Гепатит В и беременность

Гепатит В — одно из опасных поражений печени, которое сказывается на здоровье заболевшего и может привести к смерти.

Наряду с гепатитом С, это заболевание считается одним из самых опасных вирусных воспалений печени. А особую угрозу оно представляет для новорожденных.

MedAboutMe разбирался, как правильно защитить себя женщине, планирующей беременность, как распознать болезнь и что делать, чтобы уменьшить риски осложнений.

Опасность вирусного гепатита В

Среди всех вирусных гепатитов наиболее опасным считается тип С, а вот тип В люди часто воспринимают как болезнь тяжелую, но все же не столь угрожающую жизни. Однако врачи настаивают, что обе эти инфекции одинаково опасны, и вирус типа В в некоторых случаях даже более агрессивен.

• По данным ВОЗ, количество больных с хроническим гепатитом В больше, чем зараженных вирусом типа С — 240 миллионов и 130-150 миллионов соответственно. При этом умирает от обеих болезней ежегодно приблизительно одинаковое количество людей, около 700 тысяч.
• Вирус В легче передается, часто врачи называют его «сывороточным», отмечая, что для инфицирования нужно малое количество инфекционных агентов, и достаточно всего капли крови, которая не видна невооруженным глазом.
• Гепатит В — единственный недуг, на фоне которого может активизироваться другая опасная инфекция — гепатит D. При таком сочетании болезнь протекает крайне тяжело, а пациент может умереть за несколько недель от острой печеночной недостаточности.
• Хроническая форма вируса В развивается только у 5% взрослых, для гепатита С этот процент составляет 85%. Однако сегодня разработаны лекарства, которые способны избавить от вирусного гепатита С 95% зараженных. А вот от вируса типа В специфических противовирусных препаратов не существует, его хроническая форма остается пожизненным диагнозом.
• Крайне опасен этот гепатит во время беременности, поскольку может передаваться новорожденному. При таком пути передачи инфекция типа В у ребенка переходит в хроническую форму в 90-95% случаев.

Симптомы гепатита во время беременности

Как правило, вирусный гепатит В имеет выраженную острую стадию — проявляются характерные симптомы, по которым легко заподозрить болезнь. У беременных заболевание протекает, как и у других людей, но в гестационный период тяжелая форма наблюдается чаще — приблизительно у 10% пациенток.

Характерными симптомами начальной стадии болезни являются:

• Общая слабость, интоксикация организма.
• Боли в области печени, в животе, иногда в суставах.
• Тошнота, рвота.
• Повышение температуры тела.
• Потеря аппетита.
• Светлый кал и темная моча.

Через 4-10 дней, реже в течение месяца, начинается желтушный период — желтоватый оттенок приобретают кожа и склеры глаз.

При подозрении на гепатит берется анализ крови:

• HBsAg — наличие вируса на текущий момент.
• Anti-HBs IgM — острый период болезни.
• Anti-HBs — появляются в период выздоровления, отвечают за иммунную защиту, предотвращают повторное заражение. При этом в острой фазе гепатита В их проявление вместе с HBsAg говорит о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Поскольку вирусный гепатит В является угрозой для беременной и будущего ребенка, врачи рекомендуют сдать анализы на антитела еще на этапе планирования семьи. Если же вирус в крови не обнаружен — сделать профилактическую прививку. А если болезнь есть, сообщить об этом гинекологу и держать инфекцию под контролем весь период гестации.

Возможные осложнения при гепатите В у беременных

Сегодня врачи сходятся во мнении, что хроническая форма гепатита В не влияет на беременность и не может быть противопоказанием для вынашивания ребенка. При этом женщине важно пройти обследование еще до зачатия. Важными параметрами будут:

• Вирусная нагрузка (показывает анализ крови). Чем больше инфекционных агентов в крови, тем выше риск заражения плода.
• Состояние печени. К сожалению, если у женщины на фоне хронической болезни уже развились опасные поражения, в том числе цирроз печени, беременность грозит опасными осложнениями, вплоть до гибели матери и ребенка.

При благоприятном течении болезни хроническая форма не влияет на частоту мертворождения или развития врожденных пороков, но повышаются риски преждевременных родов.

Наибольшую опасность для женщины представляет заражение вирусным гепатитом уже во время вынашивания. Если инфицирование произошло в 1-м или 2-м триместре, вероятность передачи инфекции составляет 10%, а вот если в 3-м триместре — уже 70%. Именно острая форма заболевания представляет угрозу для плода и матери, при этом возрастает риск следующих осложнений:

• Внутриутробная гибель плода, выкидыш (происходит на фоне интоксикации организма матери).
• Массированное кровотечение во время родов или в послеродовый период.
• Острая печеночная недостаточность у матери, тяжелое течение болезни.

