Candida spp.

в организме человека отчасти регулируется благодаря работе звеньев иммунитета.

Главное место в этом процессе занимают звенья неспецифического иммунитета мононуклеарные фагоциты (моноциты/макрофаги) и полиморфноядерные лейкоциты [1,3].

Весьма важная роль в ограничении роста популяции Candida принадлежит также бактериям кишечным симбионтам.

Нормальная микрофлора, населяющая просвет желудочнокишечного тракта, вырабатывает вещества с антибактериальной активностью (в частности, бактериокины и короткоцепочечные жирные кислоты), которые предотвращают внедрение патогенных микроорганизмов и избыточный рост, развитие условнопатогенной флоры. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и лактобациллы обладают наиболее выраженными антагонистическими свойствами.

Термин кандидоз подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост Candida первично в желудочнокишечном тракте и вторично в других областях (на слизистой оболочке гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах) [1,3,5].

Факторы вирулентности Candida

Грибы рода Candida обладают адгезивностью к эпителиальным клеткам. Прикрепление к слизистой оболочке является одним из условий для дальнейшей инвазии микроорганизма в подлежащие ткани.

Способность к адгезии у представителей различных видов Candida значительно различается; наиболее высока эта способность у C.albicans, C.tropicalis, C.dubliniensis; наименьшая у Candida glabrata, Candida krusei.

В качестве защитного барьера, препятствующего прикреплению микроба к слизистой оболочке, важную роль играет муцин гликопротеин клеточной стенки эпителиальных клеток.

Факторы агрессии этих микроорганизмов включают протеазы и гликозидазы, способные интенсивно расщеплять муцин.

Как фактор вирулентности также рассматривают способность к быстрому образованию нитей псевдомицелия; эта особенность в наибольшей степени выражена у C.albicans.

1. Вирулентность микроорганизмов подвержена внутривидовой изменчивости, в зависимости от генотипа [1,3].
2. Факторы риска развития кандидоза
3. В качестве общих факторов, предрасполагающих к развитию кандидоза органов пищеварения и последующей лимфогематогенной диссеминацией грибков, как и в случаях других оппортунистических инфекций, выступают состояния, при которых наблюдается недостаточность иммунной защиты организма. Они включают:
4. 1) Физиологические иммунодефициты (период новорожденности и ранний детский период, сенильный иммунодефицит, беременность, стрессовые состояния).

2) Врожденные иммунодефициты (синдром Ди Джорджи, Незелофа, ШедиакаХигаши и др.).

3) Инфекция вирусом иммунодефицита человека в терминальной стадии (синдром приобретенного иммунодефицита). Микозы составляют 70% в структуре клинических проявлений ВИЧинфекции.

4) Онкологические заболевания (включая гемобластозы); химиотерапия злокачественных опухолей, сопровождающаяся тяжелой гранулоцитопенией (

Микозы. Молочница — наиболее распространен Сandida albicans

Слово «молочница» давно утратило свой первоначальный смысл. Сегодня оно устойчиво ассоциируется с грибковым заболеванием – одним из микозов, столь же распространенным, сколь и неприятным в своих проявлениях.

Говоря медицинским языком, микозы характеризуются как рецидивирующие, персистирующие и терапевтически резистентные заболевания; в более простых выражениях это означает, что они склонны возвращаться, упорствовать и сопротивляться лечению.

Такова уж природа этого патогена.

Биологи долгое время не могли отнести грибы ни к растениям, ни к животным, — поскольку данная форма жизни обнаруживает в себе свойства, присущие представителям обоих царств.

