Эндометриоз, СПКЯ и бесплодие

Эндометриоз, СПКЯ и бесплодие

  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) наиболее частая причина ановуляции и женского бесплодия
  • Иногда состояние ановуляции определяется поликистозными или мультифолликулярными яичниками
  • не имеют регулярной овуляции
  • имеют яичники, содержащие большое количество маленьких антральных фолликулов от 2-9 mm в диаметре
  • В нормальном менструальном цикле растет зрелый (доминантный) фолликул. Размер зрелого фолликула, готового к овуляции достигает 18-22 mm в диаметре
  • Спустя примерно 14 дней после овуляции, у женщины приходит менструация если не наступила беременность
  • Различие между поликистозными и нормальными яичниками состоит в том, что, не смотря на наличие множества маленьких антральных фолликулов с находящимися в них яйцеклетками, правильного развития и созревания фолликулов не происходит и овуляция отсутствует
  • Если женщина с поликистозными яичниками не имеет регулярной овуляции, она не имеет регулярных месячных
  • Нерегулярный менструальный цикл (олигоменорея), иногда отсутствие месячных (аменорея)
  • Гирсутизм – повышенное оволосение по мужскому типу, начинающееся с подросткового возраста или около 20 лет
  • Повышенное содержание мужских половых гормонов, ЛГ (лютеонизирующего гормона)
  • Иногда нарушения липидного обмена и инсулинорезистентность

Около 8-10% женщин репродуктивного возраста страдают данным заболеванием.

Уровень бесплодия крайне высок из-за отсутствия регулярной овуляции.

Вероятность наступления беременности при СПКЯ

Достаточно высокий процент наступления беременности при использовании специального лечения, соответственно возрасту и форме СПКЯ в каждом индивидуальном случае.

Лечение СПКЯ с целью наступления беременности

Женщины, страдающие СПКЯ, не имеют регулярной овуляции (дисфункция овуляции) или имеют полное отсутствие овуляции (ановуляция), следовательно, нуждаются в индукции овуляции.

Что такое индукция овуляции?Индукция овуляции – использование мидикаментов с целью развития зрелого фолликула (-ов) и яйцеклетки в яичниках.

  • Кломифен Цитрат ± внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора
  • Метформин>
  • Кломифен Цитрат + Метформин
  • Инъекционные гонадотропины ± внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора
  • ЭКО
  • возраста женщины
  • типа медикаментов, используемых для лечения
  • от сопутствующих факторов, приводящих к бесплодию
  • успех лечения, в основном, достигается в первые 3-4 цикла лечения, затем понижается
Лечение при СПКЯ % наступления беременности
Метформин 1-2
Кломифен Цитрат 15 (если произошла овуляция)
Инъекционные гонадотропины 20-27
ЭКО 60
  • Обычно — первая линия в лечение женщин, страдающих нерегулярным менструальным циклом с ановуляцией
  • Женщины моложе 35 лет имеют около 15% вероятности наступления беременности в первые 3-4 месяца лечения при нормальных маточных трубах и хороших показателей спермограммы у мужа
  • Необходимо учитывать индивидуальную переносимость препарата
  • Препарат имеет несколько побочных эффектов (психофизиологический, приливы, вздутие живота, нарушение зрения, тошноту, истончение эндометрия, уменьшение цервикальной слизи)
  • Метформин – таблетированный препарат, используемый при индукции овуляции при СПКЯ с сопутствующими метаболическими нарушениями (инсулинрезистентность)
  • Метформин используется самостоятельно или в комбинации с Кломифен Цитратом
  • Имеет побочный эффект в 25% случаев в виде диареи
  • Препараты Гонал Ф, Пурегон, Менопур, Мерионал
  • Как правило, при отсутствии эффекта от Климофен Цитрата (± Метаформина) переходят к инъекционным препаратам
  • При индукции овуляции гонадотропинами у женщин с поликистозными яичниками крайне сложно получить только 1-2 зрелых фолликула и к концу стимуляции выростает большое количество зрелых фолликулов
  • Множество зрелых фолликулов дают высокий риск для наступления многоплодной беременности
  • В связи с этим риском и высоким уровнем наступления беременности в программе ЭКО, многие пары сразу переходят в программу ЭКО
  • Процент наступления беременности при использовании гонадотропинов около 20%, при использовании инъекций + внутриматочной инсеминации значительно выше до 27%
  • Осложнения данного метода индукции овуляции связаны:
    • развитием синдрома гиперстимуляции яичников
    • с развитием множества зрелых фолликулов, при этом или стимуляция прерывается (не вводится триггер овуляции), или цикл переводится в программу ЭКОspan>
    • с многоплодной беременностью

Программа ЭКО при лечении СПКЯ:— Большинство женщин, страдающих СПКЯ, при отсутствии наступления беременности предыдущими методами лечения, переходят к программе ЭКО

— В целом, достаточно высокий процент наступления беременности при СПКЯ в программе ЭКО, особенно у женщин моложе 35 лет и составляет 50-60%

Эндометриоз и бесплодие

Эндометриоз, СПКЯ и бесплодие

Бесплодных пар с каждым годом становится все больше. Среди множества причин бесплодия, эндометриоз — одно их самых распространенных гинекологических заболеваний. Согласно классификации по системе, разработанной Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM), существует четыре степени эндометриоза: минимальная, легкая, средняя и тяжелая. Возможность зачатия и благополучного родоразрешения зависит от распространенности процесса и полученного лечения.

Как влияет эндометриоз на репродукцию

Эндометриоидные клетки при попадании в брюшную полость становятся причиной острого воспалительного процесса.