Лечение гепатита у беременных

Женщины с хроническим гепатитом должны постоянно наблюдаться у врача и регулярно сдавать все необходимые анализы. Если же у беременной проявились симптомы, похожие на признаки гепатита, нужно срочно обратиться к врачу.

К сожалению, лекарства, которые применяются при терапии гепатита В, а это интерфероны и противовирусные средства, противопоказаны во время вынашивания ребенка. Поэтому острый гепатит при беременности лечится симптоматически. Назначаются лекарства, которые помогают:

• Снять интоксикацию.
• Поддержать иммунитет (например, витаминные комплексы).
• Бороться с отечно-асцитическим синдромом.

Пациентка госпитализируется, но серьезные препараты назначаются только в том случае, если риск осложнений велик, а болезнь протекает в тяжелой форме. При этом может быть рекомендовано искусственное прерывание беременности.

Профилактика: целесообразность прививки

Беременным с хронической формой болезни важно соблюдать все правила профилактики, чтобы заболевание не обострилось. Важной частью становится диета и постоянное наблюдение у врача.

Для тех, кто не заражен гепатитом В, важно перед беременностью сдать анализ крови на антитела к вирусу. Если в результатах обнаружены anti-HBs при отсутствии HBsAg, это говорит об устойчивом иммунитете (развивается после перенесенной болезни или вакцинации).

При таких показателях заражение во время вынашивания ребенка опасности не представляет. Если же защитных антител не обнаружено, пациентке рекомендуется сделать прививки от гепатита В и отложить зачатие на несколько месяцев до выработки организмом иммунитета.

В том случае, если заражение гепатитом все-таки произошло во время беременности, главной целью профилактики является сокращение рисков передачи инфекции плоду. Как уже говорилось, болезнь наиболее опасна именно для новорожденных, потому что при заражении от матери она приводит к хронической форме в 90-95% случаев. А это значит, что ребенку придется всю жизнь прожить со страшным диагнозом.

Для того чтобы защитить младенца от инфекции, ему в первые 12 часов после рождения делается прививка от гепатита В, а сразу после родов вводятся антитела к вирусу (Антигеп, Гепатект). Это помогает сократить риск заражения на 90%.

Гепатит В у беременных

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Гепатит В, несмотря на эффективность профилактики, является проблемой здравоохранения во всем мире. Это связано с непрерывно растущей заболеваемостью и частым развитием неблагоприятных исходов — хронического персистирующего и активного гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Более 1 млн. людей ежегодно умирают от этих заболеваний. Гепатит В имеет огромное значение из-за потенциальной опасности вертикальной передачи инфекции. Дети обычно инфицируются от HBsAg-позитивных матерей во время родов вследствие контакта с кровью и инфицированными влагалищными выделениями и имеют высокий риск стать хроническими носителями гепатита В.

Вирус гепатита В — ДНК-содержащий вирус, его репликация происходит путем обратной транскрипции внутри гепатоцитов хозяина.

Вирус имеет сложное строение, включая ДНК-частицу Дейна и 4 антигена — поверхностный (HBsAg), сердцевидный (HBcAg), антиген инфекционности (HBeAg) и HBxAg — протеин, отвечающий за репликацию.

В связи с тем что геном вируса гепатита В (HBV) встраивается в ДНК гепатоцитов хозяина и опухолевые клетки печени содержат его множественные копии, предполагается, что HBV является онкогенным вирусом.

HBV устойчив к воздействию многих физических и химических факторов и выживает в течение нескольких дней в различных выделениях организма (слюна, моча, кал, кровь).

HBV обладает высокой инфекционностью. Источником инфекции являются больные с острым и хроническим гепатитом и вирусоносители.

Передается вирус парентерально, при половых контактах, трансплацентарно, интранатально, через грудное молоко.

Также возможно заражение при тесных бытовых контактах (использование общих зубных щеток, расчесок, носовых платков) и при использовании плохо обработанных медицинских инструментов.

Инфицированность гепатитом В высока во всем мире, особенно в странах с низким социально-экономическим уровнем и высоким уровнем наркомании. У беременных на 1000 беременностей регистрируется 1-2 случая острого гепатита В и 5-15 случаев хронического гепатита В.

Инкубационный период составляет от 6 нед до 6 мес, после чего может развиться острый вирусный гепатит, хотя чаще наблюдается бессимптомное течение инфекции. После острого вирусного гепатита (чаще при безжелтушном течении болезни) у 5-10 % лиц может развиться хроническое носительство вируса.

