Онкологи называют рак мочеточника уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей. Уротелиальный потому что рак развивается из клеток эпителия, выстилающего выводящие мочу органы. Верхние мочевыводящие пути — это почечная лоханка и мочеточник. К нижним путям относят мочевой пузырь.
Внутренняя поверхность органов выстлана многослойным переходным — уротелиальным – эпителием. Под раком почки подразумевается поражение только почечной паренхимы, а выработанная тканью почки моча собирается в другой части почки — почечной лоханке, затем проходит мочеточником и до времени скапливается в мочевом пузыре.
В мочеточнике образуются и эпидермоидный рак, и аденокарциномы, но очень-очень редко — в 1% всех злокачественных опухолей мочеточника. Самый частый уротелиальный рак, конечно, рак мочевого пузыря, на него приходится до 90%, на втором месте по частоте — рак почечной лоханки, а после — рак мочеточника.
Вместе на лоханку и мочеточник приходится где-то 5–10% или 1–2 случая на 100 тысяч населения. Поскольку эпителий, выстилающий мочевыводящие пути, одинаковый, рак может возникать сразу в нескольких местах и органах.
На такое сочетанное поражение мочевого пузыря, мочеточника или лоханки приходится чуть более 12%.
При любом раке после радикальной операции возможен рецидив, причем при раке верхних мочевыводящих путей почти у половины больных опухоль возникает в дотоле не задействованном в опухолевом процессе мочевом пузыре. У 5% рецидив может развиться в эпителии противоположной больному мочеточнику почечной лоханке. Поэтому рак мочеточника называют уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей или коротко УРВМП.
Факторы риска рака мочеточника
Все уротелиальные раки вместе занимают четвёртое место в структуре злокачественных опухолей. Рак мочеточника — далеко не болезнь молодых, основную когорту составляют пожилые люди, перешагнувшие 70-летие, преимущественно мужчины, женщины болеют им в три раза реже.
Видимо, скоро статистика по полу изменится, потому что фактором риска рака мочеточника является курение, мужское курение снижается, тогда как женское неуклонно растёт. Вот уже женщины часто стали болеть раком лёгкого, теперь на очереди рак уротелия — мочевого пузыря и мочеточника.
Табак увеличивает вероятность УРВМП в семь раз.
Ещё в ХVIII веке было замечено, что красильщики слишком часто болеют раком мочевого пузыря, про рак мочеточника тогда тоже догадывались, но диагностика была слабовата.
Сегодня рак мочеточника — профессиональное заболевание для работников лакокрасочной, текстильной, химической промышленности, нефтяников и шахтёров. На здоровье оказывают влияние два, абсолютно вредных, и даже запрещённых вещества: бензидин и нафталин.
Достаточно семилетнего контакта по работе с этими канцерогенами, чтобы через полтора-два десятилетия попасть на приём онкоуролога и провести с ним остаток своей жизни.
Прогноз
Эпителиальная выстилка мочевого пузыря и мочеточника одинаковая, только стенка мочеточника много тоньше, поэтому опухоль довольно быстро её прорастает, что означает уже переход в другую — не раннюю стадию и распространение на другие органы и ткани.
В мочевом пузыре мощный мышечный слой, поэтому в нём не так часто, как в мочеточнике выявляют опухоль, перешедшую в третью стадию, то есть проросшую мышцу, 15% против 60% при УРВМП.
Отсюда и много худший прогноз в отношении продолжительности жизни: при II–III стадии рака мочеточника меньше половины больных живут больше 5 лет, при выходе рака за всю стенку мочеточника на этот срок жизни может надеяться только каждый десятый.
Половая принадлежность не отражается на прогнозе, как не считалось раньше, но возраст оказывает влияние, чем старше, тем хуже перспективы. И совсем не потому, что есть ограничения в лечении пожилых людей.
Классификация
Классификация и морфологическая структура рака мочеточника похожа на таковые при раке мочевого пузыря.
Также развиваются плоские опухоли или рак in situ, когда злокачественные клетки ещё не вышли за пределы «малой родины», не имеют собственных сосудов, то есть рак в зачатке.
Следующий этап развития — неинвазивный рак, злокачественный потенциал которого невысокий. И далее инвазивный рак, внедряющийся в ткани.
Стадирование по TNM не учитывает размер опухолевого узла, а только прорастание стенки мочеточника. Вся стенка мочеточника — три жиденьких слоя.
- Первый уровень или Т1 — преодоление клетками, возникшими в слизистой оболочке, подслизистой соединительнотканной основы.
- Второй или Т2 — вовлечение в опухолевый процесс мышечного слоя.
- Третий или Т3 — рак продвинулся в окружающую мочеточник жировую клетчатку.
- Четвёртый уровень распространения или Т4, когда рак мочеточника прошёл в соседние органы. Но это всё ещё местное распространение, даже с поражёнными метастазами лимфатическими узлами, цепочки которых рассыпаны от почек до малого таза. Четвёртая стадия рака мочеточника — это метастазы в отдалённых органах.