Грибковые культуры владеют десятком различных жизненных циклов и легко импровизируют с собственной генетикой, они могут питаться и размножаться несколькими способами, паразитировать на любой органике, жить невероятно долго и достигать гигантских размеров: самым крупным живым организмом на земном шаре является грибница в американском штате Орегон, которая в возрасте около 2 400 лет занимает 880 гектаров площади. Но и на микроскопическом уровне грибы очень жизнестойки: их споры способны без особого вреда выдерживать глубокий вакуум, астрономические расстояния, жесткое излучение и абсолютный температурный нуль космического пространства. Все это вызывает чувство непостижимой чужеродности; лет пятьдесят назад о грибах часто писали и специалисты, и популяризаторы науки, и писатели-фантасты, — называя их то «истинными хозяевами планеты», то «пришельцами из далеких миров» (подразумевалась возможность привнесения спор с каким-либо астероидом).

Конечно, реальная ситуация намного прозаичней. Грибы выделены в отдельное царство (которое насчитывает, по разным оценкам, от несколько сотен тысяч до полутора миллионов видов), ими занимается наука микология, их земное происхождение прослежено на сотни миллионов лет назад.

Ведутся интенсивные исследования их эволюции, генетики, метаболизма; продолжаются также жаркие научные дискуссии по многим вопросам, которые пока остаются открытыми (в частности, до сих пор не принята единая таксономическая классификация: грибковые культуры настолько разнообразны в своих свойствах, что систематизировать их весьма проблематично).

По отношению к человеку большинство грибов сохраняет нейтралитет.

Некоторые виды, — съедобные, дрожжевые или плесневые пеницилловые, — человек научился использовать себе во благо, некоторыми, — например, токсично-галлюциногенными, — пристрастился сокращать себе жизнь.

Существуют и такие виды, с которыми человек попросту ничего не мог поделать: в древности случалось, что люди сжигали пораженные черной плесенью дома и уходили на новое место.

И если грибковая культура начинает атаковать человеческий организм, справиться с ней действительно бывает очень и очень непросто.

Впрочем, это нельзя даже назвать целенаправленной атакой: грибок «всего лишь» начинают бурно размножаться, попадая в благоприятные для данного вида условия, — будь то ногтевые пластины, волосы, кожа, слизистые оболочки органов дыхания, пищеварения, репродукции и т.д.

, — однако результатом этой жизнедеятельности может оказаться серьезный воспалительный процесс, обширные глубокие изъязвления и системная интоксикация.

Возвращаясь к теме статьи, следует более точно определить просторечный термин «молочница». Так называют микоз, вызываемый дрожжевым грибком рода Candida; из нескольких условно-болезнетворных его видов наиболее распространен Сandida albicans.

Именно условная, необязательная патогенность этого микроорганизма затрудняет эпидемиологический анализ: приводятся самые разные оценки, однако фактически носителем является все человечество, и при определенных условиях (см. ниже) пациентом может стать человек любого пола, возраста, места проживания, расы, национальности и профессии.

Кандидозы, как и другие микотические заболевания, могут локализоваться в различных зонах организма (напр., той же «молочницей» называют специфический налет на языке и в полости рта некоторых новорожденных). Однако самым известным является кандидоз «сугубо женский». В разных клинических вариантах (кандидозный кольпит, кандидозный вульвовагинит, вагинальный кандидоз и т.д.

) эта патология обрела поистине всеобщий характер, причем ее активная форма регистрируется все чаще, и порой даже складывается впечатление, что она уже не воспринимается как болезнь: во всяком случае, в российских женских консультациях и роддомах о молочнице спрашивают как о чем-то само собой разумеющемся.

Между тем, это состояние – не просто однозначно патологическое, но и небезопасное, поэтому очень не рекомендуется его философски игнорировать или лечить самодеятельным образом (мол, у всех бывает, надо будет завтра купить в аптеке мазь или свечи, поспринцеваться и потерпеть несколько дней — и все пройдет).

Молочница (вагинальный кандидоз) — причины, симптомы и лечение

Жжение и зуд при мочеиспускании, белые выделения, дискомфорт во время интимной близости — те, кто хотя бы раз сталкивался с молочницей, сразу распознают появление этого неприятного заболевания. По статистике с молочницей периодически сталкивается каждая третья женщина в мире.