Симптомами острого гепатита являются лихорадка, слабость, анорексия, рвота, боль в правом подреберье и эпигастральной области. Гепатомегалия и желтуха являются патогномоничными признаками болезни. Моча приобретает темный оттенок (цвет пива) вследствие билирубинурии, а кал становится светлым (ахоличным).

Вследствие нарушения функций печени в крови выявляется повышение печеночных ферментов и развивается коагулопатия. При развитии печеночной недостаточности могут наблюдаться симптомы печеночной энцефалопатии и печеночной комы. Смертность от острого гепатита В составляет 1 %.

Однако 85 % заболевших имеют хороший прогноз с достижением полной ремиссии заболевания и приобретением пожизненного иммунитета.

При хронизации процесса и развитии цирроза развивается характерная клиническая картина в виде желтухи, асцита, появления сосудистых звездочек на коже и эритемы ладоней. Смертность от хронического гепатита В и его последствий составляет 25-30 %.

Однако у иммунокомпетентных лиц может произойти обратное развитие болезни в результате HBeAg-серореверсии (в 40 % случаев), и активный цирроз может стать неактивным (в 30 % случаев).

И поэтому в целом прогноз хронического гепатита В зависит от стадии болезни и фазы репликации вируса.

Носители гепатита В обычно не имеют каких-либо клинических симптомов заболевания. Однако они являются основным резервуаром и распространителями инфекции.

Течение хронического гепатита В в сочетании с гепатитом D является более агрессивным.

Течение острого гепатита В во время беременности может отличаться особой тяжестью с возникновением так называемых молниеносных форм заболевания. Однако в большинстве случаев течение острого гепатита В не отличается у беременных и небеременных пациенток и уровень смертности у беременных не выше, чем в целом по популяции.

Исходы для плода и новорожденного. Инфицирование плода происходит в 85-95 % интранатально вследствие контакта с кровью, инфицированными выделениями родового канала или заглатыванием инфицированных выделений.

В 2-10 % случаев возможно трансплацентарное инфицирование, особенно при наличии различных повреждений фетоплацентарного комплекса (фетоплацентарная недостаточность, отслойка плаценты), и инфицирование через зараженное материнское молоко.

В постнатальном периоде также возможно контактно-бытовое инфицирование ребенка от матери. Тяжесть заболевания у новорожденных определяется наличием тех или иных серологических маркеров в кровотоке матери и сроком беременности, при котором произошло первичное инфицирование матери HBV.

Так, если инфицирование произошло в I или II триместре беременности, ребенок редко бывает инфицированным (10 %). Если же острая фаза заболевания пришлась на III триместр, риск вертикальной передачи составляет 70 %.

Если мать является носителем HBsAg, риск заражения плода равен 20-40 %, при одновременной позитивности на HBeAg, что указывает на активную персистенцию вируса, риск возрастает до 70-90 %.

Число пороков развития, абортов и случаев мертворождения при гепатите В не увеличивается, число преждевременных родов возрастает втрое. У большинства инфицированных детей острый гепатит В протекает в легкой форме.

В 90 % случаев развивается состояние хронического носительства с риском новой горизонтальной и вертикальной передачи инфекции и возникновения первичной карциномы или цирроза печени.

Возможной причиной столь высокого процента развития хронических форм инфекции у новорожденных является незрелость их иммунной системы. Предполагается, что при трансплацентарном переходе антигенов HBV к плоду развивается иммунологическая толерантность к вирусу вследствие ингибирования естественных механизмов защиты.

Серологическая диагностика основана на выявлении различных антигенов и антител к HBV. Пациенты с острым гепатитом В, у которых через 6 мес после манифестации инфекции выявляется HBsAg, рассматриваются как хронические носители гепатита В.

При этом процент больных, у которых инфекция переходит в хроническую форму, колеблется от 5 у здоровых взрослых до 20-50 у лиц с нарушенным иммунитетом.

В противоположность этому у 90 % новорожденных, инфицированных вирусом гепатита В антенатально и интранатально, развивается хронический гепатит В.

При развитии острого гепатита В во время беременности терапия состоит из поддерживающего лечения (диета, коррекция водно-электролитного баланса, постельный режим). При развитии коагулопатии переливается свежезамороженная плазма, криопреципитат.

Пациенткам с различными формами гепатита В необходимо ограничить показания к проведению инвазивных процедур во время беременности и родов. Также следует постараться снизить продолжительность безводного промежутка и родов в целом.

Так как перенос вируса гепатита В новорожденному от матери, позитивной на HBeAg-антиген и HBV-ДНК, признается почти во всех случаях, в развитых странах кесарево сечение в сочетании с одновременной пассивной и активной иммунопрофилактикой считают лучшим способом профилактики.

В РФ наличие гепатита В не является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения, так как оно также не исключает вероятности инфицирования (контакт с инфицированной кровью).

В постнатальном периоде в случае интактности новорожденного следует избегать горизонтальной передачи вируса от матери к новорожденному. Вакцинации подлежат все новорожденные, родившиеся от матерей — носительниц HBV, а также от женщин, не обследованных на гепатит В во время беременности.

Новорожденным также показано введение протективного иммуноглобулина «Гепатект» в первые 12 ч жизни. Эффективность введения достигает 85-95 % в предотвращении неонатальной HBV-инфекции.

Неудачи в проведении иммунизации (активной и пассивной) связаны с наличием внутриутробного инфицирования с развитием мутации s-гена и нарушением иммунного ответа новорожденного.

В случае вакцинации сразу после родов не следует избегать грудного вскармливания, хотя выявление HBsAg в молоке инфицированных женщин составляет около 50 %.

После родов необходимо исследовать пуповинную кровь на различные маркеры гепатита В. При обнаружении HBsAg в пуповинной крови у новорожденного имеется в 40 % риск хронизации процесса. Далее в течение 6 мес ежемесячно кровь ребенка исследуется на вирусные маркеры до установления окончательного диагноза.

Основным методом профилактики неонатального вирусного гепатита является 3-кратное обследование беременных на наличие HBsAg. При риске инфицирования серонегативной женщины во время беременности показана 3-кратная вакцинация от HBV рекомбинантной вакциной без риска для ребенка и матери.

Все новорожденные, чьи матери позитивны на HBsAg, должны сразу после родов, не позднее 12 ч одновременно пройти иммунопрофилактику иммуноглобулином против гепатита В гепатектом и вакциной против гепатита В. Через 1 мес целесообразно провести анализ на антитела к HBsAg, так как протективным действием обладает только уровень выше 10 ЕД/мл. Ревакцинацию нужно проводить при титре анти-HBsAg ниже 10 ЕД/л.

Для профилактики гепатита В у серонегативной беременной после контакта с HBV применяют иммуноглобулин против гепатита В в дозе 0,05-0,07 мл/кг. Препарат вводят дважды: первый раз в течение 7 сут после контакта, второй — через 25-30 сут.

Таким образом, основные мероприятия профилактики вертикальной передачи HBV следующие.

• Скрининг на HBV во время беременности (при первой явке и в III триместре).
• При контакте серонегативной беременной с HBV проводят пассивную профилактику гепатектом (в первые 7 сут после контакта и через 25-30 сут).
• В развитых странах серонегативным беременным проводят активную профилактику рекомбинантной вакциной против гепатита.
• Всем новорожденным от HBsAg-позитивных матерей проводят пассивную профилактику гепатектом в дозе 20 ЕД/кг внутривенно, в первые 12 ч жизни ребенка.
• Всем новорожденным от HBsAg-позитивных матерей проводят активную профилактику рекомбинантной вакциной против гепатита В.
• Профилактика интранатальной передачи — в развитых странах у HBeAg-позитивных и HBV-ДНК-позитивных беременных проводят кесарево сечение.
• Профилактика постнатальной передачи — отказ от грудного вскармливания непривитых новорожденных.

Гинеколог Гепатолог Инфекцирнист

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гепатита В у беременных, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Про гепатит В и беременность: прогноз, лечение, симптомы в международной клинике Медика24

Вирус гепатита В передаётся только с кровью человека при плотном контакте и наличии дефекта кожи или слизистой — «открытые ворота» и парентеральный путь передачи. Острый гепатит В весьма тяжёлое заболевание с цикличным течением и возможностью развития хронической формы с последующим циррозом печени или раком печени.

Время от заражения до клинических проявлений острого вирусного гепатита В (ОГВ) занимает от двух до шести месяцев. Заболевание начинается с неспецифических для гепатита, но весьма похожих на любую вирусную инфекцию, симптомов. Период развития болезни — продрома вариабельна от нескольких дней до месяца.

Может быть небольшая лихорадка, но нередко обходится вовсе без повышения температуры, зато часто беспокоят боли в крупных суставах — артралгии, такому варианту дали название «артралгический». В конце продромального периода начинает светлеть кал и темнеть моча.

Очень редко не имеется никаких жалоб, но всегда присутствует сильная слабость и быстрая утомляемость.

Желтуха при гепатите В

Желтушный период, когда кожа приобретает окраску цвета охры, продолжается от двух до шести недель, но в противовес гепатиту, А, при желтухе, вызванной вирусом В, самочувствие улучшается ненадолго, на смену чему приходит возврат симптомов заболевания, но с меньшей их интенсивностью.

Увеличивающаяся воспалённая печень отзывается чувством тяжести в правом подреберье и тянущими болями. Постепенно желтуха начинает угасать, а моча и кал приобретают свою естественную окраску. Медленно приходит выздоровление — в течение нескольких месяцев, отягощённое длительной слабостью и отсутствием аппетита, или гепатит В переходит в хроническую форму.

Тяжёлая форма острого вирусного гепатита при беременности встречается чаще.

Ведение беременности в стационаре

Беременных с ОГВ в обязательном порядке госпитализируют в инфекционные стационары, где принимается решение о тактике лечения и возможности вертикальной передачи инфекции плоду или вероятности инфицирования ребёнка в родах.

В таком случае начинается лекарственная профилактика инфекции у потомства. При инфицировании ребёнка вероятность хронического гепатита огромна — до 95%, поэтому обязательна вакцинация новорожденного при рождении, в первый и второй месяцы и в год.

Вакцину сочетают с введением малышу специфического иммуноглобулина.

При беременности противопоказан интерферон, ламивудин и тенофовир не приводят к врождённым дефектам, безопасность энтекавира не доказана.

После родов здоровье матери может потребовать продолжения терапии, и в таком случае, возможно, придётся отказаться от грудного вскармливания. Передача вируса В с грудным молоком не доказана, поэтому при отсутствии лечения женщина может кормить грудью.

Гепатит В и планирование беременности

В период планирования беременности женщина в обязательном порядке должна проконсультироваться с инфекционистом, возможно, что уровень вируса в крови потребует проведения противовирусной терапии.

В большинстве случаев при хронической форме гепатита В обострений заболевания не отмечается, но несколько публикаций были посвящены редкой, тем не менее возможной активизации процесса с развитием молниеносной печёночной недостаточности.

Не исключается обострение процесса и после родов.

Весь период беременности женщина должна наблюдаться инфекционистом, при росте вирусной нагрузки может потребоваться противовирусная терапия, а также должен решаться вопрос о профилактике передачи инфекции ребёнку во время беременности и в процессе родов.

Предпочтение отдано тенофовиру, как самому безопасному для ребёночка и реже всего вызывающему развитие лекарственной устойчивости. Интерферон любого вида противопоказан. На роды беременная с ХВГ госпитализируется в специальное обсервационное отделение или родильный дом.

Хронические вирусные гепатиты B и C во время беременности (стратегия минимизации риска вертикальной передачи инфекции) | #11/09 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) В и С относятся к социально значимым инфекциям, получившим широкое распространение в настоящее время.

ХВГ В зарегистрированы более чем у 350 млн человек во всем мире, при этом ежегодно умирает более 1 млн человек от хронических заболеваний печени, включая цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), обусловленных вирусным гепатитом В (ВГВ).

В эндемичных зонах, где уровень носительства составляет > 5%, большинство лиц инфицируются перинатально, вследствие вертикальной передачи или в раннем детском возрасте [1].

Инфицирование вирусом гепатита С (ВГС) — наиболее значимая проблема общественного здравоохранения во всем мире. Предполагается, что ВГС в настоящее время инфицировано более 200 млн человек во всем мире, большинство из них имеют хроническую инфекцию [2].

Лица, инфицированные ВГС, служат резервуаром для передачи инфекции другим и имеют риск для развития хронического заболевания печени, ЦП и ГЦК. Установлено, что ВГС определяется при 27% ЦП и 25% ГЦК во всем мире. Подъем заболеваемости и смертности, обусловленной ВГС, который мы сейчас наблюдаем, является результатом беспрецедентного распространения этого возбудителя в XX столетии.

Ответственным за это повышение является широкое распространение двух факторов: инвазивной терапии и употребления инъекционных наркотиков [3]. Несмотря на то, что наиболее вероятный путь передачи — это прямое чрескожное попадание ВГС, некоторые исследования демонстрируют, что сексуальный, внутрисемейный, профессиональный и вертикальный пути передачи также могут иметь значение [4].

В России уровень носительства ВГВ среди практически здорового взрослого населения колеблется от 1,5% до 10%, что составляет не менее 5 млн человек; носителей ВГС насчитывается не менее 2 млн человек [5]. Всего за период с 1999 г. по 2007 г.

(включительно) в Российской Федерации был зарегистрирован, по данным официальной статистики, 592 071 больной ХВГ, из них у 30,8% — ХВГ В, у 65,0% — ХВГ С и у 4,2% — ХВГ не уточненной этиологии [6].

При этом диагностика ХВГ является далеко неполной, так как острые вирусные гепатиты В и С часто протекают в виде скрытых безжелтушных форм и остаются нераспознанными, приводя впоследствии к формированию латентных форм ХВГ или «носительства».

Углубленное обследование «носителей» позволяет у большинства из них диагностировать ХВГ В или ХВГ С разной степени активности (чаще всего умеренной степени) [6]. Важной особенностью возрастной структуры заболевших ХВГ В и ХВГ С взрослых является преобладание среди них лиц молодого возраста (19–29 и 30–39 лет).

Активное вовлечение в эпидемический процесс вирусных гепатитов В и С лиц молодого, репродуктивного возраста способствует дальнейшей активизации полового пути передачи возбудителей этих инфекций, более интенсивному перинатальному заражению ВГВ (реже ВГС) детей [6].

В условиях эпидемиологического неблагополучия, когда наблюдается значительный рост хронических форм парентеральных вирусных гепатитов, опасность вовлечения женщин фертильного возраста в эпидемический процесс этих инфекций является весьма высокой.

К сожалению, в России нет точной статистики о распространенности ХВГ В и ХВГ С среди беременных женщин. Учитывая латентное течение ХВГ, наибольшую значимость для диагностики приобретают серологические методы исследования.

В соответствии с нормативно-правовыми документами [7, 8], беременные женщины проходят скрининговое исследование на ВГВ и ВГС путем серологического исследования на наличие HBsAg и суммарных анти-HCV-антител при постановке на учет и в III триместре беременности.

При этом у подавляющего большинства женщин ХВГ В и ХВГ С впервые выявляются только во время беременности [9].

Выявление суммарных анти-HCV-антител уже на этапе первичного обследования, как правило, ассоциировано с ХВГ С. Генотипирование ВГС показывает преобладание генотипа 1b, значительно реже выявляются генотипы 1а, 3а, 2b [10].

Клиническая картина ХВГ В и С во время беременности характеризуется малосимптомностью [10, 11, 12]. По нашим данным [13], при обследовании 80 женщин с ХВГ у 22 (27,5%) подтвердился ХВГ В и у 58 (72,5%) — ХВГ С.

Клинические проявления в виде гепатомегалии и внепеченочных знаков (телеангиэктазии, сосудистые звездочки), при отсутствии жалоб, были выявлены у 28% с ХВГ В и у 39% женщин с ХВГ С, повышение активности трансаминаз отмечалось лишь у 6,1% и 5,6% женщин с ХВГ В и ХВГ С соответственно.

При ультразвуковом исследовании женщин с ХВГ В и ХВГ С обнаруживаются умеренные диффузные изменения печени (55,4%), признаки хронического холецистита (41,9%), в единичных случаях при ХВГ С выявляется жировой гепатоз. 70% женщин имели в анамнезе различные медицинские и парентеральные вмешательства.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза было выявлено, что у большинства женщин неоднократно были выполнены искусственные аборты: у 34% женщин с ХВГ В и у 63% женщин с ХВГ С. Случаи самопроизвольных выкидышей на различных сроках беременности встречались у 22% и 31% беременных при ХВГ В и ХВГ С соответственно.

Течение данной беременности осложнялось угрозой прерывания беременности у 36,8% с ХВГ В и у 49,1% беременных с ХВГ С.

При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографии плода в III триместре беременности у 52,2% с ХВГ В и у 68,4% женщин с ХВГ С была диагностирована плацентарная недостаточность (ПН). Преждевременными родами беременность закончилась у 39,1% женщин с ХВГ В и у 24,6% с ХВГ С.

При изучении особенностей течения родов было выявлено, что в 56,5% случаев при ХВГ В и в 43,8% при ХВГ С роды осложнились преждевременным разрывом плодных оболочек. У 7,2% обследуемых женщин с ХВГ В и у 6,3% с ХВГ С диагностирована аномалия родовой деятельности в виде первичной слабости.

При определении генома вируса с помощью полимеразной цепной реакции в III триместре беременности положительные результаты были диагностированы у 28% женщин, инфицированных ВГВ, и у 60% женщин, инфицированных ВГС [13].

В большинстве развитых стран мира, где распространенность ХВГ В низкая, инфицирование происходит в основном среди взрослой популяции групп высокого риска, таких как инъекционные потребители наркотиков и имеющие множество гетеросексуальных партнеров.

Напротив, в областях с высоким уровнем заболеваемости заражение происходит в перинатальном периоде или раннем детском возрасте. Риск передачи ВГВ от матери к ребенку очень высокий, до введения иммунизации составлял от 10% до 90%, в зависимости от уровня вирусной нагрузки [14, 15]. Риск передачи ВГС от матери к ребенку намного ниже и составляет около 3,5–7,5% [9; 16].

Сочетание ХВГ С с ВИЧ-инфекцией ведет к увеличению частоты перинатальной передачи вируса гепатита С до 16,3–40% [9, 16].

Величина уровня нуклеиновых кислот (НК) вирусов гепатита В и С в единице объема сыворотки (вирусная нагрузка) является независимым и статистически значимым фактором, ассоциированным с большей частотой вертикального инфицирования ребенка. Четко прослеживается зависимость перинатальной передачи вирусов гепатитов В и С от величины вирусной нагрузки матери [9, 15]. Реализация этого пути заражения имеет место лишь при наличии у матери в крови НК этих вирусов [9, 17].

Считается, что основным путем перинатального инфицирования ВГВ и ВГС является интранатальный [9, 18, 19], возможна также трансплацентарная передача ВГВ в III триместре [20]. Установлено, что грудное вскармливание не приводит к увеличению частоты вертикальной передачи при ХВГ В и С [9, 20].

Последствием перинатального инфицирования ВГВ и ВГС является формирование преимущественно первично-хронических форм вирусных гепатитов у детей первого года жизни, которые протекают с маловыраженной клинической симптоматикой [21].

У 20% детей, инфицированных ВГВ перинатально, в последующем развивается цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома во взрослом состоянии [21, 22].

При перинатальном инфицировании ВГС клинические проявления у детей отсутствуют, генотип ВГС у детей соответствует генотипу матери, отмечается, как правило, низкий уровень аланин-аминотрансферазы (АЛТ), незначительные гистологические изменения в печени [21, 23].

Перинатальная передача при ХВГ В может быть снижена путем проведения соответствующей профилактики (вакцинация новорожденных против гепатита В совместно с иммуноглобулином против гепатита В).

Вакцинация в 85–95% случаев предотвращает риск инфекции и является строго обязательной для лиц с высоким риском инфицирования [24].

Однако вертикальная передача ВГВ при высокой вирусной нагрузке у матери все же происходит, несмотря на пассивно-активную иммунизацию, передача ВГВ ребенку достигает 28% [25].

Отмечено, что использование ламивудина на последнем месяце беременности приводит к снижению риска передачи инфекции более чем в 2 раза (до 12,5%) [25]. Хотя некоторые исследователи не выявляют статистически значимую разницу в перинатальном инфицировании детей на фоне применения ламивудина по сравнению с контрольной группой [15].

При ХВГ С, кроме проведения противовирусной терапии до начала беременности, других профилактических мер не предполагается [11, 24], комбинированная противовирусная терапия препаратами интерферона (ИФН) и рибавирина противопоказана во время беременности.

Некоторые авторы предлагают с целью предотвращения передачи инфекции во время родов у беременных женщин с ХВГ С при высоком уровне вирусной нагрузки и сопутствующей ПН проводить родоразрешение путем операции кесарева сечения [10], хотя предыдущие исследования свидетельствуют о том, что вертикальная передача не зависит от способа родоразрешения, а обусловлена только уровнем вирусной нагрузки и ко-инфекцией с ВИЧ [19].

Таким образом, до настоящего времени остается не разработанной стратегия минимизации риска передачи ВГВ и ВГС от матери новорожденному ребенку. Требуется поиск эффективных методов предотвращения перинатальной трансмиссии ВГВ и ВГС.

Проблема ведения беременных с инфекционными заболеваниями заключается в сложности их этиотропного лечения. Большинство антибактериальных, противовирусных препаратов и иммуномодуляторов противопоказаны во время беременности.

Существующие данные указывают, что высокие уровни материнского ИФН в течение беременности могут защищать плод от передачи инфекции, поэтому с этой целью в последние годы успешно применяют рекомбинантные ИФН [26, 27].

ИФН относятся к цитокинам (медиаторам иммунитета) и представлены семейством белков, обладающих антивирусной, иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью, что позволяет отнести их к полифункциональным биорегуляторам широкого спектра действия и гомеостатическим агентам [28].

Нарушение функционирования системы ИФН, проявляющееся глубоким угнетением интерфероногенеза, является ключевым звеном в патогенезе ХВГ [29].