Затем, в результате сложной иммунологической реакции развивается внутрибрюшное воспаление хронического характера, сопровождающееся, в том числе, образованием перитонеальных спаек.

Причем эти изменения в организме женщины появляются даже при наличии минимальной степени эндометриоза. Постепенно процесс распространяется на другие органы, нарушая их работу.

Генитальный эндометриоз может быть причиной бесплодия при нарушении анатомии маточных труб, из-за их деформации или непроходимости нарушается захват яйцеклетки и попадание эмбриона в матку. Имплантация плодного яйца и развитие плаценты при эндометриозе становятся невозможными.

Вследствие уменьшения связанных эстрогеновых рецепторов и изменения суммарных рецепторов прогестерона, а также их соотношения возможны нарушения работы гормонально зависимых органов.

Ведущую роль играет нарушение в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, результатом чего являются ановуляция, недостаточность функции желтого тела, отклонение в соотношении эстрогенных фракций.

Также имеет значение неполноценность лютеиновой фазы цикла, синдром лютеинизации невскрывшегося фолликула, сочетание эндометриоза и галактореи на фоне гиперэстрогенемии может стать причиной бесплодия.

Дополнительным фактором при нарушении репродуктивной функции могу оказаться изменения в перитонеальной жидкости. Повышение простагландинов и активность перитонеальных иммунных факторов также ведет к бесплодию.

В перитонеальной жидкости содержатся Т-клетки, влияющие на выработку интерферона, активирующие макрофаги, что становится препятствием для зачатия.

Кроме того, перитонеальная жидкость при эндометриозе способна повреждать сперматозоиды.

Влияние кишечного эндометриоза на фертильность пациенток оказывает ощутимое негативное влияние.

Частота инфильтрации стенки кишечника у больных эндометриозом варьирует между 6 и 12%. По результатам моих операций и проведённых исследований общая частота наступления беременности составила 55,7%.

Мы выполнили анализ 95 пациенток, планирующих беременность, которых я прооперировал в последние годы с подобной формой эндометриоза, и 53 женщины забеременели.

Причём, более 60% пациенток обращались ко мне, имея за плечами по 2-4 лапароскопические операции.

Приведу также статистику с результатами исследований Malzoni, Kavalleris, Meuleman and Jelenc et al.
Частота наступления спонтанной беременности после оперативного лечения варьировала от 21 до 69% с средним значением 49% по итогам исследований.
Как вы видите, показатели после моих операций выше.

Многие авторы пришли к единому мнению, что в случае 2 и более неудачных попыток ЭКО пациенткам с бесплодием показано хирургическое лечение колоректального эндометриоза даже в случае отсутствия специфических кишечных симптомов.

Изучая данные исследований можно сделать вывод, что хирургическое лечение кишечного эндометриоза безусловно оказывает положительное влияние на репродуктивные исходы у пациенток с бесплодием.

Полученные данные доказывают преимущество хирургического лечения колоректального эндометриоза по сравнению с выжидательной тактикой в отношении результатов наступления спонтанной беременности.

В том случае, если зачатие все же наступает, существует риск прерывания беременности как на ранних сроках, так и позднее. Также нельзя исключить преждевременные роды.

Диагностика — первый шаг на пути к решению проблемы

Чтобы определить причину бесплодия, необходимо выяснить состояние различных звеньев репродуктивной системы.

При этом диагностика эндометриоза легкой или средней степени нередко сопровождается определенными сложностями, чаще всего такие формы обнаруживаются случайно во время диагностической лапароскопии, которая является последним этапом диагностики, когда другие возможные причины бесплодия уже исключены.

Возможны ситуации, когда единственный очаг эндометриоза 3-5 мм, расположенный рядом с маткой на брюшине, становится причиной бесплодия. Однако нередки случаи, когда женщина способна забеременеть уже на следующий месячный цикл после проведенной лапароскопии.

Учитывая многолетний опыт лечения бесплодия на фоне эндометриоза, лапароскопию я рекомендую 70-85% пациенток уже на начальных этапах обследования, поскольку так можно своевременно обнаружить не только малые формы эндометриоза, но и целый ряд нарушений, которые невозможно выявить с использованием других методов диагностики. Обратившимся в нашу клинику пациенткам доступны все необходимые и эффективные обследования, в том числе гормональные пробы, иммунологическое обследование, гистология биоптата эндометрия, рентгенограмма черепа и турецкого седла, томография и мн. др.

Для бесплатной письменной консультации Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение

Тактика лечения зависит от локализации процесса и степени выраженности симптомов. Если при аденомиозе возможно гормональное лечение, то при наружном эндометриозе единственным радикальным методом является оперативное вмешательство. Также медикаменты, назначенные после операции, позволяют уменьшить риск развития рецидива, этот показатель в нашей клинике не превышает 3-5 %.

«Золотым» стандартом при лечении эндометриоза при бесплодии является лапароскопия, при этом она может рассматриваться и как заключительный этап диагностики, так и терапевтический метод. По статистике, вероятность спонтанной беременности в течение 36 месяцев после лапароскопии при лечении малых форм эндометриоза увеличивается на 30%.

Преимущества лапароскопического лечения эндометриоза

  • Этот метод благодаря возможности визуализации позволяет предельно точно определить заболевание и радикально удалить все очаги;
  • Срок обследования минимален;
  • Возможна малотравматичная коррекция обнаруженных изменений;
  • Я использую прецензионную технику иссечения эндометриоидных очагов в пределах здоровых тканей. Поскольку определить глубину инвазии не всегда возможно, данная методика позволяет подтвердить диагноз гистологически.

