Пищевод Барретта: что нам нужно знать

Синдромом Барретта называют патологическое изменение оболочки пищевода, которое нередко приводит к развитию онкологии.

Эпителии соляной кислоты начинают регулярно воздействовать напрямую на слизистые и мягкие ткани, стенки органа постепенно повреждаются и разрушаются.

При появлении первых признаков развития пищевода Барретта, пострадавшему рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью. Если недуг пустить на самотек, риск онкологического заболевания возрастает в несколько раз.

Все пациенты с подобным диагнозом находятся на постоянном контроле гастроэнтерологов.

Причины возникновения пищевода Барретта

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь нередко сопровождается осложнениями, одно из них — возникновение синдрома Барретта. Это один из самых частых признаков появления данного недуга. Также высок риск развития желудка Барретта у людей с постоянной сильной изжогой, особенно если они не проводят терапию своего состояния здоровья и не находятся на контроле врача.

Самыми частыми пациентами с подобным недугом считаются мужчины от 45 до 65 лет. Некоторые из них отказываются от полноценного лечения и регулярной терапии, подобное отношение к своему здоровью провоцирует появление аденокарциномы.

Главная причина синдрома Баретта — регулярный заброс желудочного сока в пищевод. Эти кислоты не предназначены для нахождения в слизистых, они постепенно разрушают тонкий эпителиальный слой.

Рост метапластических клеток увеличивается вдвое.

При отсутствии лечения и наличии благоприятных условий, повышается риск малигнизации клеток, вероятность развития онкологии в течение ближайших 2-5 лет становится практически 100%.

Пищевод Барретта не развивается за несколько недель или месяцев, это длительный и постепенный процесс разрушения тканей пищевода.

Основные факторы риска:

• наличие недостаточности сфинктера пищевода;
• рефлюксная болезнь;
• сократительная функция ослабилась;
• повышение выработки желудочного сока;
• постоянное курение в больших дозах.

Также благоприятные условия для развития синдрома Барретта создают:

• неправильное питание;
• постоянное употребление алкоголя;
• наличие лишнего веса.

Иногда подобная патология развивается из-за чрезмерного приема лекарственных препаратов от панкреатита, а также медикаментов на основе желчи. Именно поэтому гастроэнтерологи крайне не рекомендуют самостоятельно назначать терапию и принимать лекарства без постановки точного диагноза.

Как происходит развитие недуга

Скорость развития болезни зависит непосредственно от первопричины появления недуга. Но у каждого пациента имеются три основные стадии течения:

• Начальный этап, именуемый метаплазией. Здоровые эпителии пищевода начинают заменяться идентичными по своей структуре клетками. Это нормальная реакция организма, когда тот пытается защитить мягкие ткани и слизистые от токсичного воздействия. В случае, если метаплазия достигла размеров от 2 до 4 сантиметров, риск возникновения аденокарциномы увеличивается в два раза. На данном этапе врачи уже могут поставить диагноз при наличии бокаловидных клеток (кишечной метаплазии).
• Вторая стадия — дисплазия. Это предстадия аденокарциномы желудка, если на этом моменте не начать лекарственную терапию — пациента ожидают серьезные последствия. Появляются различные степени выраженности предраковых изменений.
• Финальный этап — аденокарцинома, онкологическое заболевание. На этой стадии лечение становится более трудоемким, достигнуть ремиссии становится гораздо сложнее. Но современные специалисты уже имеют достаточно знаний, чтобы оказать пострадавшему помощь при любом течении синдрома Барретта и его последствий.

В некоторых случаях развивается эрозийный вид недуга. В нижней части пищевода образуются открытые язвенные участки разных размеров и форм. Они могут кровоточить, при этом возникают сильные болевые ощущения во время приема пищи, также появляется боли за грудиной.

Симптомы заболевания

На первых порах симптомы еще не ярко выражены.

Их легко спутать с признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поэтому пациент может даже не догадываться об истинной природе своего ухудшения самочувствия.

На ранних стадиях выявить синдром Барретта можно, если врач назначит сдачу анализов на исследование эпителия. Во всех остальных ситуациях наличие измененных клеток остается незамеченным.

Есть ряд симптомов, при которых рекомендуют сразу обращаться к врачу за консультацией:

• появление дискомфорта и болезненных ощущений при глотании (дисфагия);
• появляется ощущение кома в горле, который невозможно проглотить;
• постоянная отрыжка после еды, которая со временем приобретает более выраженный характер;
• появление першения в горле неизвестного происхождения, при этом другие симптомы вирусов или ОРВИ отсутствуют;
• першение усиливается при наклоне туловища;
• голос начинает сипнуть;
• сухой кашель, который усиливается в лежачем положении;
• болевые ощущения в груди;
• чувствительность зубной эмали усиливается, становится неприятно есть привычную холодную или горячую пищу.

При запущенном течении болезни появляются такие характерные признаки, как потеря веса, анемия, внутренние кровотечения. Это состояние угрожает жизни человека, поэтому крайне рекомендуется вовремя обращаться за медицинской помощью при появлении первых признаков пищевода Барретта.

