Синдром PADAM — что такое синдром частичной андрогенной недостаточности?

	Дмитрий Геннадьевич Курбатов Д.м.н., проф., руководитель отделения андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий»kurbatov@endocrincentr.ru
	Роман Викторович Роживанов К.м.н., врач эндокринолог-андролог, ст. науч. сотр. отделения андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий»

С давних времен известно, что для нормальной работы мужского организма необходимо наличие сохранной функции яичек, ведь при нарушении их деятельности или удалении органа развиваются тяжелые соматические заболевания, не только ухудшающие половую функцию и снижающие качество жизни, но и сокращающие ее продолжительность.

Так, у евнухов отмечается выраженное ожирение, дислипидемия, увеличивается риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и многих других грозных заболеваний.

Кроме того, все больше внимания уделяется урологическим проявлениям снижения функции яичек, в том числе эректильной дисфункции, бесплодию, недоразвитию наружных половых органов (микропенис), а в последние годы – и заболеваниям предстательной железы (ПЖ).

Для описания данного состояния используется множество определений: андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность, но наиболее удачным и принятым международными сообществами эндокринологов и урологов определением является синдром гипогонадизма у мужчин – клинический и/или лабораторный синдром, обусловленный снижением секреции половых гормонов яичками.

В зависимости от патогенеза синдром гипогонадизма у мужчин разделяют на:

• гипергонадотропный или первичный (типичным примером является анорхизм),
• гипогонадотропный или вторичный (типичный пример – синдром Каллмана или состояния, возникающие вследствие удаления опухолей гипофиза),
• нормогонадотропный (как правило, это смешанная форма гипогонадизма), типичным примером является гипогонадизм, развивающийся у мужчин с ожирением или по мере увеличения возраста.

Данные по частоте встречаемости как первичного, так и вторичного гипогонадизма у мужчин базируются на распространенности основных причин его развития. Так, анорхизм встречается у 3–5% мальчиков с отсутствием яичек в мошонке.

Синдром Клайнфельтера (генетическое заболевание, для которого характерен первичный гипогонадизм) встречается у 1 из 500 мальчиков, а синдром Каллмана (заболевание гипофиза, при котором развивается вторичный гипогонадизм) – у 1 из 5000.

Распространенность возрастного гипогонадизма колеблется в пределах 10–50% в зависимости от возрастной группы. В Массачусетском исследовании пожилых мужчин (1994) было установлено, что уровень биодоступного тестостерона начинает снижаться уже с 30–35 лет со скоростью около 2–3% в год, а общего – с 50–55 лет на 0,8–1,6% в год.

Схожие изменения получены и в других исследованиях. Распространенность гипогонадизма при ожирении точно не установлена, но по данным ФГУ «Эндокринологический научный центр» она достигает 30–50%.

Гипергонадотропный гипогонадизм обусловлен снижением или полным отсутствием андрогенсекретирующей функции яичек, вследствие их поражения патологическим процессом, а гипогонадотропный гипогонадизм – снижением или полным выпадением гонадотропной стимуляции яичек. При возрастном гипогонадизме происходит снижение продукции тестостерона яичками вследствие ухудшения их функции, апоптоза клеток Лейдига, ишемических изменений паренхимы яичек и, возникающих на фоне увеличения возраста, гипоталамо-гипофизарных нарушений.

В зависимости от времени возникновения выделяют: препубертатный и постпубертатный гипогонадизм.

Следует отметить, что для препубертатного гипогонадизма характерны высокий рост, евнухоидные пропорции тела, распределение жира по женскому типу, гинекомастия, отсутствие оволосения, высокий тембр голоса и недоразвитие половых органов (микропенис). Для постпубертатного гипогонадизма характерно снижение половой функции и тургора яичек, развитие соматических синдромов.

К развитию первичного гипогонадизма приводят: синдром Клайнфельтера, анорхизм, травмы, облучение, химиотерапия по поводу рака, а также другие токсические поражения яичек, поздно леченый крипторхизм.

К развитию вторичного – синдромы Каллмана (дефицит ЛГ и ФСГ в сочетании с аносмией), «фертильного евнуха» (изолированный дефицит ЛГ), опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в опухоли.

Учитывая, что биологически активной является фракция свободного тестостерона, полноценная оценка андрогенного статуса пациента, особенно в спорных ситуациях, должна включать в себя не только определение в крови уровней ЛГ, ФСГ и общего тестостерона, но и глобулина, связывающего половые гормоны, или свободного тестостерона.

Диагноз заболевания и его конкретной формы устанавливают на основании характерной клинической картины, подтвержденной данными лабораторного обследования (схема 1).

Схема 1. Диагностический алгоритм синдрома гипогонадизма

Основная симптоматика гипогонадизма хорошо известна и подробно описана в литературе. Необходимо лишь подчеркнуть, что, к сожалению, нет какого-либо одного-двух строго специфических симптомов данного состояния, поэтому клиническая картина часто вовремя не распознается или замаскировывается другими соматическими проявлениями.