Оригинальная методика проведения лапароскопии

Поскольку эндометриоз может поражать разные органы и ткани, объем оперативного вмешательства зависит от инфильтративного роста, степени распространения эндометриоза, вовлечения в процесс других структур: ректовагинальной перегородки, кишки и т.д. Но максимальный результат получить невозможно, если не удалить все очаги. Используемая мною техника позволяет удалить их, не нанося ущерб органам.

Читайте также:  Влагалищная трихомонада (вагинальный трихомоноз) - пути заражения, лечение

  • Иссечение очагов на полых органах (кишечнике, мочеточниках, мочевом пузыре, маточных трубах) я провожу по улучшенной технике сбривания (шейвинг), что позволяет сохранить просвет полого органа.
  • При поражении эндометриозом толстой кишки в ходе резекции я использую уникальную методику, при которой удаляется лишь 3-4 см кишки вместо 15-25 см, что практикует часть хирургов. При моей методике ампула прямой кишки остается в сохранности, функция дефекации, таким образом, не нарушается.
  • При эндометриоидных кистах яичника образование удаляется в пределах здоровых тканей, капсула кисты вылущивается, ложе дополнительно обрабатывается с помощью биполярного коагулятора.

Я имею более чем 20-летний опыт лечения женского бесплодия, и каждой пациентке я предлагаю наиболее приемлемый для нее вариант лечения.

Например, женщинам с эндокринными нарушениями лапароскопия целесообразна после безуспешной гормонотерапии.

Нередко отсутствие эффекта при консервативном лечении в течение 6-12 месяцев может свидетельствовать об имеющемся сочетании нескольких факторов бесплодия.

При процедурах на маточных трубах я рекомендую пройти тубоскопию для определения состояния эндосальпинкса, что важно для прогноза. При некоторых состояниях слизистой попытка восстановления проходимости может быть неэффективной.

При поражении яичников, особенно двустороннем, я предлагаю исследование на АМГ, если овариальный резерв низкий, то вылущивание кисты проводится крайне деликатно, гемостаз — без коагуляции, с помощью современного гемостатика Perclot, рассасывающегося через неделю. Таким образом, у женщин с низким АМГ мне удается сохранить фолликулярный запас, что необходимо для сохранности репродуктивной способности.

Я обладаю многолетним опытом проведения оперативных вмешательства как хирургических и гинекологических, так и урологических, проктологических, что важно при распространенном процессе, затрагивающем другие органы.

Пациентки, прошедшие лечение в нашей клинике, могут планировать беременность спустя несколько месяцев.

Даже в запущенных случаях, хотя процесс подготовки к беременности может занять чуть больше времени, практически всегда имеются шансы на рождение ребенка.

Среди моих пациенток есть больные с инфильтративным эндометриозом, обратившиеся ко мне после 3-4 безуспешных операций; используемые мной технологии дали возможность материнства даже таким сложным пациенткам.

Мною лично проведено более 3500 лапароскопических операций при эндометриозе, в том числе запущенных форм заболевания.

Результаты обобщены в монографиях и более чем 60 публикациях научного направления, которые размещены в рецензируемых изданиях — отечественных и зарубежных.

Некоторые из моих авторских методик запатентованы и сегодня активно используются в некоторых клиниках, в том числе и у нас.

Авторские методики лечения, Лапароскопия при наружном эндометриозе, Медикаментозное лечение эндометриоза, Эндометриоз и беременность, Эндометриоз кишечника — лечение и операция, Ретроцервикальный эндометриоз, Лапароскопическая операция при ретроцервикальном эндометриозе, Чем опасен эндометриоз
, Эндометриоз 4 степени,
Миома матки в сочетании с эндометриозом,
Какие боли при эндометриозе у женщин?,
Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточника

Отзывы пациентов

06.12.2021 09:48:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником olga.ivanova.2577

Вот такая потрясающая Швейцарская клиника в Москве. Оснащение и персонал выше всяких похвал! Здесь делают уникальные и самые инновационные лапароскопические операции. А все благодаря величайшему хирургу, доктору наук, профессору Пучкову! Спасибо Вам, Константин Викторович, за проведение сложнейшей операции! Я не знаю, кто и где в мире сделал бы ее лучше!

Эндометриоз и бесплодие

  • Распространенность эндометриоза, как причины бесплодия, достигает 75%.
  • Этот диагноз гинекологи ставят довольно часто, однако женщины, как правило, так и остаются в неведенье – что именно у них обнаружено, почему это надо лечить и насколько опасно это состояние.
  • Для того чтобы понять, что такое эндометриоз, надо разобраться с тем, как происходит менструация и что такое эндометрий.

Анализы проводятся по стандарту iso

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрий. Эта слизистая оболочка имеет сложную структуру, она состоит из двух слоев: первый – базальный, второй – функциональный.

Функциональный слой – это тот слой слизистой оболочки, который отторгается каждый месяц во время менструации (если беременность наступила, то именно в этот слой имплантируется оплодотворенная яйцеклетка).

Базальный слой – это слой, из которого каждый месяц вырастает новый функциональный слой. Каждый месяц под воздействием гормонов яичника в матке растет эндометрий, если беременность не наступила – эндометрий отторгается – это и есть менструация.

Практически у всех женщин менструальные выделения выходят не только наружу (через влагалище), но часть их также поступает по маточным трубам в брюшную полость.;

В норме, попавшие в брюшную полость менструальные выделения, быстро уничтожаются защитными клетками брюшной полости. Но кусочки отторгнувшегося эндометрия обладают способностью прикрепляться к различным тканям, имплантироваться в них и приживаться. 