Что такое молочница?

Молочница — это дрожжеподобное грибковое заболевание, которое провоцируют грибки рода Кандида. Кандидоз может поражать кожу, внутренние органы, слизистые оболочки. В быту молочницей называют поражение слизистой половых органов.

Присутствие дрожжеподобных грибков на слизистых ротовой полости, кишечника и влагалища является нормой. Но только в том случае, если их численность небольшая. Их относят к условно-патогенной флоре.

Но если колония грибков начинает активно увеличиваться, ситуация ухудшается, начинается стадия активного течения заболевания.

Считается, что грибки кандида присутствуют в микрофлоре 20% женщин и при этом не вызывают никаких заболеваний.

В связи с этим говорить о заражении не совсем правильно, более точно будет выражение «активизация молочницы». Нормальное функционирование системного иммунитета, здоровье кожи и слизистых, правильный гормональный баланс и нормальный обмен веществ сдерживают рост и развитие колонии грибков.

Причины молочницы (вагинального кандидоза)

Спровоцировать рост грибковой инфекции могут следующие факторы:

• гормональный дисбаланс;
• долгое и нерациональное применение противогрибковых средств и антибактериальных препаратов;
• неправильное питание — преобладание в рационе большого количества быстрых углеводов;
• дисфункция щитовидной железы;
• патологии яичников;
• беременность;
• дефицит железа;
• сахарный диабет, который приводит к нарушению обменных процессов;
• ВИЧ, онкология, туберкулез.

Особую роль в развитии молочницы играют следующие факторы:

• несоблюдение личной гигиены;
• использование дезодорированных средств для интимной гигиены;
• ношение синтетического нижнего белья;
• несвоевременная смена гигиенических прокладок и тампонов.

Иногда молочница появляется после отпуска — женщина постоянно носит мокрое белье, купается в море и бассейнах, а влажная среда является хорошим условием для развития грибковой флоры.

Надо сказать, что теория о внешнем заражении молочницей поддерживается далеко не всеми врачами, но исключать экзогенный путь заражения все же не следует.

У пациентов часто возникает вопрос: передается ли молочница. Сама она передаваться не может, только дрожжеподобные грибы, которые ее провоцируют.

Однако, как уже было сказано выше, их наличие еще не означает, что инфекция будет активной и половой партнер заболеет кандидозом.

В большинстве случаев их «побеждает» сильный иммунитет, состав собственной микрофлоры, отсутствие неблагоприятных факторов и т. д.

Путей передачи условно-патогенных грибков несколько:

1. Половой контакт — это самый распространенный путь, ведь во время интимной близости происходит непосредственный обмен между микрофлорами партнеров. То есть во время полового акта передаются не только дрожжеподобные грибки, но и другие составляющие микрофлоры.
2. Вертикальный путь — передача грибковой инфекции от матери к ребенку. Ребенок заражается во время родов.
3. Бытовой путь — в быту люди постоянно пользуются одними и теми же предметами, но надо сказать, что таким образом грибки передаются достаточно редко.

Симптомы молочницы у женщин

Основными симптомами кандидоза у женщин является сильный зуд и жжение во влагалище и в области наружных половых органов.

Также присутствуют следующие симптомы:

• белые выделения с кисловатым запахом и мелкими творожистыми комочками;
• покраснение малых половых губ;
• отечность малых и больших половых губ;
• дискомфорт и даже болезненные ощущения во время половой близости.

Некоторые женщины отмечают болезненное и частое мочеиспускание.

Иногда молочница не сопровождается яркими проявлениями, признаки ее стерты и могут самостоятельно пропадать без лечения. Такое бессимптомное течение заболевания часто наблюдается перед и во время менструации. Дело в том, что в этот период среда во влагалище становится щелочной, а это неблагоприятно для грибковой инфекции, поэтому она проявляется стерто.