Клиническая симптоматика
Главная и единственная функция мочеточника — проведение мочи от почки в мочевой пузырь. Растущая опухоль перекрывает просвет трубки, а он всего около 12 мм, нарушая отток мочи. При блокировке тока мочи по мочеточнику почечная лоханка раздувается от мочи — гидронефроз.
Переполненная мочой лоханка вынуждает почку прекратить выработку мочи. Почки в принципе не болят, поэтому всё это проходит незаметно для владельца до тех пор, пока не вспыхнет инфекция. Вот тогда температура, боль в пояснице, мутная моча.
Тогда говорят, что на фоне гидронефротической трансформации почки развилось воспаление или пиелонефрит.
Боли появляются при прорастании опухолью соседних структур, когда уже через брюшную стенку неполного пациента можно прощупать опухоль.
Ранним признаком рака служит появление в моче эритроцитов, если мочу сдать на анализ по другому поводу или при диспансеризации. Окрашивание мочи кровью свидетельствует о немаленькой опухоли.
Если у больного на фоне выраженного недомогания снижается вес, то стоит думать о метастатическом распространении опухолевого процесса по организму.
Обследование
Недавно самым важным методом диагностики опухоли мочеточника было рентгенологическое исследование — экскреторная урография, когда в вену водили контрастное вещество и под рентгеном смотрели его выделение почками, делая снимки в определённые фазы исследования. После снимки смотрели и находили нарушение выделения контраста по мочевыводящим путям. Это обследование урологи не доверяли даже рентгенологам, важно было отследить весь процесс, от этапа к этапу.
Сегодня «золотым» стандартом стала мультидетекторная компьютерная урография, которая почти стопроцентно выявляет опухоли мочеточника больше 5 мм, и даже менее 3 мм, но уже не с таким результатом. Она позволяет оценить всю стенку мочеточника. Чуть менее чувствительна МРТ.
Прекрасно показала себя в диагностике уретероскопия — эндоскопическое исследование мочеточника, при которой можно взять кусочек опухоли на гистологическое исследование. Ну, а на первом этапе можно взять мочу на цитологическое исследование, если под микроскопом найдут раковые клетки, то высока вероятность прорастания раком мышечной стенки мочеточника.
При этом надо наверняка быть уверенным, что в мочевом пузыре полный порядок и нет рака.
Лечение
При всех злокачественных опухолях, кроме опухолей кроветворной и лимфатической тканей, один радикальный путь спасения — операция.
Вне зависимости от уровня поражения мочеточника, достигающего более 30 см, выполняется радикальная нефроуретерэктомия: удаление почки, мочеточника и части мочевого пузыря одним блоком. Естественно, что опухоль должна быть удаляемой, то есть не прорастает в соседние структуры.
Обязательно резецируют часть мочевого пузыря во избежание развития рецидивной опухоли. Отмечено, что операция с отсрочкой в полтора месяца после выявления опухоли значительно ухудшает результат лечения.
С лапароскопическими операциями ещё не определились окончательно, есть вопросы по безопасности в отношении рассеивания раковых клеток. Также не определились, какие лимфатические узлы надо удалять профилактически, но удаляются все поражённые опухолью.
Сегодня с ограничениями выполняют органосохраняющую резекцию мочеточника по сегментам, потому что при большой опухоли радикальность такой операции сомнительна.
Для сегментарной резекции должны быть показания, к примеру, поражение опухолью мочеточника единственной почки или почечная недостаточность, когда удаление одной почки только ухудшит состояние и укоротит жизнь.
При больших опухолях и сомнительной радикальности операции подключают лучевую терапию, при неоперабельном раке возможно сочетание лучевой и химиотерапии.
Кажется, что такой простой орган с одной-единственной функцией, а как сложно протекает и лечится. Но всё преодолимо, и врачи «Евроонко» готовы помочь.
Как проводится лечение опухолей лоханки и мочеточника
В урологии опухоли мочеточника и лоханки относятся к не слишком распространенным заболеваниям.
Частота их возникновения составляет около 3% от всех видов онкологии верхних мочевыводящих путей (ВМП), причем они с одинаковой частотой возникают с правой и левой стороны, а мужчины сталкиваются с ними в 2-3 раза чаще.
Ранняя диагностика и лечение опухолей мочеточника и лоханки очень важны, поскольку ежегодно отмечается рост заболеваемости примерно на 3-4%.
Причины опухоли лоханки и мочеточника
Точные причины, почему возникают опухоли почечной лоханки и мочеточника, пока неизвестны. В ходе исследований учеными и врачами были выявлены лишь факторы, повышающие риск развития таких заболеваний. Они наблюдались у большинства пациентов с подобным диагнозом. К факторам риска относятся:
- балканская эндемическая нефропатия;
- прием анальгетиков, имеющих в составе фенацетин;
- контактирование с анилиновыми красителями;
- курение;
- перенесенная цистэктомия (удаление мочевого пузыря).
Опухоль в мочеточнике у мужчин в 70% случаев обнаруживается у тех, кто курит. В зону риска также входят люди с повышенным артериальным давлением и принимающие диуретические препараты. Также существуют подтверждения о том, что подобные заболевания напрямую связаны с деятельностью по производству пластмасс и нефтепереработкой. Чаще всего диагноз ставится в возрасте 50-70 лет.