Таким образом, эндометриоз – это такое заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается вне полости матки, а в разных местах женского организма: чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри и чем покрыт кишечник). 

Эти фрагменты эндометрия могут находиться на яичниках, маточных трубах, связках матки, кишечнике, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости.

После того, как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки – то есть под воздействием гормонов яичников эти очаги увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации.

При наличии эндометриоидных очагов на брюшине или стенке кишечника, которые хорошо иннервируются, могут возникать боли. Именно поэтому ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе во время менструации.

В клинической практике существуют случаи эндометриоза почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника.

Причины эндометриоза:

1. Гормональные нарушения

Большинство исследователей считают, что причиной развития эндометриоза связано с изменением в гормональном фоне женщины, а именно изменения уровня эстрогенов. Теория увеличения уровня эстрогенов как причины развития эндометриоза лежит в основе большинства лечебных методик, которые применяются на сегодняшний день при эндометриозе. 

Возможным доказательством этой теории является тот факт, что эндометриоз постепенно исчезает у женщин, которые вступают в период постменопаузы. Нет менструации – нет эндометриоза (если только женщина не получает заместительную гормональную терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться).

2. Ретроградная менструация

Данная теория была выдвинута еще в 1920 году Джоном Сампсоном. Он сделал предположение, что менструальная ткань, которая представляет собой слущенную внутреннюю оболочку матки, вместо выхода через влагалище, попадает в маточные трубы (так называемый обратный, ретроградный отток) и выходит в полость таза, где она оседает на различных органах и начинает прорастать. 

Однако, данная теория развития эндометриоза не объясняет, причины возникновения этой болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, или перевязку маточных труб, а также почему эндометриоз может развиться и у мужчин, получающих лечение эстрогенами по поводу опухолевых заболеваний предстательной железы.

3. Генетика

Ученые обнаружили, что у родственников первой степени больше риск развития эндометриоза. Кроме того, при наличии наследственной предрасположенности в следующем поколении отмечается более тяжелое течение эндометриоза.

4. Распространение по кровеносным и лимфатическим путям

Фрагменты эндометриоидной ткани могут распространяться по кровеносным и лимфатическим путям в другие области организма. Этот механизм объясняет то, как эндометриоз появляется в таких отдаленных областях, как легкие, головной мозг, кожа или глаза.

5. Метаплазия

Метаплазия — это процесс превращения одной нормальной ткани в другой тип нормальной ткани. Есть предположение, что эндометриоидная ткань способна превращаться в другую ткань находясь вне матки.

6. Иммунная система

У некоторых, больных эндометриозом женщин, отмечаются определенные нарушения работы иммунной системы.

7. Влияние экологии

Некоторые исследования показали, что определенные экологические факторы способны влиять на развитие эндометриоза, путем воздействия токсичных продуктов на продукцию половых гормонов и иммунную систему. Данная теория также остается спорной.

Как выглядят очаги эндометриоза

Иногда эти очаги сливаются и инфильтрируют ткани, особенно часто это бывает за маткой на ее связках. В этой области могут образовываться довольно большие массы эндометриоидной ткани (такое состояние называется «ретроцервикальный эндометриоз»).

Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные кисты, их еще называют «шоколадными кистами». Это доброкачественные кисты яичника. Их содержимым накапливается в процессе «миниатюрных менструаций» те очаги эндометриоза, которыми выстланы стенки кисты.

Симптомы эндометриоза

Эндометриоз характеризуется разнообразием клинической картины: от бессимптомного течения заболевания до такого синдрома, как «острый живот». К наиболее частым клиническим симптомам диагностики относятся:

  • боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности, усиление боли во время менструаций, полового акта;
  • боль, отдающая в прямую кишку, нарушения менструации (появление мажущих коричневых выделений за 1-3 дня и в течение 1-7 дней после менструации);
  • увеличение объема менструации и ее продолжительности;
  • появление межменструальных кровянистых выделений.

Отдельным проявлением эндометриоза является бесплодие. Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов:

Образование спаек, которые нарушают проходимость маточных труб. Спайки при эндометриозе образуются за счет того, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Спайки нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Кроме того, в случае эндометриоза яичников нарушается процесс созревания яйцеклетки, процесс ее выхода (овуляции), может изменяться качество яйцеклеток, на фоне этого нарушается оплодотворение и имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

Читайте также:  Ацетон в моче у взрослых - причины появления и методы лечения

Диагностика эндометриоза

  1. Биохимические маркеры СА-125 – гликопротеин

    При эндометриозе в крови повышается его уровень. Но этот маркер специфичен и не отражает степень выраженности эндометриоза.

  2. Ультразвуковое исследование органов малого таза

    С помощью этого метода можно обнаружить наличие наружного эндометриоза, в частности эндометриоидных кист яичников, эндометриоидной ткани в позадиматочном пространстве при таком состоянии как ретроцервикальный эндометриоз, выявить ЭХО-признаки  и предположить наличие диффузной и узловой форм аденомиоза ( аденомиоз- эндометриоз с локализацией в мышечном слое матки).

  3. Гистероскопия

    Информативный метод для определения диффузной формы аденомиоза. Позволяет увидеть слизистую оболочку полости матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, которые выглядят как темно-красные точки на фоне бледно-розовой слизистой.