Важно! Кандидоз может стать хроническим, в этом случае обострения заболевание обычно наблюдаются перед менструацией и появляются несколько раз в год.

Молочница у мужчин

В 40% случаев мужчины являются носителями возбудителя Candida Albicans, он присутствуют в их микрофлоре, однако существенного вреда здоровью не наносит. При возникновении стрессов, низком иммунитете или хроническом переутомлении грибковая инфекция может взять верх над остальной микрофлорой и спровоцировать заболевание.

Надо сказать, что в связи с анатомическими особенностями строения тела мужчины, кандидоз у представителей сильного пола встречается в разы реже, чем у женщин.

У мужчин начало молочницы протекает бессимптомно, так как подвижная крайняя плоть и отсутствие складок в паховой области позволяют избегать развития симптомов.

Дальнейшее развитие заболевания может проходить на фоне выраженного отека полового органа, появления на половом органе налета сероватого или белесого цвета. Его ни в коем случае нельзя убирать, поскольку он прикрывает участок поражения, который без него еще больше воспалится.

Поскольку слизистая оболочка во время молочницы пересыхает, на поверхности полового члена могут появиться трещины и множественные высыпания. Сначала они не имеют четких контуров, но с прогрессированием болезни образуются пузыри, заполненные жидкостью, а потом они трансформируются в эрозии. У мужчины могут появиться выделения из уретры, которые по внешнему виду напоминают прокисшее молоко.

Уретра во время молочницы воспаляется, поэтому у мужчины могут возникать дискомфортные ощущения после мочеиспускания. Если молочница распространяется на всю область паха и на мошонку, появляется сильный зуд, который мешает спать.

Виды молочницы

В настоящее время выделяется 2 формы вагинального кандидоза — острая (до 3 рецидивов в год) и хроническая (от 4 обострений и более за год).

Кандидоз также классифицируют на неосложненный и осложненный. В первом случае присутствуют умеренные выделения не более 4 раз в год. Во втором — рецидивы фиксируются свыше 4 раз в год, причем с более выраженной картиной — отеком, покраснением, появлением трещин и ранок, образованием язв.

У женщин кандидоз делится на следующие формы:

• вагинит — воспалительный процесс во влагалище;
• вульвовагинит — воспаление вульвы и влагалища;
• цервицит — поражение шейки матки.

Основные этапы развития вагинального кандидоза:

• прилипание грибковой инфекции на слизистую и ее колонизация;
• проникновение инфекции в эпителий;
• преодоление эпителиального барьера;
• проникновение в соединительную ткань, а затем в сосуды;
• попадание в кровяное русло.

Осложнения вагинального кандидоза

1. Стеноз влагалища — воспалительный процесс касается стенок влагалища. Просвет влагалища отекает и становится узким, стенки влагалища растягиваются плохо, у женщины наблюдается дискомфорт при половом акте.
2. Сальпингит — воспаление маточной трубы. Возможен при переходе инфекции из влагалища выше.

   В большинстве случаев сальпингит протекает вместе с воспалением яичника, поражаться может как один яичник, так и оба. В этом случае у пациентки наблюдаются болевые ощущения в области придатков, поднимается температура, появляется общая слабость, тошнота и рвота.

   Эта патология может привести к бесплодию, внематочной беременности, спаечным процессам, особую опасность представляет сочетание кандидоза с другими инфекциями.

3. Уретрит — воспалительный процесс в мочеиспускательном канале.

   Женщины жалуются на жжение в области уретры, болезненное мочеиспускание, появление мочи с кровью или гноем, слипание краев уретры.

4. Цистит — воспаление, локализующееся в мочевом пузыре. Развивается при попадании инфекции через уретру в мочевой пузырь.

   Клиника цистита схожа с признаками уретрита, но также присутствуют частые позывы к мочеиспусканию, ощущение не до конца опорожненного мочевого пузыря, помутнение мочи.