Опухоль на мочеточнике у женщин возникает по тем же причинам, что и мужчин, но ввиду меньшего распространения курения встречается реже. Еще одной причиной заболевания выступает рак мочевого пузыря. Чаще всего опухоли ВМП диагностируют в течение 3 лет после операции по поводу такой онкологии, но не исключены и случаи диагностики спустя 10 лет.
Симптомы заболевания
Основным симптомом опухоли мочеточника и лоханки выступает гематурия. Это появление примесей крови в моче. Она наблюдается у 70-95% больных. Особенность гематурии при такой онкологии — отсутствие болезненных ощущений. Они возникают, только если сгусток крови вызвал закупорку мочеточника.
Гематурия может прекратиться самостоятельно, но это не говорит о выздоровлении. Хотя многие пациенты в таких случаях успокаиваются и откладывают свой визит к врачу. Но гематурия может вернуться даже через продолжительный период времени.
Другие признаки опухоли мочеточника:
- длительное повышение температуры без видимой причины;
- постоянная ноющая боль в области поясницы;
- снижение аппетита;
- похудение.
Общие симптомы интоксикации, как сниженный аппетит и похудение, чаще всего наблюдаются уже на поздних стадиях заболевания, когда развиваются также другие патологии, включая гидронефроз и почечную недостаточность.
Виды и стадии заболевания
Чаще всего наблюдается односторонний опухолевый процесс. Двухстороннее поражение диагностируется редко, примерно в 2% случаев. Достаточно часто у пациентов обнаруживают метастазирование опухолей ВМП. Это связано с тем, что новообразование уже на ранней стадии прорастает тонкие стенки мочеточника и лоханки.
Среди опухолей ВМП наиболее распространены эпителиальные: 90-95% приходится на переходно-клеточный рак, 3-6% — на плоскоклеточный, 1-3% — на аденокарценомы. Неэпителиальные новообразования диагностируются редко.
Для злокачественных новообразований ВМП характерна высокая частота метастазирования. К моменту диагностики заболевания метастазы обнаруживают у 20-30% пациентов.
Еще опухоли ВМП делятся на первичные, если они изначально образовались в этой области, и вторичные (метастатические), возникающие при онкологии другой локализации.
Как диагностируют опухоль
Диагностика обязательно включает сбор жалоб и анамнеза с объективным внешним осмотром. Основные методы обнаружения опухолей ВМП:
- магнитно-резонансная томография (МРТ);
- компьютерная томография (КТ);
- цистоскопия;
- уретеропиелоскопия;
- экскреторная урография;
- цитологическое исследование мочи.
Современные методы лечения
Основной способ лечения опухолевых заболеваний ВМП — хирургическое вмешательство. Оно считается наиболее эффективным при таком виде злокачественных заболеваний. Но решение об операции врачи принимают, исходя из многих факторов:
- стадии заболевания;
- распространенности опухолевого процесса;
- количества новообразований;
- состояния почки, противоположной стороне поражения;
- степени дифференцировки (скорость распространения опухоли).
Если почка с противоположной опухолевому процессу стороны работает без отклонений, то в случае опухоли лоханки проводят нефроуретерэктомию, т. е. удаляют пораженную почку и мочеточник с участком стенки мочевого пузыря. В современных условиях проведение операции возможно лапароскопическим методом. На сегодня нефроуретерэктомия считается обще признанным методом лечения.
Операция может быть органосохраняющей или органоуносящей. К первому виду прибегают в случае высокодифференцированных опухолей, а также двустороннем поражении, хронической почечной недостаточности или если у пациента только одна функционирующая почка.
Прогноз опухоли мочеточника у мужчин и женщин зависит от многих факторов. Среди них стадия заболевания, степень распространения злокачественного процесса и дифференцировки раковых клеток. После проведения лечения продолжительность жизни при опухоли мочеточника и лоханки составляет 93-100% на первой стадии, 67-80% — на второй, 33-69% — на третьей, 0-11% — на четвертой.
В связи с этим очень важно не заниматься самолечением и при первых симптомах записаться на прием к урологу. В нашем Государственном центре урологии диагностику и лечение опухолей ВМП можно пройти по полису ОМС, что для вас будет бесплатно.
Акопян Гагик Нерсесович – профессор, доктор медицинских наук, онколог, уролог в Москве
Прием ведет врач высшей категории, уролог, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 100 научных работ.
Онкоурологический стаж – более 15 лет. Помогает мужчинам и женщинам решать урологические и онкоурологические проблемы.
Проводит диагностику, лечение и сложные операции при таких диагнозах, как:
- опухоли почек и верхних мочевых путей;
- рак предстательной железы и мочевого пузыря;
- мочекаменная болезнь;
- аденома простаты;
- гидронефроз, стриктура мочеточника и др.
На консультации уролог подробно ответит на все интересующие вас вопросы
Если не дают покоя затрудненное или учащенное мочеиспускание, боль в поясничной области, кровь в моче, а также другие симптомы (о том, что еще должно вас насторожить, читайте тут), обратитесь за помощью к врачу урологу.