  4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

    МРТ имеет значительные преимущества по сравнению с УЗИ-исследованием для диагностики эндометриоза при наличии кист яичника или поражения соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, прямокишечно-влагалищной перегородки). Но в связи с тем, что в большинстве случаев размеры гетеротопий на брюшине не превышают нескольких миллиметров в диаметре, этот метод не имеет высокой диагностической ценности для большинства больных.

  5. Лапароскопия

    На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики наружного генитального эндометриоза является лапароскопия, когда есть возможность подробно осмотреть висцеральную и париетальную брюшину, маточные трубы, яичники, пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубление, широкие связки.

    Эндометриоз может предполагаться как одна из причин бесплодия в браке. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза наступает беременность, которая до этого не наступала. В настоящее время существует много мнений и тактик ведения пациентов.

    В каждой конкретной клинической ситуации следует разбираться отдельно. Всегда очень важен индивидуальный подход к ведению пациента.

    Если у пары есть другие, помимо эндометриоза причины, которые могут приводить к бесплодию – следует скорректировать их и постараться получить результат. Если результата не будет – планировать лапароскопию.

Существует два способа лечения: удаление очагов эндометриоза или временное выключение менструальной функции для того, чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.

Медикаментозное лечение

Для полного выключения менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ». Назначают их обычно на курс от 3 до 6 месяцев.

На их фоне у женщины пропадают менструации, и наступает состояние, похожее на менопаузу со всеми характерными симптомами: приливы, лабильность настроения и т. д.

, но это состояние обратимое, то есть после последней иньекции препарата через 1-2 месяца менструации восстанавливаются и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии.

Так же в качестве медикаментозного лечения эндометриоза применяются препараты гестагенов диеногест. Диеногест, является производным нортестостерона, характеризуясь антиандрогенной активностью, оказывает мощный прогестагенный эффект in vivo. составляющей примерно одну треть от активности ципротерона ацетата.

  1. Диеногест воздействует на эндометриоз путем подавления трофических эффектов эстрогенов в отношении нормально расположенного и эктопического эндометрия, вследствие снижения продукции эстрогенов в яичниках и уменьшения их концентрации в плазме.
  2. При продолжительном применении вызывает атрофию эндометриоидных очагов.
  3. Следует заметить, что медикаментозная терапия эндометриоза назначается врачом с учетом индивидуальной клинической ситуации пациентки и требует регулярного наблюдения со стороны лечащего врача.

Хирургическое лечение

Если нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты.

Для хирургического лечения эндометриоза используется лапароскопия.

Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Удаляются эндометриоидные кисты из яичников. Если эндометриоз привел к появлению спаек – спайки разрушаются, и проверяется проходимость маточных труб.

Эффект такой операции, к сожалению, длится не долго. Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, вновь развиваются спайки.

Если беременность планировалась – необходимо сразу после операции предпринимать попытки забеременеть.

Важно помнить: чем больше прошло времени после операции, тем выше вероятность того, что эффект, достигнутый операцией, уже прошел, вероятнее всего вновь образовались спайки и появились новые очаги эндометриоза.

Если женщина не планировала беременность, то для того, чтобы эффект операции сохранился дольше сразу после операции пациенткам назначается курс медикаментозной терапии, после окончания курса основного лечения она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.

Эндометриоз и беременность

Эндометриоз – одна из частых причин бесплодия. При этом заболевании можно самостоятельно забеременеть, если очаги имеют небольшие размеры. Поэтому на начальном этапе используется лишь консервативная терапия и выжидательная тактика. Если же беременность не наступает, может потребоваться хирургическое лечение и применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Эндометриоз – это не только препятствие на пути к наступлению беременности, но ещё и повышенный риск ее прерывания на ранних сроках. Высокая частота выкидышей при этом заболевании связана главным образом с двумя факторами:

  1. Повышение сократительной активности миометрия, что вызвано усиленным образованием простагландинов F2α в очагах эндометриоза.
  2. Частой сопутствующей недостаточностью лютеиновой фазы.

    В силу этих обстоятельств каждая женщина с эндометриозом должна наблюдаться у врача и получать медикаментозную поддержку, а не пускать свою беременность на самотёк. В противном случае она с высокой вероятностью может прерваться в первом триместре.

Профилактика эндометриоза

1. Факторы, которые ухудшают отток менструальных выделений во время менструации – способствуют развитию эндометриоза:

  • тампоны,
  • половая жизнь,
  • занятия спортом.

2. Профилактика внутриматочных вмешательств:

  • аборты,
  • внутриматочные спирали.

3. Хорошей профилактикой эндометриоза является прием гормональных контрацептивов в пролонгированном режиме (63+7), и регулярное посещение гинеколога раз в полгода.

Ключевые факторы женского бесплодия и пути преодоления репродуктивных проблем

Ключевые факторы женского бесплодия и пути преодоления репродуктивных проблем

Ключевые факторы женского бесплодия и пути преодоления репродуктивных проблем

Калугина А.С.

  • Факторы женского бесплодия
  • * Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие.
  • * Эндокринное бесплодие.
  • * Эндометриоз.
  • * Патология матки и эндометрия.
  • * Иммунологическое женское бесплодие (шеечный фактор, индивидуальная несовместимость).
  • * Сексуальные нарушения, стресс.
  • * Старший репродуктивный возраст.
  • * Сочетанное.
  • Ключевых факторов успеха ВРТ очень много и в каждом конкретном случае, их сочетание может отличаться, поэтому важен персонализированный подход.

Персонализированный подход очень изменился с 90-х годов. Если раньше независимо от возраста, гормонального профиля и ИМТ использовались один и те же протоколы, то сегодня учитывается овариальный резерв, возраст, ИМТ, различная чувствительность к ФСГ, возможность добавления ЛГ.