К урологам больные чаще обращаются с жалобами сексуального характера. При этом известно, что эректильная дисфункция (ЭД) и снижение либидо могут быть единственным проявлением гипогонадизма, а при скрининговых обследованиях дефицит тестостерона выявляется у 18,3–30% больных с ЭД (Schulman С. и соавт., 2006; Yassin и соавт., 2006; Дедов И.

И., 2006).

Основными задачами терапии синдрома гипогонадизма у мужчин являются: полное устранение дефицита тестостерона – восстановление или развитие вторичных половых признаков, либидо и эрекции, повышение мышечной силы, лечение или профилактика остеопороза, устранение сопутствующих соматических синдромов, депрессии, восстановление фертильности.

Согласно рекомендациям ISA, ISSAM, EAU, EAA и ASA по выявлению, лечению и мониторированию гипогонадизма у мужчин (2008), его устранение достигается назначением терапии препаратами тестостерона. Основными различиями между препаратами служат особенности их фармакокинетики, а также спектр фармакодинамической активности.

На сегодняшний день в России представлены следующие препараты: пероральная и инъекционная форма тестостерона ундеканоата, смеси эфиров тестостерона для парентеральной терапии и гелевая форма тестостерона.

Ранее широко использовавшийся метилтестостерон, который является алкилированным препаратом тестостерона, разработанным для пероральной терапии, в настоящее время не применяется в связи с высокой гепатотоксичностью.

Тестостерона ундеканоат для перорального приема лишен гепатотоксичности и в терапевтических дозах не угнетает эндокринную функцию яичек и сперматогенез. Однако недостатками препарата служат его относительно слабое андрогенное действие, а так же многократность приема.

Препараты смесей эфиров тестостерона для парентеральной терапии являются наиболее распространенными, так как их состав позволяет добиться быстрого и продолжительного эффекта. Обычная схема их применения – по 1 мл внутримышечно 1 раз в 3 нед.

Недостаток этих препаратов заключается в возникновении супрафизиологических пиков концентрации тестостерона в первые несколько дней после инъекции. Препарат тестостерона ундеканоат для парентерального введения не дает подобных пиков концентрации тестостерона и применяется путем внутримышечных инъекций 1 раз в 3 мес. Гель, содержащий тестостерон, наносится непосредственно на кожу ежедневно.

Для устранения гипогонадизма (за исключением гипергонадотропного) при необходимости репродуктивной реабилитации возможно так же применение терапии препаратами гонадотропинов.

Для этих целей используются препараты хорионического гонадотропина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, которые назначаются курсом на период до 3–6 мес.

Дозу препаратов выбирают исходя из результатов серийных определений уровня тестостерона в сыворотке крови и контрольных исследований спермограммы. Мужчины с исходным объемом яичек более чем 4 см3 имеют лучший прогноз для восстановления фертильности.

Наряду с препаратами тестостерона и гонадотропинов потенциальными кандидатами на роль средств для устранения гипогонадизма являются антиэстрогены, а также препараты дигидротестостерона и дегидроэпиандростерона, однако к настоящему времени проведено недостаточное число клинических исследований.

На фоне терапии у больных с гипогонадизмом устраняются основные проявления данного состояния, развиваются и поддерживаются вторичные половые признаки.

Доказано, что терапия тестостероном эффективно восстанавливает эректильную функцию у большинства пациентов с ЭД, обусловленной гипогонадизмом, при этом лечение тестостероном может рассматриваться как терапия 1-й линии.

Эффективность лечения обусловлена тем, что тестостерон оказывает комплексное действие: нормализует функцию эндотелия и стимулирует секрецию оксида азота, улучшает артериальный приток к кавернозным артериям, усиливает сократимость бульбокавернозных мышц и увеличивает интракавернозное давление. Кроме того, по нашим данным, а также данным некоторых зарубежных исследователей было доказано, что применение тестостерона восстанавливает веноокклюзионную функцию у мужчин с гипогонадизмом и веногенной ЭД.

Что касается ПЖ, основного «фактора страха» для специалистов, то в настоящее время отсутствуют данные о том, что терапия андрогенами стимулирует развитие доброкачественной гиперплазии или рака ПЖ (РПЖ) (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1999; Hermann M., Berger P., 1999; Morales A., Lunenfeld B., 2002; Dean J.D. и соавт.

, 2004; Rhoden E.L., Morgentaler A., 2005; Wang C. и соавт., 2007). Так, установлено, что распространенность, как доброкачественной гиперплазии, так и РПЖ увеличивается с возрастом, при этом уровень тестостерона снижается.

Отсутствует связь между объемом ПЖ и уровнем тестостерона в крови, как у эугонадных мужчин, так и при гипогонадизме.

В работе, проведенной группой по изучению эндогенных половых гормонов и РПЖ (2008), были проанализированы результаты 18 проспективных исследований у 3886 больных с РПЖ и 6438 здоровых мужчин.

Были исследованы уровни большинства половых гормонов (тестостерона, дигидротестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиона и эстрадиола), что позволило прийти к выводу об отсутствии связи этих гормонов с риском развития рака.

Заместительная терапия андрогенами не влияет на объем ПЖ и уровень простатического специфического антигена (ПСА) в крови, и не ухудшает максимальную скорость потока мочи (Роживанов Р.В., 2010).

Так же установлено, что терапия тестостероном не увеличивает риск развития рака в железе, в связи с повышением индекса апоптоза и атрофии и снижением соотношения эпителиальных/ стромальных клеток в периферических зонах ПЖ, основных зонах развития злокачественного процесса (Efesoy O., 2010).

Однако низкий уровень тестостерона в крови ассоциируется с более злокачественным течением и худшим прогнозом РПЖ (Schatzl G. и соавт., 2000; Liu C.C., 2006), и взаимосвязан с подтвержденным диагнозом РПЖ (GarciaCruz E., 2010). Мужчины с уровнем тестостерона ниже 200 нг/дл (7 нмоль/л) в 3 раза чаще умирают от РПЖ (Massengill J.C., 2003; Kratzik C.

, 2006), нежели чем пациенты без гипогонадизма. Наличие манифестного РПЖ является абсолютным противопоказанием к назначению терапии андрогенами, кроме того, тестостерон может стимулировать прогрессирование субклинического РПЖ (Hermann M., Berger P., 1999; Morales A., Lunenfeld B., 2002; Rhoden E.L., Morgentaler A., 2004; Lunglmayr G., 2006; Лоран О.Б. и соавт.

, 2007). Поэтому больные, получающие терапию андрогенами, должны подвергаться периодическому мониторингу: клиническим осмотрам и лабораторным тестам. Частота периодического наблюдения зависит от возраста больного. У молодых мужчин эти тесты могут выполняться с ежегодными интервалами, у пожилых – каждые 3–6 мес.

Мониторированию подлежит концентрация тестостерона, гемоглобина, гематокрита и уровень ПСА у мужчин старше 40 лет, а так же пальцевое ректальное обследование ПЖ. Следует отметить, что уровень ПСА может быть ниже при гипогонадизме, чем у здоровых мужчин, и терапия тестостероном может повышать его уровень, но не до уровня эугонадных мужчин.

Рост ПСА не более 0,5 нг/мл в год является безопасным и не требует отмены терапии.

С другой стороны, было установлено, что, используемая в лечении распространенного РПЖ, постоянная андрогенная депривация сопровождается манифестацией сахарного диабета или метаболического синдрома и повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (снижение уровня тестостерона на 6 нмоль/л повышает смертность на 14%). Интермиттирующая андрогенная супрессия идентична по выживаемости, но превосходит по улучшению качества жизни больных, т. е. является возможной альтернативой постоянной андрогенной блокаде (Maggi и соавт., 2007; Kwah и соавт., 2007; Conti и соавт., Cochrane Database Syst Rev., 2007).

В последнее время были предприняты исследования, направленные на изучение возможности применения андрогенов после радикального лечения РПЖ. Так, O. Nabulsi и соавт.

(2008), назначая заместительную терапию гелевой формой тестостерона в течение 2 лет 22 мужчинам с гипогонадизмом, перенесшим радикальную простатэктомию, отметили возникновение лабораторных признаков рецидива (повышение ПСА) только у 1 пациента через 17 мес после операции.

Это позволило исследователям сделать вывод о возможности проведения такой терапии под строгим медицинским контролем.

Следует отметить, что в последние годы накапливается все больше данных об эффективности и безопасности терапии гипогонадизма у пациентов с другими урологическими заболеваниями и синдромами.

Так, примерно у 20% пожилых мужчин с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) имеются проявления гипогонадизма, при этом симптомы могут быть его первичным проявлением (Schatzl G. и соавт., 2000). По данным И.А. Корнеева и С.Ю.

Глазневой (2008) у 78 мужчин (средний возраст 57,7 лет) с возрастным гипогонадизмом были обнаружены более выраженные жалобы на расстройства мочеиспускания, чем в контроле.

Развитие гипогонадизма усугубляет тяжесть состояния у больных с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ), для которых, по данным Д.Г. Курбатова и соавт.

(2007), в сравнении с эугонадными пациентами характерны: более выраженный болевой синдром, низкое качество сексуальной функции, повышенный уровень тревожности, депрессии и астении.

Доказанные анаболическое и антиишемическое действие андрогенов, как и остальные положительные эффекты, позволяют с успехом их использовать при лечении обсуждаемых состояний (СХТБ и СНМП). Кроме того, у пациентов достоверно улучшаются настроение и общее самочувствие.

К сожалению, по доступным статистическим данным, необходимое лечение получают лишь 10–20% больных гипогонадизмом из общей популяции, что обусловлено низкой осведомленностью пациентов и врачей.

Кроме того, симптомы заболевания часто не различаются, игнорируются или относятся к возрастным изменениям, а методы диагностики и цели лечения недостаточно понимаются специалистами.

Так же весьма часто встречается факт «гормонофобии» не только среди урологов, но даже среди эндокринологов.

В отделении андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр» МЗ и СР РФ, первом в России уроандрологическом отделении, открытом на базе эндокринологического учреждения, накоплен огромный опыт безопасного лечения мужчин с синдромом гипогонадизма, что позволяет быстро и эффективно устранить любые его проявления, и, как следствие, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)

»

➡️ Адреногенитальный синдром. Симптомы адреногенитального синдрома у детей. Лечение адреногенитального синдрома , лечение в Москве — Девита (Devita)

Адреногенитальный синдром — это группа нарушений синтеза кортикостероидов аутосомно-рецессивного характера. Данный синдром вызван в 90% всех случаев дефицитом 21-гидроксилазы.

Симптомы адреногенитального синдрома

• Избыток андрогенов. С ранней стадии развития плода у только что родившихся девочек диагностируется интерсексуальное строение наружных половых органов (женский псевдогермафродизм). Это может быть как простая гипертрофия клитора, так и полная маскулинизация гениталий (пенисообразный клитор с подобием отверстия уретры на его головке). Внутренние гениталии у женщин при адреногенитольном синдроме всегда нормальные.
• У мальчиков происходит гиперпигментация мошонки или увеличение размеров пениса. При отсутствии лечения в начальной стадии заболевания происходит немедленное прогрессивное развитие.
• Происходит быстрый рост костей (у взрослых больных отмечается низкорослость).
• При отсутствии лечения у девочек происходит первичная аменорея, которая связана с подавлением гипофизарно-яичниковой системы с резким избытком андрогенов.
• Надпочечниковая недостаточность (нехватка в организме кортизола и альдостерона). Этот симптом проявляется как вялое сосание у детей, рвота, метаболический ацидоз, обезвоживание, развивающаяся адинамия.
• Так же начинают развиваться электролитные изменения и дегидратация;
• Прогрессирующая гиперпигментация.
• Дефицит фермента, при котором не развивается надпочечниковая недостаточность;
• Пренатальная вирилизация наружных половых органов у женщин репродуктивного возраста (диагностируется при бесплодии, акне, олигоменореи, гирсутизме).

Адреногенитальный синдром у детей

Адреногенитальный синдром у детей — это группа наследственных заболеваний, которые возникают по причине недостаточности ферментов синтеза стероидных гормонов в коре надпочечников, а именно альдостерона и кортизола. Данный наследственный дефект приводит к снижению в организме количества стероидных гормонов альдостерона и кортизона, но стоит заметить, что синтез гормонов коры надпочечников не нарушается.

Повышение секций АКТГ стимулируется за счет низкого уровня кортизола в связи с принципом обратной связи. Увеличенное количество АКТГ развивает гиперплазию коры надпочечников той зоны, где происходит нарушение синтеза гормонов, а именно андрогенов. В свое время вместе с андрогенами образовываются промежуточные продукты синтеза кортизола.

Симптомы адреногенитального синдрома у детей:

• Сильный рост волос на конечностях, в зоне анального отверстия, вокруг сосков;
• Преждевременное половое созревание;
• Ранее оволосение;
• Ускорение роста;
• Низкий голос;
• Низкорослость (так как зоны роста были закрыты в раннем возрасте);
• Увеличенный клитор у девочек;
• Клитор похож на мужской половой член;
• Отсутствуют малые половые губы;
• Большие половые губы срастаются;
• Внешние половые органы похожи на органы мальчика с гипостадией и крипторхизмом.
• Раннее оволосение половых органов;
• Ранняя мускулинизация;
• Появление волос на лице;
• Отсутствие менструации;
• Неразвитые молочные железы;

1. У мальчиков половые органы не видоизменяются;
2. Ускоренный рост полового члена (со второго полугодия жизни);
3. При росте полового члена, яички остаются соответствующими возрасту ребенка.

Лечение адреногенитального синдрома

При классических формах данного синдрома детям назначают медикаментозную терапию, которая состоит из комплекса лекарственных препаратов и включает гормональные лекарственные средства.

Данная терапия должна применятся до того момента, пока не произойдет полное подавление продукции АКТГ гипофизом.

При наличии тяжелых и сопутствующих заболеваний или при оперативных вмешательствах в организм дозу лекарственных препаратов увеличивают.

Пациенткам, страдающим адреногенитальным синдромом, в некоторых случаях, необходимо хирургическое вмешательство. Это необходимо для коррекции или пластики наружных половых органов, видоизменившихся в ходе данного заболевания.

Эффективность лечения адреногенитального синдрома будет зависеть от своевременности обращения в клинику «ДеВита».

Чем раньше Вы обратитесь с данной проблемой к высококвалифицированным врачам, тем быстрее и эффективнее будет лечение. Не долеченный адреногенитальный синдром грозит тем, что пациенты останутся небольшого роста и, возможно, понесут нарушения психосоциальной адаптации в обществе.

Преимущества лечения адреногенитального синдрома в нашей клинике «ДеВита»:

• Качественная диагностика на современном оборудовании;
• Многолетний опыт работы врачей в данной сфере медицинской деятельности;
• Оценка общего состояния организма пациентов;
• Изучение психологических и анатомических особенностей организма;
• Индивидуальный план лечения;
• Эффективное лечение адреногенитального синдрома;
• Изменение режима дня;
• Составление специальной диеты.

При первых симптомах адреногенитального синдрома немедленно обратитесь в нашу клинику «ДеВита» для своевременного и эффективного лечения. Ваше здоровье в Ваших руках!

Вегетативные расстройства: в чем отличия и как с этим жить?

Часто мы сталкиваемся с плохим самочувствием и пытаемся понять, в чем причина этого состояния.

И когда уже проведено множество лабораторных и инструментальных тестов и ничего не найдено, мы задумываемся: «С чем это может быть связано? Ведь я действительно чувствую себя плохо».

Если никаких поражений органов нет, самое время обратиться к неврологу. Синдром вегетативной дистонии, вегетативная недостаточность, вегетативные кризы – неврологические заболевания, которые мы затронем в этой статье.

Синдром вегетативной дистонии

Синдром вегетативной дистонии – это все формы нарушения вегетативной регуляции, чаще это вторичные проявления различных патологий.

Существуют 3 формы СВД:

• психовегетативный – чувство сдавленности в груди, изменения в сердцебиении, боль в желудке, частые рвотные позывы, головная боль, головокружение, невралгии различной локализации, проблемы с мочеиспусканием, повышенная потливость, изменения менструального цикла, ощущение холода;
• синдром периферической вегетативной недостаточности – (см. вегетативная недостаточность);
• ангиотрофалгический – сосудистые (мраморность кожи, краснота, бледность, синюшность, чувство онемения, покалывания), трофические (шелушение и истончение кожи, пятна пигментации или депигментации, язвами, чаще в области кистей и стоп, ломкость ногтей) и болевые проявления (приступообразные длительные боли, имеющие стреляющий, ноющий, жгучий, покалывающий и тд. характер. 

Вегетативная недостаточность

Вегетативная недостаточность – синдром, связанный с нарушением иннервации внутренних органов, сосудов и эндо- и экзокринных желез.

В большинстве случаев она представляет из себя прогрессирующую вегетативную недостаточность. В свою очередь ПНВ включает в себя первичные нарушения:

• идиопатическая ортостатическая гипотензия;
• некоторые наследственные и приобретенные заболевания нервной системы (мультисистемная атрофия, наследственная сенсорно-вегетативная полинейропатия)

Ко вторичным нарушениям можно отнести:

• при нарушениях эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);
• при системных и аутоиммунных заболеваниях;
• при метаболических нарушениях;
• при паранеопластическом синдроме;
• при инфекционных заболеваниях (ВИЧ, лепра, герпетические инфекции и тд).

Могут наблюдаться различные симптомы:

• со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия в покое, ортостатические обмороки, артериальная гипертензия в положении лежа; 
• со стороны дыхательной системы: апноэ во сне, непроизвольные приступы удушья; 
• со стороны потоотделения: гипо- и ангидроз, повышенная потливость; 
• со стороны желудочно-кишечного тракта: запоры, диарея, тошнота, рвота, анорексия; 
• со стороны мочевыделительной системы: нарушение мочеиспускания, эректильная дисфункция.

Диагностика данного заболевания проводится путем физикального осмотра, проверки неврологического статуса и медикаментозных проб.

Вегетативный криз

Вегетативный криз (паническая атака) – ряд клинических проявлений, характерных для эмоциональных расстройств и расстройств вегетативной нервной системы, в зависимости от преобладания симпатической и/или парасимпатической иннервации. Обязательное присутствие тревоги, ощущение страха (вплоть до страха за свою жизнь), хотя видимой угрозы не существует, страх сойти с ума, нанесение увечья близким или себе.

Вегетативные кризы разделяют на:

• гипервентиляционный криз – учащенное дыхание, чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха. Страх потери сознания или смерти. Также отмечается напряжение мышц предплечья и кисти, голеней и стоп. Важно отметить, что приступ может окончиться обмороком;
• ваготонический криз – уряженное сердцебиение, затруднения дыхания, потливость, артериальная гипотония, покраснение кожи лица, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, также может заканчиваться обмороком. Криз может провоцироваться нахождением в душном помещении, при голодании, интенсивными нагрузками, волнением; 
• смешанные кризы объединяют в себе вышеперечисленные симптомы, которые могут проявляться по очереди. 

Важно проведение дифференциальной диагностики с соматическими заболеваниями: гипо-, гипертиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома, нарушение сердечного ритма и проводимости, гастрит, язвенная болезнь, эпилепсия, нейроэндокринные опухоли. 

Соматоформные расстройства

Состояния наблюдаются при постоянном наличие клинических симптомов с требованием дообследования, в то время как выявленные симптомы не объясняют характер и тяжести психосоматичекой симптоматики.

Соматоформное расстройство ВНС («органные неврозы»)

Пациент предъявляет жалобы, которые возникают при нарушении функции органов, преимущественно или полностью иннервируемых вегетативной нервной системой. Соматоформные расстройства связаны с нарушением работы нервной системы и психоэмоциональные расстройства. 

СРВНС включает в себя: 

1. кардинальный невроз – боли в груди различного характера, продолжительность от секунд до суток. Боль не имеет четкой локализации и возникает на фоне эмоционального и/или физического перенапряжения, приема алкоголя, предменструального периода у женщин. Сопровождается тревогой, страхом, потливостью, не купируется нитроглицерином. Также можно отметить учащение дыхания, сердцебиения. Нарастает хроническая слабость, усталость. Появляются головные боли, головокружение, возможно временное повышение давления и температуры тела. Обычно возникает ночью с длительностью от получаса до 3 часов, возможно обильное мочеиспускание и жидкий стул; 
2. гастроневроз – дискомфорт и боли в животе, раннее чувство насыщения, отрыжка воздухом, рвота, вздутие. На фоне данного состояния не редко отмечаются: головная боль, ухудшение трудоспособности, эмоциональные нарушения (тревога, депрессия, раздражительность);
3. нейроциркуляторная астения – повышенное беспокойство, проблемы с интеллектуальными способностями, щемящие боль в грудной клетке, эндокринные нарушения;
4. психогенные формы: аэрофагии, кашель, диарея, диспепсии, дизурии, метеоризм, икота, глубокое и частое дыхание, учащенное мочеиспускание, синдром раздраженного кишечника, пилороспазма. 

Диагноз ставится на основании отсутствия соматической патологии и заключения невролога и психиатра. 

Лечение данного расстройства включает в себя проведение психотерапии, назначения лекарственных препаратов, иглорефлексотерапию, массаж, лечебную физкультуру, физиотерапию.

Каждое из этих заболеваний способно сильно усложнить жизнь, снизить социальную адаптацию. Очень важно как можно быстрее начать лечение.

Лечение должно быть подобрано специально для каждого пациента после проведения осмотра и беседы. Важно чтобы лечение подходило самому пациенту. В случае, если пациент настроен и готов избавиться от недуга, то лечение займет меньше времени. Сроки лечения не могут быть определены точно, так как каждый случай индивидуален, но мы имеем все возможности добиться стойкой ремиссии. 

Для записи к нашему специалисту позвоните по телефону +7 495 221-05-00 или оставьте заявку на сайте. Администратор подробно проконсультирует вас и запишет на осмотр специалиста в любое удобное вам время. Стоимость услуг вы узнаете непосредственно на консультации у врача.

Не стоит стесняться данных расстройств и бояться обращаться к врачу за помощью. Главное справиться с этим состоянием и иметь возможность жить полноценной жизнью.

Автор статьи:

Григорян И.Э.

Нюансы определения пола при адреногенитальном синдроме

• По данным неонатальных скрининговых программ разных стран, популяционная распространенность сольтеряющей формы адреногенитального синдрома (АГС), когда вырабатывается избыток андрогенов, но мало глюкокортикоидов и минералокортикоидов, варьирует от 1 на 10 000 до 1 на 15 000 детей
•  Адреногенитальный синдром
•  По данным неонатальных скрининговых программ разных стран, популяционная распространенность сольтеряющей формы адреногенитального синдрома (АГС), когда вырабатывается избыток андрогенов, но мало глюкокортикоидов и минералокортикоидов, варьирует от 1 на 10 000 до 1 на 15 000 детей.

Высокая распространенность АГС, серьезные медицинские и социально-экономические последствия несвоевременной диагностики, наличие специфического лабораторного маркера — 17-ОНП (17-гидрокси-прогестерона) — обусловили внедрение массового неонатального скрининга во многих странах, в т. ч. в США, Франции, Германии, Италии, Швейцарии, Японии, Швеции, Индии и др. Он позволяет раньше выявить болезнь, правильно определить половую принадлежность ребенка и зарегистрировать паспортный пол, предотвратить развитие острого надпочечникового криза и летальность. Скрининг — единственно возможный метод доклинической диагностики вириальной формы болезни; в Беларуси он еще не используется.

Задача врача — установить пол, не ограничиваясь беглым осмотром; предупредить психологические проблемы и дополнительные терапевтические вмешательства, связанные с необходимостью перемены пола и выраженной низкорослостью пациента; исключить неоправданное назначение глюкокортикоидов.

Адреногенитальный синдром  — это группа наследственных заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, имеющих клинические и метаболические проявления. В основе нарушений — дефекты ферментов, участвующих в биосинтезе гормона надпочечников — кортизола.

Наиболее распространенная форма АГС (90–95% случаев) — дефицит фермента 21-гидроксилазы (21-ГД), который участвует в промежуточном этапе биосинтеза кортикостероидов. Из-за дефицита этого фермента надпочечники недостаточно вырабатывают кортизол и альдостерон.

В крови больного значительно увеличивается уровень стероидов и андрогенов. Стабильное повышение концентрации последних отмечается у плода с 7-й недели беременности.

У девочек наблюдается внутриутробная вирилизация (появление вторичных половых признаков по мужскому типу), у мальчиков — клиническая картина ложного преждевременного полового развития.

Ранняя диагностика адреногенитального синдрома  

При рождении у девочек отмечается гипертрофия клитора, сращение мошоночного шва, формирование урогенитального синуса. В редких случаях внутриутробная андрогенизация выражена настолько, что наружные половые органы ребенка имеют полностью мужское строение (ложный женский гермафродитизм). При УЗИ органов малого таза видны внутренние гениталии (матка, фаллопиевы трубы и яичники).

Для исключения ложного женского гермафродитизма все новорожденные с фенотипическим мужским полом и не пальпируемыми в мошонке и по ходу паховых каналов яичками, а также дети, у которых бисексуальное строение гениталий, должны обследоваться с обязательным кариотипированием. Кариотип 46ХХ при гермафродитных наружных половых органах, высокий для данного срока гестации и массы тела ребенка уровень 17-ОНП, наличие матки при УЗИ с 95% вероятностью свидетельствуют об АГС у девочек.

Повышенный уровень надпочечниковых андрогенов у мальчиков внутриутробно не имеет принципиального значения, т. к. яички начиная с 1–2-го триместра беременности активно вырабатывают тестостерон. При рождении наружные половые органы сформированы правильно, соответственно мужскому типу. Часто наблюдается пигментация мошонки и сосков.

С возрастом избыток андрогенов надпочечников приводит к увеличению размеров клитора у девочек или полового члена у мальчиков, появлению оволосения с 2–3 лет, кратковременному ускорению физического развития (до 9–10 лет), быстрому закрытию зон роста и выраженной низкорослости ребенка. Окончательный рост пациентов с адреногенитальным синдромом  ниже генетического на 1–2 стандартных отклонения.

При полной потере активности фермента 21-ГД в периоде новорожденности наблюдается недостаточность минералокортикоидов, развивается тяжелая сольтеряющая форма заболевания. Она проявляется кризом. На 2–3-й неделе жизни у ребенка появляются неспецифические симптомы: вялое сосание, частые срыгивания и рвота, диарея, потеря массы тела.

Нарастание электролитного дисбаланса приводит к развитию гипонатриемической дегидратации, гиперкалиемии, метаболическому ацидозу и кардиогенному шоку.

Эти клинико-биохимические нарушения бывают при многих состояниях периода новорожденности и связаны с гастроинтестинальными (гастроэнтерит, пилоростеноз) и ренальными (острый пиелонефрит, почечная дисплазия) потерями, патологией надпочечников (врожденными гипоплазией, псевдо- и гипоальдостеронизмом).

Неправильная или поздняя диагностика адреногенитального синдрома (АГС), отсутствие адекватной заместительной гормональной терапии приводят к гибели ребенка в неонатальном периоде.

Для лабораторной диагностики этой формы АГС есть надежный патогенетический маркер — уровень 17-ОНП в крови. Определение повышенных концентраций биохимического показателя у новорожденных помогает выявить заболевание до начала клинической манифестации. Исходный уровень 17-ОНП примерно в 100 раз превышает нормальные показатели для возраста и массы тела ребенка.+

У недоношенных и детей с родовыми травмами (или рожденных с низким весом) при нормальных сроках гестации концентрации 17-ОНП могут быть повышенными и при отсутствии дефицита этого фермента. В таких случаях рекомендуется повторное определение гормонального показателя через 5–7 дней. Снижение уровней 17-ОНП в динамике позволяет исключить 21-гидроксилазную недостаточность.

Раннее выявление гормональных нарушений, характерных для адреногенитального синдрома, делает обязательным обследование всех новорожденных с гермафродитными гениталиями и мальчиков с синдромом потери соли.

 У последних отправные моменты диагностического поиска — отсутствие увеличения массы тела, клинические и лабораторные признаки (гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз) сольтеряющего компонента.

Изолированная вирильная форма заболевания у мальчиков диагностируется только к 4–5 годам при манифестации признаков преждевременного полового развития.

Нужен скрининг

Мы провели анализ своевременности установления диагноза у вновь выявленных больных с адреногенитальном синдромом, находившихся на лечении в Республиканском детском эндокринологическом центре (на базе 2-й ГДКБ Минска) в 2006–2009 гг.

Оказалось, что сроки диагностики сольтеряющей формы адреногенитального синдрома для девочек составили 8,6±0,4 дня, для мальчиков — 26,7±17,9 дня.

Во всех случаях диагноз ставился на фоне развивающегося сольтеряющего криза при уровнях калия 7,8±1,6 ммоль/л, натрия — 128,6±0,9 ммоль/л и декомпенсированном метаболическом ацидозе.

Вирильная форма заболевания определялась поздно: у девочек в возрасте 1,2±0,1 года, у мальчиков — 6,0±0,1 года. У 50–60% мальчиков она вообще не выявляется.

Так, в группе детей с вирильным вариантом заболевания девочки составили 82%, мальчики — 18% (согласно аутосомно-рецессивному типу наследования АГС, их число должно быть почти равным). Результаты нашего исследования совпадают с литературными данными.

 Неонатальный скрининг на адреногенитальный синдром  целесообразно внедрить в Беларуси.

Лечение адреногенитального синдрома.  Восполнить дефицит стероидов

Основной метод терапии классической формы адреногенитального синдрома  основан на применении глюкокортикоидов, подавляющих гиперсекрецию кортикотропин-рилизинг гормона и АКТГ и нормализующих выработку андрогенов надпочечниками. Цель лечения — в замещении дефицита стероидов, секреция которых снижена из-за ферментативного дефекта, в оптимизации роста пациентов, обеспечении нормального полового созревания и потенциальной фертильности.

Препаратом выбора при терапии адреногенитального синдрома у детей с открытыми зонами роста является гидрокортизон. Обычно у новорожденных лечение начинают с массивной стартовой дозы 50–100 мг внутривенно (до 400 мг/м2 в сутки), что отражает высокую скорость секреции кортизола в этом возрасте.

Но следует избегать длительного применения у ребенка ввиду негативного влияния на процессы роста. При переводе больного на таблетированный препарат суточная доза снижается до 15–20 мг/м2. Адекватная заместительная терапия глюкокортикоидами нормализует гормональные показатели за несколько недель.

Ребенку старше 2 лет гидрокортизон назначается из расчета 10–15 мг/м2 в сутки. Препарат дается 3 раза в день в равных частях или в пропорции 0,25:0,25:0,5. У пациентов с зонами роста, близкими к закрытию, применяют глюкокортикоиды длительного действия с более выраженным АКТГ-подавляющим эффектом (преднизолон или дексаметазон).

Доза преднизолона составляет 2–4 мг/м2 в сутки, при этом 1/3 ее назначается утром, 2/3 — перед сном. Суточное количество дексаметазона (0,25–0,35 мг/м2) дается однократно в вечерние часы.

Ранее популярный при заместительной терапии АГС кортизона ацетат проявляет активность только после конверсии в активный кортизол под действием печеночного фермента 11ß-гидроксистероиддегидрогеназы.

В некоторых случаях этот механизм может иметь функциональный или частичный дефект, особенно в первые месяцы постнатальной жизни ребенка, или большую индивидуальную вариабельность. В связи с этим применение кортизона ацетата при лечении больных с дефицитом 21-гидроксилазы нежелательно.

Коррекция дозы глюкокортикоидов проводится под контролем сывороточных концентраций 17-OHП. У мальчиков в периоде допубертата и женщин дополнительно исследуют уровни тестостерона.

Гормональные показатели определяют в соответствии с режимом назначения медикаментов, предпочтительно в 8 часов утра с учетом физиологического пика секреции АКТГ или на самом низком уровне кортизона в крови — непосредственно перед вечерним приемом глюкокортикоидов.

Наблюдение больных с дефицитом 21-гидроксилазы должно включать обязательный ежегодный анализ динамики роста и контроль костного возраста.

Высокие дозы глюкокортикоидов, особенно в раннем возрасте, могут быть причиной снижения роста ребенка, развития ожирения, повышения артериального давления или других проявлений синдрома Кушинга.

Всем пациентам с классической сольтеряющей формой АГС после установления диагноза наряду с глюкокортикоидами назначается флюдрокортизона ацетат.

Суточная доза для детей первого года жизни — 0,05–0,3 мг в зависимости от уровня электролитов. У старших ребятишек потребность в минералокортикоидах снижается до 0,05–0,15 мг в сутки с последующей отменой.

Необходимость в препарате у ребенка определяется на основании оценки уровней ренина плазмы и артериального давления.

Из клинических наблюдений известно, что в пубертатный период у детей с АГС не удается достичь компенсации заболевания, несмотря на рекомендуемую оптимальную дозу глюкокортикоидных препаратов.

Традиционно этот факт объяснялся психосоциальными причинами, характерными для подросткового возраста: отрицанием авторитетов, увеличением степени собственной свободы и независимости, снижением контроля со стороны родителей за приемом лекарств, нарушением режима введения и дозы глюкокортикоидов вплоть до полного прекращения заместительной терапии.

Но существенная причина — в изменении фармакокинетики кортизола в периоде пубертата: увеличение клиренса и укорочение периода жизни под влиянием повышения ростовых факторов, половых гормонов (эстрадиола). Изменение распределения кортизола в организме ведет к гипокортизолемии при неизменной дозе глюкокортикоидов.

У больных с адреногенитальным синдромом  в периоде пубертата есть риск передозировки глюкокортикоидов из-за развития выраженной инсулинорезистентности смешанного генеза (физиологической и на фоне избыточной массы тела), что диктует увеличение кратности приема гидрокортизона при неизменной суточной дозе препарата.

Случай из практики

Девочка Е. от 2-й доношенной беременности, вес при рождении 3 370 г, рост 53 см. Выписана на 5-е сутки из роддома в удовлетворительном состоянии. Со слов матери, дома буквально на следующий день появились срыгивания после каждого кормления, вялое сосание, учащенный стул.

Обратились в приемное отделение 2-й ГДКБ Минска, когда ребенку было 15 дней. При осмотре: состояние тяжелое, обусловленное дегидратацией; кожные покровы и слизистые сухие; гиперпигментация сосков. Потеря массы тела с момента рождения — 670 г.

Наружные гениталии имели бисексуальное строение: отмечалось сращение больших половых губ, гипертрофия клитора с формированием головки, синус урогениталис.

При лабораторном обследовании выявлены гиперкалиемия (калий — 7,06 ммоль/л), гипонатриемия (122,9 ммоль/л), гипохлоремия (91,8 ммоль/л), гипогликемия (2,8 ммоль/л). Показатели кислотно-основного состояния в норме. Уровень 17-ОНП повышен — 18 нг/мл (норма до 3,0).

На основании данных обследования поставлен диагноз: адреногенитальный синдром, сольтеряющая форма, состояние клинико-метаболической декомпенсации, гипотрофия 2-й степени. Назначена заместительная терапия препаратами глюкокортикоидного ряда и минералокортикоидами. 

Материал рассчитан на врачей: эндокринологов, неонатологов, педиатров.

Анжелика Солнцева, доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ, главный внештатный детский эндокринолог МинздраваМедицинский вестник, 10 февраля 2011