Прием включает:
- знакомство врача с историей болезни пациента;
- осмотр;
- постановку предварительного диагноза, назначение анализов и необходимых процедур.
* Если вы планируете обследоваться сразу после встречи с врачом, отправляйтесь в клинику с наполненным мочевым пузырем.
- Возьмите с собой больничные выписки; результаты всех обследований, которые Вы проходили в последние 2–3 года (включая рентгены и томографии); заключения специалистов.
- Из обязательных документов нужно принести паспорт, полис.
- звоните по тел. +7 (499) 409-12-45 или +7 (926) 242-12-12 в любой день недели с 8:00 до 20:00;
- или заполните форму на сайте.
Записаться
В будний день мы сможем назначить вам консультацию уже через несколько часов после обращения.
Все заболевания…
Рак мочеточников
Мочеточник – трубчатый орган длиной 27-30 см, соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырем. Его диаметр 4-12 мм, по ходу есть 4 сужения. Снаружи мочеточник выстлан гладкомышечной тканью, а изнури – слизистой. Орган выполняет функцию трубчатого выводного протока: моча из почек по нему попадает в мочевой пузырь.
Рак мочеточника – злокачественное новообразование органа, чаще всего локализуется в его нижних отделах. Опухоль формируется из клеток внутренней слизистой ткани мочеточника – уротелия – и в большинстве случаев внешне напоминает папиллому, поэтому в онкологии ее называют уротелиальным папиллярным раком.
В большинстве случаев патология развивается как вторичное поражение, сопровождающая рак почки либо мочевого пузыря. По статистике рак мочеточника чаще диагностируют у людей старше 70 лет, и у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин.
Из-за того, что слизистая и мышца мочеточника тонкие, раковая опухоль быстро прорастает через них, то есть переходит в 3-ю стадию. Поэтому в целом прогноз при заболевании неблагоприятный: 5-летняя выживаемость при 1-3 стадии ниже 50%, при более глубоком прорастании – 10%.
Половая принадлежность не влияет на прогноз. Но чем старше больной, тем хуже его перспективы. Также рак мочеточника может стать причиной развития других видов рака мочевыводящих путей.
Причины и факторы риска развития рака мочеточника
Часто заболевание развивается из-за систематического раздражения тканей вредными веществами, выделяемыми с мочой. Доказано, что табакокурение увеличивает риск развития этой патологии в 7 раз.
Из-за того, что женское курение растет, рак мочеточников у женщин диагностируют все чаще.
Также в группе риска люди, чья работа сопровождается вдыханием токсичных канцерогенов – нефтяники, шахтеры, работники химической, лакокрасочной, текстильной и кожевенной промышленности.
Факторы, повышающие риск развития заболевания:
- долгие прием каких-то лекарств, в том числе обезболивающих;
- гипертония;
- воспаления мочевыделительных путей;
- мочекаменная болезнь;
- рак почки или мочевого пузыря в анамнезе;
- рак мочеточника у близких родственников;
- неблагоприятна экология.
Симптомы рака мочеточника
На ранних этапах болезни возможны позывы к частым мочеиспусканиям и ночное мочеиспускание, уплотнение тканей в области наружных половых органов, отек и зуд. В отдельных случаях возможно недержание мочи, боль при мочеиспускании и во время полового акта. Также возможны выделения из уретры и рецидивирующие инфекции мочевыделительных путей.
Когда растущая опухоль перекрывает просвет мочеточника, нарушается отток мочи. Моча скапливается в почечной лоханке, и та раздувается – начинается гидронефроз. Из-за переполнения лоханки мочой почка перестает мочу вырабатывать. Все процессы протекают безболезненно до тех пор, пока к ним не присоединяется воспаление – пиелонефрит. Это состояние сопровождается температурой, болевым синдромом, помутнением мочи и болью в пояснице. Кроме того, на ногах появляются отеки и боль в суставах. Больной худеет, жалуется на слабость и упадок сил. Возможно чувство тяжесть в животе и сухость во рту.
Когда опухоль прорастает через стенку мочеточника, ее можно прощупать через брюшную стенку. В анализах мочи на этой стадии обнаруживают эритроциты, в моче возможны примеси крови, а сама она приобретает красноватый оттенок. На этапе метастазирования у больного снижается вес и развивается системное истощение.
При обнаружении у себя признаков рака мочеточника обратитесь к врачу.
Стадии рака мочеточника
По классификации ТНМ, где Т – собственно опухоль, Н – поражение лимфатических узлов и М – отдаленные метастазы – различают стадии рака мочеточника:
| Т1 | раковые клетки, возникшие в слизистом слое, прорастают в подслизистую соединительную ткань |
| Т2 | в опухолевый процесс вовлекается мышечный слой |
| Т3 | опухоль достигает жировой клетчатки, окружающей мочеточник |
| Т4 | опухоль прорастает в соседние структуры, метастазирует в близлежащие лимфоузлы и поражает отдаленные органы |
Диагностика
На начальном этапе делают общий и развернутый анализы крови, а также общий и цистоскопический анализ мочи (при раке в ней обнаруживают раковые клетки).
«Золотой» стандарт диагностики рака мочеточника – мультидетекторная компьютерная урография (контрастное КТ-сканирование). Метод позволяет обнаруживать опухоли размером от 5 мм в 100% случаев. Опухоли от 3 мм тоже выявляют, но не с такой высокой вероятностью. Чуть меньше точность у МРТ.
Если нужно взять образец ткани на гистологический анализ, делают эндоскопические исследование – уретроскопию с биопсией.
Кроме этого, для определения размера опухоли и выявления метастаз при раке мочеточника применяют:
- стандартную КТ;
- интравизионную внутривенную пиелограмму ИВП (серия последовательных рентгеновских снимков на фоне внутривенного введения контрастного вещества для четкой визуализации);
- УЗИ мочеточника и почек;
- классическую рентгенографию.
Методы лечения рака мочеточника
Схему лечения составляют с учетом размера и локализации опухоли, возраста пациента и агрессивности процесса. «Золотой» стандарт лечения рака мочеточника – хирургическое удаление единым блоком мочеточника, почки и части мочевого пузыря. Также удаляют все пораженные онкопроцессом лимфоузлы. Возможно профилактическое удаление непораженных близлежащих лимфоузлов.
Если у пациента только одна почка или диагностирована почечная недостаточность, то проводят сегментарную резекцию (иссекают только часть органа). Возможность проведения эндоскопической операции – без разрезов – оценивает лечащий врач.
Операция при раке мочеточника показана, если опухоль не проросла в соседние структуры. Вмешательство возможно в качестве единственного метода лечения, если опухоль находится на 1-й стадии.
На практике операцию, как правило, дополняют химиотерапией: больному вводят вещества, уничтожающие раковые клетки.
Метод позволяет разрушать онкоструктуры как в самом очаге, так и в отдаленных метастазах.
Если рак мочеточника пророс в соседние структуры (З-я стадия) и радикальное удаление паточага невозможно, назначают химиотерапию, нередко в комплексе с лучевой терапией (радиолечением).
При лучевой терапии высокими дозами направленного облучения убивают клетки опухоли, чтобы уменьшить ее в объеме.
Радиолечение также иногда назначают до или поле операции с целью повысить ее эффективность и улучшить прогноз для пациента.
На 4-й неизлечимой стадии показано паллиативное лечение, направленное на обезболивание и облегчение симптоматики. Схему подбирают индивидуально; она может включать химиотерапию, лекарственную и лучевую терапию.
Прогноз заболевания
При неинвазивном раке мочеточника шанс на полное выздоровление может достигать 80-100%, тогда как при инвазивном вероятность благоприятного исхода находятся на уровне 10-15%. Химиотерапия позволяет остановить рост опухоли в 40% случаев.
Частота рецидива составляет 15-40%, в зависимости от индивидуальной клинической картины и лечебной схемы. Чтобы своевременно обнаружить рецидив, после лечения больной находится под врачебным наблюдением. Ему также делают цистоскопию (эндоскопический осмотр мочеточников) – через 3 месяца, потом еще через 6 месяцев, а затем ежегодно.
Профилактика рака мочеточника
Чтобы минимизировать риск развития рака мочеточника, нужно минимизировать влияние вызывающих его факторов. В частичности, рекомендовано:
- Отказаться от курения.
- Не принимать лекарства без назначения врача.
- Работникам вредных производств пользоваться эффективными средствами защиты.
- Регулярно проходит профосмотры и диспансеризацию.
- Поддерживать в норме артериальное давление.
- Своевременно обращаться к врачу при признаках воспалениях мочевыделительных органов.
В «СМ-Клиника» есть все необходимо диагностическое оборудование экспертного класса точности. Рак мочеточника оперируют хирурги с 20-летним практически опытом лечения этого заболевания. Предпочтение всегда отдаем органосберегающим операциям.
Противоопухолевые препараты применяем по международным протоколам Национального института рака США и Европейского общества медицинской онкологии. По возможности назначаем средства с локальным действием на злокачественные клетки и минимальным действием на другие ткани. После лечения проводим реабилитацию. Чтобы записаться на консультацию, свяжитесь с нами.
Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.
Опухоль мочеточника
содержание
Мочевыводящий тракт, через который из организма эвакуируются жидкие отходы почечной фильтрации, природой разделен на несколько структурных элементов. Правый и левый мочеточники относятся к верхним мочевыводящим путям и выполняют роль связующих протоков от соответствующей почки к мочевому пузырю.
Анатомически мочеточник – это полая трубка неравномерной толщины (от 3-4 мм до 9 мм), длиной 20-30 см; размеры зависят от индивидуальных особенностей организма и, кроме того, от пола (у женщин средняя длина мочеточника меньше).
В стенках мочеточника присутствуют мышечные волокна, однако поперечная и продольная эластичность невелика: орган рассчитан и предназначен исключительно для транспорта жидкости и легко может быть перекрыт, например, мигрирующим из почки камнем или собственными стенками, если они уплотняются и утолщаются вследствие рубцующего воспалительного процесса.