  1. Предикторы исходов овариального ответа
  2. * Возраст.
  3. * КАФ.
  4. * АМГ.
  5. * Анамнез.

Должны обязательно рассматриваться комплексно! Каждый из этих маркеров не может использоваться отдельно. Так, например, был проведен эксперимент, когда одна и та же кровь была направлена в 3 разные лаборатории и был получен диаметрально противоположный результат АМГ.

Что делать, если АМГ и КАФ противоречат друг другу?

* АМГ – норма, КАФ – снижено (менее 4-х). Следует проанализировать КАФ в нескольких циклах, если показатель снижен, то данную пациентку следует рассматривать как пациентку с бедным ответом (БО).

* КАФ – норма, АМГ – несколько ниже нормы. Считать основным маркером значение КАФ, а пациентку рассматривать как с нормальным ответом.

* КАФ – норма, АМГ – резко снижен. Основным маркером считать АМГ и рассматривать как пациентку с БО.

Полиморфизм рецептора ФСГ Asn680Ser

Изучение уровня ФСГ у пациенток с ановуляторными циклами позволило выявить его достоверное увеличение у гомозиготных пациенток по Ser в 680 позиции, что приводит к резистентности рецепторов к эндогенному ФСГ.

Генотип Ser680/Ser680 связан с повышением порога чувствительности яичников в ФСГ, снижением отрицательной обратной связи.

Это частично объясняется необходимостью проведения КОС у этих пациенток более высокими дозами р-ФСГ.

  • Также у мужчин носителей данной мутации наблюдается более низкая концентрация сперматозоидов.
  • Необходим скрининг на носительство при высоком ФСГ, нормальном АМГ и БО.
  • Как можно учитывать генетический профиль при планировании КОС
  • * Нормальный генетический профиль, но низкий АМГ и КАФ – никакая стартовая доза не будет компенсировать.
  • * Изменения в генетическом профиле рецепторов ФСГ с нормальным значением АМГ и КАФ – увеличение дозы ФСГ до 225-300 МЕ.
  • * Изменения в генетическом профиле рецепторов ЛГ с нормальным значением АМГ и КАФ – увеличение дозы ФСГ до 225-300 МЕ и добавление ЛГ.
  • Возможности при получении недостаточного ответа: увеличение дозы ФСГ, отмена цикла, добавление ЛГ, двойная стимуляция, банкинг ооцитов в зависимости от конкретной ситуации.
  • Ключевые проблемы на приеме репродуктолога: старший репродуктивный возраст, эндометриоз, СПКЯ, психологический стресс.
  • Влияние возраста на ооциты
  • С возрастом прогрессивно снижается овариальный резерв, повышается процент ооцитов плохого качества и частота невынашивания беременности.
  • Теории объяснения снижения качества ооцитов с возрастом
  • * Гипотеза «производственной линии»: качество ооцитов определяется внутриутробно, ооциты худшего качества овулируют в более поздний период жизни.
  • * Теория накопления повреждений в течение жизни: оксидативный стресс, нарушение микроциркуляции вокруг доминантного фолликула, которое ограничивает поступление кислорода, нарушение функции клеток гранулезы.
  • Апоптоз, клетки кумулюса и возраст
  • * Клетки кумулюса окружают ооцит и сообщаются с ним в течение всего времени развития фолликула.
  • * Высокий уровень апоптоза ассоциируется с низким качеством эмбрионов, а частота апоптоза в кумулюсных клетках увеличивается с возрастом.
  • Необходимое среднее число ооцитов в зависимости от возраста
  • * ˂35 лет – эуплоидных клеток порядка 60% → ≈ 2 бластоцисты → ≈ 4 (2pn) → ≈ 5 MII ооцитов → можно провести около 6 КОС.
  • * 39-40 лет – эуплоидных 30% → ≈ 3 бластоцисты → ≈ 6 (2pn) → ≈ 8 MII ооцитов → 10 КОС.
  • * 42-43 года – эуплоидных 20% → ≈ 5 бластоцист → ≈ 10 (2pn) → ≈ 13 MII ооцитов → 16 КОС.
  • При АМГ ниже 0,5 у пациенток в возрасте 40-43 года, шанс на получение беременности резко снижен (ЧНБ на пункцию – 10,2%).
  • Принципы терапевтического подхода у пациенток старшего возраста с прогнозируемым БО
  • При старении снижается продукция андрогенов и повышается потребность в ЛГ. Таким образом, добавление рЛГ при стимуляции:
  • * повышает ответ (индукция рецепторов ФСГ в клетках гранулезы);
  • * увеличивает рост (действует в синергизме с ИПФР1);
  • * увеличивает рекрутинг (увеличивает число преантральных и антральных фолликулов).
Читайте также:  Врачи рассказывают про менопаузальные волны

Решение проблемы высокой частоты анеуплоидий среди возрастных пациенток: накопление бластоцист (у молодых пациенток – двойная стимуляция, DuoStim), ПГД. Такой подход увеличивает кумулятивную частоту родов, снижает частоту многоплодных беременностей и частоту прерываний беременностей.