В отечественной литературе имеются единичные исследования, касающиеся опыта назначения препаратов ИФН беременным женщинам с ХВГ с целью профилактики перинатального инфицирования [17, 30].

Убедительные данные, полученные при комплексном обследовании беременных, а также при морфологическом и гистохимическом исследовании последа, свидетельствуют о необходимости коррекции показателей иммунитета и интерфероногенеза при хронической ПН инфекционного генеза [31, 32, 33]. С этой целью во время беременности используется иммуноглобулинотерапия, препараты ИФН [33].

В качестве противовирусного и иммунокорригирующего препарата у беременных женщин с ХВГ В и С для профилактики вертикальной передачи инфекции нами выбран препарат Кипферон®, суппозитории для вагинального или ректального введения (Кипферон®).

Кипферон® (регистрационное удостоверение Р N000126/01 от 31.03.2006), разработанный в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского, является одним из новых отечественных иммунобиологических препаратов.

Представляет собой комбинацию комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) — 60 мг, содержащего иммуноглобулины трех основных классов G, А и М, и рекомбинантного человеческого интерферона альфа-2b не менее 500 000 МЕ.

Применение ИФН в суппозиториях (вагинально или ректально), в отличие от внутримышечного введения, позволяет избежать появления гриппоподобного синдрома, выработки аутоантител на ИФН, кроме того, его действие в крови продлевается до 24 ч (при в/м введении — 12 ч) [34].

Кипферон® показан для применения при внутриутробной инфекции, инфекции урогенитального тракта у беременных — кандидоз, генитальный герпес, микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз, ЦМВ-инфекция, гонорея, гнойно-септические инфекции, бактериальный вагиноз — в разных триместрах беременности; в прегравидарном периоде у женщин с урогенитальной инфекцией для профилактики заражения плода во время родов [34, 35]. Кипферон® активно используется для терапии различных неспецифических воспалительных заболеваний женской половой сферы, в том числе во время беременности [35, 36]. Имеется опыт клинического применения препарата Кипферон® при высоком риске внутриутробного инфицирования [27], при инфекционных осложнениях у беременных, в том числе при рецидивирующем генитальном герпесе [36] и генитальном кандидозе [37, 38].

Было установлено, что сочетанное влияние компонентов препарата Кипферон® обусловливает мощные антивирусный и антимикробный эффекты, проявляющиеся как внутри клетки, так и вне ее, за счет прямого действия на возбудителей заболеваний и стимуляции механизмов местного и общего иммунитета, а также миграции активизированных клеток из слизистых вагины и кишечника. Кроме того, при поступлении иммуноглобулинов повышается местный секреторный иммунитет, усиливаются терапевтический антивирусный и антибактериальный эффекты. В результате воздействия соответствующих специфических антител повышается активность местно образуемых цитокинов [34].

Все указанные характеристики послужили основанием для выбора Кипферона® для профилактического использования у беременных женщин с ХВГ В и С с целью предотвращения вертикальной передачи инфекции.

Предварительные наблюдения показали положительный антивирусный эффект Кипферона® при ХВГ В и С у беременных женщин, проявляющийся в снижении вирусной нагрузки.

Дальнейшие исследования предполагают проведение оценки в динамике показателей иммунного статуса, функционального состояния плаценты, что позволит установить терапевтическую и профилактическую эффективность препарата Кипферон® у беременных женщин с ХВГ В и С.

• Таким образом, актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов В и С, вовлечение в эпидемический процесс беременных женщин требуют разработки стратегии минимизации риска вертикальной передачи инфекции во время беременности и родов, поиска безопасных и эффективных средств для профилактики перинатального инфицирования вирусами гепатитов В и С.
• Конкретные этапы оценки эффективности применения Кипферона® с целью предупреждения вертикальной передачи вируса гепатита В и С от матери к ребенку будут представлены в последующих публикациях.
• Литература

1. Wright T. L. Introduction to chronic hepatitis B infection // Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1–6.

2. WHO. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium // J Viral Hepat. 1999; 6: 35–47.

3. Alter M. J. Epidemiology of hepatitis C virus infection // World J Gastroenterol. 2007; 13 (17): 2436–2441.

4. Memon M. Hepatitis C: an epidemiological review // J Viral Hepat. 2002; 9: 84–100.

5. Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости инфекционными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации // Вопр. вирусол. 2001; 46 (4): 4–7.

6. Шахгильдян И. В., Ясинский А. А., Михайлов М. И. и др. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. 2008; 5: 11–16.

7. Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958.00.