Вагинальный кандидоз при беременности увеличивает риск инфицирования плода.

Диагностика молочницы

Трудностей с постановкой диагноза в большинстве случаев не возникает. Врач выясняет у пациентки, была ли у нее молочница раньше, какие имеются жалобы, принимает ли она антибиотики и т. д.

Обычно диагноз ставится на основании симптомов, но в некоторых случаях имеет смысл пройти дополнительное обследование:

1. Выявление Candida albicans в мазке у женщин — ватным тампоном врач берет образец выделений и отправляет его на анализ в лабораторию.
2. Посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды — этот анализ позволяет подтвердить молочницу, а также определить вид грибка, который ее вызвал.
3. Серологическая диагностика — определение антител к антигенам грибка, назначается при генерализации патологического процесса.
4. Молекулярно-биологические методы.
5. Иммунофлуоресцентная диагностика — назначается при рецидивах молочницы.
6. Анализ крови — позволяет определить заболевания, которые могут спровоцировать развитие молочницы.
7. Исследования РН влагалища — назначается тогда, когда лечение заболевания не дает эффекта, и симптомы периодически возвращаются. Если кислотность влагалища высокая, это может свидетельствовать о бактериальном вагинозе.

Лечение молочницы

Показаниями для терапии Candida Albicans является наличие жалоб, симптоматики и лабораторного подтверждения имеющегося кандидоза. Без клинических проявлений молочница не нуждается в лечении.

Для лечения молочницы используют разные группы препаратов:

• антибиотики;
• имидазолы;
• триазолы;
• комбинированные препараты;
• противогрибковые средства — безрецептурные противогрибковые мази и свечи.

Механизм воздействия препаратов против грибков заключается в нарушении синтеза и появлении дефектов в клеточной мембране грибка. Дозировка антимикотиков определяет фунгицидное или фунгистатическое действие препарата.

Для каждой пациентки подбирается индивидуальное лечение, при этом учитываются клинические проявления, форма патологии и ее степень.

При лечении вагинального кандидоза у беременных необходимо подбирать препараты, которые не обладают высокой токсичностью, но при этом они должны быть эффективными и хорошо переноситься женщиной.

Беременных женщин лечат в основном при помощи мазей или вагинальных свечей, пероральные препараты не используются, так как они проникают в системный кровоток и могут оказывать негативное влияние на плод.

При рецидивирующем вагинальном кандидозе рекомендуется пройти обследование на эндокринные патологии, а также обследовать кишечник и мочевой пузырь.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к специалисту и грамотно подобранной схеме лечения прогноз заболевания благоприятный. В период терапии необходимо соблюдать половой покой или же использовать барьерные методы контрацепции. Контрольные анализы необходимо сдать через 10 дней после лечения.

Профилактика кандидоза заключается в следующем:

1. Отказ от постоянного использования ежедневных прокладок, а также от ношения тесного белья из синтетических тканей.
2. Применение средств для интимной гигиены, чтобы поддерживать кислую среду во влагалище. Они должны быть сделаны на основе молочной кислоты.
3. Отказ от спринцеваний.
4. Своевременное и адекватное лечение патологий мочеполовой, пищеварительной и эндокринной систем.
5. Нормализация микрофлоры половых органов — прием препаратов с живыми лактобактериями.
6. Прекращение бесконтрольного приема антибактериальных препаратов.

Молочница — это распространенное заболевание, которое редко проходит самостоятельно, а без правильного лечения может привести к серьезным последствиям.

Лечение кандидоза составляет примерно 3–7 дней, но если с обращением к врачу затянуть, болезнь может перейти в хроническую форму, и потребует долгосрочной терапии. Вагинальный кандидоз — далеко не такое безобидное заболевание, как кажется на первый взгляд.

Чтобы вылечить молочницу, потребуется комплексный подход как к диагностике, так и к лечению заболевания. Важно не только купировать воспалительный процесс, но и предупредить хронизацию процесса.