  1. Новая стратегия для пациентов с бедным ответом: POSEIDON
  2. Pacient, Oriented, Strategies, Encompassing, IndividualiseD, Oocite, Number.
  3. Выделены 4 подгруппы по новой классификации
  4. 1 группа
  5. Пациенты младше 35 лет с достаточными параметрами овариального резерва (КАФ 5 и более, АМГ 1,2 нгмл и более) и неожиданно бедным или субоптимальным ответом яичников на стандартную стимуляцию.
  6. * Подгруппа 1А: менее 4 ооцитов.
  7. * Подгруппа 1В: 4-9 ооцитов.
  8. 2 группа
  9. Пациенты 35 лет и старше с достаточными параметрами овариального резерва (КАФ 5 и более, АМГ 1,2 нгмл и более) и неожиданно бедным или субоптимальным ответом яичников на стандартную стимуляцию
  10. * Подгруппа 2А: менее 4 ооцитов.
  11. * Подгруппа 2В: 4-9 ооцитов.
  12. 3 группа
  13. Пациенты младше 35 лет со сниженными параметрами овариального резерва (КАФ менее 5, АМГ менее 1,2 нгмл).
  14. 4 группа
  15. Пациенты старше 35 лет со сниженными параметрами овариального резерва (КАФ менее 5, АМГ менее 1,2 нгмл).
  16. КОС у пациенток с БО. Варианты изменений
  17. * Увеличение дозы ФСГ.
  18. * рФСГ более эффективны, чем мочевые ФСГ.
  19. * Добавление ЛГ.
  20. * Натуральный цикл (модифицированный).
  21. * Протоколы: «длинный», Flare up, micro-flare, стоп-протоколы, антагонисты.
  22. * Применение адъювантной терапии (ингибиторы ароматазы, андрогены, DHEA-S, гормон роста).
  23. * Воздействие в лютеиновой фазе КОК, Е2.
  24. * Двойная стимуляция.
  25. Добавление ЛГ
  26. По данным 14 исследований, добавление ЛГ в группе пациенток с БО, увеличивает ЧНБ на 30%, тогда как в группе с нормальным ответом всего на 9%.

Другое исследование, в котором было рандомизировано 939 пациенток, были получены следующие результаты: не получено разницы в количестве ооцитов (рФСГ или рФСГ+рЛГ); частота родов выше при использовании рФСГ+рЛГ при среднем и тяжелом БО, а частота потерь беременности ниже. Что скорее всего, связано с влиянием ЛГ на качество ооцитов (андрогенный и антиапоптотический эффект).

  • Преимущества назначения рЛГ у подгрупп пациенток с потенциальным дефицитом ЛГ
  • * Возраст старше 35 лет.
  • * Стагнация роста фолликулов.
  • * Изначально БО.
  • * Полиморфизм генов ФСГ и ЛГ.
  • СПКЯ
  • СПКЯ – это гетерогенный мультифакторный синдром, встречающийся у 5-18% молодых женщин (среди женщин европеоидной расы: 20-25%).
  • Персонализированный подход к пациенткам с СПКЯ (мультифолликулярные яичники и высокий овариальный резерв):
  • * протоколы с антГнРГ + ЛГ;
  • * низкие стартовые дозы ФСГ;
  • * замена триггера – использование аГнРГ;
  • * политика «all freeze».
  • Лечение пациенток с СПКЯ и бесплодием
  • Терапия первой линии: ингибиторы ароматазы, кломифен цитрат.
  • Терапия второй линии: лапароскопический дриллинг яичников, метформин, ингибиторы ароматазы, низкие дозы ФСГ.
  • Терапия третьей линии: ЭКОИКСИ (в протоколах с антГнРГ, возможно добавление ЛГ).
  • Общие рекомендации: ограничение калорийности питания и модификация образа жизни (обязательное соблюдение).
  • Пути снижения рисков СГЯ: СГЯ может иметь место в протоколах с заменой триггера и модифицированной поддержкой лютеиновой фазы цикла; политика «all freeze» значительно снижает риски СГЯ, но не устраняет их полностью (ретроспективный анализ 88 протоколов).
  • Израильские клиники имеют 30-летний опыт замены триггера и констатируют тот факт, что замена имеет и другие положительные опции, помимо профилактики СГЯ, и возможно, в скором будущем 90% всех циклов будут проводится с заменой триггера.

Методика «all freeze» демонстрирует преимущества криопротоколов по ключевым показателям (имплантация, клиническая и неразвивающаяся беременность) перед переносами в свежих циклах. Объяснение: оптимальная возможность подготовки и синхронизации эндометрия перед переносом (данные мета-анализа). Поэтому данная методика активно используется.