Как проходит диагностика и постановка диагноза

Для постановки точного диагноза требуется комплексная диагностика. На ранних этапах наиболее информативным методом считается эзофагогастроскопия, с ее помощью можно определить наличие метапластических изменений в клетках даже на самых начальных порах. Процесс происходит следующим образом:

• берется биоматериал для проведения гистологии;
• отдельно проводится хромоскопия абдоминального отдела и желудка в целом.

Также нередко назначают дополнительные исследования, помогающие увидеть полную картину происходящего:

• рентгенографию;
• манометрию;
• внутрипищеводную рН-метрию.

Если были найдены изменения в эпителии или у пациента присутствует выраженная анемия, обязательно берется анализ кала на скрытую кровь. При наличии наследственных факторов, рекомендуется ежегодно проходить обследование маркеров дисплазии пищевода.

Лечение синдрома Барретта

Основная цель медиков — восстановить здоровый эпителий и снизить риск перерождения клеток. Для этого назначается медикаментозная терапия, в основном это препараты нормализующие кислотность и улучшающие процесс продвижения пищи и пищеварения.

В некоторых случаях требуется более серьезный подход, тогда специалисты прибегают к процедурам:

• криодеструкции;
• абляции пищевода;
• лазерной терапии;
• резекции поврежденных слизистых.

Это необходимо, если количество измененных клеток уже превысило обозначенный минимум.

Профилактика пищевода Барретта

Избежать развития болезни можно с помощью следующих факторов:

• ежегодных профилактических обследований;
• отказа от курения и употребления алкоголя;
• правильного питания с большим количеством свежих овощей и фруктов.

Подобные меры помогут снизить риск возникновения заболевания и поднимут общий иммунитет.

Пищевод Барретта, что это такое: симптомы и лечение болезни, классификация, гистология | Клиники «Евроонко»

Пищевод Баррета (ПБ) — это заболевание, при котором участок многослойного плоского эпителия пищевода заменяется на метапластический цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую желудка или тонкого кишечника. Такое состояние в медицине называется дисплазией, и его главной опасностью является высокий риск малигнизации, т. е. превращение в рак.

Симптомы

Симптомы пищевода Баррета аналогичны гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поскольку именно заброс желудочного содержимого является главной причиной развития данной патологии. Пациента могут беспокоить:

• Изжога. Она может возникать после еды, активной физической нагрузки, наклонов туловища. Следует отметить, что метаплазированный эпителий менее чувствителен к действию желудочного сока, поэтому у таких пациентов симптомы изжоги выражены незначительно. Но при опросе выясняется, что раньше эти симптомы у пациента были выражены сильнее.
• Отрыжка.
• Чувство жжения или боли за грудиной.
• Сухой кашель.
• Ощущение перебоев в работе сердца.
• При выраженной метаплазии может развиваться дисфагия — нарушение глотания и прохождения пищевого комка по пищеводу.
• Анемия. Она развивается редко, когда ПБ сопровождается эрозивными изменениями со скрытыми хроническими кровотечениями.

Формы пищевода Баррета

Выделяют следующие морфологические варианты пищевода Барретта:

• Кардиальный тип. Характеризуется поверхностью в виде ямок (фовеолярная поверхность), в клеточном составе имеются муцинпродуцирующие клетки.
• Фундальный тип. При таком варианте патологии помимо муцинпродуцирующих клеток отмечается наличие клеток, характерных для эпителия желудка — главные и обкладочные клетки.
• Цилиндроклеточный тип. Такой вариант патологии гистологически напоминает слизистую кишечника, поскольку эпителий образует складки и помимо муцинпродуцирующих клеток содержит в своем составе бокаловидные.

Именно последний вариант ПБ больше всего подвержен диспластическим изменениям и трансформации в рак. Поэтому многие авторы предлагают к пищеводу Баррета относить только метаплазию, содержащую бокаловидные клетки.

Кроме того, заболевание классифицируется в зависимости от протяженности измененного участка. Здесь различают короткий пищевод Барретта, когда длина измененного участка не превышает 3 см, и длинный ПБ — превышающий в размерах 3 см.

Причины

Главной причиной метаплазии пищевода является гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс желудочного содержимого обратно в пищевод.

При этом агрессивный желудочный сок раздражающе действует на слизистую оболочку и провоцирует замещение многослойного плоского эпителия на более устойчивый к такому воздействию цилиндрический эпителий, т. е. происходит метаплазия — замена одного типа ткани на другой.

Дальнейшее раздражающее действие приводит к тому, что метаплазированный эпителий формирует клон клеток с нарушением системы запрограммированной гибели (апоптоза). Такое состояние называется дисплазией и в последствии приводит к раку.

Дополнительными факторами риска являются:

• Пищеводно-диафрагмальные грыжи. Они приводят к постоянной диспозиции желудка и, как следствие, к постоянному рефлюксу.
• Ожирение. Во-первых, ожирение приводит к повышению внутрибрюшного давления, что провоцирует рефлюкс. Во-вторых, в данном состоянии происходит увеличение объема околопищеводной клетчатки, которая высвобождает провоспалительные цитокины, негативно влияющие на слизистую пищевода.
• Курение.
• Метаболический синдром.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо эндоскопическое исследование со взятием биопсии и последующим морфологическим исследованием фрагмента подозрительной ткани.

Эндоскопия предполагает осмотр стенки пищевода с помощью трубки, оснащенной видеокамерой, источником света и манипуляционными инструментами. Камера транслирует увеличенное изображение на монитор, что позволяет врачу более детально рассмотреть слизистую.

Метаплазированный эпителий выглядит как очаги гиперемии на фоне жемчужно-белого нормального эпителия пищевода. Их еще называют языками пламени.

При ближайшем рассмотрении видно, что метапластические зоны атрофичны, в них визуализируются кровеносные сосуды, идущие в продольном направлении.

Если визуальная картина вызывает сомнения, врач может применить хромоэндоскопию, при которой подозрительные участки окрашиваются специальными красителями, например, раствором Люголя, метиленовым синим, 1% уксусной кислотой и др.

Кроме того, во время эндоскопии проводится описание следующих характеристик:

• Протяженность трансформированной слизистой.
• Отношение зоны трансформации к желудочно-пищеводному переходу.
• Уровень проксимальной границы и ее положение относительно резцов.
• Наличие стриктур.

Главным моментом диагностики ПБ является морфологическое исследование, при котором фрагмент полученной ткани изучается под микроскопом.

При этом отмечается не только наличие метаплазии и бокаловидных клеток, но и ведется поиск очагов дисплазии и возможной аденокарциномы пищевода.

Как правило, для получения материала используется биопсия, при которой производят отщепление кусочка ткани с помощью манипуляционных инструментов.

Лечение пищевода Барретта

Медикаментозная терапия

В рамках медикаментозной терапии назначаются длительные курсы препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты. Сначала проводится основная терапия в течение 8-12 месяцев, а затем переходят к поддерживающему лечению.

Главными препаратами являются ингибиторы протонной помпы, которые назначают в дозировках, превышающих рекомендации для лечения ГЭРБ.

Помимо этого, могут использоваться антациды, нейтрализующие желудочную кислоту, прокинетики и др.

Целью медикаментозной терапии является:

• Контроль над секрецией желудочного сока, в частности ее уменьшение.
• Снижение повреждающего действия кислоты на стенки пищевода.
• Купирование симптомов и улучшение качества жизни таких пациентов.
• Создание условий для восстановления нормального эпителия.
• Снижение риска дисплазии и злокачественной трансформации.

Хирургическое лечение

В рамках хирургического лечения применяются антирефлюксные операции. Проводятся они по следующим показаниям:

• Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• Недостаточность функции нижнего пищеводного сфинктера, доказанная манометрически и рентгенологически.
• Неэффективность медикаментозной терапии.

Используются следующие виды операций:

• Фундопликация — усиление нижнего пищеводного сфинктера с помощью создания вокруг него манжеты из стенок дна желудка.
• Крурорафия — операция, направленная на ушивание грыжевых ворот в диафрагме и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.

Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение не приводит к отмене медикаментозной терапии. Ее все равно приходится продолжать.

Эндоскопическое лечение

Ни один из вышеперечисленных методов не приводит к полной регрессии метапластического эпителия. Поэтому применяется еще один этап лечения — эндоскопическая абляция измененной слизистой. С этой целью используются различные технологии:

Эти методы позволяют удалить не только метаплазированный эпителий, но и его клетки-предшественники — стволовые клетки, которые приобрели черты дифференцировки, характерные для кишечного эпителия.

Одной из самых эффективных и безопасных технологий эндоскопического лечения является радиочастотная аблация. В основе ее действия лежит термическое воздействие на очаги поражения и их деструкция. При этом врач может контролировать как температуру нагревания тканей, так и глубину воздействия. Это позволяет провести полную абляцию при минимальных рисках побочных реакций.

Осложнения

Главным осложнением пищевода Барретта является злокачественная трансформация в аденокарциному на фоне дисплазии.

В среднем, тяжелая дисплазия диагностируется у 20-25% больных в течение 20-23 лет после постановки диагноза. Вероятность ее развития коррелирует с длиной пораженного участка и степенью дисплазии:

• При дисплазии низкой степени риски малигнизации составляют 0.8-1.9% в год.
• При тяжелой дисплазии — 6-12.2% в год.

Кроме того, имеет значение количество очагов дисплазии. При множественных очагах вероятность малигнизации в три раза выше, чем при одиночных.

Профилактика

Главным моментом профилактики пищевода Баррета является своевременная диагностика и лечение рефлюкса. Для раннего выявления ПБ рекомендуется проводить эзофагоскопию с уточняющей диагностикой и прицельной биопсией пациентам с ГЭРБ более 5 лет. Особое внимание должно уделяться мужчинам старше 50 лет, пациентам с ожирением, ГЭРБ более 10 лет и изжогой более 5 лет.

Общие меры профилактики хоть и тривиальны, но также оказывают положительный эффект:

• Снижение веса до нормы.
• Отказ от курения.
• Рациональное питание с достаточным содержанием свежих овощей, фруктов, витаминов С и Е.
• Отказ от злоупотребления алкоголя, особенно крепких алкогольных напитков.

Прогноз

Как поведет себя ПБ у конкретного пациента предсказать сложно. У части пациентов заболевание может длительное время оставаться в стабильном состоянии, у других же развивается дисплазия высокой степени, приводящая к раку. Что касается метаплазии низкой степени, она часто регрессирует. Большинство авторов связывают это с неоднозначностью трактовки данного термина.

Пищевод Барретта: причины, лечение, диета и прогноз

Пищевод Барретта (англ.

Barrett’s syndrome, Columnar-Lined Esophagus, CLE) определяется как осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), патологическое состояние пищевода, при котором возникает метаплазия — нормальный плоский неороговевающий эпителий замещается на цилиндрический желудочный или кишечный. Метаплазия — это защитная реакция организма на хроническое кислотное повреждение. Заболевание считается предраком, ассоциируются с высоким риском развития аденокарциномы кардио-эзофагеальной зоны.

Что такое пищевод Барретта?

• Для этого состояния характерна трансформация нормального пищеводного эпителия (плоского неороговевающего) несвойственный для этого органа цилиндрический, который похож на эпителий слизистой оболочки кишечника.

При пищеводе Барретта клетки этого органа становятся похожими на клетки кишечника. Это увеличивает вероятность развития рака пищевода.

• Пищевод Барретта диагностируется у людей всех возрастов, но чаще всего он встречается у пожилых мужчин.
• Причина возникновения изменений в слизистой неизвестна, тем не менее установлена четкая связь заболевания с хроническим воздействием химически агрессивного желудочного или дуоденального рефлюктата. Другие факторы риска — ожирение и курение.
• Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией участков измененной слизистой пищевода помогает поставить диагноз.
• Лечение зависит от тяжести заболевания и степени дисплазии (выраженности клеточной атипии). В большинство случаев пациенты с легкой дисплазией имеют хороший прогноз.
• Существует вероятность того, что тяжелая дисплазия может перейти в рак кардио-эзофагеальной зоны (начальный отдел желудка и нижняя треть пищевода).
• Профилактические меры — изменения в рационе и образе жизни, адекватное лечение ГЭРБ.

Распределение по полу и возрасту

• Как правило, встречается у пожилых людей (старше 60 лет).
• Болезнь в два раза чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин.
• У представителей европеоидной расы выявляется в 10 раз чаще, чем у лиц других рас или этнических групп.

Основные факторы риска

• Постоянная изжога и хронический кислотный рефлюкс.
• У мужчины заболеть риска выше, чем у женщины.
• Возраст старше 60 лет.
• Мужчина европеоидной расы.
• Избыточный вес и ожирение.
• Употребление табака.

Важно отметить, что наличие фактора риска не означает, что патология должна обязательно появиться.

А отсутствие его не гарантирует того, что человек не заболеет.

Этиология

Причина и механизм развития состояния пока до конца не выяснены.

• У большинства людей с пищеводом Барретта в анамнезе — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Состояние выявляется у 10% людей с длительной изжогой.
• Желудочное содержимое забрасывается в пищевод, что приводит к хроническому повреждению слизистой, которая на это реагирует защитным механизмом — метаплазией. В результате чего нормальный эпителий пищевода трансформируется в кишечный. Последний менее восприимчив к повреждающему действию желудочного сока.
• Тем не менее бывают случаи выявление патологии при отсутствии в анамнезе гастроэзофагеального рефлюкса.

Клинические проявления пищевода Барретта схожи с ГЭРБ

Признаки и симптомы

У пищевода Барретта отсутствует специфическая симптоматика.

• Поскольку заболевание ассоциируется с ГЭРБ, то ухудшение таких симптомов, как изжога, срыгивание пищи и кислотного рефлюкса — может указывать на возможность перехода нормальных клеток в предраковые.
• Другие симптомы: проблемы с глотанием, отрыжка, хриплый голос, боль в горле и одышка.
• Анемия (низкий гемоглобин) появляется, если слизистая оболочка начинает подкравливать.
• В редких случаях образование язв провоцирует появление загрудинной боли.

Диагностика

Для постановки окончательного диагноза необходимы как макроскопическое, так и микроскопическое подтверждение. Как правило, осуществляются следующие диагностические мероприятия:

• Полный анализ истории болезни и тщательный осмотр.
• Эндоскопическое исследование пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Биопсия подозрительных участков слизистой пищевода. Полученный биопсийный материал отправляется в лабораторию, где врач-морфолог устанавливает окончательный диагноз после тщательной оценки клинических и микроскопических результатов.

Некоторые заболевания имеют схожую симптоматику. Поэтому врач может назначить дополнительные исследования, чтобы исключить другую патологию.

Лечение

При разработке плана лечения в основном учитывается степень дисплазии. Основные цели терапии — защитить эпителий от повреждающего действия желудочного содержимого, устранить или уменьшить обратный рефлюкс, снизить агрессивность рефлюктата.

Лечение дисплазии легкой степени включает изменение стиля жизни и применение медикаментозной терапии.

• Лекарственные средства — антациды, антагонисты гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы (все препараты нормализуют кислотность в желудке и пищеводе).
• Изменения образа жизни — корректировки диеты для снижения потребления жирных продуктов, кофеина, алкоголя и прекращение курения.

Лечение дисплазии тяжелой степени требует радикальных подходов.

• Эндоскопическая резекция слизистой оболочки.
• Радиочастотная абляция дисплазии.
• Криотерапия: воздействие холодом на участки измененной слизистой, что приводит к уничтожению аномальных клеток.
• Резекция пищевода: операция по удалению участка органа.

Заболевание нуждается в постоянном контроле. Необходимо периодически выполнять эндоскопическое исследование.

Независимо от того, какое лечение проводится, очень важен контроль за эффективностью терапии. Необходим постоянный скрининг заболевания с целью своевременного выявления прогрессирования и недопущения осложнений.

Регулярный мониторинг предусматривает при легкой степени дисплазии выполнение гастроскопии — два раза в первый год, а затем один раз в год.

Профилактика

Она проводится с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования дисплазии, не позволит заболеванию перейти в рак. Следующие превентивные меры решают эту стратегическую задачу:

• Адекватное лечение пищевода Барретта способствует устранению повреждающего действия желудочной кислоты на слизистую.
• Отказ от приема горячей или холодной пищи.
• Отказ от никотина и алкоголя, ограничение потребления жирной пищи, кофеина.
• Ранняя диагностика — лучший способ предотвратить развитие этого состояния в рак.

Следует избегать приём некоторых препаратов. Доксициклин, хинидин, нестероидные противовоспалительные средства — усугубляют повреждающее воздействие рефлюксанта, а нитраты, антидепрессанты, прогестерон, нифедипин — снижают тонус сфинктера между желудком и пищеводом.

Диетические рекомендации

Следующий список состоит из «безопасных» и «триггерных» продуктов, которые могут предотвратить или спровоцировать появление симптомов пищевода Барретта.

Пищевая группа	Исключить из рациона	Добавить
Фрукты	Апельсины и апельсиновый сок, лимоны и лимонад, грейпфрут и грейпфрутовый сок, томатный и томатный сок, клюква и клюквенный сок	Яблоки (свежие и сушеные), яблочный сок, бананы, груши, персики, дыни, клубника, виноград
Овощи	Сырой лук, перец, редис, картофель фри, картофельное пюре	Запеченный картофель, брокколи, капуста, морковь, зеленая фасоль, горох, спаржа, салат, сладкий картофель (батат)
Мясо	Жирная говядина, стейк из мраморной говядины, жареная курятина, другое жареное мясо	Экстра нежирный говяжий фарш, стейк (London Broil), куриная грудка без кожи, яичные белки или заменители, рыба (без добавленного жира), белое мясо индейки
Молочные продукты	Цельное молоко, шоколадное молоко, мороженое, сыр с высоким содержанием жира или сметаной	Фета или козий сыр, обезжиренный сливочный сыр, обезжиренная сметана, обезжиренный соевый сыр
Зерновые	Хлебобу́лочное изделия с большим содержанием жира (сырный хлеб или продукты из цельного молока)	Зерновые (отруби или овсяные хлопья), кукурузный хлеб, крекеры из крема, крендели с солью, рис (коричневый или белый), рисовые лепешки, просо, лебеда
Напитки	Кофеиновые напитки, цельное молоко, алкоголь, газированные напитки	Вода, травяные чаи, напитки без цитрусовых, обезжиренное молоко
Приправы, заправки	Горчица, соусы чили, кремовый салат, черный перец, уксус, карри, соленые огурцы, мята	Обезжиренная салатная заправка, травы (базилик, тимьян, шалфей, орегано), хумус, мягкие соусы

Прогноз

Прогноз хороший при наличии легкой дисплазии. Если аденокарцинома развивается на фоне пищевода Барретта — прогноз неблагоприятный.

У людей с пищеводом Барретта аденокарцинома развивается чаще по сравнению с общей популяции. Тем не менее, общий риск можно расценивать достаточно низким, так как только у менее 0,5 процента людей с заболевание ежегодно диагностируют рак.

Пищевод Барретта: причины, лечение, диета и прогноз Ссылка на основную публикацию

Пищевод Барретта и профилактика аденокарциномы пищевода

Стенограмма доклада проф. Шептулина А.А. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням.

Профессор Эрдес С.И.: – Уважаемые слушатели, уважаемые коллеги, продолжаем наш разговор о канцеропревенции пищевода.

И переходим к рассмотрению вопросов, касающихся непосредственно особенностей такой грозной патологии как пищевод Барретта.

Позвольте предоставить слово для следующего доклада профессору Шептулину Аркадию Александровичу для сообщения «Пищевод Барретта и профилактика аденокарциномы пищевода».

Профессор Шептулин А.А.: – Добрый день, многоуважаемые коллеги.

(00:35) Заставка: Пищевод Барретта и профилактика аденокарциномы пищевода.

Профессор Шептулин А.А.: – Тема моей краткой лекции: «Пищевод Барретта и профилактика аденокарциномы пищевода». Я начну с демонстрации клинического примера – примера больного, который не так давно был в нашей клинике.

Пациенту 49 лет. Он поступил с достаточно классическим, часто встречающимся комплексом жалоб: тошнота, рвота по утрам, дискомфорт в подложечной области, неприятный вкус во рту и общая слабость.

Сам больной считает себя таковым на протяжении трех лет, когда на фоне изжоги у него появилась тошнота и рвота, а при гастроскопии была выявлена картина эрозивного гастрита. Он принимал с хорошим эффектом ингибиторы протонной помпы, и продолжал работать.

Но более тщательный расспрос показал, что впервые изжогу больной отметил в 30-летнем возрасте, то есть 20 лет назад. Это очень показательно, потому что большинство больных, которые испытывают изжогу, лечатся самостоятельно по совету друзей, знакомых – так называемый «телефонный рефлюкс».

А между тем, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь за это время существенно прогрессирует. И ухудшение у него было с августа 2010 года (этот случай относится к тому году) – это было буквально за два месяца до поступления. На гастроскопии была выявлена язва пищевода, и вновь назначены ингибиторы протонной помпы.

Что можно сказать об анамнезе жизни? Пациент, хоть он поступил и в солидную клинику, относится к не самым высшим слоям общества, мягко говоря. Он работает электромонтером, разведен, злоупотребляет алкоголем.

Количество, которое было указано – 150-200 мл, скорее всего, заниженное, причем ежедневное количество. Курит по 20 сигарет в день. О социальном статусе и его уровне говорит хотя бы то, что у него во рту не было ни одного зуба, и он даже не удосужился протезировать.

Он так вот и питался, шамкая беззубым ртом. Тем не менее, ориентируясь на результаты предшествующего обследования, мы ему поставили диагноз «рефлюкс-эзофагита IV стадии» по классификации Savary-Miller, поскольку у него была пептическая язва пищевода.

И так как больной – заядлый курильщик, у него были проявления хронического обструктивного бронхита и эмфизема легких.

В общем анализе крови, как свойственно больным с обструктивным бронхитом, у него был повышен уровень гемоглобина – вторичный эритроцитоз.

У него присутствовал высокий цветовой показатель, и были увеличены размеры эритроцитов – это отражает скрытый дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, и считается одним из косвенных маркеров хронического алкоголизма. В анализе мочи ничего особенного нет, анализ кала отрицательный.

Удивляет биохимический анализ крови – идеальное состояние печеночных ферментов и ГГТ (потом доказывай, что алкоголь влияет на печень). Ничего особенного при ультразвуковом исследовании со стороны печени, поджелудочной железы и желчного пузыря обнаружено не было.

Но когда была сделана гастроскопия, были обнаружены характерные «языки пламени» – это то, что свойственно пищеводу Барретта: перестройка эпителия по кишечному типу. Также мы смогли пронаблюдать пептическую язву, конвергенцию складок, но, скорее всего, эта язва достаточно быстро зарубцуется.

И наш очень опытный эндоскопист эту картину расценил как эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, осложненный развитием пищевода Барретта. Мы знаем, к чему может привести пищевод Барретта. Эндоскопист взял семь фрагментов их краев и дна язвы.

Было назначено наиболее интенсивное лечение эзофагита, которое мы применяем при осложненных формах: двухразовое применение ингибиторов протонной помпы, в частности «Париета», который обладает целым рядом преимуществ; комбинация с Н2-блокатором (вечерний прием), которая дает, как считается, самый сильный эффект.

И в качестве симптоматической терапии – «Альмагель» и «Мотилиум». Довольно быстро эта пептическая язва абдоминальной части пищевода зарубцевалась, сохранялись явления рефлюкс-эзофагита. Больной чувствовал себя прекрасно и настаивал на выписке, уверяя, что его давно заждались друзья.

Тем не менее мы ему сказали, что надо подождать гистологическое заключение. И мы увидели, что действительно подтвердилось наличие пищевода Барретта с перестройкой эпителия по кишечному типу, картина классического эрозивно-язвенного эзофагита. Но что печально, на фоне этого эзофагита были выявлены атипичные клетки.

И морфолог интерпретировал эту картину как муцинозную аденокарциному. Соответственно, мы стали дообследовать.

Мы сделали рентген и выявили дефект наполнения. И клинический диагноз был изменен на рак абдоминального отдела пищевода – инфильтративно-язвенная форма. И в качестве фонового заболевания была указана гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: недостаточность кардии, и пищевод Барретта.

Этот пример показателен тем, что больной за 20 лет болезни, по поводу которой он не обращался, не лечился, прошел все стадии, которые проходит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: стадия эрозивного эзофагита, стадия пищевода Барретта и закончил развитием аденокарциномы.

Ссылаясь на рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологов, можно дать определение, что такое «пищевод Барретта» – это замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим эпителием, которое выявляется при эндоскопии и дальше подтверждается при гистологическом исследовании обнаружением в этом участке кишечной метаплазии.

Данные об эпидемиологии, частоте и распространенности пищевода Барретта расходятся: 6% среди всех больных с симптомами диспепсии; 8% среди всех больных с изжогой. Но более правдоподобными являются данные – 10-15% среди всех больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (только подчеркнем) эрозивной формы.

Применительно ко всем пациентам, включая неэрозивные формы, пищевод Барретта составляет примерно 3%. Весьма показательным является то, что частота пищевода Барретта значительно увеличивается, параллельно с увеличением распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

И особенно показательно то, что распространенность пищевода Барретта по секционным данным в 5 раз выше, чем по клиническим. То есть из пяти больных четыре пациента с пищеводом Барретта ходят и не знают о наличии у них этого осложнения.

Факторы риска, которые предрасполагают к развитию пищевода Барретта: пожилой возраст больных, мужской пол, европеоидная раса, длительный (более 13 лет) анамнез симптомов ГЭРБ – хотя опасаться развития симптомов этого осложнения приходится в тех случаях, когда длительность эрозивного эзофагита превышает пять лет – высокая секреция соляной кислоты и высокое содержание желчных кислот в рефлюктате.

К фактору риска пищевода Барретта относится и метаболический синдром. Наличие этого синдрома повышает риск развития пищевода Барретта в 2 раза, потому что ожирение приводит к увеличению содержания периэзофагеальной жировой ткани.

И за счет освобождения из нее цитокинов и хемокинов способствует развитию воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. И это объясняет достаточно низкую частоту пищевода Барретта в Японии. В отличие, скажем, от Соединенных Штатов в Японии сложно найти тучного японца.

Распространенность ожирения в Соединенных Штатах – около 60%, избыточный вес, а в Японии – 5%.

Хотелось бы обратить внимание на риск малигнизации при пищеводе Барретта. В целом он невысокий – мета-анализ 25 работ показал, что риск малигнизации составляет 0,5% в год. Но это общий риск, и он может быть разным у разных больных. Прежде всего, различается риск малигнизации при наличии дисплазии и при ее отсутствии.

В частности, риск развития аденокарциномы у больных без дисплазии невысок, но зависит от протяженности: короткий сегмент – меньше 3 см, и длинный сегмент – перестройка пищевода Барретта. Мы видим, что при большей протяженности поражения риск малигнизации выше. Также риск малигнизации зависит от наличия дисплазии.

Он сравнительно невысокий при дисплазии низкой степени, и существенно возрастает, если мы сталкиваемся уже с дисплазией высокой степени. Ежегодный риск развития дисплазии высокой степени при пищеводе Барретта составляет 1%. Действительно, обследовали и подвергли динамическому наблюдению почти 8 тысяч больных с пищеводом Барретта на протяжении 25 лет.

И 1% в год за это время у 20-25% больных – развилась дисплазия высокой степени. Риск развития дисплазии высокой степени зависит от длинны сегмента пищевода Барретта. У тех больных, у которых в течение нескольких лет развилась дисплазия высокой степени или аденокарцинома, длинна сегмента Барретта была 6 см, у тех, у кого прогрессирования не было – только 3 см.

Также риск малигнизации зависит от количества очагов дисплазии. При наличии мультифокальной дисплазии, то есть многих очагов, риск развития аденокарциномы в 3 раза выше, чем в тех случаях, когда один очаг перестройки.

«Золотой стандарт» диагностики пищевода Барретта – это эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией, которая делается через каждые 2 см, таким образом, берется до восьми биоптатов. Что касается дополнительных методов, они играют чисто вспомогательную роль. Наблюдаются трудности скрининга больных с пищеводом Барретта по следующим причинам.

Во-первых, если есть клинические симптомы, то они совершенно не отличаются от клинических симптомов при других формах ГЭРБ, а у половины больных с пищеводом Барретта вообще отсутствуют клинические симптомы.

И даже характерная эндоскопическая картина – «языки пламени», они обнаруживаются не у всех больных. Тактика ведения таких пациентов – все определяется наличием или отсутствием дисплазии.

Если это просто пищевод Барретта, но нет дисплазии эпителия, то таким больным необходимо дважды сделать в течение года биопсию.

И если дисплазия отсутствует, дальше они подвергаются динамическому контролю с эндоскопическим исследованием раз в три года. Если у пациентов выявлена дисплазия низкой степени, то проводится повторное исследование через шесть месяцев. Диагноз подтверждается независимым экспертом-патологом.

И если сохраняется дисплазия низкой степени – показано динамическое наблюдение с повторным эндоскопическим исследованием с интервалом в один год. И, наконец, если у пациентов дисплазия высокой степени, то повторно в течение первых трех месяцев в динамике берутся множественные биопсии для исключения аденокарциномы.

И если диагноз «дисплазия высокой степени» подтверждается – решается вопрос о применении эндоскопических или хирургических методов исследования.

Такая калечащая операция – эзофагэктомия, которую раньше делали при пищеводе Барретта и высокой дисплазии, в настоящее время уже не рассматривается.

Эндоскопические и хирургические методы лечения дисплазии высокой степени – это, прежде всего, фотодинамическая терапия, часто в комбинации с приемом ингибиторов протонной помпы. Она эффективна почти у 80% больных и снижает риск развития аденокарциномы на 50%.

Термоаблация с помощью аргоновой плазменной коагуляции тоже оказывается эффективной более чем у 80% больных. К методам лечения относится и радиочастотная абляция, правда, в позднем периоде при этом возможно развитие стриктур пищевода, и криоаблация.

Однако по рекомендации консенсуса экспертов в настоящее время лучшим методом лечения больных пищеводом Барретта с дисплазией высокой степени является эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода. Она может комбинироваться с радиочастотной абляцией или криоаблацией.

Что же дает дополнительный прием ингибиторов протонной помпы при пищеводе Барретта? Прежде всего, если больные с ГЭРБ длительное время постоянно принимают ингибиторы протонной помпы, то сам по себе риск развития пищевода Барретта снижается в 2 раза.

Кроме того, были получены материалы при применении «Париета», которые показали, что длительный прием способствует предупреждению дальнейшего прогрессирования ГЭРБ и развития ее рецидивов.

Кроме того, длительный – более 10 лет прием ингибиторов протонной помпы снижает риск развития дисплазии высокой степени и аденокарциномы пищевода.

И что интересно, хотя действительно полностью восстановления нормальной структуры не происходит, обзор девяти когортных исследований с длительностью приема ингибиторов протонной помпы до 13 лет показал, что более чем у половины больных происходит восстановление отдельных островков нормального многослойного плоского эпителия. Тем самым протяженность метаплазированной слизистой оболочки пищевода уменьшается.

И, наконец, активная антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы способствует лучшей реэпителизации слизистой оболочки пищевода после радиочастотной терапии. Ну и, к сожалению, «ложка дегтя в бочке с медом» – работа, которая была проведена в Северной Ирландии. Были обследованы почти 500 больных с аденокарциномой.

И оказалось, что только у 7% аденокарцинома была обнаружена в ходе динамического наблюдения за пациентами с выявленным ранним пищеводом Барретта. Остальные 90% были такие же, как пациент, о котором я говорил. Они уже пришли на стадии аденокарциномы пищевода.

И это еще раз подчеркивает необходимость диспансерного наблюдения больных, особенно с эрозивными формами рефлюкс-эзофагита, дабы предотвратить развитие пищевода Барретта, а затем наблюдать таких больных.

В заключение я могу сказать, что наличие пищевода Барретта следует исключать у любого больного с длительным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Риск развития аденокарциномы оказывается наиболее высоким у больных с длинным сегментом пищевода Барретта и дисплазией высокой степени.

Тактика ведения таких пациентов зависит от наличия или отсутствия дисплазии эпителия и ее степени и предполагает динамическое диспансерное наблюдение, проведение повторных эндоскопических исследований с биопсией, длительный прием ингибиторов протонной помпы в виде монотерапии или в комбинации с другими методами лечения.

Как лечить пищевод Барретта | Андрей Горковцов, записки врача-эндоскописта

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет ряд осложнений. Самое серьезное последствие считается пищевод Барретта. Этот недуг появляется у некоторых больных ГЭРБ из-за значительных повреждений слизистой пищевода желчью и/или кислотой. Клетки слизистой пищевода начинают замещаться клетками желудочного или кишечного типа, тогда можно говорить о возникновении предраковой болезни, так называемый синдром Барретта. При обнаружении клеток с дисплазией на фоне кишечной метаплазии можно говорить о предраковом состоянии.

Механизм возникновения и развития синдрома Баретта:

1. Кислота и желчь постоянно попадают в пищевод.
2. Клетки приспосабливаются к негативным условиям и начинают дифференцироваться, т.е. становиться при размножении не плоскими клетками слизистой пищевода, а клетками цилиндрического характера (желудочного типа, или кишечного).
3. Возникают воспалительные изменения, которые заканчиваются дисплазией.

Симптомы пищевода Барретта

Чтобы начать лечить пищевод Барретта, нужно его сначала диагностировать. Но характерных симптомов этой болезни нет. У пациентов с ГЭРБ нужно этот недуг исключать.

Но все-таки есть признаки, указывающие на эту болезнь:

1. Постоянные изжоги, которые причиняют невыносимый дискомфорт. Остановить изжогу домашними средствами практически невозможно. Так же разовые приемы препаратов, снижающих кислотность, плохо справляются с этим симптомом. Но в некоторых случаях изжоги может не быть, если заброс осуществляется желчью или желчью с кислотой.

2. Иногда люди с пищеводом Барретта могут испытывать лишь дискомфорт под «ложечкой». Может возникать боль при физических нагрузках. Или при наклонах, когда жидкая пища выливается в пищевод.
3. Хриплый голос по утрам, кашель и мокрое пятно на подушки так же являются симптомами этой болезни.

   Так как у таких людей заброс кислоты в основном случается ночью.

Диагностика пищевода Барретта

Самым информативным методом диагностики этого заболевания на данный момент является эндоскопическое исследование. После подтверждения диагноза можно перейти к лечению пищевода Барретта.

Как лечить пищевод Барретта. Возможно ли избавиться от этой болезни навсегда?

На сегодняшний момент полностью вылечить пищевод Барретта (заменить цилиндроклеточные метаплазии на нормальные клетки пищевода) ни медикаментозным, ни хирургическим лечением не возможно. Хотя этому вопросу было посвящено много исследований. Среди самых удачных методов лечения, отмечено появление нового эпителия в некоторых местах, но не полного его восстановления.

Самое современное лечение пищевода Барретта предлагает разрушение очагов болезни различными методами. Но при этой процедуре часто важен человеческий фактор. Ведь невозможно точно определить все очаги поражения.

Было описано много случаев, когда оставались крошечные очаги, которые впоследствии зарастали новыми клетками слизистой пищевода.

А остатки пищевода Барретта продолжали развиваться, но их уже было невозможно заметить во время эндоскопии.

Есть еще один метод, поменять свое мировоззрение, образ жизни. Нужно быть готовым к пожизненной медикаментозной терапии и соблюдению диеты. Избавиться от вредных привычек.

©