Любые отклонения от оптимальных промеров, т.е. всевозможные выпячивания (дивертикулы), сужения просвета (стриктуры) или полная утрата проходимости (облитерация) неизбежно приводят к серьезным, а иногда и опасным для жизни состояниям.
Отток мочи затрудняется, застой создает благоприятные условия для вторичного инфицирования, под действием повышенного давления могут постепенно растянуться стенки мочеточника и чашечно-лоханочная система почки (уретерогидронефроз).
Очевидно, что опухоль мочеточника относится к числу наиболее серьезных в урологии проблем. Как правило, онкопроцесс поражает не столько мочеточник, сколько место его соединения с почечной лоханкой.
Изолированная первичная опухоль в мочеточнике встречается редко: большинство источников указывает, что доля таких опухолей не превышает одной сотой от общего объема онкопатологии верхних мочевыводящих путей и почек.
Точные статистические данные о распространенности мочеточниковых первичных новообразований в пересчете на всю популяцию не публикуются: на сегодняшний день рак мочеточника и рак почечной лоханки рассматривается как один и тот же процесс.
Известно, однако, что первичные опухоли мочеточника развиваются относительно медленно, но при этом обнаруживают тенденцию к распространению метастазов уже на ранних этапах.
2.Причины
Причины рака мочеточника ничем не отличаются от этиопатогенеза других злокачественных опухолей: если иммунная система пропустит и не уничтожит хотя бы одну незрелую клетку (способную только на бесконечное деление и ни на что другое), начнется рост новообразования.
Как показано выше, в мочеточнике опухоль чаще носит вторичный характер: процесс запускается в почечной лоханке и распространяется на смежные ткани.
Первичная же опухоль мочеточника может быть как злокачественной, так и доброкачественной (липома, фиброма), однако преобладает первый тип.
Основным фактором риска считают наличие в мочеточнике дивертикулов – мешкообразных выпячиваний, врожденных или приобретенных. Следует, однако, задуматься и над тем, что 70% больных с опухолью мочеточника – курильщики.
Риск возникновения такой патологии повышается также на фоне хронических урогенитальных инфекций, длительного бессистемного приема некоторых медикаментов (обезболивающие, мочегонные), профессиональной деятельности на вредных производствах (особенно химических), наличия конкрементов, травм в анамнезе, а также отягощенной тем же заболеванием наследственности.
Почти всегда опухоль поражает лишь один мочеточник; двусторонний вариант является исключительной редкостью.
3.Симптомы и диагностика
В клинической картине доминируют нарушения мочеиспускания, связанная с этим боль (как правило, приступообразная, локализованная в пояснице с пораженной стороны) и гематурия – присутствие крови в моче.
По мере роста опухоли и, соответственно, сужения просвета мочеточника вступают в действие все описанные выше закономерности, обусловленные затруднениями оттока мочи и застойными явлениями: может сформироваться уретерогидронефроз, начаться пиелонефрит, мочекаменная болезнь и пр.
В диагностике опухоли мочеточника, учитывая неспецифическую (присущую многим заболеваниям) симптоматику, необходимо тщательное комплексное обследование. Первостепенное значение имеют контрастные рентгенографические методики – экскреторная урография, пиелоуретерография и т.п.
По показаниям назначаются цисто- и уретероскопия, томографические, ультразвуковые исследования. Обязательным является развернутый лабораторный анализ мочи. Отбор материала для цитологического исследования осуществляется непосредственно из мочеточника посредством катетеризации.
4.Лечение
Консервативного лечения опухоли мочеточника не существует, как не существует народных или иных аналогичных «средств от рака». Более того, обязательному хирургическому удалению подлежат не только злокачественные, но и доброкачественные опухоли, поскольку риск их перерождения (малигнизации) реально высок.
В случае своевременного обращения за помощью, достоверной диагностики и квалифицированного вмешательства прогноз достаточно благоприятен.
Однако он во многом зависит от типа новообразования, стадии процесса, наличия метастазов и ряда других факторов; в целом, вероятность рецидива не всегда удается исключить полностью.
Опухоли почечной лоханки и мочеточника
Злокачественные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются редко, составляя всего 4% злокачественных опухолей мочевых путей. Средний возраст больных 65 лет, мужчины болеют в 2—4 раза чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез
Среди факторов риска рака почечной лоханки и мочеточника, как и рака мочевого пузыря, следует отметить курение и профессиональный контакт с некоторыми веществами (красителями, растворителями).
Кроме того, к факторам риска относят злоупотребление анальгетиками, балканскую эндемическую нефропатию и контакт с диоксидом тория — вышедшим из употребления рентгеноконтрастным средством Торотраст, применявшимся в прошлом для ретроградной пиелографии.
Рак почечной лоханки и мочеточника при злоупотреблении анальгетиками наблюдается обычно у молодых женщин и выявляется на поздних стадиях. Канцерогенами считают все компоненты комбинированных анальгетиков — парацетамол, аспирин, кофеин и фенацетин.
Патоморфология
Слизистая почечной лоханки и мочеточника похожа на слизистую мочевого пузыря и выстлана переходным эпителием. Как и при раке мочевого пузыря, большинство злокачественных опухолей верхних мочевых путей — 90% опухолей почечной лоханки и 97% опухолей мочеточника — представлено переходноклеточным раком.
Степени дифференцировки опухолей верхних мочевых путей такие же, как при раке мочевого пузыря. Примерно в 15—20% случаев опухоли верхних мочевых путей оказываются папилломами. У половины больных они одиночные, еще у половины — множественные. У большинства больных на момент постановки диагноза метастазов нет. При диссеминации обычно поражаются регионарные лимфоузлы, кости и легкие.
Примерно 10% злокачественных опухолей почечной лоханки представлены плоскоклеточным раком, в мочеточнике эта опухоль встречается гораздо реже. Плоскоклеточный рак обычно имеет вид узла на широком основании, характеризуется глубокой инвазией. В анамнезе обычно имеются указания на хронические инфекции мочевых путей или мочекаменную болезнь.
Крайне редко наблюдается аденокарцинома почечной лоханки и мочеточника. Как и для плоскоклеточного рака, для аденокарциномы характерна глубокая инвазия.
Мезенхимные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются очень редко. К доброкачественным мезенхимным опухолям относятся фиброэпителиальный полип (наблюдается чаще всего), лейомиомаиге-мангиома. Фиброэпителиальные полипы выявляют, как правило, у молодых больных.
При рентгеноконтрастном исследовании полип имеет вид узкого, продолговатого дефекта наполнения. Самая частая злокачественная мезенхимная опухоль — лейомиосаркома. В почечную лоханку и мочеточник могут прорастать опухоли почки, яичников или шейки матки.
Метастазы в мочеточник наблюдаются очень редко и встречаются при раке желудка, предстательной железы, почки и молочной железы, а также при лимфомах.
Определение стадии и прогноз
Стадии рака почечной лоханки и мочеточника зависят от глубины инвазии стенки и сходны со стадиями рака мочевого пузыря.
Пятилетняя выживаемость больных зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли: при высокодифференцированных опухолях ранних стадий она составляет 60—90%, при низкодифференцированных опухолях с глубокой инвазией или врастающих в забрюшинную клетчатку либо в почечную паренхиму — 0—33%.
Низкая выживаемость объясняется высокой частотой регионарных и отдаленных метастазов, при опухолях стадии В (Т2) они наблюдаются в 40% случаев, а при опухолях стадии D (T4) — уже в 75%.
Диагностика
Клиническая картина
У 70—90% больных отмечается макрогематурия, реже, у 8-50%, — боль в пояснице. Боль возникает при обструкции мочеточника сгустком крови или фрагментами опухоли, а также при обструкции верхних мочевых путей самой опухолью или сдавлении их извне метастазами в регионарные лимфоузлы. У 5—10% больных наблюдаются симптомы раздражения мочевого пузыря.
Общие симптомы — потеря аппетита, похудание и слабость — встречаются редко, как правило, при диссеминации. У 10—20% больных пальпируется объемное образование в боковых отделах живота — увеличенная вследствие гидронефроза почка или крупная опухоль. Пальпация может быть болезненной.
Изредка при диссеминации пальпируются увеличенные печень, надключичные или паховые лимфоузлы.
Лабораторные исследования
В общем анализе мочи отмечается гематурия. Она может быть преходящей, и тогда ее удается выявить только при многократных исследованиях. При вторичной инфекции мочевых путей возникают лейкоцитурия и бактериурия. У небольшой доли больных наблюдается изменение биохимических показателей функции печени.
Как и при раке мочевого пузыря, в диагностике опухолей верхних мочевых путей применяют цитологическое исследование мочевого осадка. Кроме того, можно выполнить цитологическое исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, или мазка, полученного с помощью щеточки, введенной через катетер с открытым кончиком.
Чувствительность цитологического исследования зависит от степени дифференцировки опухоли: при высокодифференцированных опухолях она составляет 20—30%, при низкодифференцированных — 60%. При исследовании смывов или мазков чувствительность метода выше.
Насколько информативны при опухолях верхних мочевых путей новые исследования, например качественная проба на комплементоподобный белок, пока не известно.
Лучевая диагностика
Патологию обычно выявляет экскреторная урография. На рентгенограммах виден дефект наполнения почечной лоханки или мочеточника, гидронефроз, могут не контрастироваться верхние мочевые пути на стороне поражения.
Опухоли верхних мочевых путей следует дифференцировать с рентгенонегативными камнями, сгустками крови, отторгнувшимися почечными сосочками, а также с пиелоуретерокистозом, грибковыми инфекциями и туберкулезом. Результаты экскреторной урографии часто оказываются сомнительными. В этом случае проводят ретроградную пиелографию.
Она позволяет получить более четкое изображение верхних мочевых путей и одновременно взять материал для цитологического исследования. Рентгеноконтрастное средство вводят через мочеточниковый катетер с оливообразным кончиком. На рентгенограммах выявляют дефект наполнения в почечной лоханке или мочеточнике.
Мочеточник дистальнее опухоли часто расширен (симптом опрокинутого бокала). При рентгенонегативных камнях мочеточника его дистальный отдел, напротив, сужен. Мочеточниковый катетер может скручиваться спиралью дистально от опухоли мочеточника (симптом Бергмана). При опухолях почечной лоханки информативны УЗИ, КТ и МРТ.
Однако эти исследования обычно не позволяют диагностировать опухоли мочеточника, выявляя только гидронефроз. Преимущество УЗИ, КТ и МРТ заключается в том, что они позволяют отличить опухоль и сгусток крови от рентгенонегативного камня. Кроме того, при КТ и МРТ можно диагностировать метастазы в регионарные лимфоузлы и во внутренние органы.
Уретеропиелоскопия и нефроскопия
Для осмотра верхних мочевых путей используют жесткие или гибкие эндоскопы. Их вводят через мочеиспускательный канал (уретеропиелоскопия) или после пункции чашечно-лоханочной системы (нефроскопия). Уретеропиелоскоп похож на нефроскоп, но имеет меньший диаметр.
При подозрении на злокачественную опухоль уретеропиелоскопия предпочтительнее, поскольку при нефроскопии теоретически существует риск диссеминации опухолевых клеток по ходу пункционного канала.
Уретеропиелоскопия показана для уточнения диагноза при наличии дефекта наполнения верхних мочевых путей, при выявлении опухолевых клеток при цитологическом исследовании или односторонней макрогематурии в отсутствие дефекта наполнения. Кроме того, уретеропиелоскопию используют при наблюдении за больными после органосохраняющих операций по поводу рака почечной лоханки или мочеточника.
Уретеропиелоскопия позволяет не только увидеть опухоль, но и выполнить биопсию и разнообразные эндоскопические вмешательства, например электрорезекцию, электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию опухоли. По чувствительности при опухолях почечной лоханки и мочеточника эндоскопические методы превосходят традиционные.
Лечение
Тактика лечения зависит от стадии, степени дифференцировки, локализации и числа опухолей. Кроме того, следует учитывать строение и функцию почки на стороне поражения. Общепринятый метод лечения рака почечной лоханки и мочеточника — нефроуретерэктомия, поскольку для опухолей верхних мочевых путей характерен мультицентрический рост.
При опухолях почечной лоханки и проксимального отдела мочеточника удаляют весь мочеточник вместе с небольшим участком стенки мочевого пузыря, окружающим устье.
При опухолях дистального отдела мочеточника при условии, что в проксимальном отделе патология отсутствует, можно выполнить резекцию мочеточника и уретероцистонеостомию или пластику по методу Боари.
Показания к открытым и эндоскопическим органо-сохраняющим операциям при раке верхних мочевых путей пока четко не определены. Абсолютные показания — опухоль почечной лоханки или мочеточника у больного с единственной почкой, опухоль верхних мочевых путей у больного с ХПН, двусторонние опухоли верхних мочевых путей.
Если сохранены обе почки и ХПН нет, то эндоскопические вмешательства допустимы только при высокодифференцированных поверхностных опухолях. Недостаток эндоскопических операций в том, что они не позволяют установить морфологическую стадию. Опыт эндоскопической электрорезекции, электрокоагуляции и лазерной коагуляции опухолей верхних мочевых путей пока невелик.
Однако уже сейчас понятно, что при тщательном отборе больных эти вмешательства достаточно безопасны и сопровождаются осложнениями примерно в 7% случаев. Рецидивы после открытых или эндоскопических органосохраняющих операций возникают у 15—42% больных. Для снижения их риска применяют иммуно- и химиотерапию.
Препараты вводят в верхние мочевые пути через нефростомические или мочеточниковые катетеры.
Роль лучевой терапии при раке почечной лоханки и мочеточника невелика.
Существует мнение, хотя и спорное, что при опухолях с глубокой инвазией послеоперационное облучение снижает риск рецидива и повышает выживаемость.
Диссеминированный рак почечной лоханки и мочеточника лечат так же, как диссеминированный рак мочевого пузыря, с помощью полихимиотерапии. Назначают комбинации цитостатиков на основе цисплатина.
Направления дальнейших исследований
Злокачественные опухоли мочевых путей характеризуются разной частотой рецидивов и метастазов. Изучение механизмов опухолевой трансформации позволит индивидуально планировать лечение.
Возможно, при оценке прогноза будут использоваться такие показатели, как скорость пролиферации опухолевых клеток или экспрессия определенных антигенов. Совершенствование методов лучевой диагностики и иммуносцинтиграфии позволит точнее устанавливать стадию заболевания и выбирать лечение.
Какое место займут адъювантная и неоадъювантная химиотерапия в лечении опухолей мочевых путей, станет известно после завершения крупных клинических испытаний.
Необходимо создание новых противоопухолевых средств для лечения больных с диссеминированными опухолями, так как имеющиеся препараты не всегда эффективны. Изучение механизмов резистентности к противоопухолевым средствам позволит повысить эффективность лечения.
Загрузка...