  1. Корреляция между количеством полученных ооцитов и риском преждевременных родов в свежих циклах
  2. * Получение большого количества ооцитов (более 20) коррелирует с высоким риском преждевременных родов.
  3. * Схемы стимуляции должны быть выверены с точки зрения получения оптимального количества ооцитов, чтобы избежать риска неблагоприятного течения беременности.
  4. Эндометриоз
  5. Хроническое неизлечимое заболевание, симптомы которого часто рецидивируют после окончания лечения: 50% в течение первых 5 лет, 20% невосприимчивы к терапии эндометриоза.
  6. Тактика при НГЭ III степени
  7. * Персонализированный подход – «беременность как можно скорее».
  8. * Тактика зависит от возраста и показателей овариального резерва: оперативное лечение, комбинированный метод (оперативное лечение + медикаментозная терапия (не более 3-х месяцев)), при отсутствии эффекта в течение года – ЭКОИКСИ.
  9. Тактика при НГЭ IIIIV степени
  10. * Персонализированный подход.
  11. * Тактика зависит от возраста и показателей овариального резерва:
  12. — оперативное лечение;
  13. — комбинированный метод (оперативное лечение + медикаментозная терапия (3-6 месяцев));
  14. — медикаментозная терапия (аГнРГ, антГнРГ, Диеногест, прогестины, эстроген-гестагены, ингибиторы ароматазы, синтетические андрогены, СМПР);
  15. — при отсутствии эффекта в течение года – ЭКОИКСИ;
  16. — сегментированный цикл – подготовка к беременности;
  17. — криоконсервация ткани яичника с последующей ее трансплантацией.
  18. Исходы программ ВРТ у пациенток с эндометриомой
  19. * Частота родов практически не изменятся.
  20. * ЧНБ ниже.
  21. * Частота прерываний беременности выше.
  22. Влияние эндометриоза на течение беременности
  23. Выше риск:
  24. * ранних потерь беременности;
  25. * эктопической беременности;
  26. * преэклампсии и эклампсии;
  27. * предлежания плаценты (более, чем в 4 раза);
  28. * отслойки плаценты;
  29. * поздних осложнений беременности;
  30. * преждевременных родов;
  31. * кесаревых сечений.
  32. Современный подход к ВРТ при эндометриозе
  33. * Лапароскопия до проведения ВРТ.
  34. * Программа ВРТ с последующим «all freeze».
  35. * Лечение аГнРГ в течение 2-х месяцев.
  36. * Перенос эмбрионов после криоконсервации.
  37. При таком подходе кумулятивная ЧНБ составила 80%, ЧНБ у пациенток с эндометриозом без лечения – 17% (анализ 105 циклов).
  38. Психологический стресс

Часто этому пункту не уделяется достаточного внимания, хотя стрессоформирующих факторов очень много (стоимость лечения, модификация взаимоотношений в семье, необходимость модификации образа жизни и приоритетов и т.д.).

  • Стресс играет не главную, но значимую роль и нередко пациентки не слышат врачей, формируя какое-то свое видение программ ВРТ, отказываясь от дальнейшего лечения после 1-3 неудачных циклов (хотя позволяет возраст и овариальный резерв).
  • Влияние стресса изучается во многих исследованиях и мета-анализ 2011 года показал достоверное снижение эффективность программ ВРТ на фоне психологического стресса.
  • Психотерапевтическая помощь при ЭКО должна быть комплексной (практика клиники АВА-ПЕТЕР)
  • * Выяснение мотивации рождения ребенка, создание положительного образа материнства.
  • * Проработка негативных переживаний по поводу бесплодия и неудачных попыток лечения в прошлом.
  • * Работа по снижению тревожности, страха и внутреннего напряжения женщины в ситуации ожидания результата.
  • * Достижение психоэмоционального равновесия пациентки на всех этапах проведения программы ЭКО, обеспечение позитивного настроя.
  • При оказании психологической помощи, учитываются психологические особенности женщин с нарушением репродуктивной функции
  • * Повышенная тревожность.
  • * Некоторая инертность, сложности переключения со своего состояния.
  • * Делегирование ответственности на всех этапах лечения специалистам.
  • * Снижены механизмы адаптации к стрессовым ситуациям.
  • * Повышен контроль за своим состоянием, при отсутствии реальных механизмов воздействия на него.
  • Почему очень важно вернуть пациента в клинику и создать систему мониторинга

Согласно данным опроса, подавляющее большинство женщин, не вернувшихся в клинику ЭКО после первичной консультации, причинами назвали неудовлетворенность от общения с врачом или средним медицинским персоналом, отсутствие персонализированного подхода. Поэтому очень важно взаимодействие пациента, врача и медсестры, важно выражать заботу о пациенте и понимать, что он имеет право выбора клиники.

Поэтому с целью повышения конверсии обращений пациентов и повышения конкурентоспособности клиники, рекомендуется ввести в практику контактирование с пациентками, не вернувшимися в клинику по телефону или по электронной почте через месяц, два и полгода после первичной консультации (если они не провели процедуру ЭКО в другой клинике ВРТ). Звонок или письмо должны выражать заботу и заинтересованность состоянием здоровья пациентки и ее планами. Как показала практика, эта мера повышает лояльность женщин и частоту повторных обращений.

Вопросы

30 лет. Бесплодие 10 лет. Один медицинский аборт 10 лет назад, три неудачные попытки ЭКО. АМГ – 2 нг/мл. По МСГ – гипоплазия матки, по УЗИ и пайпель – уменьшение толщины эндометрия.

В каком режиме назначить гормональную терапию? Как часто можно рекомендовать ЭКО? Не менее чем на три месяца назначается ЗГТ, начиная со стандартной дозы Прогиновы по 2 мг х 3 раза в день. Первый месяц – наблюдение за изменениями. Если отсутствует реакция эндометрия и размеры матки не меняются, дозу необходимо увеличить.

Касательно неудачных попыток ЭКО, для ответа мало информации. Необходимо провести анализ протокола культивирования эмбрионов, проанализировать ответ на овариальную стимуляцию и оценить качество ооцитов, их способность к оплодотворению.

Как часто встречаются пациентки со сниженным овариальным резервом? Бывают ли случаи восстановления? Пациентке 32 года. Лапароскопия в 28 лет по поводу эндометриоидных кист. Три неудачные попытки ЭКО. Принимала ДГЭА-С трансдермально. АМГ – 0,15 -0,20 нг/мл. На УЗИ фолликулы отсутствуют.

В молодом возрасте такая ситуация развивается редко, а в старшем репродуктивном возрасте встречается довольно часто. Снижение резерва у данной пациентки связанно с наличием эндометриоза и удалением эндометриоидных кист + возрастные изменения. Необходимо в ближайшее время рассмотреть программу ЭКО для создания банка эмбрионов.

Овариальный резерв не восстанавливается.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector